溃疡性结肠炎诊断和治疗ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,.,溃疡性结肠炎诊断与治疗共识,2018,.溃疡性结肠炎诊断与治疗共识2018,.,定义,?,UC,是结肠粘膜连续性的慢性炎症性疾病，病,变累及直肠，并向结肠近端连续性进展，通常,在活检中不可见肉芽肿。,UC,具有复发与缓解,交替的临床过程。,.定义?UC是结肠粘膜连续性的慢性炎症性疾病，病变累及直肠，,.,诊断标准,UC,缺乏诊断的金标准，主要结合,?,临床表现,?,实验室检查,?,影像学检查,?,内镜和组织病理学表现,?,排除感染性和其他非感染性结肠炎,?,若诊断存疑，应在一定时间,(,一般是,6,个月,),后,行内镜和病理组织学复查。,.诊断标准UC缺乏诊断的金标准，主要结合?临床表现?实验室检,.,临床表现,?,多见于,20-49,岁青壮年，男女比例相当；,?,持续或反复发作的腹泻、,黏液脓血便,伴腹痛、,里急后重和不同程度的全身症状；,?,病程多在,46,周以上；,?,可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现；,?,不超过,6,周病程的腹泻需要与多数感染性肠炎,相鉴别,。,.临床表现?多见于20-49岁青壮年，男女比例相当；?持续或,.,肠外表现,?,关节损伤,(,如外周关节炎、脊柱关节炎等,),；,?,皮肤黏膜表现,(,如口腔溃疡、结节性红斑和坏,疽性脓皮病,),；,?,眼部病变,(,如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等,),；,?,肝胆疾病,(,如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、,胆石症等,),；,?,血栓栓塞性疾病等。,.肠外表现?关节损伤(如外周关节炎、脊柱关节炎等)；?皮肤黏,.,肠镜检查,?,结肠镜检查并黏膜活检是,UC,诊断的主要依据；,?,多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布；,?,轻度炎症：红斑、黏膜充血和血管纹理消失；,?,中度炎症：血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜,烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加,(,接触,性出血,),；,?,重度炎症：黏膜自发性出血及溃疡。,?,缓解期可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形,成，或瘢痕样改变。病程较长的患者，黏膜萎缩可导,致结肠袋形态消失、肠腔狭窄，以及炎,(,假,),性息肉。,.肠镜检查?结肠镜检查并黏膜活检是UC诊断的主要依据；?多从,.,黏膜活检：多段、多点取材,活,动,期,?,固有膜内有弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润，,包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒,细胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润,(,即隐窝炎,),，乃至形成隐窝脓肿；,?,隐窝结构改变，隐窝大小、形态不规则，分支、,出芽，排列紊乱，杯状细胞减少等；,?,可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织。,.黏膜活检：多段、多点取材活动期?固有膜内有弥漫性、急性、慢,.,黏膜活检：多段、多点取材,缓,解,期,?,黏膜糜烂或溃疡愈合；,?,固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎,性细胞浸润减少；,?,隐窝结构改变可保留，如隐窝分支、减少或萎,缩，可见帕内特细胞,(Panethcell),化生,(,结肠,脾曲以远,),.黏膜活检：多段、多点取材缓解期?黏膜糜烂或溃疡愈合；?固有,.,黏膜活检,?,活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合,临床，可报告符合,UC,病理改变。,?,隐窝基底部浆细胞增多被认为是,UC,最早的光,学显微镜下特征，且预测价值高,。,?,在内镜下缓解的病例，其组织学炎症可能持续,存在，并且与不良结局相关。,.黏膜活检?