惊恐障碍与心脏疾病PDHD课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,惊恐障碍与心脏,疾病,PD&HD,上海市黄浦区中心医院心内科,王一波,2010年国家继续教育项目,201003056,8/18/2024,惊恐障碍与心脏疾病PD&HD上海市黄浦区中心医院心内科2,1,目录,第一部分：惊恐障碍,第二部分：与心脏疾病,8/18/2024,目录第一部分：惊恐障碍8/27/2023,2,惊恐体验的原型源于古希腊神话，传说有一位叫Pan的天神，他习惯睡在路边岩穴里，如果有人经过时惊醒了他，他就会发出一阵震人心魄的尖叫，有许多路人被他这种骇人的叫声所吓死，这种突如其来的恐怖与惊吓就被称为惊恐。,8/18/2024,惊恐体验的原型源于古希腊神话，传说有一位叫Pan的天神，他习,3,120女子,一天晚上，某女士突然感到胸闷、气急，心脏好像要从嘴里跳出来，且大汗淋漓、全身颤抖、极度恐惧、不能控制，有一种即将窒息、马上要死亡的感觉。她大喊救命马上打了120去医院急诊。到医院急诊科，上述感觉便消失得无影无踪。医生检查后没有发现异常，心电图也未见异常，只好对症处理一下，让她回家。可是在此后的一周里，她又发作了两次，每次发作无明显诱因。每次都是120送入急诊。心电图提示窦性心动过速，T波改变。急诊医生把她收入CCU检查。在观察期间，医生为她做了24小时心电监护及相关的检查，未有器质性疾病发现。,“这是让我感到最恐怖的体验”,8/18/2024,120女子 一天晚上，某女士突然感到胸闷、气急，心脏好像,4,8/18/2024,8/27/2023,5,内科医师,PD患者的,首诊,医生,以下症状中存在4项以上就可以被诊断为 （心脏、呼吸、神经）,（一级症状*）,1、心悸、心跳猛烈或心跳过速,2、出汗,3、震颤或发抖,4、感觉气短或有窒息感,5、感觉咽喉部有阻塞感,6、胸痛或胸部难受,7、恶心或腹部不适,8、头晕、感到站不稳或坐不稳，头部发飘，晕倒,9、有不真实感或害怕会发疯,10、感到自我失控或害怕会发疯,11、身体各处感觉异常，如发麻、蚁爬感、针刺感等,12、寒战或潮热感,(二级症状：感觉异常、寒战、人格解体、现实解体*）,*Starcevic V.Comprehensive Psychiatry,1993,34(1):36-41,（Panic disorder，PD）,8/18/2024,内科医师 PD患者的首诊医生以下症状中存在4项以上就可,6,最杰出的冒名顶替者,8/18/2024,最杰出的冒名顶替者8/27/2023,7,流行病学,两个高峰少年晚期或成年早期；,35-40岁,SADHART 研究,心血管症状：,胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠,急性心脏病症状：,突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难,心悸、胸闷、气急、出汗、发抖,情绪症状：,疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张,惊恐伴有尿频、尿急,求医行为：,反复主诉其症状,反复求医,8/18/2024,流行病学两个高峰少年晚期或成年早期；35-40岁SADH,8,从惊恐障碍看生物心理社会医学模式的必要性和紧迫性。,掌握相关的心理学知识的,非精神心理专业的专科医生,更值得信赖。,8/18/2024,从惊恐障碍看生物心理社会医学模式的必要性和紧迫性。8/27,9,病因,1.生物因素,遗传：家族聚集性；,生化：与某些神经递质以及神经内分泌功能紊乱有关；,个体素质.,2.社会环境因素,童年创伤性事件：分离性焦虑；,生活事件：,人格特征及应对方式；,家庭环境与父母教养方式；,压力,8/18/2024,病因1.生物因素8/27/2023,10,发生机制*,定位：,1杏仁核致焦虑,2海马致回避,3.额叶皮质内侧抑制焦虑,定性：,GABA、5HT、NE、DA、谷氨酸、CRH,*喻东山.四川精神卫生，2009，22（2）：122124,8/18/2024,发生机制*定位：8/27/2023,11,认知模型,童年经历生物学易感性,（分离性焦虑）,触发刺激扳机点,（生活事件）,应激/察觉危险,警觉反应,焦虑和躯体感觉增加 躯体感觉恐惧条件化 灾难性认知,对症状警觉,预期性焦虑,既往发作的记忆,灾难性预知,8/18/2024,认知模型童年经历生物学易感性（分离性焦虑）8/27/,12,Nothing is so much to be feared as fear。,Hennry David Thoms,生理方面:,“交感神经的风暴”，尤以心血管和呼吸系统的症状突出。