手术后黄疸课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,6、纪律是自由的第一条件。黑格尔,7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。马卡连柯,8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。马克思,9、学校没有纪律便如磨坊没有水。夸美纽斯,10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。马克思,手术后黄疸,手术后黄疸6、纪律是自由的第一条件。黑格尔,7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。马卡连柯,8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。马克思,9、学校没有纪律便如磨坊没有水。夸美纽斯,10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。马克思手术后黄疸手术后黄疸手术后黄疸常在病情较重的病人中发生,且变化多样,应当引起临床医师的重视。择期腹部手术后黄疸发生率低于1 % ,危重病人或大手术后发生率升高,心脏手术后黄疸发生率达15 %17 %,肝硬化病人高达47%引起术后黄疸的病因是多方面的,了解有关的病理生理机制有助于正确的诊断和治疗。,试卷讲评可帮助教师科学的分析教与学中存在的问题，及时地反馈信息，以便及时调整教学要求，也可使学生加深对自己学习情况的了解，调整和改进学习方法。好的讲评能鼓励和督促学生勤奋学习，明确学习目标，提高学习兴趣和学习效率。经过几年来的实践和交流，我发现采取以下方法能收到更好的讲评效果。,一、互交试卷，共求进步,（一）明确目标。我请学生们首先找出自己没做对的题目，然后四人一组合作学习。方法如下：首先一起看其中一个同学作业的错题，如果别人错的题目，你做对了，那么你就可以当小老师，把这道题正确的做法与思路讲给同学听，直至他们听懂为止，四个人轮流着来，如果有的题目四个人都错了，那么可以选择自己思考或请教老师的方法来解决。,（二）合作探究。为了能达到优劣互补，取长补短的目的，我对全班学生进行了合理分组。四人一组中，分别有优、中、差三个等次的学生。优生占主导，可以帮助中等生和后进生，而优生的问题则可以一起讨论解决。中等生和后进生在这个过程中可以学习到优生的解题思路与方法，而优生同样也可以在别的同学身上发现自己的问题，在帮助别人的同时对自己也是一次检验。在此过程中，组内成员都有发表自己意见的机会，也有倾听别人想法的机会，在不知不觉中锻炼了自己与别人合作、交流、探讨的能力。,（三）释疑拨难。收集讨论订正的结果，看学生还存在哪些问题，教师再重点释疑拨难。如：讲对旅游景点的告示 “除了你的脚印，什么都别留下；除了你的记忆，什么都别带走”的看法一题时，抓住学生容易忽略的“句式整齐，使人容易记忆、接受”等加以补充。,二、挖掘问题，激思补漏法,有些题目，答错的只是部分学生。为避免答对的学生厌烦，必须针对学生的薄弱环节增设一些问题，查缺补漏，或让学生变换角度提一些问题，穿插在 “旧题”中。这样可以激发学生的注意力，激发其思维，调节其情绪。如：在解答“从曹刿论战一文中来看，你认为曹刿是个怎样的人？”一题时，学生大多能答出“爱国、有杰出的作战指挥才能”等。在此基础上补充问题 请写出中国近代史上你最崇敬的爱国将领；齐鲁长勺之战和鲁庄公有关吗？为什么？让学生讨论交流。,如何用好此法笔者经过长期的探索和总结，认为要上好作业讲评课，必须处理好以下几个方面的问题。,（一）快与慢的艺术,快与慢取决于试题的易与难以及学生的得分情况。如果试题较简单，学生基础又好，得分也高，那么教师在讲评时，进度就快些。一些题可以点到即可，一些题甚至可以不讲。教师讲评重点放在基础知识的归纳、比较以及解题思路上。如果试题较难，学生得分不佳，则讲评的速度就慢些。另外，为了保证讲评的进度，在讲解文言文阅读题时，不逐字逐句串讲，而是选择一些有典型意义的实词或虚词以及有代表性的句子重点讲解。,（二）先与后的艺术,在讲评试卷过程中，一般教师习惯于先分析全班乃至整个年级的得分情况，然后按照试题的先后顺序进行。我认为这不是最有效的做法。