重症患者睡眠障碍ppt课件

,前,言,重症监护病房,（intensive care uni,t,，ICU）,重症,患者睡眠异常的发生普遍存在。睡眠异常导致危害广泛，不仅影响疾病恢复，而且对患者远期预后产生巨大影响。,2018,年8月，美国重症医学会(SCCM)发布了ICU内成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠中断的管理指南(,PADIS,)，该指南是对2013年SCCM 成人ICU内疼痛、躁动和谵妄管理指南（IPAD）的更新，新版指南针对ICU内成人患者疼痛、躁动镇静、谵妄、制动以及睡眠中断等内容共提出37条指导建议,。,Critical Care Medicine,. 2018,46(9,),：,e825-873,前 言 重症监护病房（intensive car,1,Characterization、Prevalence,2,Risk Factors、Outcomes,3,Monitoring,4,Interventions to,Improve,Sleep,5,Sleep-Promoting Protocol,目录,CONTENTS,1Characterization、Prevalence2R,Critically Ill Versus Healthy,总睡眠时间（TST）和睡眠效率通常是正常的；,睡眠碎片化，浅睡眠比例（N1 N2），以及白天睡觉的时间（vs night）更高；,在深度睡眠的时间比例（N3睡眠和REM）较低；,主观睡眠质量降低。,1.,Characterization,Critically Ill Versus Healthy总,Delirium Versus No Delirium,谵妄可能不会影响TST，睡眠效率或睡眠片断；,谵妄对浅睡眠（N1 N2）与较深（N3）睡眠时间比例的影响是未知的；,如果存在谵妄，REM睡眠会降低；,谵妄与昼夜节律睡眠周期中断有关，并增加白天睡眠；,谵妄是否影响主观睡眠质量尚不清楚。,1.,Characterization,Delirium Versus No Delirium谵妄可,MV,Versus No MV,在重症患者中使用机械通气，可能会使睡眠碎片化，睡眠结构破坏和昼夜节律（白天睡眠）改变，但这些影响往往是变化的，尚没有完整研究；,呼吸衰竭患者机械通气的使用（,Vs No MV,）可以提高睡眠效率，减少睡眠片断，但是数据有限。,1.,Characterization,MV Versus No MV在重症患者中使用机械通气，可能,Prevalence of Unusual/Dissociated Sleep,患者异常或分离的睡眠状况的发生率变异度大，取决于患者特点；,使用镇静剂的患者存在非典型睡眠波，特征是无周期性的波、无K复合波和睡眠纺锤，缺乏N2期睡眠的脑电图特征；,病理性觉醒往往与非典型睡眠相关，其特点是非反应性脑电图减慢和脑电图节律与行为觉醒之间的分离；,非典型的睡眠，也不包括在传统的Rechtschaffen和Kales脑电图评分规则内，脑电图可以显示行为清醒患者的或波（睡眠标志）或昏睡的病人出现-波（觉醒标志）。,2.,Prevalence,Prevalence of Unusual/Dissocia,在有意识的非镇静或轻度镇静的ICU患者中，异常,睡眠,脑电图模式发生率23,31；,当排除已知因素的患者后（如接受镇静剂/阿片类药物，谵妄、昏迷或脓毒症，或癫痫病史），符合异常脑电图,标准的,非典型睡眠的不存在（0）。,2.,Prevalence,Prevalence of Unusual/Dissociated Sleep,在有意识的非镇静或轻度镇静的ICU患者中，异常睡眠脑电图模式,在镇静患者中，有至少一种分离的脑电图模式（觉醒或睡眠的,分离,）的患病率较高，60,97，孤立的异常睡眠脑电图模式的患病率为50,70；,影响异常睡眠脑电图模式的已知因素（即镇静、败血症和谵妄）的异质性可能解释了研究中发病率变化的这种变异性。,2.,Prevalence,Prevalence of Unusual/Dissociated Sleep,在镇静患者中，有至少一种分离的脑电图模式（觉醒或睡眠的分离）,Before ICU Admission,既往睡眠质量差的和/或在家中使用药物助眠剂患者更多可能会出现入ICU后的睡眠质量差。