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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,惊恐障碍与心脏,疾病,PD&HD,上海市黄浦区中心医院心内科,王一波,2010年国家继续教育项目,201003056,8/18/2024,惊恐障碍与心脏疾病PD&HD上海市黄浦区中心医院心内科2,1,目录,第一部分:惊恐障碍,第二部分:与心脏疾病,8/18/2024,目录第一部分:惊恐障碍8/27/2023,2,惊恐体验的原型源于古希腊神话,传说有一位叫Pan的天神,他习惯睡在路边岩穴里,如果有人经过时惊醒了他,他就会发出一阵震人心魄的尖叫,有许多路人被他这种骇人的叫声所吓死,这种突如其来的恐怖与惊吓就被称为惊恐。,8/18/2024,惊恐体验的原型源于古希腊神话,传说有一位叫Pan的天神,他习,3,120女子,一天晚上,某女士突然感到胸闷、气急,心脏好像要从嘴里跳出来,且大汗淋漓、全身颤抖、极度恐惧、不能控制,有一种即将窒息、马上要死亡的感觉。她大喊救命马上打了120去医院急诊。到医院急诊科,上述感觉便消失得无影无踪。医生检查后没有发现异常,心电图也未见异常,只好对症处理一下,让她回家。可是在此后的一周里,她又发作了两次,每次发作无明显诱因。每次都是120送入急诊。心电图提示窦性心动过速,T波改变。急诊医生把她收入CCU检查。在观察期间,医生为她做了24小时心电监护及相关的检查,未有器质性疾病发现。,“这是让我感到最恐怖的体验”,8/18/2024,120女子 一天晚上,某女士突然感到胸闷、气急,心脏好像,4,8/18/2024,8/27/2023,5,内科医师,PD患者的,首诊,医生,以下症状中存在4项以上就可以被诊断为 (心脏、呼吸、神经),(一级症状*),1、心悸、心跳猛烈或心跳过速,2、出汗,3、震颤或发抖,4、感觉气短或有窒息感,5、感觉咽喉部有阻塞感,6、胸痛或胸部难受,7、恶心或腹部不适,8、头晕、感到站不稳或坐不稳,头部发飘,晕倒,9、有不真实感或害怕会发疯,10、感到自我失控或害怕会发疯,11、身体各处感觉异常,如发麻、蚁爬感、针刺感等,12、寒战或潮热感,(二级症状:感觉异常、寒战、人格解体、现实解体*),*Starcevic V.Comprehensive Psychiatry,1993,34(1):36-41,(Panic disorder,PD),8/18/2024,内科医师 PD患者的首诊医生以下症状中存在4项以上就可,6,最杰出的冒名顶替者,8/18/2024,最杰出的冒名顶替者8/27/2023,7,流行病学,两个高峰少年晚期或成年早期;,35-40岁,SADHART 研究,心血管症状:,胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠,急性心脏病症状:,突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难,心悸、胸闷、气急、出汗、发抖,情绪症状:,疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张,惊恐伴有尿频、尿急,求医行为:,反复主诉其症状,反复求医,8/18/2024,流行病学两个高峰少年晚期或成年早期;35-40岁SADH,8,从惊恐障碍看生物心理社会医学模式的必要性和紧迫性。,掌握相关的心理学知识的,非精神心理专业的专科医生,更值得信赖。,8/18/2024,从惊恐障碍看生物心理社会医学模式的必要性和紧迫性。8/27,9,病因,1.生物因素,遗传:家族聚集性;,生化:与某些神经递质以及神经内分泌功能紊乱有关;,个体素质.,2.社会环境因素,童年创伤性事件:分离性焦虑;,生活事件:,人格特征及应对方式;,家庭环境与父母教养方式;,压力,8/18/2024,病因1.生物因素8/27/2023,10,发生机制*,定位:,1杏仁核致焦虑,2海马致回避,3.额叶皮质内侧抑制焦虑,定性:,GABA、5HT、NE、DA、谷氨酸、CRH,*喻东山.四川精神卫生,2009,22(2):122124,8/18/2024,发生机制*定位:8/27/2023,11,认知模型,童年经历生物学易感性,(分离性焦虑),触发刺激扳机点,(生活事件),应激/察觉危险,警觉反应,焦虑和躯体感觉增加 躯体感觉恐惧条件化 灾难性认知,对症状警觉,预期性焦虑,既往发作的记忆,灾难性预知,8/18/2024,认知模型童年经历生物学易感性(分离性焦虑)8/27/,12,Nothing is so much to be feared as fear。