有效的做法应该是：或先讲有代表性的题型，或先讲普遍出错的题；而那些没有多少参考价值的题，以及学生普遍做得好的题则宜放在后边讲解。另外，即使是同一道大题，也可以打乱顺序讲。比如讲评散文阅读题时，我总是先讲选择题也总是要求学生在做题时先看或先做选择题。因为散文阅读选择题的四个选项基本说出了文段的内容，因此，先看这道题就能把握文章的主旨，便于理解全文内容。,（三）讲与练的艺术,一般而言，讲评一套试卷需要一至两节课，如果长时间让学生被动地记答案，学生会感到疲倦，教师也会觉得劳累。可采取这样的做法：如果学生的某道题做得不够理想，就让学生重做一次，然后再讲。,（四）思辨与阅读的艺术,讲解试卷，教师主要是要求学生对试题的方方面面进行思辨，也就是思维的训练。而我却经常利用一些阅读题的材料进行阅读教学，这样效果还不错。散文阅读题的材料大部分是经过出题者精心选择的，内容与文辞俱佳的文段，学生在做题时没有时间也无心将其仔细品味，因此在讲解这道题时，我会采取多种阅读方式让学生品味；有时让一个学生朗读，有时让全班学生齐读，有时我自己范读。有时是读一遍，有时是读两遍或三遍，甚至让学生把自己特别喜欢的句子背下来。,三、分类延伸，巩固新知,学生认为较难的考题，可作为 “新知”来对待。在引导学生解决该题后，要趁热打铁，设计同类问题，举一反三，巩固新知。教师讲解试卷的目的，并不仅仅是为了让学生识记该试卷上的内容，而是要以该试卷作为例子，举一反三，融会贯通。因此，引申是很有必要的。例如：在讲解古诗鉴赏题时，我经常换一个角度提问，让学生思考并回答。或者找出一首具有相似特点的诗让学生进行比较鉴赏。在欣赏“劝君更尽一杯酒，西出阳关无故人。”一句诗时，找出与本诗情感悲伤、基调低沉相反的诗句有“莫愁前路无知己，天下谁人不识君”同样写得昂扬乐观的有“海内存知己，天涯若比邻”等。 通过作业和试卷讲评，我深深体会到，集体的智慧是无穷的，学生的潜力是巨大的，教与学是相长的。发挥集体的智慧，挖掘学生的潜力的教学过程，其乐无穷。一位伟人说得好：两人手中的一个苹果交换，得到的还是一个苹果；两人脑中的一种思想交换，得到的却是两种思想。总之，试卷讲评课和上新课一样，需要许多艺术技巧，教师必须充分发挥自己的才智，从多方面多角度备课，积极地挖掘创新思维。使作业和试卷讲评成为师生交流的有效途径。,1.前言,人的全面发展离不开教育的全面发展。现代教育不断发展，教学理念不断更新，素质教育已经受到社会的密切关注。面对瞬息万变的社会，教育的发展对于人的全面发展从根本上产生了及其重要的影响。德、智、体、美、劳的培养以及人的综合素养的提高使高中体育教学在新时期换发了新的光彩。在新课改的背景下，高中体育教学收到了社会各界的关注，体育教学思路和方法创新的探讨越来越激烈。过去的教学理念以及教学方法在新的历史时期难以取得长足的进步。因此，高中体育教师应该基于现实的角度，以更长远的目光思考高中体育教学思路和方法。体育素养是人的综合素养中非常重要的一部分，因此教师应该有针对性的思考高中体育教学的发展方向。以学生的全面发展的归宿，认清下阶段我国高中体育教学的弊病，反思当前高中体育教学的模式和理念，重视高中体育教育的思路和方法创新。,2.农村高中体育教学的问题分析,新课改以来，基础教育的教学理念发生了本质的改变，教育教学更加重视学生的主体地位，以学生的发展为导向的教学在高中教学体系中颇受欢迎。然而，很多农村高中体育教学在前进中仍然存在着诸多问题。,第一，当今高中体育教学保留大量传统的教学理念，教学方法没有及时更新。这体现在在体育教学过程中，忽视学生的具体情况，缺少有针对性的体育训练。体育训练是体育教学重要的组成部分，但是在传统的体育教学中，教师往往是片面地追求教学进度，没有对学生的身体、心理情况做出深入的调查和了解。这种体育教学模式在当今的中学课堂中屡见不鲜。,第二，农村高中体育课程设置具有随意性。系统的科学的符合学情的体育教学设置对学生的体育技能和素养的提升有巨大的帮助。但是现阶段的农村基础教育仍然偏重应试教育忽视学生的全面发展。有数据显示，60.2%的乡村教师认为现阶段的高中体育教学地位不高，效果不明显。体育教学的的学科性和实效性遭到社会各界的质疑。因此，在体育课程设置上也往往不能依据学生的发展情况和学习规律。在高中阶段的学习中，体育课成了边缘课程，不仅是学生，连老师也未能理解体育教学的重要性。因此，高中体育课经常被主要学科霸占。