溃疡性结肠炎诊断和治疗ppt课件

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,.,溃疡性结肠炎诊断与治疗共识,2018,.溃疡性结肠炎诊断与治疗共识2018,.,定义,?,UC,是结肠粘膜连续性的慢性炎症性疾病,病,变累及直肠,并向结肠近端连续性进展,通常,在活检中不可见肉芽肿。,UC,具有复发与缓解,交替的临床过程。,.定义?UC是结肠粘膜连续性的慢性炎症性疾病,病变累及直肠,,.,诊断标准,UC,缺乏诊断的金标准,主要结合,?,临床表现,?,实验室检查,?,影像学检查,?,内镜和组织病理学表现,?,排除感染性和其他非感染性结肠炎,?,若诊断存疑,应在一定时间,(,一般是,6,个月,),后,行内镜和病理组织学复查。,.诊断标准UC缺乏诊断的金标准,主要结合?临床表现?实验室检,.,临床表现,?,多见于,20-49,岁青壮年,男女比例相当;,?,持续或反复发作的腹泻、,黏液脓血便,伴腹痛、,里急后重和不同程度的全身症状;,?,病程多在,46,周以上;,?,可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现;,?,不超过,6,周病程的腹泻需要与多数感染性肠炎,相鉴别,。,.临床表现?多见于20-49岁青壮年,男女比例相当;?持续或,.,肠外表现,?,关节损伤,(,如外周关节炎、脊柱关节炎等,),;,?,皮肤黏膜表现,(,如口腔溃疡、结节性红斑和坏,疽性脓皮病,),;,?,眼部病变,(,如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等,),;,?,肝胆疾病,(,如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、,胆石症等,),;,?,血栓栓塞性疾病等。,.肠外表现?关节损伤(如外周关节炎、脊柱关节炎等);?皮肤黏,.,肠镜检查,?,结肠镜检查并黏膜活检是,UC,诊断的主要依据;,?,多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布;,?,轻度炎症:红斑、黏膜充血和血管纹理消失;,?,中度炎症:血管形态消失,出血黏附在黏膜表面、糜,烂,常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加,(,接触,性出血,),;,?,重度炎症:黏膜自发性出血及溃疡。,?,缓解期可见正常黏膜表现,部分患者可有假性息肉形,成,或瘢痕样改变。病程较长的患者,黏膜萎缩可导,致结肠袋形态消失、肠腔狭窄,以及炎,(,假,),性息肉。,.肠镜检查?结肠镜检查并黏膜活检是UC诊断的主要依据;?多从,.,黏膜活检:多段、多点取材,活,动,期,?,固有膜内有弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润,,包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒,细胞等,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润,(,即隐窝炎,),,乃至形成隐窝脓肿;,?,隐窝结构改变,隐窝大小、形态不规则,分支、,出芽,排列紊乱,杯状细胞减少等;,?,可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织。,.黏膜活检:多段、多点取材活动期?固有膜内有弥漫性、急性、慢,.,黏膜活检:多段、多点取材,缓,解,期,?,黏膜糜烂或溃疡愈合;,?,固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失,慢性炎,性细胞浸润减少;,?,隐窝结构改变可保留,如隐窝分支、减少或萎,缩,可见帕内特细胞,(Panethcell),化生,(,结肠,脾曲以远,),.黏膜活检:多段、多点取材缓解期?黏膜糜烂或溃疡愈合;?固有,.,黏膜活检,?,活检病变符合上述活动期或缓解期改变,结合,临床,可报告符合,UC,病理改变。,?,隐窝基底部浆细胞增多被认为是,UC,最早的光,学显微镜下特征,且预测价值高,。,?,在内镜下缓解的病例,其组织学炎症可能持续,存在,并且与不良结局相关。,.黏膜活检?活检病变符合上述活动期或缓解期改变,结合临床,可,.,钡剂灌肠检查,?,黏膜粗乱和,(,或,),颗粒样改变;,?,肠管边缘呈锯齿状或毛刺样改变,肠壁有多发,性小充盈缺损;,?,肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。