,3.,Risk Factors,Before ICU Admission既往睡眠质量差的和/,During ICU Admission,疼痛，环境刺激，医疗相关因素的干扰，心理因素，呼吸因素和药物都会影响ICU的睡眠质量。,3.,Risk Factors,During ICU Admission疼痛，环境刺激，医疗,3.,Risk Factors,3.Risk Factors,D,uring and/or after the ICU,睡眠不佳可能会对,免疫系统、血糖,控制,和心理健康产生,不利,影响；,虽然,重症患者睡眠质量和谵妄发生之间存在有联系，但尚未建立因果关系；,睡眠质量与机械通气持续时间、ICU停留时间和ICU死亡率的相关性在危重病人中仍然不清楚；,睡眠质量和昼夜节律变化对转出ICU后患者的预后的影响未知。,4.Outcomes,During and/or after the ICU睡眠不,Should Physiologic,monitoring be routinely,used in ICU,？,Recommendation,:,建议,不要在危重病人,中常规使用,生理性睡眠监测（有条件的推荐，证据质量很低,）；,Remarks:,生理性监测,是指使用活动记录仪，双频谱分析（,BIS,），脑电图和多导睡眠图确定患者是,睡眠还是觉醒，它强调“不”,包括监测患者的感知，无论是通过有效,的睡眠,评估,（如,，理查兹坎贝尔睡眠问卷）或非正式的主观床边评估。,5. Monitoring,Should Physiologic monitoring,Should Physiologic,monitoring be routinely,used in ICU,？,Evidence Gaps,:,如何,最好,地,评估,重,症患者的,睡眠状态仍存在争议；,对,ICU,危重患者大脑,活动的常规监测仍然具有,挑战性，单独,的脑电活动（即脑电图）不足以确定,睡眠分期、昼夜节律和,睡眠呼吸,紊乱；,与,健康人相比,，重症患者的,觉醒状态和脑电图模式的变化不,仅仅受自然,的睡眠,/,觉醒,状态影响，,而且,也受镇静,药物和,谵妄影响；,镇静,诱导的睡眠是否提供,与正常睡眠相同,的恢复,益处尚,不明确。,5.Monitoring,Should Physiologic monitoring,我们不推荐仅为了改善危重患者的睡眠而使用丙泊酚。,During and/or after the ICU,Recommendation: 不做任何建议（没有推荐，证据质量很低）。,睡眠质量和昼夜节律变化对转出ICU后患者的预后的影响未知。,未来的研究需要关注改进睡眠的监测方法、实施以患者为中心的干预措施；,Ventilator Mode,Risk Factors,Sleep-Promoting Protocol,Nonpharmacologic Interventions to Improve Sleep,Adaptive mode of ventilation,患者异常或分离的睡眠状况的发生率变异度大，取决于患者特点；,影响异常睡眠脑电图模式的已知因素（即镇静、败血症和谵妄）的异质性可能解释了研究中发病率变化的这种变异性。,Characterization,Risk Factors,镇静诱导的睡眠是否提供与正常睡眠相同的恢复益处尚不明确。,Ventilator,Mode,Recommendation,:,建议,危重,病人夜间使用辅助控制通气模式（,vs,压力支持通气,）以改善睡眠,（有条件推荐，低证据质量）,。,汇总评估三项研究（,n =,61,）发现,AC,模式（,v,s PSV,）可,提高,睡眠效率（,MD,，,18.33,; 95,CI,，,7.89-28.76;,中等质量）。,另,两,项,研究（,n,= 41,）,TST,无差异，,I,期或,II,期无,差异，,REM,时间相对更多（,MD,，,2.79,; 95,CI,，,0.53-5.05;,低质量）。