活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可,.,钡剂灌肠检查,?,黏膜粗乱和,(,或,),颗粒样改变；,?,肠管边缘呈锯齿状或毛刺样改变，肠壁有多发,性小充盈缺损；,?,肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。,.钡剂灌肠检查?黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；?肠管边缘呈锯齿,.,手术切除标本病理检查,?,大体和组织学改变见上述,UC,的特点。,?,手术标本见病变局限于黏膜及黏膜下层，肌层,及浆膜侧一般不受累。,.手术切除标本病理检查?大体和组织学改变见上述UC的特点。?,.,诊断要点,排除其他疾病，按下列要点诊断：,?,具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检,查；,?,同时具备上述结肠镜和,(,或,),放射影像学特征者，可临,床拟诊；,?,如再具备上述黏膜活检和,(,或,),手术切除标本组织病理,学特征者，可以确诊；,?,初发病例如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变,不典型者，暂不确诊,UC,，应予密切随访。,.诊断要点排除其他疾病，按下列要点诊断：?具有上述典型临床表,.,疾病评估,?,UC,诊断成立后，需全面估计病情和预后，制,定治疗方案。,.疾病评估?UC诊断成立后，需全面估计病情和预后，制定治疗方,.,临床类型,可分为初发型和慢性复发型。,?,初发型指无既往病史而首次发作，该类型在鉴,别诊断中应予特别注意，亦涉及缓解后如何进,行维持治疗的考虑。,?,慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床,上最常见。,.临床类型可分为初发型和慢性复发型。?初发型指无既往病史而首,.,病变范围,?,推荐采用蒙特利尔分型，特别有助于癌变危险,性的估计和监测策略的制定，亦有助于治疗方,案的选择。,.病变范围?推荐采用蒙特利尔分型，特别有助于癌变危险性的估计,.,疾病活动性的严重程度,活动期疾病按严重程度分为轻、中、重度。,*,改良,Mayo,评分多用于疗效评估（见后）,*,.疾病活动性的严重程度活动期疾病按严重程度分为轻、中、重度。,.,并发症,?,中毒性巨结肠,?,肠穿孔,?,下消化道大出血,?,上皮内瘤变以及癌变,.并发症?中毒性巨结肠?肠穿孔?下消化道大出血?上皮内瘤变以,.,鉴别诊断,?,急性感染性肠炎,各种细菌感染，如志贺菌、,空肠弯曲杆菌、沙门菌、产气单胞菌、大肠埃,希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点,(,如不,洁食物史或疫区接触史,),，急性起病常伴发热,和腹痛，具有自限性,(,病程一般数天至,1,周，一,般不超过,6,周,),；抗菌药物治疗有效,；粪便检,出病原体可确诊。,.鉴别诊断?急性感染性肠炎各种细菌感染，如志贺菌、空肠弯曲杆,.,鉴别诊断,?,阿米巴肠病,有流行病学特征，果酱样粪便，,结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行，间以外观正,常的黏膜，确诊有赖于粪便或组织中找到病原,体，非流行区患者血清阿米巴抗体阳性有助于,诊断。高度疑诊病例采用抗阿米巴治疗有效。,.鉴别诊断?阿米巴肠病有流行病学特征，果酱样粪便，结肠镜下见,.,鉴别诊断,?,肠道血吸虫病,有疫水接触史，常有肝脾大。,确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。,急性期结肠镜下可见直肠、乙状结肠黏膜有黄,褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理学检查见,血吸虫卵。免疫学检查有助于鉴别。,.鉴别诊断?肠道血吸虫病有疫水接触史，常有肝脾大。确诊有赖粪,.,鉴别诊断,?,其他,肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关,性肠炎,(,包括假膜性肠炎,),、缺血性结肠炎、放,射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、,胶原性结肠炎、肠白塞病、结肠息肉病、结肠,憩室炎和人类免疫缺陷病毒,(HIV),感染合并的,结肠病变。,?,结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符,合,UC,的其他诊断要点，常为非特异性，应认,真寻找病因，观察病情变化,.鉴别诊断?