慢性乙型肝炎防治指南治疗部分特殊情况的处理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2010,版慢性乙型肝炎防治指南,治疗部分,(,二,),特殊情况的处理,1,2010版慢性乙型肝炎防治指南治疗部分(二)特殊情况的,主 要 内 容,1.,干扰素治疗无应答的处理,2.NA,治疗无应答的处理,3.,化疗和免疫抑制剂治疗的处理,4.HBV/HCV,合并感染患者的处理,5.HBV,和,HIV,合并感染患者的处理,6.,乙型肝炎肝衰竭的处理,7.,乙型肝炎导致的肝癌的处理,8.,肝移植患者的处理,9.,妊娠相关情况的处理,10.,儿童慢性乙型肝炎患者的处理,2,主 要 内 容1.干扰素治疗无应答的处理2,干扰素治疗无应答的处理,经规范普通,IFN,或,PEG IFN,治疗无应答者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（,）。,3,干扰素治疗无应答的处理经规范普通IFN或PEG IFN治,NA,治疗无应答的处理,对于,NA,规范治疗后原发性无应答者，,即治疗至少,6,个月时血清,HBV DNA,下降幅度,2 log10,，,应改变治疗方案继续治疗（,）。,4,NA治疗无应答的处理对于NA规范治疗后原发性无应答者，4,接受化疗和免疫抑制剂治疗者的处理,对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查,HBsAg,；若,HBsAg,阳性，即使,HBV DNA,阴性和,ALT,正常，也应在治疗前,1,周开始服用拉米夫定或其他核苷,(,酸,),类似物。,核苷,(,酸,),类似物停用后可能出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。,干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。,5,接受化疗和免疫抑制剂治疗者的处理对于因其他疾病而接受化疗、免,化疗,LAM,预先治疗过程中,HBV DNA,和,ALT,变化趋势,肝衰竭,慢性肝炎,急性,肝炎,血清,HBV DNA,峰值的出现与肝炎发生的时间间隔是可变的,Lau GKK. Hepatol Int 2008,；,2:152162,化疗期间HBV,再激活的自然史,6,化疗LAM预先治疗过程中HBV DNA和ALT变化趋势肝衰,糖皮质激素致乙型病毒性肝炎再活动肝衰死亡,1,例,个案报道,男性，,26,岁，,6,年前因反复鼻腔及牙龈出血，当地诊为“特发性血小板减少性紫癜”,8,周前因血小板明显减少，予泼尼松、地塞米松治疗,用激素治疗,6,周时：,ALT 103 U/L,，,A/G,29,27.2 g/L,；,HBsAg,HBeAg,及,anti-HBc,阳性,腹部超声示弥漫性肝损害，脾大。,张福奎,等,.,临床误诊误治,. 2010,7,7,糖皮质激素致乙型病毒性肝炎再活动肝衰死亡1例个案报道男性，2,患者肝功能等检查结果变化情况,LAM,Death,8,张福奎,等,.,临床误诊误治,. 2010,8,患者肝功能等检查结果变化情况LAMDeath8张福奎, 等.,Risk Classification for HBV Reactivation,Kusumoto S,et al,. Int J Hematol, 2009,；,90:13-23.,9,9,Risk Classification for HBV Re,Lam,预防化疗免疫抑制剂治疗后,HBV,关肝衰竭发生,荟萃分析,Loomba R, et al. Ann Internmed, 2008; 148:519-28,10,Lam预防化疗免疫抑制剂治疗后HBV关肝衰竭发生荟萃分析,Hsu C, et al. Hepatology, 2008;,47:844-53.,RCT,结论：,在非霍杰金淋巴瘤患者，,只有预防性应用,Lam,，,才能降低化疗引起的,HBV,再激活,11,Hsu C, et al. Hepatology, 2008,抗,-CD20,单抗美罗华（,Rituximab,）,可引起,HBsAg-/anti-HBc+,者,HBV,再激活,Niitsu N,et al,. J Clin Oncol 2010;,28:5097-100,12,12,抗-CD20单抗美罗华（Rituximab） 可引起HBsA,HBsAg-/,抗,-HBc+,者化疗和免疫抑制剂,治疗后肝炎发生率,平均发生时间在,18.5,周（,12-28,周）,HBV,相关肝炎发生率为,3.3%,（,8/244,）,其中发生肝衰竭者达,37.5%,（,3/8,）,推荐密切监测,HBV DNA,和,HBsAg,，若阳转则应及时抗病毒治疗,Hui CK, et al. Gastroenterology. 2006; 131:59-68.,13,HBsAg-/抗-HBc+者化疗和免疫抑制剂治疗后肝炎发生,化疗和免疫抑制剂治疗的处理,对,HBsAg,阴性、抗,HBc,阳性患者,在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对,B,或,T,淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测,HBV DNA,和,HBsAg,若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗,14,化疗和免疫抑制剂治疗的处理对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者,疗程,基线,HBV DNA,2 000 IU/mL,，完成化疗或免疫抑制剂治疗后，巩固治疗,6,个月；,基线,HBV DNA,2 000 IU/mL,，停药标准同免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者。