导致嗜酸性粒细胞增多课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中南大学湘雅医院吴安华,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中南大学湘雅医院吴安华,*,临床常用炎性指标解读,吴安华 医学博士,中南大学湘雅医院,中国感染控制杂志编辑部,全国医院感染监控管理培训基地,临床常用炎性指标解读吴安华 医学博士,1,细胞因子作用,1,、抗感染抗肿瘤作用：如,INF,抗病毒，,TNF,抗病毒抗肿瘤,2,、免疫调节：上调免疫功能作用，如,IL-1,，有些具有免疫抑制作用如,IL-1O,，,TNF-,3,、刺激细胞增殖分化如,GM-CSF,4,、参与和调节炎症,TNF-,2024/9/3,2,中南大学湘雅医院吴安华,细胞因子作用 1、抗感染抗肿瘤作用：如INF抗病毒，TN,细胞因子分类,1,、,IL,2,、,INF,3,、,TNF,4,、,CSF colony stimulating factor CSF,5,、趋化因子,chemokines,6,、生长因子,growth factor GF,2024/9/3,3,中南大学湘雅医院吴安华,细胞因子分类1、IL2023/9/83中南大学湘雅医院吴安华,急性时相蛋白,在机体发生组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白。,2024/9/3,4,中南大学湘雅医院吴安华,急性时相蛋白在机体发生组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋,急性时相蛋白,细胞因子是机体各种细胞分泌的具有调控细胞分化、调节免疫功能和生理反应并参与病理反应的小分子蛋白质。也可以说是细胞产生的具有多种生物学功能的小分子多肽或糖蛋白。,淋巴因子,lymphokine IL-2,，,IL-3IL-13,，,TNF-,INF-,单核因子,monokine IL-1,，,IL-8,，,TNF-,INF-,2024/9/3,5,中南大学湘雅医院吴安华,急性时相蛋白细胞因子是机体各种细胞分泌的具有调控细胞分化、调,WBC,血白细胞,白细胞计数升高，有生理性和病理性。,生理性升高可见于剧烈运动、体力劳动、酷暑和严寒、饱餐或沐浴、情绪紧张、饥饿发生低血糖、妇女月经期和排卵期、妊娠末期、分娩等。其产生机制，可能是在各种生理因素刺激时，体内儿茶酚胺分泌增多，导致边缘白细胞进入循环所致。这些情况下的白细胞升高是暂时性的，去除影响因素则很快恢复。,2024/9/3,6,中南大学湘雅医院吴安华,WBC血白细胞白细胞计数升高，有生理性和病理性。2023/9,WBC,血白细胞,白细胞计数升高，有生理性和病理性。,病理性升高最常见的原因是感染，尤其是细菌感染，且感染程度往往与白细胞数量增多成正比，但老年人反应能力下降，发生感染时可能升高不明显。另一种白细胞计数明显升高原因是造血系统疾病，此时白细胞可能增多至正常人的数倍或数十倍以上，需要进一步做血涂片、骨髓穿刺和分子生物学等多种检查以明确诊断。此外，应用糖皮质激素时也会见到白细胞计数升高。,2024/9/3,7,中南大学湘雅医院吴安华,WBC血白细胞白细胞计数升高，有生理性和病理性。2023/9,WBC,血白细胞,病毒感染是白细胞计数减少的常见原因，如流行性感冒、病毒性肝炎、水痘、风疹等；长期接触放射线、各种理化因素导致的中毒、肿瘤的化疗和放疗、脾功能亢进、自身免疫性疾病、某些血液病如再生障碍性贫血、骨髓纤维化及应用某些药物等都会导致白细胞计数减少。,无论是升高或降低，要进一步判断是哪种类型的白细胞发生了异常，不能单纯根据白细胞的总数下结论,2024/9/3,8,中南大学湘雅医院吴安华,WBC血白细胞病毒感染是白细胞计数减少的常见原因，如流行性感,细胞类别,正常比例,百分率,杆状核,0.01,0.05,1,5%,分叶核,0.50,0.70,50,70%,嗜酸性粒细胞,0.005,0.05,0.5,5%,嗜碱性粒细胞,0,0.01%,0,1,淋巴细胞,0.20,0.40,20,40%,单核细胞,0.03,0.08,3,8%,其他,0.010.02,13%,中国卫生部医政司编的,全国临床检验操作规程，关于成人白细胞分类计数正常参考值如下,4,：,白细胞临床意义,2024/9/3,9,中南大学湘雅医院吴安华,细胞类别正常比例百分率杆状核0.010.0515%分叶核,中性粒细胞病理性增多,急性化脓性感染时，增高程度取决于感染微生物的种类、感染灶的范围、感染的严重程度、患者的反应能力。