其他肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎(包括,.,鉴别诊断,克罗恩病,.鉴别诊断克罗恩病,.,诊断步骤,?,病史和体格检查,?,常规实验室检查,?,结肠镜检查,(,应进入末端回肠,),并活检,?,小肠检查,?,腹部,X,片,.诊断步骤?病史和体格检查?常规实验室检查?结肠镜检查(应进,.,病史和体格检查,?,从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和,便血的病程；近期旅游史、用药史（特别是非,甾体抗炎药和抗菌药物）、阑尾手术切除史、,吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表,现和肛周情况。,?,体格检查应特别注意患者一般状况和营养状态，,并进行细致的腹部、肛周、会阴检查和直肠指,检。,.病史和体格检查?从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和便,.,常规实验室检查,?,强调粪便常规检查和培养不少于,3,次。,?,根据流行病学特点，进行排除阿米巴肠病、血,吸虫病等的相关检查。,?,常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、,红细胞沉降率,(ESR),、,C,反应蛋白,(CRP),等。,?,有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋,白等检查作为辅助指标。,.常规实验室检查?强调粪便常规检查和培养不少于3次。?根据流,.,小肠检查,?,下列情况考虑行小肠检查：病变不累及直肠,(,未经药物,治疗者,),、倒灌性回肠炎,(,盲肠至回肠末端的连续性炎,症,),，以及其他难以与,CD,鉴别的情况,。,?,小肠影像学检查包括全消化道钡餐、计算机断层扫描,小肠成像,(CTE),、磁共振小肠成像,(MRE),、胶囊内镜、,腹部超声检查等，上述检查不推荐常规使用。,.小肠检查?下列情况考虑行小肠检查：病变不累及直肠(未经药物,.,重度活动期患者检查的特殊性,?,以常规腹部,X,线平片了解结肠情况。,?,缓行全结肠镜检查，以策安全。,?,为诊断和鉴别诊断，可行不做常规肠道准备的,直肠、乙状结肠有限检查和活检，操作应轻柔，,少注气。,?,为了解有无合并,C.diff,和,(,或,)CMV,感染，行有,关检查。,.重度活动期患者检查的特殊性?以常规腹部X线平片了解结肠情况,.,诊断举例,UC(,慢性复发型、左半结肠、活动期、中度,),。,.诊断举例UC(慢性复发型、左半结肠、活动期、中度)。,.,疗效标准,?,结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。,?,完全缓解是指完全无症状,(,排便次数正常且无,血便和里急后重,),伴内镜复查见黏膜愈合,(,肠黏,膜正常或无活动性炎症,),。,?,复发,自然或经药物治疗进入缓解期后，,UC,症,状再发，最常见的是便血，腹泻亦多见。可通,过结肠镜检查证实。,.疗效标准?结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。?完全缓,.,与糖皮质激素,(,以下简称激素,),治疗相关的特,定疗效评价,激素无效：经相当于泼尼松剂量达,?,0.751,mg/(kg,d),治疗超过,4,周，疾病仍处于活动期。,?,激素依赖：虽能维持缓解，但激素治疗,3,个,月后，泼尼松仍不能减量至,10,mg/d,；在,停用激素,3,个月内复发。,.与糖皮质激素(以下简称激素)治疗相关的特定疗效评价激素无效,.,IBD,治疗目标,?,诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合；,?,防治并发症；,?,改善患者生命质量。,?,加强对患者的长期管理,。,.IBD治疗目标?诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合；?防治并发,.,活动期的治疗,?,治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。,?,主要根据病情活动性的严重程度、病变累及的范围和,疾病类型,(,复发频率、既往对治疗药物的反应、肠外表,现等,),制订治疗方案。,?,治疗过程中应根据患者对治疗的反应以及对药物的耐,受情况随时调整治疗方案。,?,决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益和风险，,在与患者充分交流并取得合作之后实施。