神经系统疾病营养支持共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,神经系统疾病营养支持共识,2009,神经系统疾病营养支持共识2009,背景,共识草稿（,2008/8,）,神经系统疾病营养支持适应症,2006,神经系统疾病营养支持指南,中华医学会肠外肠内营养学分会,神经系统疾病营养支持操作规范,2006,神经系统疾病营养支持操作规范,首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房,背景共识草稿（2008/8）,背景,共识初稿（,2008/9,）,神经疾病营养支持工作组,宿英英（首都医科大学宣武医院）,黄旭升（中国人民解放军总医院）,彭斌（北京协和医院）,潘速跃（广州南方医院）,张运周（首都医科大学宣武医院）,背景共识初稿（2008/9）,共识背景,共识讨论稿（,2008/11,）,共识推广稿撰写者,国内部分神经内科专家（按姓氏笔划）,牛小媛、牛俊英、王少石、毕齐、吕佩源、陈玲、杜继臣、狄晴、张旭、胡文立、胡颖红、黄旭 升、宿英英、程焱、彭斌、潘速跃、魏东宁,共识背景共识讨论稿（2008/11）,第一部分,神经系统疾病营养支持适应症,第一部分神经系统疾病营养支持适应症,撰写方法,文献检索,（脑卒中、痴呆、持续神经性吞咽障碍、昏迷）,确认证据,（,OCEBM,）,推荐意见,撰写方法文献检索确认证据（OCEBM）推荐意见,牛津循证医学中心,分级,（,Oxford Centre for Evidence-based Medicine,，,OCEBM,）,推荐意见,证据级别,描述,A,1a,基于,RCTs,（,具有同质性）,1b,单个,RCT,研究,1c,“,全或无,”,证据,有治疗以前,所有患者,全都,死亡，有治疗之后,有,患者存活,有治疗以前,有,些,患者死亡，有治疗以后,无,患者死亡,B,2a,基于队列研究,（,具有同质性）,2b,单个队列研究,(,如,3,(%),955,(33.9),751,(35.2),937,(36.4),1130,(44.7),590,(25.5),1004,(36.6),NRS0.05),（高金霞,宿英英,.,等热量不同糖成分营养制剂对急性脑卒中患者血糖影响的随机对照研究,J.,中国临床营养杂志,2008,16(4):209-210.,(,2b,级证据，,B,级推荐,),2006年CSPEN指南：血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一,2008,年,RCT,研究,60,例重症（,GCS12,分）脑卒中患者,高蛋白肠内营养制剂和糖尿病专用型肠内营养制剂比较,持续泵入两种肠内营养制剂对血糖影响无明显差异，高蛋白肠内营养制剂的血清蛋白支持作用更强。,2008年RCT研究,重症神经系统疾病并发低蛋白血症患者约占,10.7,19%,，其既可增加感染率和死亡率，又可加重脑损伤程度,近期多项小样本,RCT,研究发现，危重患者选用高蛋白肠内营养配方能够改善氮平衡、减轻低蛋白血症程度，推测与高蛋白肠内营养配方提供的高氮源量有关。,重症神经系统疾病并发低蛋白血症患者约占10.719%，其既,RCT,研究,51,例重症（,GCS,平均,78,分）脑卒中患者,发病,7,天高蛋白肠内营养制剂组血清蛋白下降低于对照组，前白蛋白为著（,P,0.05,）,发病,14,天内,APACHE,19,分患者，高蛋白肠内营养制剂组低蛋白血症发生率明显低于对照组（,P,0.05,）,2006,RCT研究2006,血清蛋白,血清白蛋白（,albumin,）,肝脏合成,12g/d,，以前白蛋白的形式合成,是血浆中最主要的蛋白质，浓度,38%48%,，血浆总蛋白的,50%,半衰期,20,天,血清前白蛋白（,prealbumin, PA,）,结合甲状腺素,半衰期,2,天，监测饥饿和营养治疗反应的敏感指标,血清蛋白血清白蛋白（albumin）,白蛋白生理作用,维持血浆胶体渗透压,维持血浆胶体渗透压（,80%,）,决定水在血管内外的分布,运转（血浆中最主要载体）小分子物质,亲脂性结合位点，运输多种物质,营养,血浆中约,200g,，用于组织蛋白合成和供能,白蛋白生理作用维持血浆胶体渗透压,6.,营养输注管道选择,短期（,4,周）,首选鼻胃管喂养。