多普勒超声在血管通路中的应用介绍课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,AAA,医科大学发生第一医院 肾内科,SNSNZHGB,多普勒超声在血管通路中的应用,2017.9.9,多普勒超声在血管通路中的应用2017.9.9,概述,主要内容,超声引导下深静脉置管,AVF,术前术后超声评估,超声引导下,PTA,介绍,超声引导下,AVF,穿刺,概述主要内容超声引导下深静脉置管AVF术前术后超声评估超声引,概述,主要内容,超声引导下深静脉置管,AVF,术前术后超声评估,超声引导下,PTA,介绍,超声引导下,AVF,穿刺,概述主要内容超声引导下深静脉置管AVF术前术后超声评估超声引,彩色多普勒超声既能清晰地显示,血管形态结构,，又具有高灵敏度的彩色,血流显像及频谱多普勒,功能，可,实时动态、无损伤、直接提供血流动力学,信息，被誉为血管通路医生的,眼睛,。,目前便携式掌上超声和精准定位的血管内超声均已应用于临床，进一步扩大了超声在血管通路中的应用范围。,认识血管超声的重要性,彩色多普勒超声既能清晰地显示血管形态结构，又具有高灵敏度的彩,掌上超声与血管内超声,掌上超声与血管内超声,血管走行,：迂曲、狭窄与扩张,血管壁,：,是否光滑、,内膜增生、有无斑块回声、有无断裂或缺损、有无夹层,管腔,：,有无血栓及其他回声,彩色血流充盈,：是否均匀、完整,血流方向,：,有无异常,，有无涡流、返流,血流,速度,及血流量,血管超声检查的内容,血管走行：迂曲、狭窄与扩张血管超声检查的内容,血管超声检查的内容,血管超声检查的内容,超声下动、静脉血管的特征,超声下动、静脉血管的特征,概述,主要内容,超声引导下深静脉置管,AVF,术前术后超声评估,超声引导下,PTA,介绍,超声引导下,AVF,穿刺,概述主要内容超声引导下深静脉置管AVF术前术后超声评估超声引,超声引导深静脉穿刺置管,International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014,：,7,超声引导深静脉穿刺置管International Journ,International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014,：,7,血管变异要求我们下手 必须精准,颈内静脉与颈总动脉的位置关系：,颈内静脉仅约,70%,左右位于动脉外上方,International Journal of Nephr,超声实时引导，穿刺有的放矢,超声实时引导，穿刺有的放矢,1.,评估穿刺静脉的,内径、深度及通畅情况,2.,可以,直观看到穿刺针,刺入血管内,3.,实时显示,穿刺针在血管内的走形情况，避免内膜损伤,4.,避免并发症,（误穿动脉、血肿形成或气胸）的发生,5.,提高首次,穿刺成功率,超声让我们的眼睛看得更远更真切,1.评估穿刺静脉的内径、深度及通畅情况2.可以直观看到穿刺,传统经验穿刺,V.S,超声引导穿刺,传统经验穿刺 V.S 超声引导穿刺,传统经验穿刺,V.S,超声引导穿刺,传统经验穿刺,:,盲人探路,超声引导穿刺,:,有的放矢,传统经验穿刺 V.S 超声引导穿刺传统经验穿刺:超声引导穿,指南推荐超声引导穿刺,K/DOQI,指南,2006,：,推荐超声引导下行中心静脉穿刺置管术,中国血液透析血管通路专家共识,2014,：,建议有条件的单位采用超声实时引导穿刺插管或超声定位穿刺插管,指南推荐超声引导穿刺K/DOQI指南2006：推荐超声引导下,概述,主要内容,超声引导下深静脉置管,AVF,术前术后超声评估,超声引导下,PTA,介绍,超声引导下,AVF,穿刺,概述主要内容超声引导下深静脉置管AVF术前术后超声评估超声引,超声引导下穿刺可以观察,血管走行方向、内径、距皮深度,，可以,实时显示针尖行进位置,，使血管穿刺可以做到精准定位，尤其适用于,内瘘首次使用、血管迂曲、距皮深度较大,的患者。,便携式（掌上）超声的出现使这一技术的应用更加便捷，国内已有多家透析中心采用该技术，提高了,首次穿刺成功率，降低并发症,，有效保护患者的生命线 。