健康史评估课件

,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,此课件可编辑版，如对课件有异议或侵权的请及时联系删除！,课件可编辑版，请放心使用,！,2,第二章 健康史评估,3,第二章 健康史评估,掌握,健康史内容,健康史的采集方法、询问技巧,熟悉问诊注意事项,了解健康史评估的临床意义及目的,评估技巧既是本章学习的重点又是难点,4,第一节 健康史的内容,健康史：关于患者目前、过去健康状况及生活方式的主管资料。,健康史的重点应集中在疾病症状或病理改变对患者日常活动的影响，以及心理社会反应方面。,5,健康史内容,一般资料,主诉,现病史,既往健康史,目前用药史,成长发展史,家族健康史,系统回顾,6,一、一般资料,包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。,7,二、主诉,概念：主诉是患者感受到的,最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间,，也是本次就诊的最主要原因。,主诉的描述与记录：简明扼要，一般,不超过,20,个字,，或不超过,3,个主要症状。,症状在前，持续的时间在后，,若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如,“,发热,1,天,”,，,“,活动后心慌气短,2,年，下肢水肿,1,月,”,。,注意：尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断用语。,8,三、现病史,概念,：,是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变和诊疗、护理的全过程。,内容：,起病情况与患病时间；,主要症状特点及演变情况；,伴随症状；,诊疗及护理经过；,病后一般情况,病因与诱因,9,四、既往健康史,既往史,包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。,既往健康状况及患病史,外伤、手术史,预防接种史,过敏史,10,五、目前用药史,包括,被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。,特别要询问,是否有,药物过敏史,，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。,11,六、成长发展史,出生及成长情况,日常生活形态：,受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。,月经史,记录格式：,婚姻史,生育史,12,七、家族健康史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女,的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。,13,八、系统回顾,概念：通过询问，系统的收集有关患者过去和现在与身体常见疾病有关的健康状态，以了解患者以往已发生的健康问题及其与本次疾病有无因果关系。,14,1.,按身体,-,心理,-,社会系统回顾,2.,以功能性健康形态为框架的系统回顾,15,功能性的健康型态,健康感知,-,健康管理形态,营养,-,代谢形态,排泄形态,活动,-,运动形态,睡眠,-,休息形态,认知,-,感知形态,自我感知,-,自我概念形态,角色,-,关系形态,性,-,生殖形态,应对,-,应激耐受形态,价值,-,信念形态,16,功能性健康型态,-,健康感知与健康管理,17,功能性健康型态,-,营养与代谢,18,功能性健康型态,-,排泄,19,功能性健康型态,-,活动与运动,20,功能性健康,型态,-,睡眠与休息,21,功能性健康型态,-,认知与感知,22,功能性健康型态,-,自我概念,23,功能性健康型态,-,角色与关系,24,功能性健康型态,-,性与生殖,25,功能性健康型态,-,压力与应对,26,功能性健康型态,-,价值与信念,27,28,第二节 健康史评估方法与注意事项,健康史评估的方法与技巧,健康史评估的注意事项,29,健康史评估方法与技巧,健康史的主要来源是病人本人,健康史评估的方法以交谈为主,30,健康史采集方法与技巧,交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：,正式交谈：,指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。,谈话对象,：病人、家属或病史知情者。,谈话阶段,：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。,非正式交谈：,评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录,。,31,谈话对象,病人,、,家属,或,病史知情者,主要是患者本人（被评估者）,对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不能自诉病史的儿童，由其家属或病史知情者代诉,32,谈话阶段,准备阶段,明确交谈目的及内容,安排合适时间,安排良好环境,查阅门诊资料,评估者的仪表,交谈阶段,结束阶段,33,交谈的技巧,应用合适的提问方式,开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。,封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。,灵活应用肢体语言,巧用过渡语言，掌控交谈速度,及时核实资料：,复述，澄清，反问，质疑，解析。,特殊病人的交谈：,老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。,34,交 谈,开放式问题,问诊,闭合式问题,简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。,护士,病人,叙述病史更客观、更全面。,交谈的技巧,35,例,一患者，术后三天下地，走了一圈后，自我感觉良好，这时一个护士上前问了一句：,“,你不觉得头晕吗？