脑胶质瘤的放疗靶区勾画课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑胶质瘤IMRT的靶区勾画,脑胶质瘤IMRT的靶区勾画,1,1、脑部解剖,2、脑胶质瘤,3、影像学特点,4、靶区勾画,5、尚待解决的问题,1、脑部解剖,2,脑部解剖,脑部解剖,3,脑部解剖,脑部解剖,4,脑部解剖,脑部解剖,5,脑部解剖,脑部解剖,6,脑部解剖,脑部解剖,7,脑部解剖,脑部解剖,8,脑部解剖,脑部解剖,9,脑部解剖,脑部解剖,10,脑部解剖,脑部解剖,11,脑部解剖,脑部解剖,12,脑胶质瘤,脑胶质瘤,13,神经组织是由神经元（neuron）和神经胶质细胞（neuroglia cell）组成，它们都是高度分化的细胞，都具有突起。神经胶质细胞简称胶质细胞（glial cell），广泛分布于中枢和周围神经系统，其数量比神经元多10-50倍。,神经组织是由神经元（neuron）和神经胶质细胞（neuro,14,Grade：,Refers to the way tumor cells look under the microscope and is an indication of aggressiveness (e.g., low grade means least aggressive and high grade means most aggressive).,Grade：,15,1988年Daunas-Duport提出来的的星形细胞瘤的四个形态学标准：,1、细胞的非典型性；,2、核分裂；,3、内皮细胞增生；,4、坏死。,1988年Daunas-Duport提出来的的星形细胞瘤的四,16,Grade,Characteristics,I,Slow growing cellsAlmost normal appearanceLeast malignantUsually associated with long-term survival,II,Actively reproducing abnormal cellsAbnormal appearanceInfiltrate normal tissueTend to recur, often as a higher grad,e,III,Actively reproducing abnormal cellsAbnormal appearanceInfiltrate normal tissueTend to recur, often as a higher grad,IV,Rapidly reproducing abnormal cellsVery abnormal appearanceArea of dead cells (necrosis) in centerForm new blood vessels to maintain growth,Grade Characteristics I Slow g,17,影像学,影像学,18,CT,MRI,CT-PET,CT,19,CT,1、不是最佳的诊断技术，尤其对低分级胶质瘤,2、可用于急诊,3、当MRI不可行时用,4、对高分级胶质瘤、脑膜瘤、A-V畸形有一定价值,5、,主要用于制定治疗计划,CT,20,MRI,检测、描述和特征化的,最佳手段,有功能显像，包括MRA、MR波谱分析等,可与CT进行图像融合,检查时间长,心脏起博器安装者、体内金属植入者不宜检查,MRI检测、描述和特征化的最佳手段,21,MRI特点,左顶叶星形细胞瘤II级：T1WI像显示肿瘤呈长T1低信号团块，边界清楚，信号欠均匀，有明显的占位效应；T2WI像上病变呈长T2高信号影，肿瘤周边可见轻度水肿。,MRI特点,22,MRI特点,矢状位及轴位T1WI上见右顶叶大面积脑回呈低信号影，中线轻度左移；T2WI上见高信号影，其间仍可见脑回。病理证实为胶质瘤II级。,MRI特点,23,MRI特点,左顶叶星形细胞瘤II级：T1WI可见边界欠清的低信号影，T2WI可见长T2高信号影，使用造影剂以后可见节结状强化灶，周边可见水肿。,MRI特点,24,MRI特点,轴位可见右颞呈囊性病变，周边见水肿；增强扫描见病变环状强化，可见壁节结，亦强化。术后证实为胶质瘤III级。,MRI特点,25,MRI特点,右侧颞叶GBM：MRI增强见环状强化，壁结节强化，内有坏死。