,Hennry David Thoms,生理方面:,“交感神经的风暴”,尤以心血管和呼吸系统的症状突出。,情绪方面:,极度的焦虑、担心、害怕,严重发作常合并抑郁症状。,认知方面:,相信自己快要窒息死亡、注意力不集中,现实解体,记忆正暂时减退,继发疑病观念。,行为方面:,求助,多于急诊室就诊。常常反复在内科就诊,常常诊断为急性心肌缺血、癔病、哮喘等疾病。,8/18/2024,Nothing is so much to be feare,13,CCMD3标准,1.符合神经症的诊断标准,2.惊恐发作符合以下四项:,(1)发作不可预测。,(2)间歇期,除了害怕再发作无明显的症状。,(3)发作表现为强烈的恐惧,伴有显著的自主神经,症状,往往有痛苦体验。,(4)发作来得突然,10分钟内达高峰,一般不超过,1小时。,3.严重标准:难以忍受又无法解脱,而感到痛苦。,4.病程标准:一个月内至少有三次惊恐发作,或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑而持续一月。,5.排除继发的惊恐发作。,8/18/2024,CCMD3标准1.符合神经症的诊断标准8/27/2023,14,DSMIV标准,病人有如下体验:,反复、无法预期的惊恐发作,首次发作后1个月内出现1次或1次以上的惊恐发作或伴以下表现:,持续担心再次发作,担心发作的不良后果,发作相关的显著行为改变,伴或不伴场所恐惧症,排除物质滥用、药物或躯体疾病导致的惊恐发作,排除其他精神障碍导致的惊恐发作,8/18/2024,DSMIV标准病人有如下体验:8/27/2023,15,ICD11标准(略),以整合的方式着重文化相关的问题。,8/18/2024,ICD11标准(略)以整合的方式着重文化相关的问题。8/27,16,治疗,药物治疗 药物治疗有抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。 第一类是SSRI。 (机制:PD,5HT功能增强)(,SADHART,研究),第二类药物是三环类,其中丙米嗪早在上世纪60年代就被临床证实对惊恐发作有疗效。(阻断乳酸盐作用),提高交感神经的张力,降低心律变异性,理论上增加心脏病的猝死率。,第三类药物是苯二氮卓类等,比如阿普唑仑。,但对惊恐共患抑郁症无效,且通过镇静和精神运动性损害恶化抑郁症,这在老年患者和间断用药更为明显。,停用苯二氮卓类复发可高达49-74%。, BB,8/18/2024,治疗药物治疗 药物治疗有抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。,17,0不存在,+轻度,+中度,+重度,8/18/2024,0不存在,+轻度,+中度,+重度8/27/20,18,8/18/2024,8/27/2023,19,用药注意*,选择有效药物,小量开始,(防止过度激活,起始剂量为抗抑郁起始量的一半),逐渐加量。,维持治疗至少一年,需要时可以服用更长时间,停药时需逐渐减量,以减轻反跳或撤药反应。,*Culpepper L.J Clin Psychiatry,2004,65(suppl5):19-23,8/18/2024,用药注意*选择有效药物8/27/2023,20,用药经验,初期SSRI合并BZD加速起效,短期应用,BZD通常在治疗第7周完全停用。,一般治疗1周后显效,病情显著改善需68周,并需继续维持治疗12个月。,证据表明持续治疗8个月以上结局优于仅治疗2个月者。,即使惊恐已被控制,回避行为完全消失前不建议停止用药。,终止药物治疗会导致焦虑反弹、停药综合症或复发。,所有药物治疗均需8周才能逐渐减量。,8/18/2024,用药经验初期SSRI合并BZD加速起效,短期应用,BZD通常,21,药物治疗不足,存在复发率高、长期维持治疗困难*等缺点。,临床医生应注意告知患者药物通常的起效时间、可能产生的不良反应以及应对方法有助于提高患者的治疗依从性。,SSRI缺点:,1抗焦虑起效迟,需23周;,2有胃肠不良反应和性功能障碍。,*FavaGA,et al.Well-being therapy of generalized anxiety disorder.Psychother Psychosom,2005,74(1):26-30,8/18/2024,药物治疗不足存在复发率高、长期维持治疗困难*等缺点。8/27,22,心理咨询/治疗,“语之与其善,导之以其所使,开之以其所苦”,灵枢,*开导、暗示,改变不合理认知,调整情绪,调其神而利其行,“肝虚则善恐”,“肾在志为恐,肾虚则恐惧不安”,素问,*肝失疏泄,脾失健运,心失所养,肾阴亏虚。