,6.,Nonpharmacologic,Interventions,to Improve Sleep,我们不推荐仅为了改善危重患者的睡眠而使用丙泊酚。Ventil,Ventilator,Mode,Recommendation,:,建议,危重,病人夜间使用辅助控制通气模式（,vs,压力支持通气,）以改善睡眠,（有条件推荐，低证据质量）,。,汇总评估三项研究（,n =,61,）发现,AC,模式（,v,s PSV,）可,提高,睡眠效率（,MD,，,18.33,; 95,CI,，,7.89-28.76;,中等质量）。,另,两,项,研究（,n,= 41,）,TST,无差异，,I,期或,II,期无,差异，,REM,时间相对更多（,MD,，,2.79,; 95,CI,，,0.53-5.05;,低质量）。,6.,Nonpharmacologic,Interventions,to Improve Sleep,Ventilator ModeRecommendation:,未来的研究需要关注改进睡眠的监测方法、实施以患者为中心的干预措施；,Evidence Gaps:,因此，应该采用更个性化的研究方法。,与健康人相比，重症患者的觉醒状态和脑电图模式的变化不仅仅受自然的睡眠/觉醒状态影响，而且也受镇静药物和谵妄影响；,Sleep-Promoting Protocol,未来的研究需要关注改进睡眠的监测方法、实施以患者为中心的干预措施；,谵妄可能不会影响TST，睡眠效率或睡眠片断；,因此，应该采用更个性化的研究方法。,Critical Care Medicine.,Should Physiologic monitoring be routinely used in ICU？,基于研究结果，NIV可改善急性高碳酸血症呼吸衰竭患者睡眠。,睡眠质量与机械通气持续时间、ICU停留时间和ICU死亡率的相关性在危重病人中仍然不清楚；,另两项研究（n = 41）TST无差异，I期或II期无差异，REM时间相对更多（MD，2.,79; 95CI，0.,在镇静患者中，有至少一种分离的脑电图模式（觉醒或睡眠的分离）的患病率较高，6097，孤立的异常睡眠脑电图模式的患病率为5070；,Adaptive,mode of ventilation,Recommendation,:,不,做任何建议（没有推荐，证据质量很低）,。,五项小型随机,对照试验,比较了适应性,通气模式,与,压力支持模式，,评估小组,认为研究结果重要但没有关键价值；,此外可行性,也可能是一个问题，因为一些,ICU,可能,没有自适应模式呼吸机,或,工作人员未接受相关培训。,6.,Nonpharmacologic,Interventions,to Improve Sleep,未来的研究需要关注改进睡眠的监测方法、实施以患者为中心的干预,NIV-Dedicated Ventilator,Recommendation,:,建议,使用,NIV,专用呼吸机或标准,ICU,呼吸机，,适用于改善,危重病人,睡眠,（有条件的推荐，证据质量很低）,。,只有一项小规模的随机试验回答这个问题，并没有评估大部分,问题。在,使用,NIV,专用呼吸机和标准,ICU,呼吸机的睡眠效率之间没有显着,差异；睡眠分期和睡眠,碎片,指数无差异；与,停用,NIV,相比，使用,NIV,期间睡眠,REM,和,3/4,阶段时间增加，睡眠碎片指数降低。,基于研究结果，,NIV,可改善急性高碳酸血症呼吸衰竭患者睡眠。,6.,Nonpharmacologic,Interventions,to Improve Sleep,NIV-Dedicated VentilatorRecomm,Used vs,not,using it,Recommendation,:,建议,不在夜间使用,芳香,疗法、穴位,按摩或音乐来改善危重病人的睡眠（有条件的推荐，证据质量低,芳香疗法和针压法,；证据,质量很低,音乐,）,两项小型非盲法,RCT,研究使用,芳香疗法改善,ICU,患者,睡眠，没有任何,不利影响，但汇总分析表明其使用没有,效果；音乐可能,会,发挥减轻疼痛或焦虑的作用。,如果,患者（或其家属）提出要求，则应予以考虑。,7.Aromatherapy/Acupressure/Music,Used vs not using itRecommenda,MV,Versus No MV,Recommendation,:,建议,使用降噪和降光策略来改善危重病人的睡眠（有条件的推荐，证据质量低,）。