商业健康保险

3M Confidential.,30,10 September 2024,. All Rights Reserved., 3M,3M Business Name,商业健康保险,Working,Magic,Improving,Lives,our,健康保险主要内容,健康保险概述,医疗保险,疾病保险,失能收入保险,护理保险,个人健康保险的常规条款,第一节 健康保险的概述,定义：对因健康原因（疾病、意外伤害等）引起的费用支出或收入损失提供补偿或给付的保险。,分类：,1.,按保障内容分，健康保险可分为：,医疗保险、疾病（重大疾病险）保险、失能收入损失保险、护理保险,2.,按投保方式分，健康保险可分为：,个人健康保险和团体健康保险,-,较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。,-,其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于个人健康险，原因是营销成本和管理成本降低了。,3.,按保险期限分，健康保险可分为：,长期健康保险：期间超过一年或者不超过一年但,含有,保证续保条款,短期健康保险：期间在一年及一年以下且,不含有,保证续保条款,-,长期健康保险如,5,年、,10,年，短期健康保险一定不含有保证续保条款，否则是长期健康保险）,-,保证续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。,4.,从政策属性看，健康保险可分为：,社会医疗保险（政府社保机构开办）,补充医疗保险（保险公司开办，政府给予税收等政策支持）,商业健康保险（保险公司开办）,-,我们只讨论保险公司开办的商业健康保险。,例：,关于短期健康保险，下列描述正确的是（,C,）,A:,是保险期间为一年且含有保证续保条款的健康保险,B:,是保险期间为一年以下且含有保证续保条款的健康保险,C:,是保险期间为一年或一年以下且不含有保证续保条款的健康保险,D:,是保险期间为二年或二年以下且不含有保证续保条款的健康保险,张先生购买了某公司一款健康保险产品，保险期间为一年且合同中不含有保证续保条款，则从保险期限来看，该产品属于（,B,）,A:,长期健康保险,B,：短期健康保险,C:,团体健康保险,D:,社会医疗保险,第二节 医疗保险的保险期限和责任期限,1.,含义：,以合同约定的医疗行为的发生为给付条件,保障诊疗期间的医疗费用支出,2.,给付方式：,费用补偿型（区分是否有公费医疗和社保）,（防止不当得利，在保额范围内以损失为限，损失多少补偿多少）,定额给付型：如按天给付或按次给付（一天或一次给付多少钱）,（金融理财师,AFP,课程分为,补偿型保险和给付型保险,）,3.,保险期限 （,决定赔不赔,）,保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任,（如果住院发生在医疗保险期间的连续住院，超出保险期限，但未超出责任期限的住院费也要负责，即连续住院入住时间在保险期限内，就要负责）,4.,责任期限（,决定赔多少,）,保险人对医疗费用负责的期间，常见的有,90,天、,180,天、,360,天,（如责任期限为,90,天的定额给付型医疗保险，每天定额给付,100,元，若住院,80,天，则保险人全赔，赔偿,8000,元；若住院,100,天，超过责任期限,90,天，则保险人只赔,90,天，即赔付,9000,元。费用补偿型同样也只补偿,90,天住院的费用损失，超出责任期限的,10,天住院费用损失不赔）,例：,郝小姐的医疗费用保险单的保险期限自,2015,年,6,月,1,日起至,2016,年,5,月,31,日结束，责任期限为,90,天。在,2016,年,4,月,1,日郝小姐患病住院接受治疗，并于,2016,年,7,月,10,日出院，平均每日医疗费用为,100,元，假若其它条件都符合保险合同规定，则保险公司的赔付金额为（,C,）,A: 6000,元,B,：,6100,元,C: 9000,元,D: 10100,元,解：先决定赔不赔，即确定是否发生在保险期间内；再确定赔多少，即是否超出责任期限。郝小姐,4,月,1,日住院，在保险期间内，要赔付。从,4,月,1,日到,7,月,10,日共计,101,天，超出责任期限,90,天，因此最高赔付,9000,元。（,6,月,1,日至,7,月,10,日不再保险期间，但未超过,90,天的，也要赔付,),答案：,C,下列健康保险中，属于补偿性保险的是（,B,）,A:,长久呵护住院定额给付医疗保险,B:,世纪泰康住院费用补偿医疗保险,C:,康恒重大疾病保险,D:,康馨长期护理保险,第三节 医疗费用分摊方式,1.,免赔额和比例给付,免赔额以下的不赔,，超额部分按照约定的比例（通常,80%,）给予补偿,2.,优点,平均赔付降低，保费相应下降,免去大量小额理赔，节约理赔费用（,理赔要现场勘验,）,为客户提供了防损、减损的经济激励（,小病不赔，尽可能不得小病，加强锻炼,）,投保人可根据各自状况选择免赔额的高低,3.,保单限额,一般保单有上限，超过上限不赔。