压疮小组课件

持续质量改进在预防神经外科住院带管病人非计划拔管中的应用,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,马鞍山市中心医院神经外科,THE CENTRAL HOSPITAL OF MAANSHAN,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,马鞍山市中心医院神经外科,THE CENTRAL HOSPITAL OF MAANSHAN,*,*,压疮相关知识培训,内 容 提 要,伤口的规范描述,伤口护理敷料,压疮预防及处理督查表解读,翻身用品,压疮,Braden,评分表解读,第一局部,压疮Braden评分表解读,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外 科,THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,4,一、,Braden,危险因素评分表,感,觉,完全受限1分,非常受限2分,轻度受限3分,未受损4分,对于压力相关的不适感受能力,（,1）当接受到疼痛刺激，病人无法作出呻吟，退缩或抓握的反应（此因可能是由于使用药物或意识改变）,（2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激,（1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示,（2）全身有1/2以上的体表无法知觉不适或疼痛刺激,（1）对语言指令有反应，但,不是所有时间都能用语言表达,其不适或由他人协助翻身,（2）一到两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激,对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激知道能力正常,潮湿,持续潮湿,潮湿,有时潮湿,很少潮湿,皮肤暴露在潮湿环境中的程度,由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态,皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动病人时，病人的皮肤都是潮湿的,皮肤时常是潮湿的，每班至少更换衣物或床单一次,大约每天须更换衣物或床单二次,皮肤通常是干燥的依照常规更换床单即可,活动,限制卧床,可以坐椅子,偶尔行走,经常行走,身体活动的程度,活动范围限制在床上,无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，及/或需协助才能坐进椅子,多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需协助自行走动,每天至少走出病室2次，醒着至少每2小时会在房间走动一次,Braden,危险因素评分表,(,续前,),移动力,完全无法移动,非常受限,轻微受限,未受限,改变及控制体位的能力,无法凭自己的能力对身体或肢体位置作调整，即使是轻微的调整,偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己力作经常或大幅度的调整,时常能凭己力小幅度的自由调整身体或,肢,体位置,时常改变,体,位及作大幅度的体位调整,营养,非常差,可能不足够,足够,非常好,日常的食物摄取状态,（1,),从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的,1/3,。每天能摄入,2,份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和,/,或清液摄入或静脉输入大于,5,天,。,（1）,很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的,1/2,。每天蛋白摄入量是,3,份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。,（2）,或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲,所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500,kcal,（1）,可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。