如感染很局限且轻微，白细胞总数仍可正常，但分类检查时可见分叶核百分率有所增高；中度感染时，白细胞总数增高大于,1010,9,/L,，并伴有轻度核象左移；严重感染时总数常明显增高，可达,2010,9,/L,以上，且伴有明显核象左移；,2024/9/3,10,中南大学湘雅医院吴安华,中性粒细胞病理性增多急性化脓性感染时，增高程度取决于感染微生,中性粒细胞病理性增多,在脾破裂或宫外孕输卵管破裂后，白细胞迅速增高，常达,(20,30)10,9,/L,。其增多的细胞主要是中性分叶核粒细胞。这可能与应激状态、内出血而一过性缺氧等有关；化学药物如安眠药、敌敌畏等中毒时，常见白细胞数增高，甚至可达,2010,9,/L,或更高。代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒及慢性肾炎尿毒症时，也常见白细胞增多。均以中性分叶核粒细胞为主。,白细胞呈长期持续性增多，最常见于粒细胞性白血病，其次也可见于各种恶性肿瘤的晚期，此时不但总数常达,(10,20)10,9,/L,或更多，且可有较明显的核象左移现象，而呈所谓类白血病反应,2024/9/3,11,中南大学湘雅医院吴安华,中性粒细胞病理性增多在脾破裂或宫外孕输卵管破裂后，白细胞迅速,中性粒细胞减少,某些感染，如伤寒、副伤寒、疟疾、流感等可引起白细胞减少；某些血液病，如再生障碍性贫血时，呈“三系减少”表现；电离辐射（如,X,线等）、长期服用氯霉素后，可因抑制骨髓细胞的有丝分裂而致白细胞减少；自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等，由于自身免疫性抗核抗体导致白细胞破坏而减少；各种原因所致的脾肿大均可见白细胞减少,2024/9/3,12,中南大学湘雅医院吴安华,中性粒细胞减少某些感染，如伤寒、副伤寒、疟疾、流感等可引起白,嗜酸性粒细胞,有吞噬作用和趋化作用，增多反应性增高见于支气管哮喘、血管神经性水肿、食物过敏、精神病时均可见血中嗜酸性粒细胞增多。,肠寄生虫抗原与肠壁内结合,IgE,的肥大细胞接触时，使后者脱颗粒而释放组胺，导致嗜酸性粒细胞增多。,肿瘤性增高见于淋巴系统恶性疾患、血液病、慢性白血病等。慢性粒细胞性白血病患者嗜酸性粒细胞常可高达,10%,以上，并可见有幼稚型。,嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒、手术后严重组织损伤以及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素后，一般临床意义不大。,2024/9/3,13,中南大学湘雅医院吴安华,嗜酸性粒细胞有吞噬作用和趋化作用，增多反应性增高见于支气管哮,淋巴细胞,淋巴细胞增多见于见于急、慢性淋巴细胞白血病；某些感染：如病毒感染性疾病、细菌性感染（如百日咳）、结核感染恢复期等。肾移植术后如发生排异反应时，于排异前期，淋巴细胞的绝对值即增高。淋巴细胞性白血病、白血性淋巴肉瘤前者如系慢性型，以白血病性成熟淋巴细胞为主，如系急性型则以原幼淋巴细胞为主，均可致白细胞总数增高；后者多以原、幼淋巴细胞为主。初生婴儿、儿童属生理性增多。,淋巴细胞减少主要见于长期接触放射线及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素治疗后人群。严重化脓性感染时，由于中性粒细胞显著增加，导致淋巴细胞相对减低,2024/9/3,14,中南大学湘雅医院吴安华,淋巴细胞淋巴细胞增多见于见于急、慢性淋巴细胞白血病；某些感染,单核细胞,正常儿童外周血中的较成人稍多，平均,9%,，出生后,2,周的婴儿可呈生理性单核细胞增多，可达,15%,以上。,病理性增多见于某些感染。如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等；急性感染的恢复期也可见单核细胞增多；在活动性肺结核如严重的浸润性和粟粒性结核时，可致血中单核细胞明显增多。粒细胞缺乏症的恢复期，常见单核细胞一过性增多、恶性组织细胞病，淋巴瘤时可见幼稚单核细胞增多，成熟型亦见增多。骨髓增生异常综合征时除贫血，白细胞减少等之外，白细胞分类时常见核细胞增多,2024/9/3,15,中南大学湘雅医院吴安华,单核细胞正常儿童外周血中的较成人稍多，平均9%，出生后2周的,急性时相蛋白,在机体发生组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白。