,”,，她问完这个话走后没几分钟病人就觉得头晕、恶心，赶紧躺下吃了点东西，之后这种感觉才缓解。,如果当时护士这样问：,“,今天下地了，没有什么不舒服吧？,”“,还好，就是伤口有点痛,”“,不错，挺坚强的，这么快就能下地了，这说明您体质还不错呢。,”,这样说的话，病人不仅心情愉悦，还增强了战胜疾病的信心。,36,巧,妙提问,想一想：,病人王某因腹痛，双手抱着的肚子蹲在一个角,落，请问作为护士的您该如何向王某开口提问,了解病情？王某要接受查体，为了了解患者疼,痛的部位和范围，作为护士的您又该如何提问？,37,转换,您今天是不是好多了,您今天感觉怎么样,是不是很痛,是什么样的疼痛呢,您昨晚睡得好吧,您昨晚睡得怎么样,封闭式提问 开放式提问,38,常用的核实方法有：,澄清：,要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；,复述：,以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；,反问：,以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；,质疑：,用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；,解析：,对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。,交谈的技巧,39,一些特殊情况,老年人,焦虑者,情绪低落者,愤怒者,病情危重者的交谈,交谈的技巧,40,交谈的注意事项,1,.,有效的沟通,2,.,尊重病人,3.,以病人本人叙述为主,4.,避免诱导性或暗示性提问,5.,对病情危重者，应简明扼要询问，待病情稳定后再详细询问,6.,语言要通俗易懂、避免医学术语,7.,及时核实,41,问诊的步骤,问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解患者因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其能平静地陈述与其健康状况有关的感受与经历。,问诊开始前，护士应先向患者作自我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理，解释除收集有关其身体、心理的健康资料外，还需要获得有关个人和社会背景的资料，以使护理个体化，并向患者作病史内容保密的承诺。,42,问诊一般从主诉开始。,提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如,“,你感到哪儿不舒服？,”,然后耐心倾听患者的陈述。,开放性问题是以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的的。因此，可使患者陈述的病史更客观、更全面。之后，护士可针对患者的陈述，采用适当的提问方式追溯首发症状开始的时间，确定疾病发展的顺序，使问诊逐步深入。,43,为证实或确认患者叙述病史的细节,1.,可用直接提问，如,“,请告诉我，你腹痛有多久了？,”,2.,用要求回答,“,是,”,或,“,不是,”,的更为直接的选择性提问，如,“,你曾经有过类似的腹痛吗？,”,。,3.,若患者回答问题不能很好地表达时，护士可提供有多项备选答案的问题，如,“,你的腹痛是钝痛、锐痛、绞痛、还是烧灼痛？,”,，让患者从中选择。,4.,当患者回答不确切时，要耐心启发，如要求其,“,再想一想，能不能再确切些？,”,等，并给予足够的回答问题的时间。,5.,如果患者的陈述滔滔不绝，离题太远时，可用,“,你讲的问题我理解，现在请你谈谈当时腹痛的情况好吗？,”,，客气地将其引导到病史线索上来。,44,问诊时应避免诱导性提问，如,“,你的粪便发黑吗？,”,，,“,你是在下午发热，对吗？,”,，以免患者在这种带有倾向性特定答案的问题的引导下随声附和，导致信息错误。更恰当的提问是,“,你的粪便是什么颜色？,”,，,“,你一般在什么时候发热？,”,。,问诊时还应避免使用有特定含义的医学术语，如,“,你是否有里急后重？,”,。因为即使是文化程度较高的患者对此也难免发生错误的理解，以致病史资料不确切。,45,对患者应始终持关切的态度，对其的陈述表示理解、认可和同情。不可采用责怪性语言，如,“,你为什么吸那么多烟呢？,”,，以免使患者感到难以回答，并可能产生防御心理。,同时注意非语言的沟通，如与患者保持合适的距离和目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和沉默等。以上举措有利于交谈双方建立良好的关系，使问诊能顺利地进行下去。,46,测试题,1,对发热病人的询问，正确的是,A,“,发热前有寒颤吗？,”,B,“,您除了发热还有哪里不舒服吗？,”,C,“,您体温上升都在下午吗？,”,D,“,您发热时有无头痛？,”,E,“,您发热时有谵妄吗？,”,2,健康史采集错误的是,A,最好病人自已叙述病史,B,先问感觉最明显最易回答的问题,C,避免套问提示性诱问,D,语言要通俗易懂,E,其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据,3,主诉的基本内容应反映,A,主要症状和发病时间,B,主要症状或体征及其持续时间,C,症状和发病时间不包括体征,D,病人就诊时的症状和体征,E,主要症状体征及伴随症状,答案：,1.B 2.E 3.B,47,测试题,4,现病史内容不包括,A,起病时的情况,B,主要症状特点,C,伴随症状,D,病情发展与演变,E,习惯与嗜好,5,病史的主体部分是,A,主诉,B,现病史,C,既往史,D,家族史,E,个人史,6,护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）,A,让病人按自己的方式叙述发病经过,B,在病人说不清病史的情况下可提示性诱问,C,注意文化差异,D,婴幼儿可向家属了解护理病史,E,病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜,答案：,4.E 5.B 6.ACD,48,作业,1.健康史评估的主要方法是什么，其技巧有哪些？,2.问诊的注意事项,49,谢谢！,