,两项随机,对照试验和,两项观察,研究评估,了减少,ICU,噪音、降光的策略（带,或不带,耳塞或眼罩）对心脏,手术,后,ICU,第一晚与术前睡眠质量的影响，可维持睡眠质量和,减少,谵妄；,虽然证据,的总体质量很低,。但因为是低成本,干预措施，可以应用于所有,ICU,患者以,改善,睡眠质量和,减少,谵妄；,一般患者,尤其那些,无法入睡,的应该,被问到是否需要。,8. Noise and Light,Reduction,MV Versus No MVRecommendation:,Melatonin,Recommendation,:,不,推荐使用褪黑素来改善危重患者的睡眠,(,不推荐，极低证据质量,),。,对服用,褪黑素的,3,个,小型随机对照试验,(n = 60),进行了评价。其中两项研究报告了睡眠质量的微小改善，但专家组认为，这些数据不足以支持做出推荐,意见；,美国,的褪黑素生产不,受,FDA,的,监管，由于担心产品的质量和一致性，许多医院无法将其添加到处方中。然而，褪黑素的副作用相对较少,(,如轻度镇静和头痛,),，而且价格便宜,。,9. Pharmacologic Interventions to Improve,Sleep,MelatoninRecommendation: 不推荐使,Dexmedetomidine,Recommendation,:,不推荐在夜间使用右美托咪定来改善睡眠,(,不推荐，低证据质量,),。,两,项随机试验,(n= 74),比较了右美托咪定与安慰剂在机械通气危重患者中的作用，非机械通气危重患者不需要持续镇静。在两项研究中，右美托咪定,(,相对于安慰剂,),增加了,N2,睡眠,和,减少,N1,睡眠,。然而，两项研究都没有显示出,减少睡眠,碎片,或增加,REM,。,如果,夜间需要对一个血流动力学稳定的成人危重患者输注镇静剂，右美托咪定可能是一个合适的选择，因为它有改善睡眠结构的潜力。,9. Pharmacologic Interventions to Improve,Sleep,DexmedetomidineRecommendation:,Propofol,Recommendation,:,不,推荐使用丙泊酚来改善危重患者的睡眠,(,条件性推荐，低证据质量,),。,两,项,RCT,比较了丙泊酚和苯二,氮卓类,药物，一项,RCT,比较了丙泊酚和安慰剂。与安慰剂相比，丙泊酚没有明显改善睡眠。此外，丙泊酚与,抑制,REM,、,血流动力学副作用及呼吸抑制有关，有时需要机械通气,。我们,不推荐仅为了改善危重患者的睡眠而使用丙泊,酚。,9.,Pharmacologic Interventions to Improve,Sleep,PropofolRecommendation: 不推荐使用,Recommendation,:,推荐,使用多元,方案改善危重,患者的睡眠,(,条件性推荐，极低证据质量,),。,纳入的睡眠改善方案,各不相同，所有纳入的方案均包括为患者提供耳塞和眼罩，两项方案包括使用舒缓音乐。在两种更复杂的干预组合中，有一种明确规定,了用药指导，,禁止使用已知可改变睡眠和,/,或加重谵妄的镇静药物，并在,5,个月内分阶段进行。在所有的研究中，方案都适用于所有,ICU,患者。,综合,分析表明，,采用改进,睡眠的方案可以全面降低谵妄的,发生率；但无法,区分哪种干预措施或哪种组合干预措施对改善睡眠和减少谵妄有效。,10,. Sleep-Promoting Protocol,Recommendation: 推荐使用多元方案改善危重患,During ICU Admission,Critically Ill Versus Healthy,Sleep-Promoting Protocol,睡眠质量与机械通气持续时间、ICU停留时间和ICU死亡率的相关性在危重病人中仍然不清楚；,Ventilator Mode,只有一项小规模的随机试验回答这个问题，并没有评估大部分问题。,如果夜间需要对一个血流动力学稳定的成人危重患者输注镇静剂，右美托咪定可能是一个合适的选择，因为它有改善睡眠结构的潜力。