,2024/9/3,16,中南大学湘雅医院吴安华,急性时相蛋白在机体发生组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋,降钙素原,PCT,血清降钙素,(CT),的前肽物质,分子量：,14.5 kDa,由,116,个氨基酸组成的糖蛋白质,无激素活性,11,号染色体上,的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原,PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,2024/9/3,17,中南大学湘雅医院吴安华,降钙素原 PCT血清降钙素(CT)的前肽物质11号染色体上转,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,PCT,降钙素,在细菌感染,/,脓毒血症状态下,PCT,在各个组织、器官大量形成并释放进入血,脓毒血症,及促炎症,细胞因子,正常情况,2024/9/3,18,中南大学湘雅医院吴安华,PCTMller B. et al., JCEM 2001,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长,在脓毒症情况下，,3-6,小时即可检测到其水平的增长,快速衰减,半衰期约,20-24,小时 ，可以快速反映治疗效果,2024/9/3,19,中南大学湘雅医院吴安华,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化Rei,PCT,与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT,比传统的,CRP,、,IL-6,等炎性指标，有着更好的,ROC,曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在传染性心内膜炎的早期诊断上，,PCT,体现出比,CRP,更好的诊断灵敏度和特异性,1-,2024/9/3,20,中南大学湘雅医院吴安华,PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的C,2024/9/3,21,中南大学湘雅医院吴安华,2023/9/821中南大学湘雅医院吴安华,中国感染控制杂志,2024/9/3,22,中南大学湘雅医院吴安华,中国感染控制杂志2023/9/822中南大学湘雅医院吴安华,PCT,在儿童不明原因发热诊断中的应用,张爱华，付汉东，沈红园，等,.,中国感染控制杂志，（）：,2024/9/3,23,中南大学湘雅医院吴安华,PCT在儿童不明原因发热诊断中的应用张爱华，付汉东，沈红园,PCT,在儿童不明原因发热诊断中的应用,张爱华，付汉东，沈红园，等,.,中国感染控制杂志，（）：,2024/9/3,24,中南大学湘雅医院吴安华,PCT在儿童不明原因发热诊断中的应用张爱华，付汉东，沈红园,PCT,在儿童不明原因发热诊断中的应用,张爱华，付汉东，沈红园，等,.,中国感染控制杂志，（）：,2024/9/3,25,中南大学湘雅医院吴安华,PCT在儿童不明原因发热诊断中的应用张爱华，付汉东，沈红园,PCT,在儿童不明原因发热诊断中的应用,张爱华，付汉东，沈红园，等,.,中国感染控制杂志，（）：,2024/9/3,26,中南大学湘雅医院吴安华,PCT在儿童不明原因发热诊断中的应用张爱华，付汉东，沈红园,不同类别细菌感染患儿血清降钙素原水平变化,莫丽亚，张林，邓永超，等,.,中国感染控制杂志，（）：,2024/9/3,27,中南大学湘雅医院吴安华,不同类别细菌感染患儿血清降钙素原水平变化莫丽亚，张林，邓,不同类别细菌感染患儿血清降钙素原水平变化,莫丽亚，张林，邓永超，等,.,中国感染控制杂志，（）：,2024/9/3,28,中南大学湘雅医院吴安华,不同类别细菌感染患儿血清降钙素原水平变化莫丽亚，张林，邓,发热,白细胞异常,低血压,其他体征,临床疑似,脓毒症,PCT,检测,PCT0.5 ng/mL,0.5PCT2 ng/mL,PCT2 ng/mL,排除,脓毒症,脓毒症,不能确诊,脓毒症,确诊,12-24,小时后再次检测,PCT,其他原因的全身感染反应,局部感染,检测是否有其他炎症原因,查找感染源,是否存在器官灌注不足,抗生素治疗和对症治疗,PCT,临床意义脓毒症诊断流程图,2024/9/3,29,中南大学湘雅医院吴安华,发热临床疑似PCTPCT0.5 ng/mL0.5PCT,降钙素原,Procalcitonin (PCT),细菌感染,/,脓毒症严重程度判断,脓毒症治疗效果监测及预后评估,2024/9/3,30,中南大学湘雅医院吴安华,降钙素原 Procalcitonin (PCT)细菌感,Harbarth S.,Am J Respir Crit Care Med,2001,临床诊断模式：,体温,心率,血压,白细胞计数,临床使用,PCT,的诊断模型,临床未使用,PCT,的诊断模型,将,PCT,综合考虑进临床诊断中可以,改善临床对细菌感染,/,脓毒症诊断的准确性,2024/9/3,31,中南大学湘雅医院吴安华,Harbarth