渗透性脱髓鞘综合征课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,渗透性脱髓鞘综合征,（,Osmotic demyelination syndrome,）,渗透性脱髓鞘综合征（Osmotic demyelinatio,定义,渗透性脱髓鞘综合征（,Osmotic,demyelination syndrome,，,ODS,）是一种发,生在中枢神经系统的非炎症性脱髓鞘疾病。根,据发生部位的不同，分为脑桥中央髓鞘溶解症,（,central pontine myelinolysis,，,CPM,）和脑,桥外髓鞘溶解症（,extrapontine myelinolysis,，,EPM,）。,定义渗透性脱髓鞘综合征（Osmotic demyelinat,定义,脑桥中央髓鞘溶解症（,central pontine,myelinolysis,，,CPM,）是以脑桥基底部对称性,脱髓鞘为病理特征的疾病。,定义脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine my,CPM,最早,于,1950,年首先被报道：,一位,38,岁的男性酗酒患者突发痉挛性四肢瘫痪和假性,球麻痹，尸解发现其脑桥底部两侧有对称性类,似蝙蝠的病灶，病理显示不伴炎症反应的脱髓,鞘改变。,1959,年,Adams,报道了,4,例慢性酒精中毒或营,养不良基础上出现四肢瘫痪及假性球麻痹的患,者，并将该病命名为,CPM,。,CPM最早于1950 年首先被报道：一位38 岁的男性酗酒患,1962,年人们发现髓鞘溶解不仅发生在脑桥，,也可累及其他部位，如小脑、外侧膝状体、基,底节、丘脑、大脑皮质、皮质下白质等部位，,约占,CPM,的,10%,，称为脑桥外髓鞘溶解症,（,extrapontine myelinolysis,，,EPM,）。单独,EPM,出现较少见，大多数以,CPM,、,CPM/EPM,的形式出现。,1962年人们发现髓鞘溶解不仅发生在脑桥，也可累及其他部位，,渗透性脱髓鞘病灶分布,渗透性脱髓鞘病灶分布,病因,本病的病因不明。,常见的诱因有慢性酒精中毒、肝移植后、严,重电解质紊乱及快速纠正史，其他包括糖尿病、,肾功能衰竭、血液透析、妊娠呕吐、厌食症、,放疗后、垂体危象、营养不良、严重烧伤、脱,水状态、肝功能衰竭、败血症、淋巴瘤及癌症,晚期、出血性胰腺炎等。,病因本病的病因不明。常见的诱因有慢性酒精中毒、肝移植后、严重,病因,?,慢性酒精中毒,?,肌萎缩性脊髓侧索硬化症,?,伯恩斯,?,凝血功能障碍,?,糖尿病高渗性昏迷,?,糖尿病酮症酸中毒,?,高钠血症,(,急性,/,慢性,),?,低钠血症,(,急性,/,慢性,),?,下丘脑肿瘤,?,肝功能衰竭,(,急性,/,慢性,),?,肝移植,?,鸟氨酸,氨基甲酰转移酶缺乏症,?,急性出血性胰腺炎,?,松果体区肿瘤,?,艾滋病,?,巨细胞病毒肝炎,?,精神性烦渴烦渴,?,神经性厌食症,?,肾功能衰竭,(,急性,/,慢性,),?,脓毒症,(,细菌,),?,镰状细胞危像,?,病毒感染,(,腮腺炎、肝炎,),?,妊娠呕吐,?,Wilsons,脑病,?,烧伤,?,系统性红斑狼疮,?,干燥综合征,?,过敏性休克,?,高血氨治疗后,?,低磷血症,?,药物（利尿剂、生长抑素、锂盐、,降糖药、抗抑郁药、巴比妥类）,病因?慢性酒精中毒?肌萎缩性脊髓侧索硬化症?伯恩斯?凝血功能,病因,早期病例中发现多数为重症或慢性消耗性疾,病患者，尤其是慢性酒精中毒和营养不良者，,所以认为其发病与慢性酒精中毒、营养不良有,关。