,.活动期的治疗?治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础,.,轻中度,UC,?,氨基水杨酸制剂,：轻中度,UC,的主要治疗药物。,诱导治疗期美沙拉秦,3-4g/d,，每天,1,次顿服和,分次服用等效。,?,激素：足量氨基水杨酸制剂治疗后,(,一般,24,周,),症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及,时改用激素。按泼尼松,0.751 mg/(kg,d),折算,给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停,药。,.轻中度UC?氨基水杨酸制剂：轻中度UC的主要治疗药物。诱导,.,轻中度,UC,?,硫嘌呤类药物,：包括硫唑嘌呤和,6-,巯基嘌呤,(6-MP),。适用于激素无效或依赖者。起效慢，,不单独用于诱导治疗。临床上常将氨基水杨酸,制剂与硫嘌呤类药物合用，但会增加硫嘌呤类,药物骨髓抑制的毒性，应定期监测白细胞计数。,?,英夫利西单克隆抗体,(IFX),：当激素和上述免,疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述,药物治疗时，可考虑,IFX,治疗。,.轻中度UC?硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤(6-,.,远段结肠炎的治疗,?,对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局,部用药,(,病变局限在直肠用栓剂，局限在直肠,乙状结肠用灌肠剂,),，口服与局部用药联合应,用疗效更佳（尤其对于中度远段结肠炎及病变,广泛者）。,.远段结肠炎的治疗?对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局,.,难治性直肠炎,?,原因有患者依从性不佳、药物黏膜浓度不足、,局部并发症认识不足,(,感染等,),、诊断有误,(IBS,，,CD,，黏膜脱垂，肿瘤等,),、常规治疗疗效欠佳。,?,需要全面评估患者诊断、患者用药依从性和药,物充分性。,?,必要时可考虑全身激素、免疫抑制剂和,(,或,),生物制剂治疗。,.难治性直肠炎?原因有患者依从性不佳、药物黏膜浓度不足、局部,.,重度,UC,病情重、发展快，处理不当会危及生命。,应收治入院，予积极治疗。,.重度UC病情重、发展快，处理不当会危及生命。应收治入院，予,.,一般治疗,?,补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，,特别是注意补钾。,?,便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。,?,病情严重者暂禁食，予胃肠外营养。,?,粪便和外周血检查是否合并,C.diff,或,CMV,感染，粪便,培养排除肠道细菌感染。如有则做相应处理。,?,注意忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片类制剂、,NSAID,等，以避免诱发结肠扩张。,?,对中毒症状明显者可考虑静脉使用广谱抗菌药物。,.一般治疗?补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，特,.,糖皮质激素,?,静脉用糖皮质激素为首选治疗。,?,甲泼尼龙,4060,mg/d,，或氢化可的松,300400,mg/d,。,?,剂量加大不会增加疗效，但剂量不足会降低疗,效。,.糖皮质激素?静脉用糖皮质激素为首选治疗。?甲泼尼龙406,.,需要转换治疗的判断与转换治疗方案的选择,?,在静脉使用足量激素治疗,3d,仍然无效时，应转换治疗,方案。,?,所谓“无效”，除观察排便频率和血便量外，宜参考,全身状况、腹部体格检查、血清炎症指标进行判断。,?,判断的时间点定为“约,3d”,，亦宜视病情严重程度和,恶化倾向，亦可适当延迟,(,如,7d),。,?,但应牢记，不恰当的拖延势必大大增加手术风险。,?,转换治疗方案有两大选择，一是转换药物的治疗，如,转换药物治疗,47d,无效者，应及时转手术治疗；二是,立即手术治疗。,.需要转换治疗的判断与转换治疗方案的选择?在静脉使用足量激素,.,转换药物治疗（一）,?,环孢素,(CsA),：,24,mg/(kg,d),静脉滴注。该药起效,快，短期有效率可达,60%80%,。,?,使用该药期间需定期监测血药浓度，严密监测不良反,应。