,药物选择,预期疗程,12,个月者可选用拉米夫定或替比夫定。,预期疗程更长者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯。,预防乙肝再活动抗病毒治疗建议,15,疗程预防乙肝再活动抗病毒治疗建议15,HBV/HCV,合并感染患者的处理,对,HBV/HCV,合并感染患者，应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。,如患者,HBV DNA10,4,拷贝,/mL,，而,HCV RNA,测不到，则应先治疗,HBV,感染。,对,HBV DNA,水平高且可检测到,HCV RNA,者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗,3,个月，如,HBV DNA,无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。,16,HBV/HCV合并感染患者的处理对HBV/HCV合并感染患者,HBV/HCV,共感染者,HBV DNA,HCV RNA,ALT,推荐方案,低于检测下限,可检出,正常,参照,HCV,治疗标准方案,可检出,可检出,2ULN,根据病情，,HCV,标准方案，可联合核苷（酸）类似物,可检出,低于检测下限,2ULN,参照,HBV,指南,低于检测下限,低于检测下限,正常,暂不治疗，定期监测,17,HBV/HCV共感染者HBV DNAHCV RNAALT推荐,HBV/HIV,合并感染患者的处理, 对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗（,）。对一过性或轻微,ALT,升高（,12ULN,）的患者，应当考虑肝活检（,-3,）。, 对于未进行,HAART,治疗和近期不需要进行,HAART,治疗的患者（,CD4,500,mm,3,），应选用无抗,HIV,活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素,或阿德福韦酯。,18,HBV/HIV合并感染患者的处理 对于符合慢性乙型肝炎抗病, 对于正在接受有效,HARRT,治疗的患者，若,HARRT,方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素,或阿德福韦酯治疗（,-3,）。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗（,）。, 当需要改变,HAART,方案时，除非患者已经获得,HBeAg,血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，否则不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物（,-3,）。,HBV/HIV,合并感染患者的处理,19, 对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案,HBV,HIV,药物选择,备注,需要治疗,暂不治疗,Peg IFN,或,ADV,无抗,HIV,活性药物,需要治疗,需要,HAART,治疗,LAM,加替诺福韦，或恩曲他滨加替诺福韦,应用对,HBV,和,HIV,同时有效药物,需要治疗,HAART,治疗中，但无抗,HBV,药物,加用,Peg IFN,或,ADV,LAM,耐药，,需要治疗,加用替诺福韦或,ADV,正在治疗,需要改变,HAART,方案,不能中断,HBV,治疗,HBV/HIV,合并感染患者的处理,20,HBVHIV药物选择备注需要治疗暂不治疗Peg IFN或AD,乙型肝炎导致的肝衰竭,大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗（,III,）。,HBV,感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭的患者，只要检出,HBV DNA,，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗（,III,）。,21,乙型肝炎导致的肝衰竭大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，不需要常,乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌,HCC,肝切除术时,HBV DNA,水平是预测术后复发的独立危险因素之一,抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期,因此，对,HBV DNA,阳性的非终末期,HCC,患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。