,病因早期病例中发现多数为重症或慢性消耗性疾病患者，尤其是慢性,病因,1976,年,Tomlinson,发现低钠血症与,CPM,的发,生之间存在相关，而后国内外大量文献表明缓,慢形成的低钠血症被快速纠正是发生,ODS,的,最常见诱因。与急性低钠血症相比，慢性低钠,血症的快速纠正更易发生,ODS,。,病因1976年Tomlinson发现低钠血症与CPM的发生之,病因,低钾血症、糖尿病、氮质血症的纠正过程及,肾透析后所致,CPM/EPM,也被报道过多次，提,示除了血,Na,+,变化外，其他因素所致的渗透压,异常状态也可导致,CPM/EPM,，所以目前认为,髓鞘溶解与脑内渗透压平衡失调相关，于是,CPM,与,EPM,合称,ODS,。,病因低钾血症、糖尿病、氮质血症的纠正过程及肾透析后所致CPM,发病机制,渗透性脱水学说：血钠浓度降低，水随着渗,透压梯度进入脑细胞，脑细胞通过容量调节反,应和渗透压调节防止脑水肿的发生。所以慢性,低钠血症患者可以无脑水肿表现。当快速纠正,慢性低钠血症，由于,Na,+,、,K,+,等无机盐以及谷,氨酰胺、肌醇、牛磺酸等有机溶质不能快速进,入脑细胞，细胞内外渗透压差增大，可能引起,脑细胞急剧脱水，导致少突细胞凋亡，出现髓,鞘溶解。,发病机制渗透性脱水学说：血钠浓度降低，水随着渗透压梯度进入脑,低钠血症时：血,浆低渗,迅速到细胞外液,1,数天到细胞外,液,Na,+,有机酸,H2O,迅速纠正低钠血症（,48h,后）：,细胞外高渗透压,大量,H2O,细胞皱缩,低钠血症时：血浆低渗迅速到细胞外液1数天到细胞外液Na+有,发病机制,渗透性血管内皮细胞损伤学说认为：渗透压,变化使血管内皮细胞发生渗透性损伤，导致血,管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放，从而血脑,屏障破坏，有害物质透过血脑屏障导致髓鞘和,少突胶质细胞脱失。,发病机制渗透性血管内皮细胞损伤学说认为：渗透压变化使血管内皮,病理,?,桥脑基底部中央的呈对称分布的神经纤维,髓鞘脱失；,?,病灶边界清楚，直径可为数毫米或占据整,个脑桥基底部；,?,神经细胞和轴突相对完好，可见吞噬细胞,浸润，局部无炎症反应。,?,与多发性硬化等脱髓鞘疾病不同，该病病,理学上髓鞘的脱失不伴有炎症反应,病理?桥脑基底部中央的呈对称分布的神经纤维髓鞘脱失；?病灶边,病理,?,慢性期可能有局部胶质增生，病灶可从桥脑,背侧向腹侧延伸，并可向桥脑被盖、中脑、颈,髓等扩展。,病理?慢性期可能有局部胶质增生，病灶可从桥脑背侧向腹侧延伸，,临床表现,临床表现多种多样，典型的,CPM,临床症状,呈双相性。其初为原发疾病的表现，经纠正病,情改善后再次恶化，在原发病基础上突发四肢,瘫，咀嚼、吞咽及构音障碍，眼球凝视障碍等。,严重的患者可呈缄默或闭锁综合征，只能眨,眼及眼球上下运动，更严重者甚至昏迷。,EPM,患者可表现为小脑性共济失调、肢体不,自主运动、帕金森综合征、精神及行为异常。,临床表现临床表现多种多样，典型的CPM临床症状呈双相性。其初,临床表现,CPM,?,共济失调,?,昏迷,?,缄默症,?,构音障碍,?,构音障碍,?,嗜睡,?,眼肌麻痹,?,眼球震颤,EMP,?,失动症,?,共济失调,?,紧张性抑郁障碍,?,手足舞蹈徐动症,?,齿轮样强直,?,定向障碍,?,构音障碍,?,肌张力障碍,?,情绪异常,?,锥体外系症状,?,步态障碍,?,运动障碍,?,肌阵挛,?,肌纤维颤搐,?,帕金森症,临床表现CPM?共济失调?昏迷?缄默症?构音障碍?