,（,A,级推荐）,不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。,（,B,级推荐）,。,长期（,4,周）,有条件情况下,选择经皮内镜下胃造瘘术（,PEG,）喂养。,（,A,级推荐）,6.营养输注管道选择 短期（4周）,7.,营养输注方式,床头持续抬高,30,（,C,级推荐）,容量从少到多：首日,500ml,，尽早（,25,日内）达到全量,速度从慢到快：首日肠内营养输注,20ml50ml/h,，次日,80ml100ml/h,，约,1224h,内输注完毕。有条件情况下，可用营养,输注泵控制输注速度。,（,A,级推荐）,每,4h,用,20,30ml,温水冲洗管道，中断输注或给药前后,20,30ml,温水,冲洗管道,。,（,A,级推荐）,7.营养输注方式 床头持续抬高30（C级推荐）,8.,营养支持监测,9,项监测指标,测量体重,每月,1,次,观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。,每,4,小时,1,次,鼻胃管深度：,45,55cm,，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。,每,4,小时,1,次,抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。,每,4h,小时,1,次,监测出入液量,每天,1,次,监测血清电解质和肾功能,正常患者每周,1,3,次,异常患者至少每天,1,次,8.营养支持监测 9项监测指标,血糖,血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及,胰岛素,输注剂量。,（,A,级推荐）,胰岛素输注初始每,1,小时,2,小时检测血糖,1,次，血糖稳定后每,4,小时检测血糖,1,次。（,D,级推荐）,血糖正常患者，每周检测血糖,1,次,3,次。（,D,级推荐）,急性脑卒中患者血糖控制,目标,：,10mmol/L,。（,D,级推荐）,危重症患者血糖控制,目标,：,8.3mmol/L,，注意避免低血糖发生（,D,级推荐）,血糖,血糖是糖尿病患者和危重症患者重要的监测指标，在营养支持过程中必须对血糖进行密切监测，并合理使用胰岛素。,血糖水平预示疾病严重程度,血糖水平与不良结局相关,血糖是糖尿病患者和危重症患者重要的监测指标，在营养支持过程中,RCT,研究,外科,ICU,的,1548,例患者,血糖控制目标：,4.4,6.1mmol/L,结果：强化胰岛素治疗降低死亡率,4.6%,（,p,0.04,）、并发症（败血症、肾功能衰竭）减少、机械通气时间缩短,2001,RCT研究2001,2006,RCT,研究,MICU,的,1200,例患者,血糖控制目标：,4.4,6.1mmol/L,结果：强化胰岛素治疗未降低患者死亡率，但有助于减少住院时间、提前撤机和减少急性肾损害,应用胰岛素强化治疗超过,3,天患者，死亡率显著降低,2006RCT研究,29,项,RCT,研究,血糖控制目标,强化血糖控制（,6.1mmol/L,或 ,8.3mmol/L,）,普通血糖控制（,11.1mmol/L,或,12.2mmol/L,）,危重症患者（,8432,例）,内科,外科,结果,强化血糖控制与普通血糖控制院内死亡率无显著差别,强化血糖控制患者脓毒血症发生率降低，但低血糖发生率明显增加,2008,29项RCT研究2008,血脂,血脂正常患者每周检测血脂,1,次。,缺血性卒中和,TIA,患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（,A,级推荐）,，药物治疗后,2,周复查。,血脂,危重症低血脂文献展开,友谊医院营养科,1475,例住院患者中低胆固醇血症发生率约为,11.4%,低胆固醇血症患者的肺部疾病和精神障碍的发生率显著高于胆固醇正常和高胆固醇血症患者（,P0.05,）。