,8/18/2024,心理咨询/治疗8/27/2023,23,心理咨询/治疗 Fear of fear,建立良好的咨询或治疗关系,(重要性),心理治疗三种治疗模型,1.精神动力学模型,2.行为模型,3.认知模型,目前只有认知行为治疗CBT,被严格的临床试验证实有效。,8/18/2024,心理咨询/治疗 Fear of,24,认知行为治疗(略),治疗是通过改变患者错误认知及行为重塑缓解症状。,8/18/2024,认知行为治疗(略)8/27/2023,25,具体操作(略),1.心理教育;,2.持续对惊恐的监测记录;,3.呼吸训练;,4.认知重建;,5.暴露:最核心的治疗步骤。,8/18/2024,具体操作(略)1.心理教育;8/27/2023,26,评估治疗有效性(略),治疗目的是减少发作频率、降低发作严重程度,缓解预期性焦虑、恐惧导致的回避行为和焦虑所致的功能损害。,评估量表:惊恐障碍严重程度量表PDSS。,PD具有慢性化,复发并不常见。,8/18/2024,评估治疗有效性(略)治疗目的是减少发作频率、降低发作严重程度,27,目录,第一部分:惊恐障碍,第二部分:与心脏疾病,8/18/2024,目录第一部分:惊恐障碍8/27/2023,28,关注心理健康,维护心脏健康,ESC9个心血管危险因素:,腹型肥胖、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟、酗酒、,过度紧张,、缺少运动、每日蔬菜水果摄入不足。,心理压力引起心脏病。,8/18/2024,关注心理健康,维护心脏健康8/27/2023,29,心脏焦虑,是心脏神经症的一种表现。,心身紊乱转变为心身疾病。,忧心型,忧患型,8/18/2024,心脏焦虑是心脏神经症的一种表现。8/27/2023,30,性格特征,内向、敏感、紧张、追求完美、胆小、暗示性重、自我中心强、情绪不稳定、心理可塑性差。,A型性格:争强好胜、急躁,8/18/2024,性格特征8/27/2023,31,不良社会心理因素刺激,一、(非)医源性不良暗示;,二、亲朋好友死于心脏疾病;,三、重大生活事件打击;,四、人际关系紧张;,五、工作学习生活中的巨大压力;,六、来自经济方面的压力;,七、社会适应不良;,八、情感方面的挫折。,8/18/2024,不良社会心理因素刺激一、(非)医源性不良暗示;8/27/20,32,与心脏疾病鉴别点,PD,强烈的莫名恐惧感,濒死感、失控发疯感,强烈的呼吸困难感,透不过气的窒息感,强烈的求救行为,严重的自主神经症状,明显的运动性不安,多无诱因的“幽灵”,辅助检查极少有阳性检查结果,发作时以心动过速为主,即使有,也无法解释,HD,一般的担心害怕,担心,但无濒死感,一般的呼吸困难感,有气急感,无窒息感,一般的求救行为,轻度的自主神经症状,努力控制不安动作,多有诱因,辅助检查可有非特异性的阳性结果,心律异常,ECG,冠脉造影结果,左心功能测定,诱发试验,等等.,注意鉴别!,8/18/2024,与心脏疾病鉴别点PDHD注意鉴别!8/27/2023,33,误诊漏诊,8/18/2024,误诊漏诊8/27/2023,34,心 连 心,“双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又称为精神心脏病学(Psycho-Cardiology)或行为心脏病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。,急性冠脉综合征ACS,传统观点“动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄程度”,转变,现代观点“血管内皮损伤炎症反应活跃斑块结构与稳定性”,机制:,心理应激通过炎症反应触发ACS发生。,应激性心肌病(TakoTsubo综合征),机制,交感神经系统和儿茶酚胺介导的心肌顿抑,8/18/2024,心 连 心 “双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要,35,心主神明(心藏神),“心者,,君主之官也,,神明出焉”,素问灵兰秘典论,8/18/2024,心主神明(心藏神)“心者,素问灵兰秘典论8/27/20,36,情志异常诱发或加重心血管疾病。,“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发。,”,类经,“悲哀愁忧则心动”。,灵枢,8/18/2024,情志异常诱发或加重心血管疾病。“情志之伤,虽五脏各有所属,,37,心心相印,谢谢!,8/18/2024,心心相印8/27/2023,38,
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