,（2）接受的管灌或,TPN,疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于1500,kcal,每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）,中国居民能量参考摄入量,年龄,/,岁,男,女,RNI,（,kcal/,日）,RNI,（,kcal/,日）,2,1200,1150,3,1350,1300,4,1450,1400,5,1600,1500,6,1700,1600,7,1800,1700,8,1900,1800,9,2000,1900,10,2100,2000,11,2400,2200,14,2900,2400,18,轻体力活动,2400,2100,中体力活动,2700,2300,重体力活动,3200,2700,孕妇,4,6,个月,2900,中国居民能量参考摄入量,年龄,/,岁,男,女,RNI,（,kcal/,日）,RNI,（,kcal/,日）,孕妇,4,6,个月,2900,7,9,个月,2900,乳母,3200,50,轻体力活动,2300,1900,中体力活动,2600,2000,重体力活动,3100,2200,60,轻体力活动,1900,1800,中体力活动,2200,2000,70,轻体力活动,1900,1700,中体力活动,2100,1900,80,1900,1700,劳动强度：,1.,极轻体力劳动（一般指作为工种，如办事员、修表工）,2.,轻体力劳动（一般指站位工种，如售货员、实验员、教师）,3.,中等体力劳动（学生、司机、电工、金属制造工等）,4,重体力劳动（农民、舞蹈演员、钢铁工人、运动员）,5.,极重体力劳动（装卸工、伐木工、矿工、采石工等）,6.,其他（无劳动能力及,12,岁以下儿童）,举例,1500,千卡的食谱,:,食谱的组合有很多种,每个人的喜好也不一样。,时间,食物,重量,早饭,馒头（一个中等大）,100g,苹果（一个比拳头稍大的）,250g,牛奶（光明全脂纯牛奶为例）,250ml,加餐,一杯酸奶,午饭,米饭,150g,炒青菜,150g,红烧草鱼 （拳头大的一段）,150g,醋溜藕片,150g,加餐,一个小苹果,100g,晚餐,黄豆稀饭 （一小碗）,200g,香菇青菜包（一个拳头大的,),90g,西红柿炒蛋 （半碗）,150g,摩擦力和剪力,有问题,潜在问题,无明显问题,需中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动，卧床或坐椅子上，时常会下滑，需极大的协助以时常调整姿势。痉挛或烦躁不安，使病人皮表几乎持续受到摩擦,不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来,能凭自己力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。,压疮,Braden,评分表中涉及概念,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外 科,THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,垂直压力：,对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因。最常见于长时间采用某种体位，如卧位、坐位者。,正常的毛细血管内压力为,1230mmHg,当局部压力,16mmHg,，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力,3035mmHg,，持续,24h,即可引起压疮。,压力持续时间压疮,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外科,THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,摩擦力：是由两层相互接触的外表发生相对移动而产生的。主要来源于皮肤与衣、裤或床单外表逆行的阻力摩擦尤其当床面不平整如床单或衣裤有皱褶或床单有渣屑时，皮肤受到的摩擦力会增加。患者在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时可受到床单和轮椅外表的逆行摩擦。搬运患者时，拖拉动作也会产生摩擦力而使患者皮肤受到损伤。,剪切力：,骨 头,肌 肉,脂 肪,皮 肤,是有两层组织相邻外表间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。如半坐卧位时，骨骼及深层组织由于重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，从而导致两层组织间产生牵张而形成剪切力。由剪切力造成的严重伤害早期不易发现，且多表现为口小底大的潜行伤口。,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,1,、力学因素,三个主要物理力：,垂直压力,、,摩擦力、剪力,局部组织受到,持续,的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,垂直压力,原因,1、力学因素续,三个主要物理力：垂直压力,、,摩擦力,、,剪切力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫外表逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激那么容易发生压疮。