急性心肌梗死急诊观点课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死的急诊观点,1,急性心肌梗死的急诊观点1,概述,General overview,点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您的具体内容酌情修改。,Click to enter the specific text in this column to explain the sub item content briefly. Please modify it according to your specific content.,2,概述 General overview2,急性冠脉综合征（,ACS,）,非,ST,段抬高的,ACS,（,NSTACS,）,STEACS,UA,NSTEMI,心电图,坏死标志物,STEMI,3,急性冠脉综合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）,急性心肌梗死分类,1,型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死,2,型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死,3,型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发,ST,抬高或,LBBB,，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本,4a,型：,PCI,相关的心肌梗死,4b,型：支架内血栓形成导致的心肌梗死,5,型：,CABG,相关的心肌梗死,4,急性心肌梗死分类1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性,1,型和,2,型急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到,1,次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和,/,或下降）超过正常范围上限的第,99,百分位数，并至少伴有以下,1,条缺血表现：,心肌缺血症状,心电图新发的缺血表现（新发的,ST-T,改变或新发,LBBB,）,心电图出现病理性,Q,波,影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常,5,1型和2型急性心肌梗死的诊断标准至少检测到1次心脏标志物（肌,PCI,相关的心肌梗死（,4,型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第,99,百分位数的,3,倍,CABG,相关的心肌梗死（,5,型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第,99,百分位数的,5,倍,6,PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限,心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线,7,心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线7,心脏标志物,标志物,开始升高,峰值,持续时间,CK-MB,3-12 h,18-24 h,2,天,Tn T,3-12 h,12 h,5-14,天,Tn I,3-12 h,18 h,5-10,天,肌红蛋白,1-4 h,6 h,24,小时,8,心脏标志物标志物开始升高峰值持续时间CK-MB3-12 h,病例,张,，男性，,45,岁，因“胸闷、恶心和全身乏力,1,小时”到急诊求治,既往史：高血压，吸烟,1-2,包,/,天，业务主管,自诉“感冒”，但同事发现其面色苍白、倦怠、出冷汗而到医院,9,病例张，男性，45岁，因“胸闷、恶心和全身乏力1小时”到,吸 氧,功效,提高心肌氧供,提高向心外组织氧输送,注意！,COPD,患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制,完成,12,导联心电图，尽快交给主管医生,10,吸 氧功效10,初始处理,吸氧,吸氧的指征,何时吸氧？,吸氧的目标,目标氧饱和度？,吸氧的方法,氧气的浓度和流速？,11,初始处理吸氧吸氧的指征何时吸氧？11,止 痛,使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛,舌下含化（片剂）,外用（贴膜）,静脉滴注（针剂）,12,止 痛使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛12,硝酸酯类,功效,扩张容量血管，减少静脉回流,降低心肌氧耗,扩张冠状动脉,注意,低血压（收缩压,90mmHg,）,右室梗死慎用,同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌,13,硝酸酯类功效注意13,其他止痛方法,吗啡,3 - 5 mg IM / IV / IH,止痛的二线药物,通常对低血压患者的血压影响不明显,尤其适用于疼痛所致的焦虑患者,14,其他止痛方法吗啡 