,超声引导,AVF,穿刺,超声引导下穿刺可以观察血管走行方向、内径、距皮深度，可以实时,超声引导,AVF,血管穿刺,J Ultrasound Med 2013; 32: 191215,纵轴穿刺（平面内技术）,横轴穿刺（平面外技术）,超声引导AVF血管穿刺J Ultrasound Med 20,超声引导,AVF,血管穿刺,J Thorac Dis 2016;8(9):E851-E868,横轴穿刺（平面外技术）,纵轴穿刺（平面内技术）,超声引导AVF血管穿刺J Thorac Dis 2016;8,概述,主要内容,超声引导下深静脉置管,AVF,术前术后超声评估,超声引导下,PTA,介绍,超声引导下,AVF,穿刺,概述主要内容超声引导下深静脉置管AVF术前术后超声评估超声引,AVF,术前术后评估内容,血管走行是否正常,：迂曲、狭窄与扩张,血管壁是否光滑、有无斑块回声、有无断裂或缺损、有无夹层,管腔内有无血栓及其他回声,彩色血流充盈是否完整,血流方向及速度有无异常,血流量评估,AVF术前术后评估内容血管走行是否正常：迂曲、狭窄与扩张,术前检查血管内径、流速及内膜,术前检查血管内径、流速及内膜,动脉,内径,2mm,血管壁 光滑、无钙化及斑块,血流速度,30cm/s,静脉,内径,扩张后,2.5mm,血管壁 光滑,足够的长度,深度,0.6cm,推荐用于,AVF,的血管条件,动脉推荐用于AVF的血管条件,透析通路超声检查的适应证包括但不限于：,1,、透析血流量,400ml/min,2,、通路手术或血液透析后，患侧上肢持续性水肿或疼痛,3,、术后长时间（,6,周）未成熟,4,、怀疑有假性动脉瘤、动静脉瘘或移植物狭窄、移植物周围软组织感染的患者,5,、内瘘出现异常杂音或震颤减弱,/,消失的患者,6,、不成熟内瘘矫正后随访,7,、窃血现象（手指或手发冷或远端肢体缺血表现）,AIUM,透析通路术后血管超声评估实践指南,(2014,）,AIUM,透析通路术后血管超声评估实践指南,(2014,）,透析通路超声检查的适应证包括但不限于：AIUM透析通路术后,8,、血液透析期间通道的失功,9,、透析后穿刺点出血时间延长（,20,分钟）,10,、,透析清除剂量,(Kt/V),不明原因减少,11,、穿刺插管困难,12,、血栓抽吸治疗,13,、使用,300mL/min,的泵，静脉压升高（,200mm Hg,）,14,、再循环时间延长,15%,及以上,AIUM,透析通路术后血管超声评估实践指南,(2014,）,AIUM,透析通路术后血管超声评估实践指南,(2014,）,8、血液透析期间通道的失功AIUM透析通路术后血管超声评估实,术后血管内径、流量测定,术后血管内径、流量测定,AVF,术后瘘体假性血管瘤形成,AVF术后瘘体假性血管瘤形成,术后静脉血栓形成,术后静脉血栓形成,内瘘流出道静脉钙化,内瘘流出道静脉钙化,术后监测 ： 吻合口狭窄,术后监测 ： 吻合口狭窄,术后内瘘流出道静脉狭窄,术后内瘘流出道静脉狭窄,术后监测：肥胖，穿刺困难,术后监测：肥胖，穿刺困难,概述,主要内容,超声引导下深静脉置管,AVF,术前术后超声评估,超声引导下,PTA,介绍,超声引导下,AVF,穿刺,概述主要内容超声引导下深静脉置管AVF术前术后超声评估超声引,超声引导,PTA,介绍,1964,年，,X,线下,PTA,应用于外周血管病的治疗；,1974,年，双腔球囊导管问世，,1977,年第一例,PTCA,成功；,1983,年，,世界介入超声会议首次提出,超声介入,概念，此后逐步用于,血管病的诊断和治疗,；,1999,年，意大利,Bacchini,等首先将超声引导下,PTA,用于,AVG,狭窄的治疗，逐步用于,AVF,，继之出现于欧美日；,2003,年,2016,，日本望星医院已完成超声引导下,PTA 11000,余例次，,2015,年完成,3100,余例次。（医保支持）,近几年国内多家医院开展：海淀医院、长海医院、重医一院、浙江邵逸夫、郑大一院,/,省人医。