,?,有效者待症状缓解，改为继续口服使用一段时间,(,不超,过,6,个月,),，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗。,?,研究显示，以往服用过硫嘌呤类药物者的环孢素,A,短,期和长期疗效显著差于未使用过硫嘌呤类药物者。,.转换药物治疗（一）?环孢素(CsA) ：24mg/(kg,.,转换药物治疗（二）,?,他克莫司：作用机制与,CsA,类似，治疗重度,UC,短期疗效基本与,CsA,相同。,?,IFX,：是重度,UC,患者较为有效的挽救治疗措施。,?,CRP,增高、低血清白蛋白等是,IFX,临床应答差,的预测指标,。,.转换药物治疗（二）?他克莫司：作用机制与CsA类似，治疗重,.,手术治疗,在转换治疗前应与外科医师和患者密切沟,通，以权衡先予“转换”治疗或立即手术治疗,的利弊，视具体情况决定。对中毒性巨结肠患,者一般宜早期实施手术。,.手术治疗在转换治疗前应与外科医师和患者密切沟通，以权衡先予,.,血栓预防和治疗,重度,UC,患者活动期时血栓形成风险增加，故,建议可考虑预防性应用低分子肝素降低血栓形,成风险。,.血栓预防和治疗重度UC患者活动期时血栓形成风险增加，故建议,.,合并机会性感染的治疗,?,重度,UC,患者特别是发生激素无效时要警惕机,会性感染，一旦合并,C.diff,感染和,CMV,结肠炎，,应给予积极的药物治疗。,?,治疗,C.diff,感染药物有甲硝唑和万古霉素等。,?,治疗,MV,结肠炎药物有更昔洛韦和膦甲酸钠等。,.合并机会性感染的治疗?重度UC患者特别是发生激素无效时要警,.,缓解期的治疗,?,目标：维持临床和内镜的无激素缓解。,?,对象：除轻度初发病例、很少复发且复发时为,轻度易于控制者外，应接受维持治疗,?,疗程：氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为,35,年或长期维持。对硫嘌呤类药物以及,IFX,维持,治疗的疗程未达成共识，视患者具体情况而定。,.缓解期的治疗?目标：维持临床和内镜的无激素缓解。?对象：除,.,维持治疗的药物,?,维持治疗药物的选择视诱导缓解时用药情况而定。,?,激素不能作为维持治疗药物。,?,氨基水杨酸制剂：由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解,后的维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量。远段结,肠炎以美沙拉秦局部用药为主，联合口服氨基水杨酸,制剂效果更好。,?,硫嘌呤类药物：用于激素依赖者、氨基水杨酸制剂无,效或不耐受者,、环孢素或他可莫司有效者。剂量与诱,导缓解时相同。,?,IFX,：以,IFX,诱导缓解后继续,IFX,维持。,.维持治疗的药物?维持治疗药物的选择视诱导缓解时用药情况而定,.,外科手术治疗,?,绝对指征：,大出血、穿孔、癌变,以及高度疑为癌变。,?,相对指征：,积极内科治疗无效的重度,UC,，合并中毒性,巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。,内科治疗疗效不佳和,(,或,),药物不良反应已严,重影响生命质量者，可考虑外科手术。,.外科手术治疗?绝对指征：大出血、穿孔、癌变,以及高度疑为癌,.,癌变监测,?,起病,810,年的所有,UC,患者均应行,1,次结肠镜检查，,以确定当前病变的范围。此后：,?,如为蒙特利尔分型,E3,型，则隔年结肠镜复查，达,20,年,后每年结肠镜复查；,?,如为蒙特利尔分型,E2,型，则从起病,15,年开始隔年结,肠镜复查；,?,如为蒙特利尔分型,E1,型，无需结肠镜监测。,?,合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年,结肠镜复查。,.癌变监测?起病810 年的所有UC 患者均应行1次结肠镜,.,肠黏膜活检,?,多部位、多块活检，以及怀疑病变部位取活检。,?,色素内镜有助于识别病变，指导活检。,?,放大内镜、共聚焦内镜等可进一步提高活检的,针对性和准确性。,.肠黏膜活检?多部位、多块活检，以及怀疑病变部位取活检。?色,.,病变的处理,?,癌变、平坦黏膜上的高度异型增生应行全结肠,切除；,?,平坦黏膜上的低度异型增生可行全结肠切除，,或,36,个月后随访，如仍为同样改变亦应行全,结肠切除；,?,隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦,黏膜上的异型增生，可予内镜下肿块摘除，之,后密切随访，如无法行内镜下摘除则行全结肠,切除。,.病变的处理?癌变、平坦黏膜上的高度异型增生应行全结肠切除；,.,溃疡性结肠炎,2018,.溃疡性结肠炎2018,