第6麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第6麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护,第6麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护,1,教学要求,1、了解手术前病人体液改变与输液要求。,2、重点掌握麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。,3、熟悉麻醉、手术期间病人的体液改变与输液要求。,教学要求1、了解手术前病人体液改变与输液要求。,2,重点,1、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。,2、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求。,重点,3,液体治疗的基本思路,Basic Considerayion,体,液,平,衡,体,液,失,衡,手术因素,液体治疗：祛因治本,疾病因素,液体治疗的基本思路体体手术因素 液体治疗：祛因治本,4,围术期液体治疗应该选择哪类液体？,围术期液体治疗应该选择哪类液体？,5,一、麻醉期间的液体选择,晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗 需要选择相应晶体。,胶体液 天然胶体（白蛋白）,人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）,适应：(1) 血容量严重不足补充治疗。,(2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。,(3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。,一、麻醉期间的液体选择 晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、,6,液体种类,e.g. 0.9% NaCI,Ringers lactate,胶体液,Whole blood,PRBC,FFP,Plasma proteins,天然胶体,Gelatin,Dextran,HES,晶体液,血制品,Albumin,人工胶体,液体种类e.g. 0.9% NaCI胶体液Whole blo,7,第6麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护课件,8,第6麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护课件,9,1 晶体液的特点：,优点：,1) 补充组织间液；,2) 增加尿量；,3) 费用低廉；,缺点：,1) 改善血流动力学效 果短暂；,2) 外周水肿（蛋白稀释）,3) 肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高）,1 晶体液的特点： 优点：缺点：,10,2.临床常用晶体液的成分及渗透压,溶液名称,Na,(mmol/L),K,(mmol/L),Glu,渗透压,(,mOsm/L,),pH,其他,生理盐水,154,0,0,286,6.0,乳酸林格氏液,130,4.0,0,273,6.5,乳酸盐,=28,5%,葡萄糖溶液,0,0,50,77.8,4.5,勃脉力,A,140,5,23,294,7.4,醋酸根,=27,2.临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称 Na K,11,（二）血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点,：,为了避免病人水中毒,为了改善心输出量和全身血流量,为了改善微循环和血液组织交换,为了改善临床效果,治疗质量？患病率？死亡率？,（二）血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点： 为了避免病人,12,1.胶体液的特点,优点：,1) 扩容效果好；,2) 扩容维持时间；,3) 很少引起外周组织水肿；,缺点：,1) 影响凝血功能；,2) 降低肾小球滤过；,3) 肺水肿（肺毛细血管渗漏）；,4) 费用高；,1.胶体液的特点 优点： 缺点：,13,2.理想胶体液的特点,组织中无蓄积,血浆中无蓄积,不影响止血功能,不影响免疫系统功能,无传染性,无抗原性,无致敏原,不引起促炎反应,无毒性，致畸性与致突变性,对诊断试验无影响,与其他药物相容性好,耐受性好,消除完全,2.理想胶体液的特点 组织中无蓄积 不引起促炎反应,14,第6麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护课件,15,第6麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护课件,16,（2）,鲜冻血浆,（FFP）,含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子,用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人,（2）鲜冻血浆（FFP） 含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血,17,（3）葡聚糖（右旋糖苷）,高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物,补充血容量,可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低,限量,1000ml,（3）葡聚糖（右旋糖苷） 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合,18,（4）血定安,Gelofusine,4%,琥珀明胶,钠,154mmol/L,氯,125mmol/L,pH,7.4,半衰期,4,小时，,24,小时经肾排出,62%,（4）血定安 Gelofusine4%琥珀明胶,19,（5）,血代,Haemaccel,500ml,含血脉素,17.5,克,钠,72.5 mmol,钾,2.55 mmol,钙,3.13 mmol,氯,72.5 mmol,半衰期,4-6,小时,明胶分子量,2800035000,道尔顿,峰值容量效力,70%,维持时间,1-2,小时,（5）血代 Haemaccel500ml 含血脉素 17.,20,（6）,新型,HES 130/0.4,(万汶）的理化特点,万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及,淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。