,22,乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌HCC肝切除术时HBV DNA水,NA,治疗改善,HBV,相关,HCC,的生存率,Koda M, et al. Intern Med, 2009; 48:11-7.,23,NA治疗改善HBV相关HCC的生存率Koda M, et a,肝移植患者,对拟肝移植的,HBV,相关疾病患者,如可检出,HBV DNA,，应于肝移植术前,13,个月起服用拉米夫定，每日,100 mg,；,术中无肝期给予,HBIG,；术后长期使用拉米夫定和小剂量,HBIG,。,对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的药物治疗。,对复发低危者（移植前,HBV DNA,阴性，移植后,2,年未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（,II,）,24,肝移植患者对拟肝移植的HBV相关疾病患者24,低剂量,HBIG + LAM,长期治疗,有效预防,HBV,再发,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,365 730 1095 1460 1825 d,Days after transplantation,Anderson RD, et al. Clin Transplant. 2007;21:510-7,Patients survival(%),No prophylaxis,HBIG on days,0,and,2,Low-dose HBIG plus lamivudine,High-dose HBIG for long term,25,低剂量HBIG + LAM长期治疗有效预防HBV再发100,HBIG + Lam vs Lam,Zheng S et al.,Liver Transplant,. 2006;12:253-8,LAM + HBIG, n=,114 pts,LAM, n=,51 pts,HBV DNA 10,5,at LT: Recurrence 88% in the LAM group vs 28% in combined group,HBV DNA 10,5,at LT: Recurrence 18% in the LAM group vs 8% in combined group,26,HBIG + Lam vs Lam Zheng S et a,妊娠相关情况处理, 育龄女性患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷,(,酸,),类似物，且在治疗期间应采取可靠措施避孕。, 口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠患者，若是拉米夫定或其它妊娠,B,级药物，在充分告知风险、权衡利弊、患者知情同意情况下，可继续治疗。, 妊娠中出现肝炎发作者，视程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者知情同意情况下，可用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（,III,）。,27,妊娠相关情况处理 育龄女性患者，若有治疗适应症，未妊娠,美国,FDA,关于抗乙肝药物妊娠安全性分级,Terrault NA, et al. Semin Liver Dis. 2007;27:18-24.,28,美国FDA关于抗乙肝药物妊娠安全性分级Terrault NA,Lam,对胎儿的影响,Terrault NA, et al. Semin Liver Dis. 2007;27:18-24.,婴儿异常率,29,Lam对胎儿的影响Terrault NA, et al. S,妊娠相关情况处理,育龄期妇女有指征者,治疗中妊娠者,妊娠中乙肝发作者,IFN,或,NUC,LAM/LdT/TDF,充分告知,签署知情同意,有效避孕,继续,LAM/,LdT/TDF,治疗,充分告知,签署知情同意,30,妊娠相关情况处理 育龄期妇女有指征者治疗中妊娠者妊娠中乙肝发,儿童,CHB,患者的治疗,12,岁以上（体重,35kg,）,CHB,普通,IFN-,治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为,36 MU/m2,，最大剂量不超过,10 MU/m2 (),。,在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗,(I),，或阿德福韦酯。,31,儿童CHB患者的治疗12岁以上（体重35kg）CHB31,美国儿童,HBV,患者的治疗,Jonas MM, et al. Hepatology. 2010;52:2192-205.,32,美国儿童HBV患者的治疗Jonas MM, et al. H,2010,年版慢性乙肝防治指南总结,循证医学原则,更发挥学术民主,集体智慧的结晶,团结协作的成果,旨在帮助医师合理诊疗决策,应充分了解最新证据、具体病情、患者意愿,根据专业知识、临床经验及可利用资源,制定全面合理的诊疗方案,33,2010年版慢性乙肝防治指南总结循证医学原则33,谢 谢！,34,谢 谢！34,