,情绪方面:,极度的焦虑、担心、害怕，严重发作常合并抑郁症状。,认知方面:,相信自己快要窒息死亡、注意力不集中，现实解体，记忆正暂时减退，继发疑病观念。,行为方面:,求助，多于急诊室就诊。常常反复在内科就诊，常常诊断为急性心肌缺血、癔病、哮喘等疾病。,8/18/2024,Nothing is so much to be feare,13,CCMD3标准,1.符合神经症的诊断标准,2.惊恐发作符合以下四项：,（1）发作不可预测。,（2）间歇期，除了害怕再发作无明显的症状。,（3）发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的自主神经,症状，往往有痛苦体验。,（4）发作来得突然，10分钟内达高峰，一般不超过,1小时。,3.严重标准：难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,4.病程标准：一个月内至少有三次惊恐发作，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑而持续一月。,5.排除继发的惊恐发作。,8/18/2024,CCMD3标准1.符合神经症的诊断标准8/27/2023,14,DSMIV标准,病人有如下体验：,反复、无法预期的惊恐发作,首次发作后1个月内出现1次或1次以上的惊恐发作或伴以下表现：,持续担心再次发作,担心发作的不良后果,发作相关的显著行为改变,伴或不伴场所恐惧症,排除物质滥用、药物或躯体疾病导致的惊恐发作,排除其他精神障碍导致的惊恐发作,8/18/2024,DSMIV标准病人有如下体验：8/27/2023,15,ICD11标准（略）,以整合的方式着重文化相关的问题。,8/18/2024,ICD11标准（略）以整合的方式着重文化相关的问题。8/27,16,治疗,药物治疗 药物治疗有抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。 第一类是SSRI。 （机制：PD，5HT功能增强）（,SADHART,研究）,第二类药物是三环类，其中丙米嗪早在上世纪60年代就被临床证实对惊恐发作有疗效。（阻断乳酸盐作用),提高交感神经的张力，降低心律变异性，理论上增加心脏病的猝死率。,第三类药物是苯二氮卓类等，比如阿普唑仑。,但对惊恐共患抑郁症无效，且通过镇静和精神运动性损害恶化抑郁症，这在老年患者和间断用药更为明显。,停用苯二氮卓类复发可高达49-74%。, BB,8/18/2024,治疗药物治疗 药物治疗有抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。,17,0不存在，+轻度，+中度，+重度,8/18/2024,0不存在，+轻度，+中度，+重度8/27/20,18,8/18/2024,8/27/2023,19,用药注意*,选择有效药物,小量开始，（防止过度激活，起始剂量为抗抑郁起始量的一半），逐渐加量。,维持治疗至少一年，需要时可以服用更长时间,停药时需逐渐减量，以减轻反跳或撤药反应。,*Culpepper L.J Clin Psychiatry,2004,65(suppl5):19-23,8/18/2024,用药注意*选择有效药物8/27/2023,20,用药经验,初期SSRI合并BZD加速起效，短期应用，BZD通常在治疗第7周完全停用。,一般治疗1周后显效，病情显著改善需68周，并需继续维持治疗12个月。,证据表明持续治疗8个月以上结局优于仅治疗2个月者。,即使惊恐已被控制，回避行为完全消失前不建议停止用药。,终止药物治疗会导致焦虑反弹、停药综合症或复发。,所有药物治疗均需8周才能逐渐减量。,8/18/2024,用药经验初期SSRI合并BZD加速起效，短期应用，BZD通常,21,药物治疗不足,存在复发率高、长期维持治疗困难*等缺点。,临床医生应注意告知患者药物通常的起效时间、可能产生的不良反应以及应对方法有助于提高患者的治疗依从性。,SSRI缺点：,1抗焦虑起效迟，需23周；,2有胃肠不良反应和性功能障碍。,*FavaGA,et al.Well-being therapy of generalized anxiety disorder.Psychother Psychosom,2005,74(1):26-30,8/18/2024,药物治疗不足存在复发率高、长期维持治疗困难*等缺点。8/27,22,心理咨询/治疗,“语之与其善，导之以其所使，开之以其所苦”,灵枢,*开导、暗示，改变不合理认知，调整情绪，调其神而利其行,“肝虚则善恐”，“肾在志为恐，肾虚则恐惧不安”,素问,*肝失疏泄，脾失健运，心失所养，肾阴亏虚。