,原因,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,原因,1、力学因素续,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,第二局部,伤口的标准描述,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外 科,THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,伤口描述内容,位置,类型：压疮、血管性溃疡、糖尿病足,分期,测量,外观：颜色、渗液、周围皮肤,窦道、潜行,疼痛,伤口评估,窦道,瘘管,潜行描述,时钟法,举例,:,六点至九点位置有,1.5,厘米的腔洞,/,潜行；四点有,3,厘米的窦道,.,窦道,:,指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。,瘘管,:,指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。,潜行,:,是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴,.,这是一个压疮伤口，1点与3点之间有0.5cm这是一个压疮伤口，1点与3点之间有0.5cm*0.5cm(宽深度的较小隧道，7点到 8点间有0.5cm*0.8cm的窦道，10到11点间有1.0cm*0.4cm的片状黑痂。其余创面红黄相间，有恶臭，伤口总面积及深度约10cm*12cm*1.8cm,尾骨外露，肌筋膜及肌肉坏死呈暗紫色,1.0cm,12,点,0.5cm,0.5cm,0.4cm,9,点,3,点,6,点,0.5cm,0.8cm,伤口渗出液的描述,:,性状,:,血性、浆液性、脓性,颜色：黑色、红色、淡红色、黄色、黄绿色、绿色等,气味：腥臭、恶臭、腐臭,量： 少量：,24,小时伤口渗出液小于,5ml,中量：,24,小时伤口渗出液小于,5-10ml,大量：,24,小时伤口渗出液大于,10ml,根据颜色可分：,1黑色伤口黑色伤口：指缺乏血液供给而坏死并有干痂的伤口。,2黄色伤口,黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织，一般黄色伤口又指感染伤口。,3红色伤口,红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色的伤口，清洁或正在愈合中伤口。,4混合伤口,混合伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑色混合性伤口。,传统伤口处理方法：常使用天然纱布、合成纤维、棉垫等。,目的：保持开放伤口，促进伤口结痂，伤口枯燥。,弊端：,1、通透性太高，容易使伤口脱水。,2、与伤口粘连，更换时造成再次性机械性损伤。,3、外界环境微生物容易通过，交叉感染的时机高。,4、用量多，更换频繁，费时且患者痛苦。,5、由于自然资源的减少，纱布的本钱也在逐渐增加，因此，为了防止过度利用自然资源，出现了应用高分子材料合成纤维加工成医用敷料，形成了合成纤维敷料。,1、伤口湿性愈合的理论,六十年代开始人们研究各类新型敷料,1.1有利于坏死组织的溶解,1.2维持伤口局部微环境的低氧状态,1.3有利于细胞增殖分化和移行,1.4保存渗出液的活性物质并促进活性物质的释放,1.5降低感染的时机,1.6 不会形成干痂，减少疤痕防止再次机械性损伤伤口,2、现代伤口愈合理论伤口湿性愈合,适度湿润的环境密闭的环境,第三局部,伤口敷料的选择,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外 科,THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,理想的敷料：预防伤口感染 、防止伤口机械性损伤 、提供湿润的环境 、提供温暖的环境 、更换敷料时不损伤伤口 、去除坏死组织和过量的渗出 、舒适 、费用与效果比适合 。,目前认为理想的敷料应满足三大方面的需要：,生物学,病人,医务人员及管理人员,目前市场上可选择的护理产品,:,传统敷料：纱布、人工合成纤维、棉垫,现代敷料：水胶体敷料、藻酸盐类敷料、水凝胶敷料、泡沫类敷料,活性敷料：抗菌敷料、含生长因子类敷料,常用新型敷料的种类,透明薄膜类敷料,水胶体敷料,藻酸盐类敷料,水凝胶,泡沫类敷料,银离子敷料,透明薄膜类敷料,优点：,保护创面，减轻伤口疼痛,提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解,防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍,顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲。,缺点,:,吸收渗液能力差；,不能用于死腔或深部腔洞伤口；,周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。,水胶体敷料,主要成分：,羧甲基纤维素钠CMC,合成弹性体,医用粘合剂,合成增塑剂,表层PU半透膜,水胶体敷料,优点：,保持伤口湿润，创造低氧、微酸的环境，加速伤口愈合。,具有自溶性清创作用，对于静脉淤滞的伤口有溶解血纤维原的作用。,少量到中量吸收渗液的能力。,形成凝胶，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛，不会造成再次机械性损伤。