结核病的药物治疗-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/11/9,0,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/11/9,0,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结核病的药物治疗,结核病的药物治疗,结核病的药物治疗,2,结核病的药物治疗2,精品资料,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,结核病的药物治疗-课件,5,5,是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。,20,世纪,60,年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到,95,以上。,20,世纪,80,年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。,6,是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是是全球关注的,客观原因,HIV,感染的流行,多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多,贫困,人口增长,移民,主观原因,缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识,放松和削弱对结核病控制的投入和管理,7,客观原因HIV感染的流行主观原因缺乏对结核病流行回升的警惕性,结核分枝杆菌,种属,放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。,分类,人型,牛型,非洲型,鼠型,8,结核分枝杆菌种属8,分布,肺结核,90%,肺部,肺外结核,10%,胸膜,淋巴结,腹部,泌尿生殖道,皮肤,关节和骨骼,脑膜,9,分布肺结核90%肺部肺外结核10%胸膜9,多形性,01,痰标本中可呈T、V、形，及丝状、球状、棒状,抗酸性,02,耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色,生长缓慢,03,其增代时间为1420小时，适宜生长温度37度。,抵抗力强,04,对干燥、冷、酸、碱抵抗力强,菌体结构复杂,05,类脂质、蛋白质、多糖类,生物学特性,10,多形性01痰标本中可呈T、V、形，及丝状、球状、棒状抗酸性,临床表现,11,临床表现11,传播途径,易感人群,传染源,继发性肺结核患者,飞沫传播,婴幼儿 、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用患者、慢性疾病患者、移居到城市的山区及农村居民,结核病在人群中的传播,12,传播途径易感人群传染源继发性肺结核患者飞沫传播婴幼儿 、老年,肺结核诊断,结核菌的涂片和培养检查,：,利用痰或分泌物(脓)、渗出液进行涂片检查可提供结核杆菌存在的依据，目前多采用齐尔-内尔森二氏抗酸染色法。结核菌的数量在10000/ml可为阳性，若细菌数量少于此量则呈阴性。还可利用合成培养基，因结核菌繁殖缓慢需要48周方能获得结果。目前多用勒文斯坦-延森二氏改良培养基。培养出结核菌应进行烟酸试验及过氧化氢酶试验，阳性者可与其他非典型抗酸菌杆菌相区别。,13,肺结核诊断结核菌的涂片和培养检查：13,肺结核诊断,X射线检查,：,利用胸部X射线检查，可了解肺部损害情况。此外，骨、关节结核病 X射线照片对诊断也有重要意义，泌尿生殖器结核病时的上行性及逆行性肾盂造影、肠结核的胃肠钡剂造影也是诊断这些疾病的重要手段。