3 - 5 mg IM / IV / I,吗啡,功效,阿片类止痛药,抗焦虑,扩张容量血管，减少静脉回流,注意,低血压,右室梗死慎用,可能有呼吸抑制,15,吗啡功效注意15,阿司匹林,非肠溶阿司匹林,300 mg,，尽快嚼服,阿司匹林过敏患者避免使用,12,小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用,16,阿司匹林非肠溶阿司匹林 300 mg，尽快嚼服16,阿司匹林,功效,环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性,减少血小板聚集,注意,活动性消化性溃疡,阿司匹林过敏,17,阿司匹林功效注意17,吗啡（,M,）,氧气（,O,）,硝酸甘油（,N,）,阿司匹林（,A,）,MNOA,18,吗啡（M）MNOA18,ACS,的初始治疗,19,ACS的初始治疗19,阻滞剂,美托洛尔,5 mg IV Q 5min3,次,使用禁忌：,药物过敏,急性失代偿性心力衰竭,HR,60,SBP,90,20,阻滞剂美托洛尔 5 mg IV Q 5min3次20,阻滞剂,功效,减少心肌的工作负荷和氧需,控制心率,注意,急性失代偿性心力衰竭,HR,60,SBP,90,21,阻滞剂功效注意21,辅助抗凝,肝素,肝素包括低分子肝素（,LMWH,）或普通肝素,作为溶栓和,PCI,的辅助治疗,预防,DVT,注意,出血,肝素诱导的血小板减少,22,辅助抗凝肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素22,辅助抗凝,氯比格雷,商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗,ACS,负荷量,300 mg,，然后,75 mg/d,注意,副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加出血风险,不宜用于外科手术治疗之前,23,辅助抗凝氯比格雷商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要,辅助抗凝,GPIIb/IIIa,抑制剂,包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽,抑制血小板聚集，对,PCI,治疗有获益,根据体重调整剂量,24,辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂包括阿昔单抗、替罗非班,辅助抗凝,GPIIb/IIIa,抑制剂,注意,出血 ,6 W,2,年内发生脑出血,BP,200/100mmHg,6,周内外科手术,血小板,100,000,25,辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂注意25,再灌注治疗,溶栓,尿激酶、,rt-PA,和瑞普替酶,症状出现在,12,小时之内，,EKG,有,AMI,的表现,高龄患者溶栓的风险增加,目标：,D2N 30,分钟,如果在,90,分钟内能实施,PCI,，则考虑,PCI,治疗,适应症和禁忌症,26,再灌注治疗溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶26,症状,到达,决策,用药,最长,30,分钟,27,症状到达决策用药最长30分钟27,28,28,实施溶栓,无危险因素,发病,12hr,STE/LBBB,症状,29,实施溶栓无危险因素发病12hrSTE/LBBB症状29,溶栓治疗,尿激酶,150,万,U 30,分钟内滴注（国内用）,rt-PA,15 mg,快速推注,1-2,分钟,50 mg,（,0.75mg/kg,）,30,分钟输注,35 mg,（,0.50mg/kg,）,60,分钟输注,瑞普替酶,10U 2,分钟推注,2,间隔,30,分钟,30,溶栓治疗尿激酶30,再灌注治疗,PCI,与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险,适合于某些溶栓禁忌的患者,目标：,D2B 90,分钟,有经验的介入团队能更好的改善结局,31,再灌注治疗PCI与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险3,急诊室,AMI,的治疗目标,STEMI,：,达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少,MI,复发的风险,降低晚期并发症的风险（如心衰）,Non-STEMI,：,缓解缺血性疼痛,预防缺血复发和,MI,降低晚期并发症的风险（如心衰）,32,急诊室AMI的治疗目标STEMI：32,急诊心肌梗死的心电图特点,33,急诊心肌梗死的心电图特点33,AMI/ACS,心电图,何时完成入院后的第一份心电图？,如何诊断,AMI/ACS,？,34,AMI/ACS心电图何时完成入院后的第一份心电图？