,MRI特点,26,CT-PET,本底高，肿瘤和正常脑组织不易区分,价格昂贵,新的示踪剂应用价值正处于研究中,暂不推荐常规使用,CT-PET本底高，肿瘤和正常脑组织不易区分,27,GTV、CTV和PTV,GTV：影像学上可以很好显示的肿瘤,CTV：显微播散，影像学上无法显示,PTV：在CTV上进一步外放，考虑了各种误差。一般采用边界计算公式：,PTV=2.5+0.7,。,通常建议在CTV基础上外放0.5-0.6cm。,GTV、CTV和PTVGTV：影像学上可以很好显示的肿瘤,28,靶区勾画,低分级胶质瘤,高分级胶质瘤,靶区勾画低分级胶质瘤,29,低分级胶质瘤,放疗可能改善神经损伤，减少肿瘤复发,放疗时机尚无定论：术后尽早放疗？复发后再进行放疗？,化疗作用尚不明确,低分级胶质瘤放疗可能改善神经损伤，减少肿瘤复发,30,低分级胶质瘤,Karim AB, Afra D, Cornu P, et al从,24,个欧洲中心，共入组了,1986,年,3,月到,1997,年,9,月,311,名脑胶质瘤术后患者，随机分为两组， 一组术后常规放疗,54 Gy /6 w,，另一组不行任何治疗，观察到肿瘤进展（出现临床症状恶化或影像学表明肿瘤增大）。,Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (2): 316-24, 2002.,低分级胶质瘤Karim AB, Afra D, Cornu,31,低分级胶质瘤,五年随访以后，共有 290 (93%)例患者可评价。,5-y OS：照射组Vs观察组: 63% Vs 66% (P0.05)；,5年无复发生存： 照射组Vs观察组: 44% Vs 37% (p = 0.02)。,中位进展时间：照射组Vs观察组: 4.6y Vs 3.4y,低分级胶质瘤五年随访以后，共有 290 (93%)例患者可评,32,低分级胶质瘤,Early postoperative conventional RT such as that used for this protocol appears to improve the time to progression or progression-free survival, but not overall survival, for patients with low-grade glioma.,低分级胶质瘤Early postoperative conv,33,II 级胶质瘤,GTV：MRI T2WI 高信号区，或CT低密度区，即包括所有的水肿带。,建议：CTV=GTV+1.5-2.0cm,PTV=CTV+0.5-0.6cm,CTV外放边界多少最好？目前尚缺乏有力证据！,II 级胶质瘤GTV：MRI T2WI 高信号区，或CT低,34,脑胶质瘤的放疗靶区勾画课件,35,脑胶质瘤的放疗靶区勾画课件,36,GTV为何如此勾画？,复发模式！,GTV为何如此勾画？,37,低分级胶质瘤复发模式,1995年，Pu等在红皮杂志上发表了一篇文章：,共分析了例患者,将MRI T2WI高信号区定义为GTV,照射后全部复发,所有复发都在GTV内,Int J Radiat,Oncol Biol Phys,2002,52(,3,):592-598 10,Pu,AT,Sandler HM,Radany EH, et al.,低分级胶质瘤复发模式1995年，Pu等在红皮杂志上发表了一篇,38,低分级胶质瘤复发模式,2000.月，,Mansur, David B. M.D.,et.c,共分析了28例患者(I级7例，II级21例）,II级者将MRI T2WI高信号区定义为GTV,照射中位剂量为54Gy,照射后13例复发（例I级，例II级）,复发部位都在治疗区域内,American Journal of Clinical Oncology. 23(3):222-226,低分级胶质瘤复发模式2000.月，Mansur, Davi,39,高分级胶质瘤,MRI等影像学检查能很好地显示大体肿瘤,显微播散无法显示,要求勾画前做好准备工作，采用合适的影像学检查,高分级胶质瘤MRI等影像学检查能很好地显示大体肿瘤,40,高分级胶质瘤,水肿评价肿瘤播散不可靠,水肿范围可能较大,脱水药和激素可减轻水肿，且作用随时间渐进,所以,水肿不推荐作为GTV或CTV的依据,高分级胶质瘤 水肿评价肿瘤播散不可靠,41,高分级胶质瘤侵犯模式,大体肿瘤侵犯模式可预示显微侵犯模式,肿瘤可局部外侵,肿瘤细胞可沿白质侵犯，至：,患侧大脑半球,对侧大脑半球,脑干,可沿呈现“冲浪”式播散,高分级胶质瘤侵犯模式大体肿瘤侵犯模式可预示显微侵犯模式,42,对III、IV级胶质瘤：,看似正常的脑组织中也可能存在肿瘤！