,-,对保险人（承包公司、保险公司）有利,4.,止损条款,对被保险人有利,规定限额，如,5000,元,免赔额,+,自付比例在限额内的由自己承担，超过限额部分由保险人承担。,规定限额,是规定了被保险人自己最高承担的额度，与保单限额概念不一样,免赔额,+,自付部分规定限额,-,个人承担,免赔额,+,自付部分规定限额,-,个人承担规定限额部分，超过限额的由保险人承担,例：,在健康保险中，下列关于免赔额作用的叙述，错误的是（,D,),A:,保险公司平均赔付降低，保费相应下降,B:,免去大量小额理赔，节约了有关理赔费用,C:,为投保人提供了防损、减损的经济激励,D:,高风险的人群一般倾向于选择高免赔额的保险，以获得较高的保障水平,下列关于医疗费用保险中医疗费用分摊方式的叙述，错误的是（,D,）,A:,不通风险的投保人可以根据各自状况选择免赔额的高低，以满足相应的保险需求,B:,保险人对于超过免赔额的部分，一般按照约定的比例给予赔偿,C:,不论被保险人在保险期限内一次还是多次患病，保险人仅对保单限额内的医疗费用给予补偿,D:,止损条款是指当保险公司的赔款达到规定数额后，保险公司就不再承担赔偿损失的责任,崔女士买了一份医疗保险，该保单日历年度免赔额为,500,元，并包含了一个,20%,的比例分摊条款和,5000,元的止损条款。,假设崔女士在,2015,年发生保险责任范围内的医疗费用为以下三种情况，问崔女士和保险人各自应承担的医疗费用是多少？,(1)400,元 （,2,）,4000,元 （,3,）,40000,元,解,:,（,1,）,400,元小于免赔额，个人承担。崔女士承担,400,元，保险人承担,0,元。,（,2,）,4000,元大于免赔额,500,元，超额部分,4000,500,3500,元,崔女士承担：,500,元（免赔额）,(4000,500)20%,1200,元,保险人承担：（,4000,500,）,80%,2800,元 （或者：,4000,1200,2800,元）,（,3,）,40000,元大于免赔额,500,元，超额部分,40000,500,39500,元,崔女士承担：,500,3950020%,8400,元，已经超出止损条款的规定限额,5000,元，所以,min500,(40000-500)20%,5000,元,min8400,5000,5000,元,保险人承担：,40000-5000,35000,元,（,min,意思是取其中最小值，即当按比例分摊个人承担部分止损条款中的规定限额时，只最多承担规定限额，其余由保险人来承担）,张先生买了一份医疗保险，该保单日历年度免赔额为,1000,元，并包含了一个,20%,（被保险人承担）的比例分摊条款和,5000,元的止损条款，假设张先生在保险责任范围内的医疗费用为,10000,元，那么张先生应承担的医疗费用是（,B,）元,A:2000,元,B:2800,元,C:3000,元,D:3200,元,假设张先生在保险责任范围内的医疗费用为,36000,元，那么保险公司应该承担的医疗费用是（,D,）元,A:5000,元,B:15000,元,C:2500,元,D:31000,元,解,： （,1,）个人承担,: min1000,(10000,1000)20%,5000,min2800,5000,2800,元,（,2,）个人承担：,min1000,(36000,1000)20%,5000,min8000,5000,5000,元,那么保险公司承担：,36000,元,5000,元,31000,元,第四节 医疗保险的主要类型,1.,基本医疗费用保险,住院医疗费用保险,约定每日的给付限额、免赔天数和最长给付天数（,免赔额、保险限额、责任期限,）,（最长给付天数可有效降低道德风险，防止长期住院或与医院串通套取保费）,手术费用保险,可以单独投保，可以作为附加险,门诊医疗费用保险,主要包括检查费、化验费、医药费等,2.,高额医疗费用保险,补充大额医疗费用保险（对基本医疗费用保险的补充）,补偿超过保障范围和水平的医疗费用,综合大额医疗费用保险,将基本医疗和补充大额医疗结合,例：,在医疗费用保险中，基本医疗费用保险不承保下列哪一项费用？ （,D,）,A:,住院医疗费用,B:,手术医疗费用,C:,门诊医疗费用,D:,大额医疗费用,张先生购买了一份医疗费用保险单，其中包含有每日的给付限额、免赔天数和最长给付天数的约定，由此可以推断张先生所投保的是（,A,）,A:,住院医疗费用保险,B:,手术费用保险,C:,门诊医疗费用保险,D:,特种疾病保险,第五节 疾病保险的含义及类型分类,1.,含义,以约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险（,给付型保险,）,不考虑被保险人的实际医疗费用支出,（出现约定的疾病就给保险金，不管是否用来治疗还是其它，保额多少给多少）,2.,除外责任,自杀或犯罪行为、故意欺骗行为,战争或军事行动,意外伤害引起的疾病或手术,先天性疾病及其手术,凡保险责任条款中未载明的疾病,签约时的既存疾病,3.,主要类型,重大疾病保险,特种疾病保险,例：,疾病给付保险的给付条件是（,A,）,A:,预定的疾病发生，按投保金额给付,B:,约定的疾病治疗费用发生，按实际医疗费用支出给付,C:,约定的手术发生，按手术费用支出给付,D:,约定的住院发生，按住院日补贴金额给付,张军投保了,20,万元的重大疾病保险，保险期间内，由于突发心脏病入院治疗。