,8/18/2024,心理咨询/治疗8/27/2023,23,心理咨询/治疗 Fear of fear,建立良好的咨询或治疗关系,（重要性）,心理治疗三种治疗模型,1.精神动力学模型,2.行为模型,3.认知模型,目前只有认知行为治疗CBT,被严格的临床试验证实有效。,8/18/2024,心理咨询/治疗 Fear of,24,认知行为治疗（略）,治疗是通过改变患者错误认知及行为重塑缓解症状。,8/18/2024,认知行为治疗（略）8/27/2023,25,具体操作（略）,1.心理教育；,2.持续对惊恐的监测记录；,3.呼吸训练；,4.认知重建；,5.暴露：最核心的治疗步骤。,8/18/2024,具体操作（略）1.心理教育；8/27/2023,26,评估治疗有效性（略）,治疗目的是减少发作频率、降低发作严重程度，缓解预期性焦虑、恐惧导致的回避行为和焦虑所致的功能损害。,评估量表：惊恐障碍严重程度量表PDSS。,PD具有慢性化，复发并不常见。,8/18/2024,评估治疗有效性（略）治疗目的是减少发作频率、降低发作严重程度,27,目录,第一部分：惊恐障碍,第二部分：与心脏疾病,8/18/2024,目录第一部分：惊恐障碍8/27/2023,28,关注心理健康，维护心脏健康,ESC9个心血管危险因素：,腹型肥胖、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟、酗酒、,过度紧张,、缺少运动、每日蔬菜水果摄入不足。,心理压力引起心脏病。,8/18/2024,关注心理健康，维护心脏健康8/27/2023,29,心脏焦虑,是心脏神经症的一种表现。,心身紊乱转变为心身疾病。,忧心型,忧患型,8/18/2024,心脏焦虑是心脏神经症的一种表现。8/27/2023,30,性格特征,内向、敏感、紧张、追求完美、胆小、暗示性重、自我中心强、情绪不稳定、心理可塑性差。,A型性格：争强好胜、急躁,8/18/2024,性格特征8/27/2023,31,不良社会心理因素刺激,一、（非）医源性不良暗示；,二、亲朋好友死于心脏疾病；,三、重大生活事件打击；,四、人际关系紧张；,五、工作学习生活中的巨大压力；,六、来自经济方面的压力；,七、社会适应不良；,八、情感方面的挫折。,8/18/2024,不良社会心理因素刺激一、（非）医源性不良暗示；8/27/20,32,与心脏疾病鉴别点,PD,强烈的莫名恐惧感,濒死感、失控发疯感,强烈的呼吸困难感,透不过气的窒息感,强烈的求救行为,严重的自主神经症状,明显的运动性不安,多无诱因的“幽灵”,辅助检查极少有阳性检查结果,发作时以心动过速为主,即使有，也无法解释,HD,一般的担心害怕,担心，但无濒死感,一般的呼吸困难感,有气急感，无窒息感,一般的求救行为,轻度的自主神经症状,努力控制不安动作,多有诱因,辅助检查可有非特异性的阳性结果,心律异常,ECG，冠脉造影结果,左心功能测定,诱发试验,等等.,注意鉴别！,8/18/2024,与心脏疾病鉴别点PDHD注意鉴别！8/27/2023,33,误诊漏诊,8/18/2024,误诊漏诊8/27/2023,34,心 连 心,“双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又称为精神心脏病学（Psycho-Cardiology）或行为心脏病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。,急性冠脉综合征ACS,传统观点“动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄程度”,转变,现代观点“血管内皮损伤炎症反应活跃斑块结构与稳定性”,机制：,心理应激通过炎症反应触发ACS发生。,应激性心肌病（TakoTsubo综合征）,机制,交感神经系统和儿茶酚胺介导的心肌顿抑,8/18/2024,心 连 心 “双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要,35,心主神明（心藏神）,“心者，,君主之官也，,神明出焉”,素问灵兰秘典论,8/18/2024,心主神明（心藏神）“心者，素问灵兰秘典论8/27/20,36,情志异常诱发或加重心血管疾病。,“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。,”,类经,“悲哀愁忧则心动”。,灵枢,8/18/2024,情志异常诱发或加重心血管疾病。“情志之伤，虽五脏各有所属，,37,心心相印,谢谢！,8/18/2024,心心相印8/27/2023,38,