,主要理化特性：,浓度,6%,平均分子量,130,000D,取代级,0.4,（6）新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点,21,以传统羟乙基淀粉比较:,1),能快速排泄的小分子更少；,2),体内平均分子量在肾阈值以上；,3),过大分子更少；,万汶的临床治疗优势：,1),快速的初始容量效力；,2),峰值血浆容量效力为,100%,平台期,4-6h,；,3),相应临床容量效应持续,6h,以上；,4),快速经肾脏清除；,5),重复给药无蓄积；,6),组织蓄积少；,以传统羟乙基淀粉比较:万汶的临床治疗优势：,22,二、液体治疗的基本概念,临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要,当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选,对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液,二、液体治疗的基本概念 临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需,23,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,代谢性酸中毒,诱因：过量输入高氯成分液体,（LR液）,病理生理改变：,损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；,增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响；,增加肺动脉压；,损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率；,最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治疗。,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变代谢性酸中毒,24,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,对免疫功能的影响：,创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明，不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变 对免疫功能的影响：,25,等渗晶体液中,LR,的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。,胶体液中，右旋糖酐,（Dextran),和,HES,可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。,与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发急性肺损伤。,目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最,26,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,对凝血功能的影响：,研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液。,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变 对凝血功能的影响：,27,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,右旋糖酐,(Dextran),1) 降低,VIII R:Ag,和,VIII R:Rco,水平；,2) 减少黏附到血小板膜受体蛋白,GPIb,和G,PIIb/IIIa,上的数量，降低血小板的聚合作用。,动物明胶产品,(Gelatin),对凝血功能产生的负面影响最小,。,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变 右旋糖酐(Dextr,28,羟已基淀粉（贺斯、,HES,）,对凝血功能的影响，主要与浓度、平均分子量、取代级和,C2:C6,上的氢氧根乙烯化的比例有关。,浓度：,低浓度,=3%;,中浓度,=6%;,高浓度,=10%,平均分子量：,低分子量,=70KD,; 中分子量=,130-260 KD,; 高分子量,=450KD,取代级：,指每,mol,糖中的剩余羟已基淀粉。低,=0.4,; 中,=0.5,; 高,=0.62-0.7,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,羟已基淀粉（贺斯、HES）（一）液体治疗不当引发的病理生理改,29,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,目前市场上的贺斯产品主要包括：,6% (450/0.7), 6% -10% (200/0.5),以及刚上市不久的新产品万汶,（6% (130/0.4),。,万汶通过降低平均分子量和取代级,（130/0.4),，大大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，提高了临床应用的安全性。,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变 目前市场上的贺斯产品主,30,正常状态下体液的分布,体液总量,(占体重60%),细胞内液(ICF),(40%),细胞外液(ECF),(20%),血液(PV),(4%),组织间液(IFV),(16%),正常状态下体液的分布体液总量细胞内液(ICF)细胞外液(EC,31,（二）体液内电解质及渗透压,细胞内液:,K,+,Mg,+,有机磷酸根 蛋白质,细胞外液：,Na,+,Cl,-,HCO,3,-,蛋白质,细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等.,细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动.,（二）体液内电解质及渗透压 细胞内液: K+ Mg,32,（二）体液内电解质及渗透压,组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。,血浆,组织间液,晶体渗透压,（,Kpa）,724 723.3,胶体渗透压,（,Kpa）,3.1 0.53,总渗透压,（,Kpa）,727.1 723.8,（二）体液内电解质及渗透压 组织间液和血管内液的离,33,（二）体液内电解质及渗透压,血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。,（二）体液内电解质及渗透压 血浆胶体渗透压虽然在血,34,血浆与组织间液的渗透平衡取决于：,毛细血管壁两侧的静水压,胶体渗透压,毛细血管通透性,血浆与组织间液的渗透平衡取决于： 毛细血管壁两侧的静水压,35,第6麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护课件,36,体重 液体容量 输入速度,(ml/kg) （ml/kg/h),第一个,1kg 100 4,第二个,1kg 50 2,以后每个,1kg 20-25 1,1.