34,急性心肌梗死,心肌梗死（,AMI,）,T,波高尖（超早期）,ST,段抬高,ST,段正常,Q,波出现,35,急性心肌梗死心肌梗死（AMI）35,AMI,的心电图演变,36,AMI的心电图演变36,T,波异常,T,波倒置提示前壁缺血，在,，,aVR,和,V1,导联主波向下时可出现,T,波倒置,37,T波异常T波倒置提示前壁缺血，在，aVR和V1导联主波向下,ST,段抬高和镜像改变,38,ST段抬高和镜像改变38,Q,波,在急诊，典型的病理性,Q,波对,AMI,的诊断和早期决策意义有限,R,波或,r,波消失可形成,QS,波,Q,波的深度与心肌梗死的程度无关,左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和,B,型预激综合征时，在右胸导联可以出现,QS,波,39,Q波在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限,微小,q,波,V1-V3,导联出现任何微小,q,波，应怀疑心肌坏死,胸廓畸形有时也可能出现,40,微小q波V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死40,V1,、,V2,出现微小,q,波,41,V1、V2出现微小q波41,V2,胚胎,r,和微小,q,波,42,V2胚胎r和微小q波42,2024/8/23,43,q,波消失,V5,和,V6,导联原有的,q,波消失，提示室间隔心肌坏死,除外预激综合征和,LBBB,43,2023/9/143q波消失V5和V6导联原有的q波消失，提,R,波变化,胚胎型,r,r,波纤细、无宽度,常出现,V1,、,V2,和,/,或,V3,导联,对心肌坏死的诊断具有高度特异性,44,R波变化胚胎型rr波纤细、无宽度44,5,月,18,日,7:56am,胚胎,r,r,波很高、但纤细无宽度,45,5月18日7:56am胚胎r 45,5,月,18,日,8:30am,46,5月18日8:30am46,老年男性，有,COPD,病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转入，示,V3,胚胎,r,识别心肌梗死,V3,出现胚胎,r,47,老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转入，示,2024/8/23,48,R,波改变,振幅增高,V,1,V,3,R,波振幅的异常升高,48,2023/9/148R波改变振幅增高V1V3R波振幅的,男性，,30,岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作,V1,、,V2 R,波异常变高,49,男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作V1、V2,2024/8/23,50,R,波,递增不良,/,逆向递增,R,波递增不良,/,逆向递增,指正常的,R,波振幅随胸导联（,V,1,-V,4,）依次增加的特点消失，包括,R,波振幅递增不足和即,R,V2,R,V1,和,/,或,R,V3,R,V2,和,/,或,R,V4,R,V3,其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放,50,2023/9/150R波递增不良/逆向递增R波递增不良/逆向,其他,V1,导联的,r,波在短时间内进行性升高,R,波短时间内进行性降低,51,其他V1导联的r波在短时间内进行性升高51,2024/8/23,52,心肌梗死罪犯血管的判定,52,2023/9/152心肌梗死罪犯血管的判定52,Circumflex,L,eft,C,oronary,A,rtery,L,eft,A,nterior,D,escending,R,ight,C,oronary,A,rtery,Sinus Artery,53,Circumflex Left Coronary A,R,ight,C,oronary,A,rtery,P,osterior,D,escending,C,oronary,A,rtery,Circumflex,54,Right Coronary Artery Post,Right Coronary Artery,Posterior Descending,Circumflex,Right Dominant Coronary Circulation,55,Right Coronary Artery Post,Circumflex,Lateral MI,56,Circumflex56,Right Coronary Artery,Posterior MI,57,Right Coronary Artery57,Posterior Descending,Inferior MI,58,Posterior Descending58,Left Anterior Descending,Anterior MI,59,Left Anterior Descending59,心肌梗死的定位,aVR,V1,V4,aVL,V2,V5,aVF,V3,V6,60,心肌梗死的定位aVRV1V4aVLV2V5aVFV3V,“,罪犯”血管的判定,解剖部位,阻塞动脉,导 联,镜像导联,前间隔,LAD,V,1,V,2,前壁,LAD,V,3,V,4,aVF,侧壁,LCX,aVL,V,5,V,6,V,1,V2,后壁,RCA,LCX,V,8,V,9,V,1,V,2,下壁,RCA,LCX,aVF,不定,右室,RCA,V,1,V,4R,不定,61,“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞动脉导 