,超声引导PTA介绍1964年，X线下PTA应用于外周血管病的,超过,50%,的狭窄；,引起血流动力学明显改变的静脉狭窄：,血管通路体格检查异常,动脉压或静脉压超过阈值连续,3,次以上,再循环率超过,5%,通路血流量较前次下降,500ml/min(,超声稀释法,),动脉瘤后的狭窄应积极处理,PTA,适应证与禁忌证,National Kidney Foundation - KDOQI. 2006 updates.,超过50%的狭窄；PTA适应证与禁忌证National Ki,中国血液透析血管通路指南（,2014,）：,狭窄超过周围正常血管管径,50%,伴以下情况如,：,内瘘自然血流量,500ml/min,；,不能满足透析处方所需血流量；,透析静脉压升高，穿刺困难；,透析充分性下降,PTA,适应证与禁忌证,禁忌证：,严重出血倾向,；,导丝和导管不能通过重度狭窄,/,闭塞性病变,。,中国血液透析血管通路指南（2014）： PTA适应证与禁忌证,超声引导,PTA,设备与耗材,5.0Fr,(1.65mm),450,750mm,耐高压球囊导管,球囊充压装置,导引导丝,导管鞘,多普勒超声,超声引导PTA设备与耗材5.0Fr (1.65mm)450,1.,消毒：,手臂、手掌消毒后覆盖手术布，仅留出手术部位。,2.,局部麻醉：,超声引导下麻醉至血管外膜；,超声引导,PTA,流程,1. 消毒：手臂、手掌消毒后覆盖手术布，仅留出手术部位。2.,超声引导,PTA,流程,3.,穿刺：,通过,B,超观察血管横切面。,4.,插入鞘管导丝：,通过,B,超观察血管纵切面。,超声引导PTA流程3.穿刺：通过B超观察血管横切面。4.插入,5.,插入导管鞘,6.,对病变部位及周围进行麻醉；,7.,经鞘管肝素化,超声引导,PTA,流程,5. 插入导管鞘6. 对病变部位及周围进行麻醉；7. 经鞘管,8.,插入导丝：,导丝与导管配合推进,9.,插入球囊导管：,在,B,超引导下，导丝先行，再引导球囊导管到达病变部位。,超声引导,PTA,流程,8. 插入导丝：导丝与导管配合推进9. 插入球囊导管：在B超,10.,球囊扩张：,在,B,超引导下，球囊到达狭窄部位，通常以,2atm,为标准，间隔,5,秒，逐步增加压力。边加压边观察扩张情况,超声引导,PTA,流程,10. 球囊扩张：在B超引导下，球囊到达狭窄部位，通常以2a,11.,确认扩张效果：,通过超声再次确认狭窄部位达到预期扩张效果后，收紧球囊，并拔出。,12.,拔出导管鞘；,13.,压迫止血,超声引导,PTA,流程,11. 确认扩张效果：通过超声再次确认狭窄部位达到预期扩张效,设备和场地要求较低：半无菌即可,快捷、,微创,：,30,60min,（鞘管置入到拔出），术后当日恢复透析,最大限度地保护,血管资源,：,避免“无路可走” 的窘境,超声,实时显像，有的放矢,：,提高首次穿刺成功率；,实时显示导丝、球囊行进情况，减少血管穿孔等并发症,；随时观察,血管壁及管腔,内,/,外结构,，便于调整方案及判定效果；及时发现并发症（出血、血肿、血栓）并处理,“绿色环保” ：,无造影剂,、,无辐射伤害,费用相对较低,（,v.s DSA,下,PTA,）,超声引导,PTA,优势,设备和场地要求较低：半无菌即可超声引导PTA优势,本院于目前已开展超声引导下,PTA,，目前已为,8,例患者施行超声引导下,PTA,治疗，疗效满意。,超声引导,PTA,实践,望星医院学习、实践,我院开展超声引导,PTA,本院于目前已开展超声引导下PTA，目前已为8例患者施行超声引,本院开展超声引导,PTA,小结,主诉,流量不足,流量下降,+,穿刺困难,静脉压升高,5,2,1,狭窄部位,吻合口,吻合口,+,静脉端,瘘体,3,4,1,效果,即刻开通,PTA+,术后溶栓开通,导丝通过失败,6,1,1,并发症及处理,术中血栓形成,1,术中溶栓,+,术后抗凝、局部溶栓,本院开展超声引导PTA小结主诉流量不足流量下降+穿刺困难静脉,“理念更新先于（重于）实践操作”,“工,（通路医生,/,护士）,欲善其事,（血管操作）,必先利其器,（超声）,”,结束语,-,共勉,“理念更新先于（重于）实践操作”结束语-共勉,感谢聆听！,敬请指导！,结束语,感谢聆听！结束语,