禁食水:根据术前禁食时间来估算人体每日生理需要量,人体的每日正常生理需要量表,（三）围术期体液的改变,体重 液体容量,37,2.非正常体液丢失,3.体液再分布,4.不显性失液,（三）围术期体液的改变,2.非正常体液丢失（三）围术期体液的改变,38,每日正常基础生理需要量；,术前禁食液体缺少量；,术前病人非正常体液丢失；,体液再分布。,（三）围术期体液的改变,每日正常基础生理需要量；（三）围术期体液的改变,39,组织创伤程度,额外体液需要量,（ ml/kg),小手术,中手术,大手术,0-2,2-4,4-8,（三）围术期体液的改变,不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液,组织创伤程度额外体液需要量 小手术 0-2（三）围术,40,（四）围术期的液体治疗,1、围术期生理病理需要量,从禁食手术结束,补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度,-mg/kg/min,。,2、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血：,（）,红细胞,（）,凝血因子,（）,血容量,（四）围术期的液体治疗1、围术期生理病理需要量,41,（四）围术期的液体治疗,任务之一：维持机体组织氧供,危重手术病人维持,Hb100g/L(或Hct30%),以上，,ASA,级病人维持,Hb0g/L,以上。,机体摄取比率,（ER)=VO2/DO2,，高摄取率器官，则低氧贮备。,（四）围术期的液体治疗 任务之一：维持机体组织氧供,42,机体对贫血的代偿：,（）,CO增加。,（）,不同器官血流再分布。,（）,增加某些组织血管床摄取率。,（）,血红蛋白与氧能力的调节。,（四）围术期的液体治疗,机体对贫血的代偿：（四）围术期的液体治疗,43,等容血液稀释,体循环阻力,（SVR）,心每 搏输出量,(SV)CO,。,血液的氧运输能力,Hct,达高峰。,输血时机,Hb60 70g/L(或Hct18 21%),，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在,Hb100g/L,，,Hct30%,以上。,失血量的判断：称重法,失血量,2000 2500,ml,时多采用全血。,浓缩红细胞补充量,（PRBC）=（,Hct,预计值,55 ,体重,- Hct,实际观察值,55 ,体重）,/0.6,（四）围术期的液体治疗,等容血液稀释体循环阻力（SVR）心每 搏输出量(S,44,大量输血,（MBT）：24,小时内输入一倍或以上全身血容量；,3,小时内输入,50%,全身血容量；需要输血,150,ml/min,。,大量输血导致凝血功能异常的原因,：（1）,稀释性凝血异常,。（2）DIC。（3）,低温,。（4）,严重酸中毒,。（5）,红细胞比容明显下降。,大量输血病人处理,：（1）,维持,Hb80g/L,以上,。（2）,维持正常血容量,。（3）,维持正常凝血功能。,（四）围术期的液体治疗,大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小,45,任务之,2：,维持机体凝血功能。,临床补充方法：输注,FFP，,浓缩,PLT，,冷沉淀。,输注,FFP,适应症,：（1）,缺乏凝血因子病人的补充治疗,。（2）,华法令抗凝病人逆转的替代治疗。,输注浓缩,PLT,适应症,： PLT,减少或功能异常。,止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子。,（四）围术期的液体治疗,任务之2：维持机体凝血功能。（四）围术期的液体治疗,46,任务之3：维持血容量,血容量减少；（1）失血（2）麻醉,补偿性扩容主要靠胶体,麻醉手术期间允许失血量范围测算,：（1）,估算全身血容量,。（2）,测定术前红细胞容量,。（3）,计算安全范围,Hct30%,红细胞容量,。（4）,红细胞容量差值,。（5）,允许失血量,=3 ,差值。,（四）围术期的液体治疗,任务之3：维持血容量（四）围术期的液体治疗,47,新生儿：,早产儿,95 ml/kg,足月儿,85 ml/kg,小儿,80 ml/kg,成人：,男性,75 ml/kg,女性,65 ml/kg,不同年龄平均血容量,（四）围术期的液体治疗,新生儿：成人：不同年龄平均血容量（四）围术期的液体治疗,48,（五）围术期体液治疗的麻醉管理,1.开放静脉。,MAP=CO SVR+CVP,2.改进手术操作技术，减少出血量。,3.快速放腹水处理：（1）放腹水期间：慎重补充血容量，使用血管活性药。（2）放腹水后期：逐步增加补液量和速度，以胶体为主。,（五）围术期体液治疗的麻醉管理 1.开放静脉。,49,第二节 血液保护,一、意义：,二、方法：（1）减少术中失血控制性降压、动脉阻断、止凝血药物。（2）自体输血术前自体血储备、血液稀释、血液回收,第二节 血液保护一、意义：,50,第三节 成分输血,一、优点,：（1）,容量小，浓度、纯度高，疗效好,。（2）,安全，不良反应少,。（3）,减少输血传播疾病的发生,。（4）,便于保存，使用方便,。（5）,节约血源。,二、种类,：（1）,红细胞制剂,。（2） FFP。（3） PLT。（4）,冷沉淀。,第三节 成分输血一、优点：（1）容量小，浓度、纯度高，疗,51,组织灌注状态评估,神经活动,尿量,毛细血管充盈,外周静脉充盈,皮肤温度,中心温度,酸碱平衡状态,混合静脉血氧饱和度,氧递送,CO CaO,2,血清乳酸,胃粘膜内,pH,值,组织灌注状态评估神经活动酸碱平衡状态,52,课堂小结,第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护,第一节 麻醉、手术期间病人的容量治疗,一、 麻醉期间的液体选择,二、 围术期体液的改变,三、 围术期间的液体治疗,四、 围术期体液治疗的麻醉管理,第二节 血液保护,一、 血液保护的意义,二、 血液保护的方法,第三节 成分输血,一、 成分输血的优点,二、 成分输血的种类,课堂小结第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护,53,重点,1、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。,2、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求,。,重点,54,思考题,1 麻醉手术期间输血指征是什么?,2 患者 男,34,岁 诊断为肝囊肿,预行开窗引流术,术前检查良好,心电图示窦性心律,术中血压从,130/70mmHg,降至,90/55mmhg,心律升至,120,次/分,此时共输液,1500mL,出血约,1200mL,问是否需要输血?,思考题1 麻醉手术期间输血指征是什么?,55,基本教材和参考书,临床麻醉学第,2,版 徐启明 人民卫生出版社；,现代麻醉学第,三,版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；,Anesthesiology Miller,主编。,基本教材和参考书临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社,56,谢谢，再见！,谢谢，再见！,57,