S. Am J Respir Crit C,PCT,浓度会随着细菌感染情况升高,而病毒感染却受到产生的,-,干扰素,抑制,2024/9/3,32,中南大学湘雅医院吴安华,PCT浓度会随着细菌感染情况升高2023/9/832中南大学,参与抗菌药物有效管理,降钙素原,Procalcitonin (PCT),2024/9/3,33,中南大学湘雅医院吴安华,参与抗菌药物有效管理降钙素原 Procalcitoni,Lancet 2004; 363, 600-607,怀疑,LRTI,的病人使用,PCT,进行早期诊断指导临床抗生素使用,研究背景：,在西方国家，下呼吸道感染,(LRTI),是应用抗生素最常见指征,目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨,LRTI,的病原,体,(,细菌,?,病毒,?),，因此约,75%,的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染,针对细菌感染，,PCT,是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用,2024/9/3,34,中南大学湘雅医院吴安华,Lancet 2004; 363, 600-607 怀疑LR,对于细菌感染,/,脓毒血症目前,PCT,是较好的生物学指标,细菌感染后,快速升高,细菌感染时高的灵敏,度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生,素的治疗效果,早期诊断,改善细菌感染,/,脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策,的支持,2024/9/3,35,中南大学湘雅医院吴安华,对于细菌感染/脓毒血症目前PCT是较好的生物学指标细菌感染,非特,异性,PCT,诱因,-,可能的,假阳性结果,包括,:,手术创伤,、,多处创伤：在手术后的前两天,出生,48,小时,以內的,新生儿,免疫,刺激药物,(OKT3,TNFa,IL-2.),严重烧伤,血液透析,中暑,PCT,略微增加,感染早期,(,6-12,小時,后重新检测,!),之前,进行过,有效的抗生素,治疗,非典型性肺炎,(,肺炎支原,体、,肺炎衣原,体,),局部感染,(,肾炎,),PCT,检测的局限性,2024/9/3,36,中南大学湘雅医院吴安华,非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:PCT略微增加PC,早期诊断感染和炎症的实验室指标,早期诊断感染和炎症的实验室指标,37,前降钙素,前降钙素的分子量为13kDa，是由116个氨基酸组成的多肽。它是只有32个氨基酸的降钙素的前体蛋白。,有活性的降钙素是由PCT经甲状腺中的C细胞里的特殊蛋白分解酶作用后产生而来的。,前,PCT,蛋白,转录,PCT,降钙素,分解,2024/9/3,38,中南大学湘雅医院吴安华,前降钙素前降钙素的分子量为13kDa，是由116个氨基酸组成,健康人的PCT水平小于0.1ng/ml。在有全身表现的严重（细菌性、寄生虫性、真菌性）感染时，PCT的水平可能会上升到大于100 ng/ml。,PCT的半衰期是2530个小时,甲状腺不是唯一能分泌PCT的组织，因为在甲状腺已被切除的菌血症患者的也观察到了与感染有关的PCT增高。,肝脏和肺脏中的神经内分泌细胞可能是脓毒症患者甲状腺之外产生PCT的场所。,PCT的mRNA是由人单核细胞表达的，并受到脂多糖和脓毒血症患者相关的细胞因子的调节。,2024/9/3,39,中南大学湘雅医院吴安华,健康人的PCT水平小于0.1ng/ml。在有全身表现的严重（,全身感染和脓毒血症时,PCT,的水平明显增加，但有活性的降钙素仍然保持在正常水平或轻度 的增高。,要么是激素前体物质的生物合成大量增加，超过了细胞的翻译后加工能力，要么加工酶丧失了功能、数量不足、缺乏、或是被内毒素和细胞因子所抑制。,PCT,在人体器官的生物角色还不清楚。,2024/9/3,40,中南大学湘雅医院吴安华,全身感染和脓毒血症时PCT的水平明显增加，但有活性的降钙素仍,测定方法,免疫分析法,测定前血浆或血清保留在,-20,灵敏度是,0.1 ng/ml,三明治分析法,2024/9/3,41,中南大学湘雅医院吴安华,测定方法免疫分析法2023/9/841中南大学湘雅医院吴安华,临床应用,病毒性和细菌性感染的鉴别诊断,在有全身表现的大范围严重细菌感染时，,PCT,的水平会增高到,100 ng/ml,。相比之下，病毒血症造成的炎症反应只导致轻度升高或正常水平（,0.10.5 ng/ml,）,在检测新生儿感染方面,PCT,的应用有一些局限性。