,.钡剂灌肠检查?黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;?肠管边缘呈锯齿,.,手术切除标本病理检查,?,大体和组织学改变见上述,UC,的特点。,?,手术标本见病变局限于黏膜及黏膜下层,肌层,及浆膜侧一般不受累。,.手术切除标本病理检查?大体和组织学改变见上述UC的特点。?,.,诊断要点,排除其他疾病,按下列要点诊断:,?,具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检,查;,?,同时具备上述结肠镜和,(,或,),放射影像学特征者,可临,床拟诊;,?,如再具备上述黏膜活检和,(,或,),手术切除标本组织病理,学特征者,可以确诊;,?,初发病例如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变,不典型者,暂不确诊,UC,,应予密切随访。,.诊断要点排除其他疾病,按下列要点诊断:?具有上述典型临床表,.,疾病评估,?,UC,诊断成立后,需全面估计病情和预后,制,定治疗方案。,.疾病评估?UC诊断成立后,需全面估计病情和预后,制定治疗方,.,临床类型,可分为初发型和慢性复发型。,?,初发型指无既往病史而首次发作,该类型在鉴,别诊断中应予特别注意,亦涉及缓解后如何进,行维持治疗的考虑。,?,慢性复发型指临床缓解期再次出现症状,临床,上最常见。,.临床类型可分为初发型和慢性复发型。?初发型指无既往病史而首,.,病变范围,?,推荐采用蒙特利尔分型,特别有助于癌变危险,性的估计和监测策略的制定,亦有助于治疗方,案的选择。,.病变范围?推荐采用蒙特利尔分型,特别有助于癌变危险性的估计,.,疾病活动性的严重程度,活动期疾病按严重程度分为轻、中、重度。,*,改良,Mayo,评分多用于疗效评估(见后),*,.疾病活动性的严重程度活动期疾病按严重程度分为轻、中、重度。,.,并发症,?,中毒性巨结肠,?,肠穿孔,?,下消化道大出血,?,上皮内瘤变以及癌变,.并发症?中毒性巨结肠?肠穿孔?下消化道大出血?上皮内瘤变以,.,鉴别诊断,?,急性感染性肠炎,各种细菌感染,如志贺菌、,空肠弯曲杆菌、沙门菌、产气单胞菌、大肠埃,希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点,(,如不,洁食物史或疫区接触史,),,急性起病常伴发热,和腹痛,具有自限性,(,病程一般数天至,1,周,一,般不超过,6,周,),;抗菌药物治疗有效,;粪便检,出病原体可确诊。,.鉴别诊断?急性感染性肠炎各种细菌感染,如志贺菌、空肠弯曲杆,.,鉴别诊断,?,阿米巴肠病,有流行病学特征,果酱样粪便,,结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行,间以外观正,常的黏膜,确诊有赖于粪便或组织中找到病原,体,非流行区患者血清阿米巴抗体阳性有助于,诊断。高度疑诊病例采用抗阿米巴治疗有效。,.鉴别诊断?阿米巴肠病有流行病学特征,果酱样粪便,结肠镜下见,.,鉴别诊断,?,肠道血吸虫病,有疫水接触史,常有肝脾大。,确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。,急性期结肠镜下可见直肠、乙状结肠黏膜有黄,褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理学检查见,血吸虫卵。免疫学检查有助于鉴别。,.鉴别诊断?肠道血吸虫病有疫水接触史,常有肝脾大。确诊有赖粪,.,鉴别诊断,?,其他,肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关,性肠炎,(,包括假膜性肠炎,),、缺血性结肠炎、放,射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、,胶原性结肠炎、肠白塞病、结肠息肉病、结肠,憩室炎和人类免疫缺陷病毒,(HIV),感染合并的,结肠病变。,?,结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变,如不符,合,UC,的其他诊断要点,常为非特异性,应认,真寻找病因,观察病情变化,.鉴别诊断?