,14,肺结核诊断X射线检查：14,肺结核诊断,结核菌素试验,：,此检测系是否受过结核菌感染的指标。已受过感染者则多呈阳性，未受过感染者则多为阴性。近来用结核菌素试验判断结核病的活动程度有一定参考价值。方法是使用旧结核菌素(OT)1:2000倍0.1ml(5TU)或 PPDRT-230.1ml(结核菌纯蛋白衍化物)3TU注射于左前臂屈侧中央，经4872小时后测量硬结直径(不是发红直径)。但应注意对结核菌素试验反应，会因受测者当时的免疫状态而有所不同。如病毒感染、癌、结节病、应用免疫抑制剂、严重感染以及皮质激素治疗、变态反应前期(感染后28周，尚未完成细胞免疫时)，可呈现暂时性阴性结果。,15,肺结核诊断结核菌素试验：15,抗结核药物的发展史,1882,年,-,发现结核杆菌，第一个里程碑,1895,年,-,发现,X,射线，为结核病的影响学诊断打下基础,1897,年,-,证实肺结核的主要传播途径为飞沫传播,1,921,年,-,卡介苗现世，第二个里程碑,1925,年,-,痰中成功培养出结核杆菌,1,944,年,-,发现第一个治疗结核杆菌的药物：链霉素,1946,年,-,合成氨基水杨酸钠和氨基硫脲,1947,年,-WHO,宣布主管结核病控制,1952,年,-,发现异烟肼，合成吡嗪酰胺，开辟化疗新纪元，第三个里程碑,1958,年,-,发现卡那霉素,16,抗结核药物的发展史1882年-发现结核杆菌，第一个里程碑1,抗结核药物的发展史,1959,年,-,为不住院病人采取直接监视化疗方法（,DOTS,）,1961,年,-,发明乙胺丁醇,1962,年,-,发明卷曲霉素,1966,年,-,对利福霉素进行结构改造，合成利福平。继而利福喷丁和利福定现世,1970,年,-WHO,提出依靠政府力量，推动全球控制结核病工作，成为了第四个里程碑,1971,年,-,以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺为主要的药物疗程方案，把疗程由,18-24,个月缩短为,6,个月,1991,年,-WHO,向全球推行,6,个月短程化疗，为第五个里程碑,1996,年,-,推行,3.24,为世界抗结核病日,17,抗结核药物的发展史1959年-为不住院病人采取直接监视化,A,异烟肼,B,利福平,C,乙胺丁醇,D,链霉素,E,吡嗪酰胺,一线抗结核病药,18,A异烟肼B利福平C乙胺丁醇D链霉素E吡嗪酰胺一线抗结核病药1,异烟肼,-“,雷米封,”,，异烟酰肼,19,4-,吡啶甲酰肼（,137.14,）,异烟肼-“雷米封”，异烟酰肼194-吡啶甲酰肼（137.1,阻碍结核菌细胞壁中磷脂和分枝杆菌病酸的合成，致细胞壁通透性增加，细菌失去抗酸性而死。,使,NDA,降解而影响,DNA,的合成。,与菌株的某种酶结合，引起结核杆菌代谢紊乱。,异烟肼作用机制,20,阻碍结核菌细胞壁中磷脂和分枝杆菌病酸的合成，致细胞壁通透性增,异烟肼作用特点,对结合菌有高度抗菌作用，,MIC,为,0.02-0.2,g/ml,，对繁殖期和静止期、细胞内外，均有强大的杀菌作用。,快乙酰化者,T,0.5-1.6h,，慢乙酰化者,T,3-6h,。蛋白结合率低，仅为,0%-10%,，可广泛分布于全身组织和体液中，在胸腔积液和脑脊液中浓度较高。,21,异烟肼作用特点 对结合菌有高度抗菌作用，MIC为0.02-0,肝毒性,神经系统毒性,其他,与异烟肼的代谢产物乙酰肼有关，快乙酰化型者乙酰肼在肝脏积聚较多，引起肝损。主要表现为：转氨酶升高，黄疸等，发生率,10%-20%,。,多见于慢乙酰化型者，并与剂量有明显关系，主要表现为：周围神经炎、头痛、头晕,皮疹、发烧、胃肠道反应等,异烟肼不良反应,22,肝毒性神经系统毒性其他与异烟肼的代谢产物乙酰肼有关，快乙酰化,1,3,2,4,50,岁以上的患者使用本品引起肝炎的发生率较高。