,2024/9/3,42,中南大学湘雅医院吴安华,临床应用病毒性和细菌性感染的鉴别诊断2023/9/842中南,临床应用,真菌感染、疟疾和热带病,PCT,在真菌感染中的作用目前的结果还有些冲突,-,真菌感染 时,PCT,的升高不明显。,严重疟疾患者的血浆,PCT,浓度增加。在治疗过程中,PCT,水平会在几天内下降。在怀疑疟疾的患者中,PCT,的高特意性和阴性预测值提示他可以作为急性疟疾的快速排除性检查。,类鼻疽患者的,PCT,血浆浓度明显增高（高达,1000 ng/ml,）。类鼻疽是一个有,G-,杆菌假鼻疽假单胞菌引起的热带病。,PCT,的血浆浓度与疾病的严重程度和死亡率有很好的相关性。,2024/9/3,43,中南大学湘雅医院吴安华,临床应用真菌感染、疟疾和热带病2023/9/843中南大学湘,脓毒症和多器官功能不全综合征,PCT,和其他常规检测的炎症,/,感染指标如,WBC,计数、血小板计数、,CRP,比较，对于监测脓毒症患者,PCT,似乎更加敏感和特异。,Al-Naways,等证实,215,名符合,SIRS,诊断标准的患者平均,PCT,水平是,0.6 ng/ml,，,53,位发生,SIRS,和经微生物证实的感染（但血培养阴性）患者的平均,PCT,水平是,6.6 ng/ml,，,49,位发生,SIRS,和血培养阳性患者的平均,PCT,水平是,8.5 ng/ml,，,20,位感染性休克患者的平均水平是,34.7 ng/ml,。如果把,0.5 ng/ml,作为诊断感染的取舍点，敏感性为,60%,，特异性为,79%,，阳性预测值为,61%,，阴性预测值为,78%,。,临床应用,2024/9/3,44,中南大学湘雅医院吴安华,脓毒症和多器官功能不全综合征临床应用2023/9/844中南,脓毒症和多器官功能不全综合征,如果成功地切除感染灶，增高的,PCT,在,48,小时内会明显地下降。,PCT,水平持续保持较高水平或是继续升高，说明没有消除感染病灶，并且与死亡率高有关系。动态测定腹膜炎患者的,PCT,水平有极好的预测价值，敏感性是,84%,，特异性是,91%,，而单次的,PCT,水平不能预测预后。,另外一个研究显示在确诊脓毒症的当天，未能存活下来的患者,PCT,水平要显著高于存活下来的患者。严重感染时未能存活患者,PCT,持续地增加而存活下来的患者,PCT,则会下降。,临床应用,2024/9/3,45,中南大学湘雅医院吴安华,脓毒症和多器官功能不全综合征临床应用2023/9/845中南,胰腺炎,1,、 胆源性胰腺炎血浆水平升高，而所有中毒性胰腺炎或是特发性胰腺炎患者的,PCT,水平正常；,2,、 感染性坏死的急性胰腺炎患者的,PCT,中位浓度要显著高于发生无菌坏死的患者。水肿性,SAP,患者的总体,PCT,中位浓度很低。,3,、 手术处理过感染性坏死灶后，与那些术后病情平稳的患者相比较，处于持续性胰源性脓毒症患者的,PCT,中位值持续保持着较高水平,。,临床应用,2024/9/3,46,中南大学湘雅医院吴安华,胰腺炎临床应用2023/9/846中南大学湘雅医院吴安华,移植,1,、肾移植后,PCT,水平变化：无感染时第一、二天,PCT,升高到高峰水平 ，而且绝大多数在,1,周内下降到正常（不管有无排异）。,PCT,持续升高则提示感染。,2,、肝移植术后在没有任何临床或实验室迹象表明存在全身感染的情况下，也可以观察到,PCT,的增加（高达,40,ng/ml,）。如果临床病程中没有发生并发症，,PCT,水平就会从这个数值每天下降两倍，一直降低到,0.5 ng/ml,。,3,、心脏移植术后患者,PCT,水平显著高于那些在发生细菌、真菌或原虫感染期间没有出现合并症的同种异体移植受体。,PCT,在急性排斥时不增加，并且不受免疫抑制剂的影响,临床应用,2024/9/3,47,中南大学湘雅医院吴安华,移植临床应用2023/9/847中南大学湘雅医院吴安华,自身免疫性疾病和肿瘤性疾病,1,、,SLE,和全身性抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）相关性血管炎的患者如果没有全身感染，血清,PCT,水平处于正常范围（即,0.5 ng/ml,），而处于这些疾病活动期的患者新蝶呤、,IL-6,和,CRP,的数值都增高。全身性细菌感染与明显升高,PCT,水平有相关性。,2,、另外一个研究证实：处于类风湿性关节炎和,SLE,活动期的患者,PCT,水平正常（ ,0.5 ng/ml,），但是推荐把,PCT,水平,1ng/ml,作为,ANCA,阳性血管炎患者发生侵袭性感染的取舍点。,3,、一些恶性肿瘤能合成,PCT,或是类似的多肽，有副肿瘤样表现：甲状腺的,C,细胞髓样癌和肺的小细胞癌。这些恶性细胞可能会合成降钙素和,PCT,，因此患者血浆中二者的浓度增高。