其他肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎(包括,.,鉴别诊断,克罗恩病,.鉴别诊断克罗恩病,.,诊断步骤,?,病史和体格检查,?,常规实验室检查,?,结肠镜检查,(,应进入末端回肠,),并活检,?,小肠检查,?,腹部,X,片,.诊断步骤?病史和体格检查?常规实验室检查?结肠镜检查(应进,.,病史和体格检查,?,从首发症状开始的各项细节,特别注意腹泻和,便血的病程;近期旅游史、用药史(特别是非,甾体抗炎药和抗菌药物)、阑尾手术切除史、,吸烟、家族史;口、皮肤、关节、眼等肠外表,现和肛周情况。,?,体格检查应特别注意患者一般状况和营养状态,,并进行细致的腹部、肛周、会阴检查和直肠指,检。,.病史和体格检查?从首发症状开始的各项细节,特别注意腹泻和便,.,常规实验室检查,?,强调粪便常规检查和培养不少于,3,次。,?,根据流行病学特点,进行排除阿米巴肠病、血,吸虫病等的相关检查。,?,常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、,红细胞沉降率,(ESR),、,C,反应蛋白,(CRP),等。,?,有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋,白等检查作为辅助指标。,.常规实验室检查?强调粪便常规检查和培养不少于3次。?根据流,.,小肠检查,?,下列情况考虑行小肠检查:病变不累及直肠,(,未经药物,治疗者,),、倒灌性回肠炎,(,盲肠至回肠末端的连续性炎,症,),,以及其他难以与,CD,鉴别的情况,。,?,小肠影像学检查包括全消化道钡餐、计算机断层扫描,小肠成像,(CTE),、磁共振小肠成像,(MRE),、胶囊内镜、,腹部超声检查等,上述检查不推荐常规使用。,.小肠检查?下列情况考虑行小肠检查:病变不累及直肠(未经药物,.,重度活动期患者检查的特殊性,?,以常规腹部,X,线平片了解结肠情况。,?,缓行全结肠镜检查,以策安全。,?,为诊断和鉴别诊断,可行不做常规肠道准备的,直肠、乙状结肠有限检查和活检,操作应轻柔,,少注气。,?,为了解有无合并,C.diff,和,(,或,)CMV,感染,行有,关检查。,.重度活动期患者检查的特殊性?以常规腹部X线平片了解结肠情况,.,诊断举例,UC(,慢性复发型、左半结肠、活动期、中度,),。,.诊断举例UC(慢性复发型、左半结肠、活动期、中度)。,.,疗效标准,?,结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。,?,完全缓解是指完全无症状,(,排便次数正常且无,血便和里急后重,),伴内镜复查见黏膜愈合,(,肠黏,膜正常或无活动性炎症,),。,?,复发,自然或经药物治疗进入缓解期后,,UC,症,状再发,最常见的是便血,腹泻亦多见。可通,过结肠镜检查证实。,.疗效标准?结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。?完全缓,.,与糖皮质激素,(,以下简称激素,),治疗相关的特,定疗效评价,激素无效:经相当于泼尼松剂量达,?,0.751,mg/(kg,d),治疗超过,4,周,疾病仍处于活动期。,?,激素依赖:虽能维持缓解,但激素治疗,3,个,月后,泼尼松仍不能减量至,10,mg/d,;在,停用激素,3,个月内复发。,.与糖皮质激素(以下简称激素)治疗相关的特定疗效评价激素无效,.,IBD,治疗目标,?,诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合;,?,防治并发症;,?,改善患者生命质量。,?,加强对患者的长期管理,。,.IBD治疗目标?诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合;?防治并发,.,活动期的治疗,?,治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。,?,主要根据病情活动性的严重程度、病变累及的范围和,疾病类型,(,复发频率、既往对治疗药物的反应、肠外表,现等,),制订治疗方案。,?,治疗过程中应根据患者对治疗的反应以及对药物的耐,受情况随时调整治疗方案。,?,决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益和风险,,在与患者充分交流并取得合作之后实施。,.活动期的治疗?