,危重症低血脂文献展开友谊医院营养科,Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med, 2006, 355(6):549-59.,2006,年,SPARCL,研究,4731,例脑卒中患者,RCT,应用阿托伐他汀降低卒中发生率, HR 0.84 (0.71,0.99),P = 0.03,Amarenco P, Bogousslavsky J, C,2002,年,MRC/BHF Heart Protection,研究,20536,例患者,RCT,应用辛伐他汀降低卒中发生率（,p0.0001),Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2002. 360(9326): 7-22.,2002年MRC/BHF Heart Protection,监测血清蛋白,正常患者血清蛋白每周至少监测,1,次,（,B,级推荐）,特别注意前白蛋白变化,（,B,级推,荐）,血清白蛋白,25g/l,时，输注人血白蛋白,（,B,级推荐）,，每次,10g,，连用,3,5,天后复查,（专家意见）,监测血清蛋白,宿英英,2000,宿英英2000,90,项队列研究，,291433,例患者，,低蛋白血症是不良预后的重要独立预测因素，血清白蛋白每下降,10g/L,，死亡率增加,137%,，并发症增加,89%,，住,ICU,时间和住院时间分别增加,28%,和,71%,。,8,项干预研究（,7,项,RCT,），白蛋白水平,25g/L,，输注白蛋白组与对照组比较，,5,项研究治疗组白蛋白达到,30g/L,，并发症率下降；,3,项研究治疗组血清白蛋白仍低于,30g/L,时,未获明显临床效益,（,2a,级证据）,2003,90项队列研究，291433例患者，低蛋白血症是不良预后的重,9.,营养支持调整,呕吐和腹胀,减慢输注速度或,/,和减少输注总量,寻找原因和对症处理,仍不缓解时改为肠外营养,D,级推荐,9.营养支持调整 呕吐和腹胀,腹泻（稀便,3,次,/d,或稀便,200g/d,）,减慢输注速度或,/,和减少输注总量,予以等渗营养配方,严格无菌操作,注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗,（,B,级推荐）。,腹泻（稀便3次/d或稀便200g/d）,粪便检查,图片：菌群失调,培养：有意义的优势菌群,纤维肠镜检查,肠壁充血、水肿、出血,220mm,灰黄（白）色斑块状假膜,细菌毒素测定,抗菌药物相关性肠炎病原学诊断标准,粪便检查抗菌药物相关性肠炎病原学诊断标准,便秘（,0,次,/3d,）,加强补充水分,选用含有不可溶性膳食纤维营养配方,必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施,D,级推荐,便秘（0次/3d）,上消化道出血（隐血试验证实）,临时加用质子泵抑制剂,血性胃内容物,100ml,时，继续全量全速或全量减速（,20,50ml/h,）喂养，每天检测胃液隐血试验,1,次，直至,2,次正常,血性胃内容物,100ml,时，暂停喂养，必要时改为肠外营养,D,级推荐,上消化道出血（隐血试验证实）,胃肠动力不全,胃残留液,100ml,时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物,（,C,级推荐）,或暂停喂养（,D,级推荐）。,超过,24,小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（,D,级推荐）。,胃肠动力不全,2009,年,ASPEN,推荐,胃潴留,250ml,时应用胃动力药物,500ml,时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价,神经科肠内营养患者特殊,多伴意识障碍、神经性球麻痹和瘫痪卧床，误吸和吸入性肺炎的,风险很高,。,2009年ASPEN推荐,2002,18,项临床试验,结果,胃肠动力药物能改善危重症患者胃肠动力,胃复安能够增加胃肠道通过的生理指标和对喂养的耐受,单次应用红霉素有助于小肠喂养管放置（,2,项研究中）,200218项临床试验,10.,营养输注停止,停止肠内营养输注,根据吞咽功能评估结果。,洼田饮水试验评分,2,分时可停止管饲喂养,D,级推荐,10.营养输注停止 停止肠内营养输注,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,