,临床应用,2024/9/3,48,中南大学湘雅医院吴安华,自身免疫性疾病和肿瘤性疾病临床应用2023/9/848中南大,临床应用,手术后血浆的,PCT,水平,小手术、无菌手术（如全髋置换术、外周血管或疝修补术）和小的腹部手术（如胆囊切除术）后，,32%,的患者可以检测到,PCT,的浓度增高，但是它们很少（,8%,）大于,1 ng/ml,。胸心手术后，只有,8%,的患者,PCT,水平升高到,2 ng/ml,以上，而,41%,的患者,PCT,水平仍保持在,0.5 ng/ml,以下。有趣的是，施行了肠管吻合的腹部手术患者中有,95%,的人,PCT,增高；在这类患者中有,25%,的人,PCT,浓度高于,2 ng/ml,。腹部大手术（如,Whipple,术）和影响纵隔和后腹膜的胸腹手术（如食管切除术）术后，偶尔也会观察到,PCT,浓度增高。相比之下，无论什么类型的手术，几乎所有的患者术后血浆,CRP,浓度都会增加。术后血浆,PCT,水平的高峰大多数在术后的第一天，但是也会位于,25,天，而且与术后病程无关。如果在术后,PCT,水平下降缓慢或是不降反升，可能是发生了全身性炎症或是感染性并发症。,2024/9/3,49,中南大学湘雅医院吴安华,临床应用手术后血浆的PCT水平小手术、无菌手术（如全髋置换术,1,、如果前没有感染或者炎症的迹象，严重创伤后,PCT,的释放没有特异性。在严重创伤后的头,3,天可以观察到早期的、短暂的,PCT,释放入血，并且循环中,PCT,量似乎与组织损伤和低血容量的严重程度成比例，然而与感染没有关系。发生,MODS,的患者的,PCT,高峰值显著增高。在创伤后期（第,7,天），尽管所有患者的,CRP,浓度依然高于正常，只有感染患者的,PCT,浓度才会增高。,2,、由烧伤造成的吸入性损伤诱导的,PCT,的释放与死亡率成正相关。血浆,PCT,水平与烧伤面积没有关系，但与肺损伤密切相关。然而，,Carsin,等人报道在全部没有任何明确感染的患者中增高的,PCT,水平与烧伤程度有关，而与烟雾吸入性损伤无关。,24,小时内的,PCT,和,IL-6,峰值是死亡率的良好预测指标。,临床应用,创伤,2024/9/3,50,中南大学湘雅医院吴安华,1、如果前没有感染或者炎症的迹象，严重创伤后PCT的释放没有,结论,PCT,是诊断感染的一个新指标。血清,PCT,浓度在严重细菌和寄生虫感染是增高，在病毒感染时不增高或者轻度增高。,PCT,在诊断真菌感染中的作用还有待澄清。只有伴随有全身症状的严重细菌感染时血清,PCT,浓度才会增高。如果细菌感染是局灶性的或者没有伴随全身症状，,PCT,的浓度不会或者只会轻微的改变。在鉴别诊断全身炎症是由感染性来源还是非感染性来源时,PCT,可能会有所帮助。,2024/9/3,51,中南大学湘雅医院吴安华,结论PCT是诊断感染的一个新指标。血清PCT浓度在严重细菌和,结论,术后和创伤后,SIRS,时，根据手术的类型和创伤的严重程度，前,5,天,PCT,的水平也许会升高。如果,PCT,水平下降缓慢甚至反而上升，很可能发生了感染并发症。与诊断脓毒症的其他实验室和临床指标相比，,PCT,表现出高度的特异性和敏感性。感染病灶被清除或全身感染消退后并且患者的临床症状正在改善的情况下，好几天,CRP,仍然保持在高水平上。而相比之下，血清,PCT,浓度表现出与临床病程极好的一致性，它上升或是在感染灶被清除恢复到正常范围的速度要比,CRP,快得多。,2024/9/3,52,中南大学湘雅医院吴安华,结论术后和创伤后SIRS时，根据手术的类型和创伤的严重程度，,常规检测,ICU,患者的,PCT,能否提供临床、放射学和微生物学检查结果以外的信息，这个问题仍需澄清,从实践的观点看，脓毒症的诊断和监测不能依赖单一指标；它是临床、实验室和微生物学证据综合的结果。,PCT,这样的指标可能会有助于使临床评估更加可信。,结论,2024/9/3,53,中南大学湘雅医院吴安华,常规检测ICU患者的PCT能否提供临床、放射学和微生物学检查,CRP,（,C,反应蛋白）,1930,年发现，是一种能与肺炎链球菌,C,多醣体反应形成复合物的急时相蛋白。急性大叶性肺炎患者血清中发现一种在,Ca2+,存在时与肺炎球菌细胞壁中的,C,多糖发生特异性沉淀反应的物质。,1941,年确认为蛋白质。,1944,年成为临床风湿热诊断的次要指标之一。,后来在感染性疾病和非感染性疾病的急性期血清中都可以检测到,CRP,，组织损伤的非特异性反应。,2024/9/3,54,中南大学湘雅医院吴安华,CRP（C反应蛋白）1930年发现，是一种能与肺炎链球菌C多,CRP,（,C,反应蛋白）,血清,CRP,由肝脏合成。,IL-1b,、,IL6,及肿瘤坏死因子是其合成的最重要调节因子。,MW105 500,，五个,187,氨基酸组成的多肽亚基形成环形五聚体。