使用期间，应严密监测患者的肝功能，,转氨酶结果,正常值,3,倍时，应考虑停药！,异烟肼为维生素,B6,的拮抗剂，增加维生素,B6,的肾排出量，致周围神经炎的发作。,使用期间，可适当补充维生素,B6,。,异烟肼属妊娠期用药,C,类，其可穿过胎盘及乳汁，因此，妊娠期和哺乳期妇女慎用。本品为肝药酶抑制剂。,本品为水溶性制剂，口服后易在小肠内吸收，为提高血药浓度，宜一日量一次空腹顿服，并避免与制酸药同时服用。,异烟肼的药学监护,23,汪复，张婴元,.,实用抗感染治疗学,.,人民卫生出版社,.2004,132450岁以上的患者使用本品引起肝炎的发生率较高。使用期,利福平,24,分子量：,822.95,。,表观分布容积(Vd)为1.6L/kg。蛋白结合率为80%91%。进食后服药可使药物的吸收减少30%，该药的血消除半衰期(t)为35小时，多次给药后有所缩短，为23小时。,利福平24分子量：822.95。表观分布容积(Vd)为1.6,利福平,作用特点,为半合成广谱杀菌药，对革兰阳性菌和阴性菌，部分非结核分枝杆菌病、麻风分枝杆菌病和部分病毒均有抑制作用。其通过抑制细菌,RNA,的合成，对静止期和繁殖期均有杀菌作用，低浓度时抑菌，高浓度时杀菌。主要经胆和肠道排泄，药物和代谢物均成橘红色。,不良反应,胃肠道反应、肝毒性、,“,流感综合症,”,、过敏反应等。,25,利福平作用特点为半合成广谱杀菌药，对革兰阳性菌和阴性菌，部分,1,3,2,4,异烟肼属妊娠期用药,C,类，其可穿过胎盘及乳汁，因此，妊娠期和哺乳期妇女慎用。本品为肝药酶诱导剂。,有肝毒性，胆道梗阻者更易发生。与异烟肼合用时，肝损增加，需严密监测患者转氨酶。,间歇用药较每日连续用药更易发生过敏反应，表现为药物热、瘙痒、皮疹、粒细胞减少等。,为提高本品的吸收，宜餐前,2,小时空腹顿服。,利福平的药学监护,26,汪复，张婴元,.,实用抗感染治疗学,.,人民卫生出版社,.2004,1324异烟肼属妊娠期用药C类，其可穿过胎盘及乳汁，因此，妊,乙胺丁醇,与离子锌络合，干扰多胺和金属离子的功能，从而阻碍核糖核酸的合成，抑制结核菌的生长。对生长繁殖期细胞有较强活性，对静止期细菌几无作用。本品不能透过,BBB,，并在胸腔积液和腹水中的浓度很低。不良反应：球后视神经炎、胃肠道反应。,吡嗪酰胺,为烟酰胺的衍生物，本品对细胞外及中性或碱性环境中的结核菌无效。不良反应：肝脏损害、痛风样关节炎（代谢物吡嗪酸抑制尿酸的排出）。,链霉素,为氨基糖苷类抗生素，是第一个用于抗结核治疗的药物。以阻碍结核菌蛋白质的合成而起到杀菌的作用。不良反应：耳毒性、肾毒性。,27,乙胺丁醇 与离子锌络合，干扰多胺和金属离子的功能，从而阻,28,药名,缩写,MIC,值,（,g/ml,）,成人每日剂量,（,g,）,间隔疗法一日量（,g,）,异烟肼,H,0.025-0.05,0.3-0.4,0.6-0.8,利福平,R,0.1-0.5,0.45-0.6,0.6-0.9,链霉素,S,0.5-1.0,0.75-1.0,0.75-1.0,吡嗪酰胺,Z,12.5,1.5-2.0,2.0-3.0,乙胺丁醇,E,1.0-2.0,0.75-1.0,1.5-2.0,28药名缩写MIC值成人每日剂量间隔疗法一日量（g）异烟肼H,二线抗结核病药,卷曲霉素,莫西沙星,左氧沙星,阿米卡星,乙酰水杨酸钠,29,二线抗结核病药卷曲霉素莫西沙星左氧沙星阿米卡星乙酰水杨酸钠2,三线抗结核病药,-,抗结核病疗效不确切的药物,阿莫西林,/,克,拉维酸钾,克拉霉素,利奈唑胺,亚胺培南,/,西,司他丁钠,30,三线抗结核病药阿莫西林/克克拉霉素利奈唑胺亚胺培南/西30,在路上的新型抗结核药物,药物,类别,不良反应,研究,备注,贝达喹啉,（,Bedaguiline,）,二芳基喹啉类,QT,延长,不能解释的超额死亡率,期,由美国强生公司研发，作用于 细菌ATP 合成酶的低聚体亚单位来抑制结核杆菌 ATP 合成酶,Delamanid,(OPC-67683),硝基咪唑类,耐受性良好,QT,延长,期,由日本大冢制药有限公司研发，通过抑制分枝菌酸的合成而抑制细胞壁的生物合成。