,真正的CTV全脑！,对III、IV级胶质瘤：,43,脑胶质瘤的放疗靶区勾画课件,44,为何不全脑照射？,定位简单,容易实施,无需界定,但是：,治疗毒性,无生存优势,为何不全脑照射？,45,1989年Shapiro WR等：,571例幕上、经组织学证实的成人恶性胶质瘤,术后三周进行放疗加化疗，其中化疗分三组：BCNU，BCNU+达卡巴嗪，BCNU+羟基脲。,1980-1981年的患者接受了6020 rads 的全脑照射，并行化疗。,1982-1983年的患者随机地分为二组，一组同前行全脑放疗，另一组先行全脑放疗4300 rads ，再缩野对肿瘤加量1720 rads ，两组均联合化疗。,1989年Shapiro WR等：,46,患者的中位生存期为11.3 至13.8 个月， 29% 至 37% 的患者活到了18 个月。生存期无显著差异。,结论认为：,1、部分脑照射和全脑照射同样有效。,2、放疗联合BCNU单药的疗效不比放疗联合上述两种化疗药（ BCNU+达卡巴嗪，BCNU+羟基脲）的疗效差。,J Neurosurg. 1989 Jul;71(1):1-9.,脑胶质瘤的放疗靶区勾画课件,47,target？,推荐：,GTV：增强扫描的影像学边界,CTV：,第一阶段=GTV+2.5cm(2-3cm),第二阶段=GTV+1.5cm,PTV=CTV+0.5cm,target？推荐：,48,推荐剂量：,总剂量60Gy/30f,第一阶段：40-50Gy/20-25f,第二阶段：10-20Gy/5-10f,建议加Temozolomide同步或辅助,推荐剂量：,49,CT-MRI融合,CT-MRI融合,50,CT-MRI融合,CT-MRI融合,51,Why such CTV?,数据来源：,尸检,活检,肿瘤复发的临床经验,Why such CTV?数据来源：,52,尸检,1980年Hochberg和Pruitt分析了35例，结果发现29例肿瘤细胞局限于大体肿瘤周围cm的范围内。,Neurology 1980;30:907-911,Halperin分析了11例，发现6例肿瘤细胞局限于大体肿瘤外1cm范围，全部肿瘤细胞局限于大体肿瘤外3cm 范围内。,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:1347-50,尸检1980年Hochberg和Pruitt分析了35例，结,53,活检,1987年Kelly等报道了40例患者，证明在MRI T2WI上可以显示肿瘤细胞。,Neurosurgery 1987;66:865-874,1992年Watanable报道了18例，也得出了相同的结论。,Neuroradiology 1992;34:463-469,活检1987年Kelly等报道了40例患者，证明在MRI T,54,复发模式,1980年Hochberg and Pruitt分析了42例全脑放疗的患者，发现90%在外2cm内的范围复发。,Neurology 1980;30:907-911,1986年Choucair等报道了1035例高分级胶质瘤（405例GBM），90%以上在GTV内复发。,J Neurosurg 1986;65:654-658,复发模式1980年Hochberg and Pruitt分析,55,复发模式,Liang 等，J Neurosurg 1991;75:559-563,42例，全都在GTV外2cm 内复发。,Hess 等，绿皮杂志1994;30:146-149,66例，91%在GTV外2cm 内复发。,剑桥大学肿瘤系Neil Burnet 等总结了800例高分级胶质瘤，仅此5例在GTV外2.5cm（即CTV）外复发。,复发模式Liang 等，J Neurosurg 1991;7,56,建议,高分级胶质瘤，CTV定义为：GTV+2-3cm,不必包括所有水肿带,建议高分级胶质瘤，CTV定义为：GTV+2-3cm,57,脑胶质瘤的放疗靶区勾画课件,58,困惑,困惑,59,困惑,困惑,60,困惑,低分级胶质瘤，多个靶区？,靶区跨过中线如何处理？,困惑低分级胶质瘤，多个靶区？,61,困惑,术后靶区如何确定？,脑干肿瘤如何勾画靶区？,手术水肿和肿瘤性水肿在手术后如何区别？,困惑术后靶区如何确定？,62,Thank you!,Thank you!,63,