治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础,.,轻中度,UC,?,氨基水杨酸制剂,:轻中度,UC,的主要治疗药物。,诱导治疗期美沙拉秦,3-4g/d,,每天,1,次顿服和,分次服用等效。,?,激素:足量氨基水杨酸制剂治疗后,(,一般,24,周,),症状控制不佳者,尤其是病变较广泛者,应及,时改用激素。按泼尼松,0.751 mg/(kg,d),折算,给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停,药。,.轻中度UC?氨基水杨酸制剂:轻中度UC的主要治疗药物。诱导,.,轻中度,UC,?,硫嘌呤类药物,:包括硫唑嘌呤和,6-,巯基嘌呤,(6-MP),。适用于激素无效或依赖者。起效慢,,不单独用于诱导治疗。临床上常将氨基水杨酸,制剂与硫嘌呤类药物合用,但会增加硫嘌呤类,药物骨髓抑制的毒性,应定期监测白细胞计数。,?,英夫利西单克隆抗体,(IFX),:当激素和上述免,疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述,药物治疗时,可考虑,IFX,治疗。,.轻中度UC?硫嘌呤类药物:包括硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤(6-,.,远段结肠炎的治疗,?,对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者,强调局,部用药,(,病变局限在直肠用栓剂,局限在直肠,乙状结肠用灌肠剂,),,口服与局部用药联合应,用疗效更佳(尤其对于中度远段结肠炎及病变,广泛者)。,.远段结肠炎的治疗?对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者,强调局,.,难治性直肠炎,?,原因有患者依从性不佳、药物黏膜浓度不足、,局部并发症认识不足,(,感染等,),、诊断有误,(IBS,,,CD,,黏膜脱垂,肿瘤等,),、常规治疗疗效欠佳。,?,需要全面评估患者诊断、患者用药依从性和药,物充分性。,?,必要时可考虑全身激素、免疫抑制剂和,(,或,),生物制剂治疗。,.难治性直肠炎?原因有患者依从性不佳、药物黏膜浓度不足、局部,.,重度,UC,病情重、发展快,处理不当会危及生命。,应收治入院,予积极治疗。,.重度UC病情重、发展快,处理不当会危及生命。应收治入院,予,.,一般治疗,?,补液、补充电解质,防治水电解质、酸碱平衡紊乱,,特别是注意补钾。,?,便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。,?,病情严重者暂禁食,予胃肠外营养。,?,粪便和外周血检查是否合并,C.diff,或,CMV,感染,粪便,培养排除肠道细菌感染。如有则做相应处理。,?,注意忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片类制剂、,NSAID,等,以避免诱发结肠扩张。,?,对中毒症状明显者可考虑静脉使用广谱抗菌药物。,.一般治疗?补液、补充电解质,防治水电解质、酸碱平衡紊乱,特,.,糖皮质激素,?,静脉用糖皮质激素为首选治疗。,?,甲泼尼龙,4060,mg/d,,或氢化可的松,300400,mg/d,。,?,剂量加大不会增加疗效,但剂量不足会降低疗,效。,.糖皮质激素?静脉用糖皮质激素为首选治疗。?甲泼尼龙406,.,需要转换治疗的判断与转换治疗方案的选择,?,在静脉使用足量激素治疗,3d,仍然无效时,应转换治疗,方案。,?,所谓“无效”,除观察排便频率和血便量外,宜参考,全身状况、腹部体格检查、血清炎症指标进行判断。,?,判断的时间点定为“约,3d”,,亦宜视病情严重程度和,恶化倾向,亦可适当延迟,(,如,7d),。,?,但应牢记,不恰当的拖延势必大大增加手术风险。,?,转换治疗方案有两大选择,一是转换药物的治疗,如,转换药物治疗,47d,无效者,应及时转手术治疗;二是,立即手术治疗。,.需要转换治疗的判断与转换治疗方案的选择?在静脉使用足量激素,.,转换药物治疗(一),?,环孢素,(CsA),:,24,mg/(kg,d),静脉滴注。该药起效,快,短期有效率可达,60%80%,。,?,使用该药期间需定期监测血药浓度,严密监测不良反,应。,?,有效者待症状缓解,改为继续口服使用一段时间,(,不超,过,6,个月,),,逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗。,?,研究显示,以往服用过硫嘌呤类药物者的环孢素,A,短,期和长期疗效显著差于未使用过硫嘌呤类药物者。,.转换药物治疗(一)?环孢素(CsA) :24mg/(kg,.,转换药物治疗(二),?,他克莫司:作用机制与,CsA,类似,治疗重度,UC,短期疗效基本与,CsA,相同。,?,IFX,:是重度,UC,患者较为有效的挽救治疗措施。,?,CRP,增高、低血清白蛋白等是,IFX,临床应答差,的预测指标,。,.转换药物治疗(二)?他克莫司:作用机制与CsA类似,治疗重,.,手术治疗,在转换治疗前应与外科医师和患者密切沟,通,以权衡先予“转换”治疗或立即手术治疗,的利弊,视具体情况决定。对中毒性巨结肠患,者一般宜早期实施手术。,.手术治疗在转换治疗前应与外科医师和患者密切沟通,以权衡先予,.,血栓预防和治疗,重度,UC,患者活动期时血栓形成风险增加,故,建议可考虑预防性应用低分子肝素降低血栓形,成风险。,.血栓预防和治疗重度UC患者活动期时血栓形成风险增加,故建议,.,合并机会性感染的治疗,?,重度,UC,患者特别是发生激素无效时要警惕机,会性感染,一旦合并,C.diff,感染和,CMV,结肠炎,,应给予积极的药物治疗。,?,治疗,C.diff,感染药物有甲硝唑和万古霉素等。,?,治疗,MV,结肠炎药物有更昔洛韦和膦甲酸钠等。,.合并机会性感染的治疗?重度UC患者特别是发生激素无效时要警,.,缓解期的治疗,?,目标:维持临床和内镜的无激素缓解。,?,对象:除轻度初发病例、很少复发且复发时为,轻度易于控制者外,应接受维持治疗,?,疗程:氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为,35,年或长期维持。对硫嘌呤类药物以及,IFX,维持,治疗的疗程未达成共识,视患者具体情况而定。,.缓解期的治疗?目标:维持临床和内镜的无激素缓解。?对象:除,.,维持治疗的药物,?,维持治疗药物的选择视诱导缓解时用药情况而定。,?,激素不能作为维持治疗药物。,?,氨基水杨酸制剂:由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解,后的维持,用原诱导缓解剂量的全量或半量。远段结,肠炎以美沙拉秦局部用药为主,联合口服氨基水杨酸,制剂效果更好。,?,硫嘌呤类药物:用于激素依赖者、氨基水杨酸制剂无,效或不耐受者,、环孢素或他可莫司有效者。剂量与诱,导缓解时相同。,?,IFX,:以,IFX,诱导缓解后继续,IFX,维持。,.维持治疗的药物?维持治疗药物的选择视诱导缓解时用药情况而定,.,外科手术治疗,?,绝对指征:,大出血、穿孔、癌变,以及高度疑为癌变。,?,相对指征:,积极内科治疗无效的重度,UC,,合并中毒性,巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。,内科治疗疗效不佳和,(,或,),药物不良反应已严,重影响生命质量者,可考虑外科手术。,.外科手术治疗?绝对指征:大出血、穿孔、癌变,以及高度疑为癌,.,癌变监测,?,起病,810,年的所有,UC,患者均应行,1,次结肠镜检查,,以确定当前病变的范围。此后:,?,如为蒙特利尔分型,E3,型,则隔年结肠镜复查,达,20,年,后每年结肠镜复查;,?,如为蒙特利尔分型,E2,型,则从起病,15,年开始隔年结,肠镜复查;,?,如为蒙特利尔分型,E1,型,无需结肠镜监测。,?,合并原发性硬化性胆管炎者,从该诊断确立开始每年,结肠镜复查。,.癌变监测?起病810 年的所有UC 患者均应行1次结肠镜,.,肠黏膜活检,?,多部位、多块活检,以及怀疑病变部位取活检。,?,色素内镜有助于识别病变,指导活检。,?,放大内镜、共聚焦内镜等可进一步提高活检的,针对性和准确性。,.肠黏膜活检?多部位、多块活检,以及怀疑病变部位取活检。?色,.,病变的处理,?,癌变、平坦黏膜上的高度异型增生应行全结肠,切除;,?,平坦黏膜上的低度异型增生可行全结肠切除,,或,36,个月后随访,如仍为同样改变亦应行全,结肠切除;,?,隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦,黏膜上的异型增生,可予内镜下肿块摘除,之,后密切随访,如无法行内镜下摘除则行全结肠,切除。,.病变的处理?癌变、平坦黏膜上的高度异型增生应行全结肠切除;,.,溃疡性结肠炎,2018,.溃疡性结肠炎2018,
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