,Sute-zolid,（ PNU-100480,）,噁唑烷酮类,期,由美国辉瑞制药有限公司研发，通过抑制细菌蛋白质的合成。,SQ-109,二胺类衍生物,期,由 Sequella 公司筛选的新型抗结核化合物，其活性在动物实验中比乙胺丁醇高 10 倍。其半衰期长，药效持久，剂量耐受性好，用药安全。,31,马鹏飞 江云贵,.抗结核病化疗药物研究新进展.,中国临床药学杂志,J.2015-03-27,在路上的新型抗结核药物药物类别不良反应研究备注贝达喹啉二芳基,化疗治疗的生物学机制,A,菌群：快速繁殖，巨噬细胞外、空洞干酪液化,-,异烟肼、利福平、链霉素,B,菌群：半静止，巨噬细胞内酸性环境、空洞坏死组织,-,吡嗪酰胺,C,菌群：半静止半繁殖，突然短暂间歇生长,-,利福平,D,菌群：休眠状态，不繁殖，数量很少,32,菌种,化疗治疗的生物学机制A菌群：快速繁殖，巨噬细胞外、空洞干酪液,早期,结核病早期，肺泡内有炎症细胞浸润和渗出，肺泡壁充血，病灶内血液供应好，有利于药物的渗透、分布，同时巨噬细胞活跃，可吞噬大量的结核菌，有利于促进组织的修复和有效杀灭结核菌,适量,过量使用抗结核药物，会增加不良反应的发生率，用量不足又易诱发耐药性的产生，必须根据患者年龄、体重，参照抗结核药物的剂量表，给予适当的治疗剂量,全程,许多症状可在短期内消失，,2,个月左右大部分敏感菌已被杀灭，但此时部分非敏感菌及细胞内结核菌可能依然存活，只有坚持用药才能达到减少复发的目的。,联合,利用多种抗结核药物交叉杀菌作用，提高杀菌、灭菌能力，防止结核菌产生耐药性,规律,规律投药可保持相对稳定的血药浓度，以达到杀菌作用。不规则用药，时服时断，导致血药浓度高低不一，在低浓度下达不到杀菌和抑菌的作用，反而会诱发细菌的耐药性,抗结核药物使用原则,33,早期结核病早期，肺泡内有炎症细胞浸润和渗出，肺泡壁充血，病灶,标准化学治疗方案,34,初治涂阳肺结核治疗方案,每日用药方案,2HRZE/4HR,间歇用药方案,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,注：英文字母前面数值为需要用药月数，英文字母后下角数值为每周用药次数；,/,前表示强化期，,/,后表示巩固期。,标准化学治疗方案34 初治涂阳肺结核治疗方案注：英文字母前,标准化学治疗方案,复治涂阳肺结核治疗方案,每日用药方案,2HRZSE/4-6HR,间歇用药方案,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,35,标准化学治疗方案 复治涂阳肺结核治疗方案35,标准化学治疗方案,初治涂阴肺结核治疗方案,每日用药方案,2HRZ/4HR,间歇用药方案,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,36,标准化学治疗方案 初治涂阴肺结核治疗方案36,耐多药结核病,原因,可选择药物,不规律、不合理用药和无任何管理措施,左氧氟沙星、莫西沙星、阿米卡星、卷曲霉素、丙硫异烟胺等,依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少23种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗1824个月,治疗,37,耐多药结核病原因可选择药物不规律、不合理用药和无任何管理措施,38,预防,38预防,