治疗期间的各项费用如下：治疗费,5,万元、住院费,2,万元、医药费用,3,万元、护理费用,1,万元。请问，保险公司应该给付张军（,D,）,A:0,元,B:10,万元,C:11,万元,D:20,万元,（约定疾病出现，即按保额给付，与发生多少费用无关）,下列不属于疾病保险的免责条款是（,D,）,A:,被保险人自杀,B:,签约时的既存疾病,C:,先天性疾病,D:,恶性肿瘤,第六节 失能收入损失保险含义,1.,含义,以合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为收入减少或者中断提供保障,2.,伤残的定义,全残,原本职业全残：不能从事原来工作，但有可能从事其它工作,任意职业全残：任何工作都不能从事,推定全残,即使依然工作，但若其双目失明、双耳失聪、全哑或者失去任意两肢，则被推定为全残,第七节 失能收入损失保险给付条款,1.,免责期,一般为,30,天到,1,年不等，最常见的是,3,个月,免责期越长，保费越低,（免责期内损失不赔。若免责期为,3,个月，,3,个月内恢复劳动能力，即不赔。防范道德风险）,2.,给付期,通常是,2,至,5,年、至,65,岁等,55,岁或,60,岁之前全残的，给付期可以为终身,给付期越长，保费越高,3.,给付额（按月给付）,相当于被保险人原收入的,65%,至,85%,（原先工资高的，比例低一些；原先工资低的，比例高一些。）,目的：降低道德风险,例：,小张,30,岁，想购买一份失能收入损失保险，现有多种给付期可供选择，分别是,2,年、,5,年、给付至,65,岁、终身给付四种。小张倾向于给付至,65,岁，假设以下是该四种给付期对应的不同保费。小张最有可能的保费是（,C,）,A:1000,元,B:2000,元,C:3500,元,D:5500,元,第八节 伤残收入保险金的计算公式,部分伤残给付,部分伤残保险金,鼓励残疾人积极从事工作,例：,张三伤残前的工资收入为每月,2000,元，遭受部分残疾后不得不从事更简单的工作，月收入下降了一班，保单规定全残给付比例为,70%,，并假设没有其它伤残收入来源。问张三残后收入是多少？,分析：如果全残，则每月伤残收入保险金为,2000,元,70%,1400,元,本例中张三属于部分伤残，相应的部分伤残收入保险金为：,部分伤残收入保险金（,2000,1000,）,20001400,700,元,则伤残后的收入为：,1000,元,700,元,1700,元，低于残前收入，但高于全残收入保险金,有利于鼓励被保险人积极康复和返回工作岗位,答案：,1700,元,张先生伤残前的工资收入为每月,5000,元，遭受部分伤残后不得不从事更简单的工作，月收入下降为,3000,元，保单规定全残给付比例为,60%,，假设没有其它伤残收入来源，则张先生每月的部分伤残保险金收入为（,B,）,A:900,元,B:1200,元,C:2000,元,D:3000,元,解：全残保险金收入,500060%,3000,元,部分伤残保险金收入（,5000-3000,）,50003000,1200,元,答案是,1200,元,残后收入,3000,1200,4200,元,第九节 护理保险的含义,1.,含义,因年老体衰而不能从事特定的日常起居活动而需要帮助照顾时，提供经济保障,保单给付通常是固定给付,2.,生活无法自理的界定,当被保险人无法从事以下日常生活活动中的两项时：,吃饭、洗澡、穿衣、上厕所、自制能力、移动、服药,例：,在长期护理保险实践中，认定被保险人“生活无法自理”须符合保单有关规定。如果四个被保险人分别无法从事如下活动，被认定为“生活无法自理”的是（,B,),A:,吃饭、看报、交流,B:,吃饭、移动、服药,C:,穿衣、看报、做饭,D:,看报、移动、做饭,第十节 续保条款的几种保单分类,1.,可撤销保单,可以任何理由拒绝续保、变更保费或责任范围,（保险公司完全掌握主动权，健康保险中少见）,2.,有条件续保保单（续保至约定年龄）,-,年龄大的，保险公司不保,以保单载明的特定理由拒绝续保,保险人可对同类保单进行费率变更和给付变更,3.,保证续保保单（续保至约定年龄）,不得拒绝续保,但保险人有权对同类保单变更费率,4.,不可撤销保单,-,主动权完全在投保人手中,不得拒绝续保,约定保险费率，保险人不得变更,主动权由保险公司慢慢向投保人转移,例：,某健康保险保单规定：“被保险人按时缴纳保费，便可续保至保单约定年龄，保险人不得拒绝续保，但保险人有权对同类保单变更费率。”该保单属于典型的（,D,）,A:,可撤销保单,B:,有条件续保保单,C:,不可撤销保单,D:,保证续保保单,Over,Thanks!,