,Nonpharmacologic Interventions to Improve Sleep,Pharmacologic Interventions to Improve Sleep,MV Versus No MV,Risk Factors、Outcomes,在两种更复杂的干预组合中，有一种明确规定了用药指导，禁止使用已知可改变睡眠和/或加重谵妄的镇静药物，并在5个月内分阶段进行。,Prevalence,Risk Factors,Ventilator Mode,现的,研究,证明患者,和,ICU,的综合因素,导致重症患者睡眠,不佳；,RCT,尚,无法证实改善这一,人群睡眠,状况的,重要性，但是,直观,认为,即使没有其他,获益，至少也是,提高,患者,ICU,生活,质量的重要措施；,虽然,只选择,了部分干预,研究，但现有数据表明睡眠改善方案特别是非药物,措施，可能,会为我们的患者睡个好觉提供,帮助；,未来的研究需要关注改进睡眠的监测方法、实施以患者为中心的干预,措施；,睡眠习惯在健康个体中变化,很大；因此,，应该采用更个性化,的研究方法,。,Concluding Comments on Sleep,During ICU Admission现的研究证明患者和I,THANKS,！,THANKS！,26,Critically Ill Versus Healthy,总睡眠时间（TST）和睡眠效率通常是正常的；,睡眠碎片化，浅睡眠比例（N1 N2），以及白天睡觉的时间（vs night）更高；,在深度睡眠的时间比例（N3睡眠和REM）较低；,主观睡眠质量降低。,1.,Characterization,Critically Ill Versus Healthy总,During ICU Admission,疼痛，环境刺激，医疗相关因素的干扰，心理因素，呼吸因素和药物都会影响ICU的睡眠质量。,3.,Risk Factors,During ICU Admission疼痛，环境刺激，医疗,3.,Risk Factors,3.Risk Factors,睡眠质量与机械通气持续时间、ICU停留时间和ICU死亡率的相关性在危重病人中仍然不清楚；,Characterization,我们不推荐仅为了改善危重患者的睡眠而使用丙泊酚。,但因为是低成本干预措施，可以应用于所有ICU患者以改善睡眠质量和减少谵妄；,如果夜间需要对一个血流动力学稳定的成人危重患者输注镇静剂，右美托咪定可能是一个合适的选择，因为它有改善睡眠结构的潜力。,两项小型非盲法RCT研究使用芳香疗法改善ICU患者睡眠，没有任何不利影响，但汇总分析表明其使用没有效果；,汇总评估三项研究（n = 61）发现AC模式（vs PSV）可提高睡眠效率（MD，18.,Risk Factors,During and/or after the ICU,虽然重症患者睡眠质量和谵妄发生之间存在有联系，但尚未建立因果关系；,睡眠质量与机械通气持续时间、ICU停留时间和ICU死亡率的相关性在危重病人中仍然不清楚；,Characterization,Monitoring,在有意识的非镇静或轻度镇静的ICU患者中，异常睡眠脑电图模式发生率2331；,Ventilator Mode,D,uring and/or after the ICU,睡眠不佳可能会对,免疫系统、血糖,控制,和心理健康产生,不利,影响；,虽然,重症患者睡眠质量和谵妄发生之间存在有联系，但尚未建立因果关系；,睡眠质量与机械通气持续时间、ICU停留时间和ICU死亡率的相关性在危重病人中仍然不清楚；,睡眠质量和昼夜节律变化对转出ICU后患者的预后的影响未知。,4.Outcomes,睡眠质量与机械通气持续时间、ICU停留时间和ICU死亡率的相,Ventilator,Mode,Recommendation,:,建议,危重,病人夜间使用辅助控制通气模式（,vs,压力支持通气,）以改善睡眠,（有条件推荐，低证据质量）,。,汇总评估三项研究（,n =,61,）发现,AC,模式（,v,s PSV,）可,提高,睡眠效率（,MD,，,18.33,; 95,CI,，,7.89-28.76;,中等质量）。,另,两,项,研究（,n,= 41,）,TST,无差异，,I,期或,II,期无,差异，,REM,时间相对更多（,MD,，,2.79,; 95,CI,，,0.53-5.05;,低质量）。