,缺点,:,不适用于渗液多的伤口,;,周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。,藻酸盐类敷料,成份：,从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。,优点：,提供湿性愈合环境,感染伤口,止血,保护创面，减轻伤口疼痛,促进肉芽组织生长,溶解坏死组织,吸收渗液量是自身重量,17-20,倍,填充腔隙、瘘管、窦道等,缺点,:,不能用于干痂伤口,;,无粘性产品需要二级敷料固定,水凝胶类敷料,成份：,是由羧甲基纤维素钠加以纯洁水组成,优点：,提供湿性、微酸的愈合环境,保护创面，减轻伤口疼痛,促进肉芽组织生长,溶解黑痂及坏死组织,填充窦道及腔隙类伤口,保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死,缺点:,涂抹过多容易造成伤口浸渍;,不能涂抹在正常皮肤上;,需要二级敷料固定,泡沫海绵类敷料,优点：,提供湿性愈合环境,保护创面，减轻伤口疼痛,促进肉芽组织生长,溶解坏死组织,吸收大量渗液,肉芽组织水肿,感染伤口,不浸渍周围皮肤,缺点,:,无粘胶的敷料，需二级敷料固定；,不透明,不方便观察伤口,银离子敷料,成份：,敷料中含有或敷料外表涂有：银离子、金属银或银化合物。,优点：,提供湿性愈合环境,保护创面，减轻伤口疼痛,释放银离子杀菌,控制感染,促进肉芽组织生长,溶解坏死组织,吸收渗液,缺点:,使用时间超过2个月需重新评估；,不能用在良好生长的肉芽伤口上；,会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除。,含碳敷料,特点：,利用炭的吸附作用，吸附异味。,参加银的成份能增加抗菌能力,有些加有海藻和亲水性纤维能增加吸收能力,敷料的选择,根据伤口大小选择敷料尺寸,根据伤口深度选择填充敷料种类,根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎,根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度,选择敷料时还应考虑的因素,渗出量多少,伤口的解剖部位,坏死组织的多少,伤口有无感染,有无死腔或者窦道,没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点,没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段,应根据具体的伤口状况选择适宜的敷料,新型伤口敷料及产品,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，,不同时期的伤口需要选择不同的产品。,使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。,第四局部,压疮预防及处理督查表解读,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外 科,THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,马鞍山市中心医院压疮预防及处理质量督查表,1,1.科室有压疮质量控制小组，护士长负责。,2.定期进行压疮相关知识培训，护理人员对相关知识的培训率和知晓率达80%。,3.压疮质量小组界定难免性压疮。并上报科护士长。,3.1带入性压疮：院外带入的压疮、院内发生由别科带入的压疮,3.2难免性压疮：,因病情需要严格限制翻身，如：生命体征不稳定的心力衰竭度、骨盆骨折、中枢神经系统损伤脑卒中、脑部外伤、脊髓外伤不明原因等,并存3项危险因素：严重低蛋白血症25g/L);高度水肿；恶液质；大小便失禁；年龄70岁,3.2.3 Braden分值12分,4. 带入性压疮需在交班报告和病程上记录；护士长或压疮质量控制小组成员每天监控，落实防范措施。,5.科护士长接到带入压疮、难免性压疮上报后，及时到现场指导催促措施落实，并跟踪。,6.护士长和科护士长每周跟踪评估记录难免压疮或带入压疮，记录在上报表或专用登记本上。,7.护士长每月在护士平安查摆会上总结分析各类压疮发生情况，提出改进措施，有记录、有季总结。,入院患者预防压疮流程,1、可自行行走的入院患者，当班护士在2小时内检查皮肤。年龄70岁、消瘦、轮椅或平车入院患者，立刻检查皮肤。术前、术后、病情变化时，当班护士立刻检查皮肤,2 、所有患者入院、手术后、病情变化时，单班护士在2小时内采用Braden评分表评估压疮危险,3 、 Braden分值12分，床边有“预防压疮标识；动态评估Braden分值18分， 及时收回“预防压疮标识。,4 、 Braden分值12分,建议应用气垫床或海绵床,5 、 Braden分值12分，建议应用R型30斜侧卧位垫枕,6 、 Braden分值12分或患者出院、转科、压疮有变化时，与患者家属沟通， 在护理记录单上记录，报告护士长。,7 、 Braden分值12分和各ICU患者，每天复评Braden分值一次,8 、 Braden分值12分，受压部位酌情应用减压敷料,9 、 Braden分值12-14分，每周复评Braden分值2次，并和患者家属沟通。