联镜像导联前间隔L,“,罪犯”血管的判定,左冠状动脉,左室间隔,左室前壁和侧壁,左室下壁（,10%,）,双侧束支,右冠状动脉,左室下壁,左室后壁（,90%,）,房室结（,90%,）,右室,62,“罪犯”血管的判定左冠状动脉右冠状动脉62,病例,1,：女性，,56,岁，因“恶心、腹胀伴无尿,8,小时”入院,63,病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院63,病例,2,：张云清，男，,75,岁，因“胸痛,3,小时”入院,64,病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院64,比,较,65,比较65,2024/8/23,66,下壁心梗,：右冠闭塞,ST,段抬高幅度,ST,ST,导联和,aVL,导联,ST,压低,1mm,66,2023/9/166下壁心梗：右冠闭塞ST段抬高幅度 ST,右冠：远端,or,近端,V1,导联,ST,抬高（或,V,4R,ST,抬高,1mm,），提示右冠近端闭塞伴右室梗死,V1,、,V2,导联导联,ST,压低（或,V,4R,ST,在等电位线），提示右冠远端病变,67,右冠：远端 or 近端V1导联ST抬高（或V4RST抬高1,V,4R,导联的位置,68,V4R导联的位置68,2024/8/23,69,右室梗死,常为近端右冠状动脉闭塞,最敏感指征,：,ST,V4R,1mm,，,T,波直立，但大多数在,12,小时内消失,另一指征,：,ST,ST,ST,V1,69,2023/9/169右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞69,930 am,发生胸痛，,V4R,的,ST,改变在胸痛发作,7.5,小时后消失,70,930 am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.5小,下壁梗死,71,下壁梗死71,2024/8/23,72,下壁梗死：回旋支闭塞,回旋支病变,：,ST,段抬高的幅度,ST,不大于,ST,（,和,aVL,）导联的,ST,段为电位线或抬高,72,2023/9/172下壁梗死：回旋支闭塞回旋支病变：72,下壁梗死的延展,左室后壁受累：胸前导联,ST,段压低,左室侧壁：,、,aVL,、,V5,及,V6,导联,ST,段抬高,73,下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前导联ST段压低73,74,74,2024/8/23,75,ST,ST,，,aVL ST,段,右冠状动脉,V,1,或,/,和,V,4,R ST,段,右冠近端闭塞,伴右室梗死,，,a VL,，,V,5, V,6,ST,段，,和,V,1, V,2,V,3,ST,段,(,后壁受累时,),左回旋支,是,否,V,1,ST,段或,/,和,V,4,R,等电位线,右冠远端闭塞,下壁心梗病变血管判定,75,2023/9/175STST ，aVL ST段,讨论,患者，孙民，男性，,45,岁,因突“发性胸痛,1.5,小时”，于,2010.5.24 045,分入院,既往史：糖尿病史,5,年，吸烟史,查体：,BP 78/46 mmHg HR 49 bpm,，未闻及心脏杂音,76,讨论患者，孙民，男性，45岁76,77,77,结 果,下壁心肌梗死（,，,，,aVF,）,导联,ST,抬高,导联，,I,和,aVL,导联,ST,段压低，提示右冠受累,V1,导联,ST,段抬高，提示病变位于右冠近端,侧壁心肌梗死,/,延展？（,V5,，,V6,）,V5,，,V6,受累提示前降支病变？,78,结 果下壁心肌梗死（，aVF）78,术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞,79,术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞79,支架植入后造影：显示巨大右冠,80,支架植入后造影：显示巨大右冠80,讨论,冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁,81,讨论冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁81,前降支病变的心电图特点,82,前降支病变的心电图特点82,2024/8/23,83,前壁心梗,1,左前降支闭塞,：,ST,V1,，,V2,，,V3,左前降近端支闭塞,：,ST,V1,，,V2,，,V3,ST,aVL,ST,aVF,（,1mm,）,83,2023/9/183前壁心梗 1左前降支闭塞：83,2024/8/23,84,ST V1,，,V2,，,V3,ST aVL,ST aVF,84,2023/9/184ST V1，V2，V3 ST aVL,左前降支近端闭塞,ST,V1,，,V2,，,V3,ST,aVL,ST,aVF,85,左前降支近端闭塞STV1，V2，V385,左前降支中段闭塞,左前降支中段闭塞,ST,V1,，,V2,，,V3,，,aVF,导联无明显,ST,段的抬高和压低，,有,III,导联或,aVL,导联,ST,段的偏移,86,左前降支中段闭塞左前降支中段闭塞86,左前降支中段闭塞,87,左前降支中段闭塞87,刘*女,55,岁，因“胸骨后剧烈疼痛,1hr,入院”，既往体健。