,6.,Nonpharmacologic,Interventions,to Improve Sleep,Ventilator ModeRecommendation:,镇静诱导的睡眠是否提供与正常睡眠相同的恢复益处尚不明确。,Prevalence of Unusual/Dissociated Sleep,Remarks: 生理性监测是指使用活动记录仪，双频谱分析（BIS），脑电图和多导睡眠图确定患者是睡眠还是觉醒，它强调“不”包括监测患者的感知，无论是通过有效的睡眠评估（如，理查兹坎贝尔睡眠问卷）或非正式的主观床边评估。,谵妄可能不会影响TST，睡眠效率或睡眠片断；,Pharmacologic Interventions to Improve Sleep,在两种更复杂的干预组合中，有一种明确规定了用药指导，禁止使用已知可改变睡眠和/或加重谵妄的镇静药物，并在5个月内分阶段进行。,一般患者尤其那些无法入睡的应该被问到是否需要。,如果夜间需要对一个血流动力学稳定的成人危重患者输注镇静剂，右美托咪定可能是一个合适的选择，因为它有改善睡眠结构的潜力。,未来的研究需要关注改进睡眠的监测方法、实施以患者为中心的干预措施；,33; 95CI，7.,影响异常睡眠脑电图模式的已知因素（即镇静、败血症和谵妄）的异质性可能解释了研究中发病率变化的这种变异性。,如何最好地评估重症患者的睡眠状态仍存在争议；,如果夜间需要对一个血流动力学稳定的成人危重患者输注镇静剂，右美托咪定可能是一个合适的选择，因为它有改善睡眠结构的潜力。,如果夜间需要对一个血流动力学稳定的成人危重患者输注镇静剂，右美托咪定可能是一个合适的选择，因为它有改善睡眠结构的潜力。,Concluding Comments on Sleep,Recommendation:建议不在夜间使用芳香疗法、穴位按摩或音乐来改善危重病人的睡眠（有条件的推荐，证据质量低芳香疗法和针压法；,证据质量很低音乐）,Recommendation: 不做任何建议（没有推荐，证据质量很低）。,2018年8月，美国重症医学会(SCCM)发布了ICU内成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠中断的管理指南(PADIS)，该指南是对2013年SCCM 成人ICU内疼痛、躁动和谵妄管理指南（IPAD）的更新，新版指南针对ICU内成人患者疼痛、躁动镇静、谵妄、制动以及睡眠中断等内容共提出37条指导建议。,其中两项研究报告了睡眠质量的微小改善，但专家组认为，这些数据不足以支持做出推荐意见；,Nonpharmacologic Interventions to Improve Sleep,镇静诱导的睡眠是否提供与正常睡眠相同的恢复益处尚不明确。,33; 95CI，7.,两项RCT比较了丙泊酚和苯二氮卓类药物，一项RCT比较了丙泊酚和安慰剂。,Recommendation: 建议危重病人夜间使用辅助控制通气模式（vs压力支持通气）以改善睡眠（有条件推荐，低证据质量）。,Nonpharmacologic Interventions to Improve Sleep,Risk Factors、Outcomes,睡眠碎片化，浅睡眠比例（N1 N2），以及白天睡觉的时间（vs night）更高；,Ventilator Mode,呼吸衰竭患者机械通气的使用（Vs No MV）可以提高睡眠效率，减少睡眠片断，但是数据有限。,现的,研究,证明患者,和,ICU,的综合因素,导致重症患者睡眠,不佳；,RCT,尚,无法证实改善这一,人群睡眠,状况的,重要性，但是,直观,认为,即使没有其他,获益，至少也是,提高,患者,ICU,生活,质量的重要措施；,虽然,只选择,了部分干预,研究，但现有数据表明睡眠改善方案特别是非药物,措施，可能,会为我们的患者睡个好觉提供,帮助；,未来的研究需要关注改进睡眠的监测方法、实施以患者为中心的干预,措施；,睡眠习惯在健康个体中变化,很大；因此,，应该采用更个性化,的研究方法,。,Concluding Comments on Sleep,镇静诱导的睡眠是否提供与正常睡眠相同的恢复益处尚不明确。Re,