构音障碍?,辅助检查,过去,CPM,确诊主要依据尸体解剖，但随着,神经影像学的发展，尤其是,MRI,的应用，为该,病早期及鉴别诊断提供依据。,头颅,CT,可见脑桥基底中央部的对称性低密,度，但,CT,扫描时颅底射束硬化伪影会影响脑,桥病变的显示。,辅助检查过去CPM确诊主要依据尸体解剖，但随着神经影像学的发,辅助检查,头颅,MRI,可作为首选筛查手段，,CPM,的,MRI,表现为：,?,位于脑桥基底中央部的对称性长,T1,、长,T2,信号，,T2 Flair,呈高信号，,DWI,高信号，,ADC,上呈低信号，增强无明显强化；边界清晰，无,明显占位效应，脑桥边缘不受累。,?,病灶形状可多样具有对称性，横断位可呈圆,形、卵圆形、三角形，特征性病灶为蝙蝠翅膀,样；矢状位呈卵圆形；冠状位表现多种形态。,辅助检查头颅MRI可作为首选筛查手段，CPM的MRI表现为：,A,为,DWI,病变呈高信号,B,为,T1WI,病变呈稍低信,号,C,为,T2WI,病变呈稍高信,号,A 为DWI 病变呈高信号B 为T1WI 病变呈稍低信号C,A,为,T1WI,病变呈低信号,B,为,T2WI,病变呈低信号,C,为,T2 Flair,病变呈稍高信,号,A 为T1WI 病变呈低信号B 为T2WI 病变呈低信号C,A,脑桥中部“蝙蝠翼样”,T2WI,高信号,B-D.,尾状核、豆状核对称性,T1WI,低信号，,T2WI,高信号，,T2 Flair,高信号,A脑桥中部“蝙蝠翼样”T2WI 高信号B-D.尾状核、豆状,辅助检查,MRS,可以出现,N-,乙酰天门冬氨酸,(NAA),峰下,降，胆碱化合物,(Cho),峰增高。,PWI,增强灌注成像可出现病灶灌注量增高。,辅助检查MRS可以出现N-乙酰天门冬氨酸(NAA)峰下降，胆,辅助检查,脑干诱发电位典型表现为,IV,波或,IIIV,波间,潜伏期的异常延长。,脑电图检查可见弥散性低幅慢波，无特征性。,脑脊液检查蛋白及髓鞘碱性蛋白可增高。,辅助检查脑干诱发电位典型表现为IV波或IIIV波间潜伏期,诊断,早期,ODS,的确诊只能依靠尸体解剖，于是导,致治疗的延误及不良的预后。,诊断早期ODS的确诊只能依靠尸体解剖，于是导致治疗的延误及不,诊断,慢性酒精中毒、电解质紊乱的过快纠正、肝,移植及其他严重疾病等相关病史,突然出现四肢弛缓性瘫、假性延髓性麻痹，,数日内迅速进展为闭锁综合征、意识障碍等皮,质脊髓束和皮质脑干束受损或运动障碍、肌张,力障碍、帕金森综合征等基底节区受损的表现，,应高度怀疑,ODS,可能，进一步完善,MRI,有助于,确诊。,诊断慢性酒精中毒、电解质紊乱的过快纠正、肝移植及其他严重疾病,诊断,MRI,的,T1,、,T2,信号在临床表现,23,周后最明,显，但,DWI,较敏感，发病,1,周可在,DWI,上出现,桥脑上的高信号，所以早期诊断依靠,DWI,影像。,对称性脑桥中央,T1WI,低信号、,T2WI,、,Flair,和,DWI,高信号的三角形、蝙蝠翼形病灶，对,CPM,诊断有意义。,对称性累及胼胝体、皮质下白质、小脑、外,侧膝状体、两侧纹状体和丘脑，尤其是壳核和,豆状核区的,T1WI,低信号、,T2WI,、,Flair,和,DWI,高信号提示,EPM,。,诊断MRI的T1、T2信号在临床表现23周后最明显，但DW,鉴别诊断,?,脑桥基底部梗塞,?,肿瘤,?,多发性硬化鉴别,?,Wernickes,脑病,?,缺氧代谢性疾病,?,迟发性齿状核红核苍白球路易体萎缩症,鉴别诊断?脑桥基底部梗塞?肿瘤?