,07.2.2 840,88,刘*女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”，既往体健。,左前降支远段闭塞,89,左前降支远段闭塞89,左前降支远段闭塞,ST,V1,V2,，,V3,，有下壁,ST,分布于左室心尖下部,90,左前降支远段闭塞STV1,V2，V3，有下壁ST90,RBBB,V1,导,R,波前有,Q,波,左前降支近端（室间隔前部梗塞）,91,RBBBV1导R波前有Q波左前降支近端（室间隔前部梗塞）,2024/8/23,92,左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞,92,2023/9/192左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞92,93,93,左主干闭塞,aVR,导联和,V1,导联,ST,段抬高,、,、,avF,导联,ST,段压低,V2,左侧的胸前导联压低,94,左主干闭塞aVR导联和V1导联ST段抬高94,宋,XX,，女，,84y,，胸闷,2,小时。,BP 180/80 mmHg,。入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。家属不同意继续复查心电图和心梗三项或,PCI,。后自行出院。,2009-2-12 6:04pm,救护车图,左主干（左前降支近段）,A,95,宋XX，女，84y，胸闷2小时。BP 180/80 mmHg,LBBB,和,AMI,LBBB,与,AMI,两者并存的机会约为,8,，,LBBB,可以部分或完全掩盖,AMI,的心电图表现,传导系统对缺血的耐受力强，一些为双重血供，其传导阻滞的发生常为组织水肿压迫所致，具有暂时性和易变的特点,96,LBBB和 AMILBBB与AMI两者并存的机会约为8，L,LBBB,诊断心梗的,Sagarbossa,原则,特征性改变,主波向上导联时，,ST,段抬高的幅度,1mm,V1,、,V2,或,V3,导联,ST,段的压低,1mm,怀疑诊断,QRS,波群主波向下导联时，其抬高,5mm,，中度到高度提示心梗,97,LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则特征性改变97,LBBB,合并,AMI,98,LBBB合并AMI98,病例分析,李桂芬，女性，,55,岁，因“反复胸闷、心悸,2,天”，于,2010.4.2,由门诊收住院,1996-8-7,：前降支,90%10mm,狭窄，置入一枚支架。间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林,心电图窦性心律，,ST-T,改变,心梗三项均在正常范围,99,病例分析李桂芬，女性，55岁，因“反复胸闷、心悸2天”，于2,入院心电图,100,入院心电图100,2010-04-07,冠脉造影：,前降支原支架内及支架前后,80%,狭窄，回旋支中段,60%,狭窄，右冠中段,40%,狭窄,2010-04-08,前降支置入支架,2,枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛,术后心电图：,RBBB,101,2010-04-07 冠脉造影：101,2010.4.8,支架置入术后,右束支阻滞,102,2010.4.8 支架置入术后右束支阻滞102,2010-04-10,患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，,TNI 2.74ng/ml,心电图,103,2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，103,2010.4.10 656,窦速，二度房室阻滞,+,右束支阻滞,104,2010.4.10 656窦速，二度房室阻滞+右束支阻滞,2010.4.10 16:14,左束支阻滞干扰性房室分离,105,2010.4.10 16:14 左束支阻滞干扰性房室分离,2010.4.11 0611,窦速，右束支阻滞，左前分支阻滞,106,2010.4.11 0611窦速，右束支阻滞，左前分支阻,2010.4.11 10:43,出现黑朦,三度房室阻滞,107,2010.4.11 10:43 出现黑朦三度房室阻滞107,造影对比,术前,术后,108,造影对比术前术后108,结 论,植入的支架影响,LAD,的间隔支，导致前间隔心肌梗死，致使束支压迫受累,置入临时起搏器，两周后拔除，病人恢复窦性心律出院,109,结 论植入的支架影响LAD的间隔支，导致前间隔心肌梗死，致,出院时心电图,110,出院时心电图110,提问与解答环节,Questions and answers,111,提问与解答环节111,结束语,CONCLUSION,感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和一件，也请写在上边，来自于您的声音是对我们最大的鼓励和帮助，大家在填写评估表的同时，也预祝各位步步高升，真心期待着再次相会！,112,结束语CONCLUSION感谢参与本课程，也感激大家对我,感谢观看,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film,113,感谢观看113,