不耐热。,若,CRP,和磷酸胆碱及半乳糖残基结合，可以激活补体的经典途径并充当调理素作用。,CRP,具有调节炎症过程和防御感染性疾病的作用。,2024/9/3,55,中南大学湘雅医院吴安华,CRP（C反应蛋白）血清CRP由肝脏合成。IL-1b、IL6,CRP,（,C,反应蛋白）,CRP,正常值,8mg/L,。,炎症或组织损伤后,46,小时急剧增加，,3650,小时达高峰，可达,1001000,倍，半减期,46,小时，积极处置后一般,38,天迅速恢复正常。高度与损伤及修复有关。,可以作为疾病急性期的指标，不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、妊娠等因素影响。,2024/9/3,56,中南大学湘雅医院吴安华,CRP（C反应蛋白）CRP正常值 38.3C),低温,(core temperature 90/min,1,超过相应年龄正常值得,2,个标准差,呼吸急促,意识改变,明显水肿 或液体正平衡,( 20 mL/kg over 24 hr),非糖尿病患者高血糖,(,血糖, 140 mg/dL or 7.7 mmol/L),2024/9/3,70,中南大学湘雅医院吴安华,一般指标发热 ( 38.3C)2023/9/870中南大,炎症指标,白细胞增多,(WBC 12,000L,1),白细胞减少,(WBC 12,000L1)202,血流动力学指标,低动脉压,(,成年人,SBP 40 mm Hg,或比相应年龄血压低,2,个标准差）,2024/9/3,72,中南大学湘雅医院吴安华,血流动力学指标低动脉压 (成年人SBP 90 mm Hg,器官功能障碍指标,动脉血氧降低,(Pao2/Fio2 300),急性少尿,(,适当液体复苏后尿量, 0.5 mg/dL,或,44.2 mol/L,凝血功能障碍,(INR 1.5 or aPTT 60 s),肠梗阻,(absent bowel sounds),血小板减少,( 4 mg/dL or 70 mol/L),2024/9/3,73,中南大学湘雅医院吴安华,器官功能障碍指标动脉血氧降低 (Pao2/Fio2 1 mmol/L),毛细血管充盈时间降低或花斑,2024/9/3,74,中南大学湘雅医院吴安华,组织低灌注指标高乳酸血症 ( 1 mmol/L)2023/,重症脓毒症还有指标,脓毒症诱导的低血压,乳酸增高,适当液体复苏后尿量, 0.5 mL/kg/hr,超过,2,小时,急性肺损伤,Pao2/Fio2 250,，肺部不是感染源时,急性肺损伤,Pao2/Fio2 2.0 mg/dL (176.8 mol/L),胆红素, 2 mg/dL (34.2 mol/L),血小板计数, 1.5),2024/9/3,75,中南大学湘雅医院吴安华,重症脓毒症还有指标脓毒症诱导的低血压2023/9/875中南,A.,初始复苏,1.,脓毒症致组织低灌注，目标为在第一个,6,小时复苏至,:,a) CVP(,中心静脉压）,8,12 mm Hg,b) MAP,（平均动脉压） ,65 mm Hg,c),尿量 ,0.5 mL/kg/hr,d),中心静脉 或混合静脉氧饱和饱和度,70%,或,65%,（,1C).,2.,乳酸增高病人的乳酸降低至正常水平,2C.,2024/9/3,76,中南大学湘雅医院吴安华,A.初始复苏1. 脓毒症致组织低灌注，目标为在第一个6小时,B.,筛查脓毒症和完善救治措施,常规筛查严重感染患者，以期及时发现重症脓毒症，及时进行治疗,(grade 1C),。,早期发现，早期诊断，早期治疗,早期诊断是降低病死率的关键之一,早期诊断是早期抗菌药物的前提,及时启动脓毒症救治,bundle,。,2024/9/3,77,中南大学湘雅医院吴安华,B.筛查脓毒症和完善救治措施常规筛查严重感染患者，以期及时发,B.,筛查脓毒症和完善救治措施,2.,完善基于医院的重症脓毒症的脓毒症救治措施,(UG),。,脓毒症的处置需要多学科队伍（如医师、护士、药学、呼吸、营养师、管理人员等）、多学科合作（如内科、外科、急诊医学），以争取最大的成功几率。,2024/9/3,78,中南大学湘雅医院吴安华,B.筛查脓毒症和完善救治措施2. 完善基于医院的重症脓毒症的,拯救脓毒症邦德,SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES,3,小时内完成,:,1),血乳酸水平检测,2),使用抗菌药物之前送血培养,3),应用广谱抗菌药物,4),对低血压或乳酸,4mmol/L,者应用,30 mL/kg,晶体液体,2024/9/3,79,中南大学湘雅医院吴安华,拯救脓毒症邦德SURVIVING SEPSIS CAMPA,拯救脓毒症邦德,SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES,6,小时内完成,:,5),（低血压液体复苏无效时）应用升压药维持,MAP 65 mm Hg,6),容量复苏后仍持续性低动脉压,(,脓毒性休克,),或初始乳酸,4 mmol/L (36 mg/dL):,-,测量,CVP*,-,测量中心静脉氧饱和度,(ScvO2)*,7),如果初始乳酸增高，再次测量乳酸*,*液体复苏时,CVP,目标,8 mm Hg,ScvO2 70%,乳酸正常。