Braden分值14-18分，每周复评Braden分值1次，并和患者家属沟通,10 、 Braden分值12分或有压疮者，定时观察皮肤情况，班班交接皮肤情况,11 、 Braden分值12分或有压疮者，翻身一次/1-2h,12 、 Braden分值12分或有压疮者，报护士长，24小时内向皮肤小组网上上报高危患者，并注明会诊要求。,13 、有压疮时，具体描述部位、分期、范围、颜色、渗液、气味及使用敷料等内容,14 、皮肤小组成员对会诊需求进行床边检查，指导预防干预或压疮处理措施并记录。,2.,手术患者预防压疮流程,1,、,择期手术,2h,，急诊大手术，术前,1h,内酌情在受压部位贴泡沫敷料,2,、,根据需要在患者骨突部位垫减压垫,3,、,低温手术患者另需采取保温措施,4,、,病房护士与手术室人员床边交接手术过程及皮肤情况，并记录手术患者交接记录单，如有红色压迹或破损，在护理病历单上记录，报告护士长,5,、,按,Braden,进行评估，连续观察,72,小时或至恢复自主活动,3.,患者及家属接受预防压疮教育流程,1 、 Braden分值16分，由责任护士向患者或家属说明危险因素和预防措施,2 、 Braden分值12分，指导患者或家属翻身技巧、皮肤清洗技巧、营养知识、协助护士做好皮肤潮湿管理。,3 、 Braden分值16分，给予患者或家属预防措施的宣传材料,3. 、 1.有压疮发生危险的区域禁止按摩,3. 、 2.给患者擦洗勿用力过度；翻身过程中防止拖、拉、拽等动作；翻身时防止着力点位于臀裂；家属或陪护保持指甲短,3. 、 3出汗多时或容易潮湿部位，清洁干净后不能拍爽身粉等粉剂，防止粉剂堵塞毛孔,3.4.保持床单位清洁、枯燥、平整，保持皮肤清洁、枯燥，无破,3.5.了解常用敷料的作用,3.6.对病情不允许或拒绝翻身者，做好记录,压疮分期处理流程,I 期压疮处理流程,1 、定期为患者温水擦洗，每2小时翻身一次,2 、易受的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，卧气垫床，减少组织承受压力，防止摩擦力和剪切力的作用。,3 、保持床单位清洁、枯燥、平整、保持皮肤清洁、枯燥、无破损,4 、选择康惠尔透明贴敷料。,5 、每日评估Braden分值1次，并记录,6 、护士长每天评估、指导处理护理措施落实到位。,7 、指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。,8 、每班在护理病历标准记录压疮转归。,II,期压疮处理流程,1 、按I 期 压疮的护理流程,2 、对未破的小水泡减少摩擦，防感染。可任其自行吸收。也可用无菌注射器抽出泡内液体后覆盖康惠尔透明贴敷料或用碘伏凃抹2次/日。,3 、大水泡可使用无菌注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖康惠尔透明贴敷料。,4 、破损的皮肤，用碘伏消毒，使组织脱水，促进创面枯燥，每日2次将碘伏涂于创面。,5 、每班在护理病历标准记录压疮转归。,III,期压疮处理流程,1 、解除受压压疮部位。,2 、清洁疮面，无菌换药处理疮面，去腐生肌，促进疮面愈合。,3 、根据压疮的情况，选择适宜的敷料。,4 、换药的频次，由压疮渗液量的多少决定换药的次数。,5 、向患者或家属说明增加营养，摄入高热量、高蛋白、高维生素的饮食。,6 、必要时，遵医嘱静脉营养。,7 、 每班在护理病历标准记录压疮转归，每次换药均要详细记录创面情况。,IV,期压疮处理流程,1 、评估压疮部位、范围、分期、伤口的颜色、渗液、气味、有无潜行、窦道或瘘管等。,2 、评估患者年龄、病情、意识状态、心理反响、合作程度、营养状况、原发疾病等。,3 、按外科换药处理压疮,4 、清创伤口，去除坏死组织，采用外科清创、联合清创、机械清创。,5 、如患者有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理较清洁的，最后处理感染的伤口。,6 、根据伤口需要填塞选择适宜的敷料，动作轻柔，不可过紧，敷料的末端必须保存在伤口外，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。,7 、包扎固定，根据伤口的情况选择适宜的包扎方法。,8 、向患者或家属说明增加营养摄入，遵医嘱静脉营养。,9 、每班在护理病历标准记录压疮转归，每次换药均要详细记录创面情况。,患者及家属接受压疮教育流程,1.责任护士向患者及家属介绍预防压疮发生及压疮发生开展及治疗护理的一般知识。,2 .指导患者及家属翻身技巧、皮肤清洗技巧、营养知识、协助护士做好皮肤潮湿管理。,3.指导患者及家属勿使压疮面受压，勿随意揭去创面敷料；如遇敷料脱落，及时告知护士,4.给予患者及家属压疮相关知识的宣传材料,第五局部,翻身用品,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外 科,THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外 科,THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,谢谢聆听！,