多发性硬化鉴别?Wernic,鉴别诊断,基底动脉梗塞：多数有高血压、糖尿病、动,脉硬化等脑血管病高危因素，病灶对称符合血,管走形与分布，面积相对广泛，容易累及脑桥,被盖部、中脑、丘脑，且慢性期,T2 Flair,呈低,信号伴周边高信号的胶质增生。,鉴别诊断基底动脉梗塞：多数有高血压、糖尿病、动脉硬化等脑血管,鉴别诊断,脑桥肿瘤：,CPM,的,MRI,影像无明显占位效应,，无明显强化。,多发性硬化：虽然同样也是脱髓鞘病变，但,极少产生单一的脑桥基底部病变，病灶广泛且,好发于脑室周围白质，结合其他方面表现有助,于鉴别。,鉴别诊断脑桥肿瘤：CPM的MRI影像无明显占位效应，无明显强,鉴别诊断,Wernickes,脑病：是慢性酒精中毒常见的由,于维生素,B1,缺乏引起的中枢神经系统的代谢,性疾病。该病有明显的长期饮酒史，眼肌麻痹,、精神异常和共济失调是典型的表现。,MR I,检查可发现双侧丘脑和脑干有对称性病变,其,典型的改变为第三脑室和导水管周围有对称性,长,T2,信号影,而且乳头体萎缩被认为是急性,Wernickes,脑病特征性神经病理异常。,鉴别诊断Wernickes脑病：是慢性酒精中毒常见的由于维,缺氧代谢性疾病：也可呈对称性改变,详尽,准确的病史十分重要。,迟发性齿状核红核苍白球路易体萎缩症：在,没有突出白质脑病而又有明显脑桥病灶时可见,相似的改变,鉴别困难,该病多表现为小脑性共,济失调、痴呆、舞蹈症等,病史有助鉴别。,缺氧代谢性疾病：也可呈对称性改变, 详尽准确的病史十分重要。,治疗,目前,CPM,仍然以支持及对症治疗为主，积,极处理原发病。,治疗目前CPM仍然以支持及对症治疗为主，积极处理原发病。,治疗,纠正血钠异常：,?,低钠血症主要造成运动系统、消化系统和神经,系统表现，其中运动系统表现为骨骼肌乏力，,消化系统表现为恶心、呕吐等症状，神经系统,表现为颅内压增高、不安、定向力障碍和反射,减弱等。,?,急性低钠血症还可导致脑疝甚至死亡。,?,慢性低钠血症可毫无症状。,治疗纠正血钠异常：?低钠血症主要造成运动系统、消化系统和神经,治疗,?,根据血钠水平分：轻度（,130-135mmol/L,）、,中度（,125-129mmol/L,）、重度（,125mmol/L,）,?,根据进展速度分：急性低钠血症（低钠血症存,在,48h,）,治疗?根据血钠水平分：轻度（130-135mmol/L）、中,治疗,?,对无症状性低钠血症患者选择口服补钠及适,当的水分限制缓慢提升血钠水平，或者生理盐,水慢速纠正，不建议静脉输高渗性钠液体；,?,对急性症状性低钠,/,高钠血症患者，血钠纠,正速度一般不超过,1mmol/,（,L.h,），,24h,血钠,纠正速度一般不超过,810mmol/L,。,治疗?对无症状性低钠血症患者选择口服补钠及适当的水分限制缓慢,治疗,早期应用丙种球蛋白、糖皮质激素冲击疗法,可能抑制本病进展，可试用高压氧和血浆置换,。另外适量脱水、补充,B,族维生素及营养支持,治疗对预后有益。,治疗早期应用丙种球蛋白、糖皮质激素冲击疗法可能抑制本病进展，,预后,CPM,的预后与病情的严重程度、原发病及,影像学结果均无关。,该病预后差，大多数生存者遗留痉挛性四肢,瘫等严重神经功能障碍。,预后CPM的预后与病情的严重程度、原发病及影像学结果均无关。,预后,Singh TD, et al. Central pontine and extrapontine myelinolysis: a systematic review. Eur J Neurol. 2014 Dec;21(12):1443-50,预后Singh TD, et al. Central pon,