,2024/9/3,80,中南大学湘雅医院吴安华,拯救脓毒症邦德SURVIVING SEPSIS CAMPA,C.,诊断,1.,只要不会明显延迟（,45,分钟以上）使用抗生素，在使用抗生素前进行细菌培养（,1C),。在使用抗生素前，至少采集,2,套（需氧和厌氧瓶，一套从经皮从静脉采集，一套从血管装置采集，除非血管装置置入不满,48,小时。,(1C).,2.,当需要鉴别念珠菌是否是感染原因时，应检测,1,3,-D-,葡聚糖（,2B,）,甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体,(2C),。,3.,及时进行影像学检查发现潜在感染灶,(UG),。,2024/9/3,81,中南大学湘雅医院吴安华,C. 诊断1. 只要不会明显延迟（45分钟以上）使用抗生素，,D.,抗菌药物治疗,1.,当发现脓毒性休克,(1B),和没有休克的重症脓毒症（,1C,）时，以,1,小时内静脉应用有效抗菌药物为治疗目标。,2024/9/3,82,中南大学湘雅医院吴安华,D. 抗菌药物治疗1.当发现脓毒性休克(1B)和没有休克的重,D.,抗菌药物治疗,2a.,针对所有可能的病原体（包括细菌或,/,和真菌或病毒），经验治疗选择一种或多种抗菌药物,并且在脓毒症感染灶或可能感染灶达到适当浓度,(1B),。,2b.,为准备降阶梯治疗，应每日对抗菌药物处方进行病情评估,(1B),。,2024/9/3,83,中南大学湘雅医院吴安华,D. 抗菌药物治疗2a.针对所有可能的病原体（包括细菌或/和,D.,抗菌药物治疗,3.,应用降钙素原或类似生物学指标，帮助临床医师停用初始考虑脓毒症但缺乏后续感染证据的患者使用的抗菌药物,( 2C),。,2024/9/3,84,中南大学湘雅医院吴安华,D. 抗菌药物治疗3. 应用降钙素原或类似生物学指标，帮助临,D.,抗菌药物治疗,4a.,中性粒细胞减少合并重症脓毒症患者,(2B),，及难治性多重耐药菌病原感染，如鲍曼不动杆菌属和假单胞菌属感染,(2B),，经验性使用抗菌药物方案,.,对于,PA,血症的,重症感染伴有呼吸衰竭与脓毒性休克患者联合使用广谱,内酰胺和氨基苷类，或者氟喹诺酮类抗感染,(,2B),。对于肺炎链球菌感染所致的脓毒性休克患者联合使用,内酰胺和大环内酯类抗感染,(2B).,2024/9/3,85,中南大学湘雅医院吴安华,D. 抗菌药物治疗4a. 中性粒细胞减少合并重症脓毒症患者(,D.,抗菌药物治疗,4b.,经验性联合使用抗菌药物不应超过,3,5,天。当有细菌培养结果与药敏结果时宜尽快降阶梯至恰当的单药治疗方案,(2B).,2024/9/3,86,中南大学湘雅医院吴安华,D. 抗菌药物治疗4b. 经验性联合使用抗菌药物不应超过3,D.,抗菌药物治疗,5.,典型疗程,7,10,天,;,临床反应较慢者，有难以引流病灶，金黄色葡萄球菌菌血症，某些真菌感染、病毒感染，免疫功能缺陷，如中性粒细胞减少患者,( 2C),应适当延长疗程。,2024/9/3,87,中南大学湘雅医院吴安华,D. 抗菌药物治疗5. 典型疗程710天;临床反应较慢者，,D.,抗菌药物治疗,6.,因病毒感染所致重症脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早抗病毒治疗。,(2C).,2024/9/3,88,中南大学湘雅医院吴安华,D. 抗菌药物治疗6. 因病毒感染所致重症脓毒症或脓毒性休克,D.,抗菌药物治疗,7.,确定由非感染因子导致的严重炎症状态不应使用抗菌药物。,(UG),。,Why?,2024/9/3,89,中南大学湘雅医院吴安华,D. 抗菌药物治疗7. 确定由非感染因子导致的严重炎症状态不,欢迎投稿荐稿欢迎订阅浏览,中国感染控制杂志,Chinese Journal of Infection Control,中国科技论文统计源（核心）期刊,刊号：,ISSN 1671-9638 CN43-1390/R,中南大学主办，编辑部设中南大学湘雅医院院内,网址：,2024/9/3,90,中南大学湘雅医院吴安华,欢迎投稿荐稿欢迎订阅浏览中国感染控制杂志2023/9/89,谢谢,2024/9/3,91,中南大学湘雅医院吴安华,谢谢2023/9/891中南大学湘雅医院吴安华,