一个教学阶段下来，体育教学的效果不明显，学生的体育素养和技能没有得到显著的提升。这又反过来影响体育教师和 工作积极性，让许多体育教师怀疑体育教学的功效，同时也是学生对体育课的认识产生了偏差，认为体育课知识学习之余的放松。殊不知，体育技能和素养也是需要学习的。,第三，农村高中体育教学缺乏整体性。一门课程从设立、教学、反馈到评价，需要一定的时间，也离不开科学系统的课程安排。在农村高中阶段的体育教学中，课程设置已经是流于形式，很多中学并未能真正把体育教学看作真正有用的教学。此外，高中体育教学还缺乏整体性，因为学校的不重视，导致体育教学之注重基础的体育训练。农村学校没有条件建立有效的体统的教学监管和教学评价机制。这导致教师在教学过程中有很大的随意性，用以往的工作经验作为教学指导，而忽视了学生的地位和主动性，因为缺乏有效的教学监管和评价机制，教学教学工作成为表面工作，学生也没有树立健康的学习观念，参与体育运动的积极性不高，培养体育素养的意识不强。,3.创造科学有效的体育教学思路和方法,陈旧的教学思路和方法是制约体育教学改革的一个重要因素。在新课改背景下，体育课程的地位有了极大的提高，体育教育是素质教育的一个重要部分，如今国家政策大力培养优秀的农村中学体育教师。作为农村体育教师，应该从以下几点入手：,首先，教师要摒弃传统的体育教学观念，树立以学生的全面发展的归宿的教学观。在过去的体育教学中，体育教学的作用在于强身健体，但是新课改以来，体育教学的作用远远不止这些。体育教学固然有增强学生体质的作用。但是在新课改的背景下，体育教学还担负着培养学生体育素养，是学生树立终生锻炼的作用。同时，还体育教学要注意增强学生的心理素质，调整学生的身心状态。以往大家的普遍观念是，体育课只是学生紧张的学习生活的调剂，体育课处于从属地位。这种观念不仅存在于学生的心中，也影响了很多体育教师。因此，高中体育教师必须改变这种观念。,其次，教师要创造科学有效的教学方法，自觉提升体育教学的趣味性和实用性，让学生积极主动投入到体育训练中。体育教学包括室外训练和室内教学。体育教师应该将室外训练和室内教学有机结合。使体育课既能增强学生的体质，又能扩展学生的视野、增长知识。现代科技迅猛发展，教师在实施课堂教学时，也可以运用合作学习的教学模式。例如多组织团体活动，小组合作学习能够增强教学的趣味性，提高学生的学习积极性。,4.小结,随着素质教育的深入推进，体育教学在基础教育阶段也越加受到重视，国家政策支持培训优秀的农村体育教师，提高了农村体育教师的综合素养。高中阶段的学生正式塑造健全身心的关键时期。因此，体育教学应该树立以人为本的教学理念，始终把学生的健康成长放在教学的首要位置，并且以学生的全面发展为归宿。总之，解决现阶段农村高中体育教学的问题，创造学有效的体育教学思路和方法，形成系统的体育教学模式，是当今高中体育教学改革的当务之急，也是体育教学的发展方向。,6、纪律是自由的第一条件。黑格尔手术后黄疸手术后黄疸6、,1,手术后黄疸,手术后黄疸,2,手术后黄疸常在病情较重的病人中发生,且变化多样,应当引起临床医师的重视。,择期腹部手术后黄疸发生率低于1 % ,危重病人或大手术后发生率升高,心脏手术后黄疸发生率达15 %17 %,肝硬化病人高达47%,引起术后黄疸的病因是多方面的,了解有关的病理生理机制有助于正确的诊断和治疗。,手术后黄疸常在病情较重的病人中发生,且变化多样,应当引起临床,3,一、术后黄疸的分类,根据手术后黄疸的原因可将其分为以下3 类。,(一) 胆红素负荷增多,如药物性溶血、血肿重吸收、溶血性贫血、心脏瓣膜置换术后的抗凝血状态、反复大量输血、Gilberts 综合征等。,一、术后黄疸的分类根据手术后黄疸的原因可将其分为以下3,4,(二) 急性或急慢性肝病导致的肝细胞损害,如因休克或医源性(如肝动脉结扎) 导致的肝脏血供不足、败血症、药物源性肝损害、麻醉剂性肝炎、其它药物(如磺胺类、苯妥英类等) 导致的过敏反应、营养过剩以及病毒性肝炎等。,(二) 急性或急慢性肝病导致的肝细胞损害如因休克或医源,5,(三) 肝内外胆汁淤积,胆总管结石、胆囊炎、胰腺炎、胆管梗阻、损伤、肿瘤和药物性肝损害(药物治疗超过3 周;特异性药物反应) 等。,(三) 肝内外胆汁淤积胆总管结石、胆囊炎、胰腺炎、胆管,6,二、胆红素生成过多,血肿重吸收是造成手术后胆红素生成增加的常见原因。出血1000ml 进入组织可产生5g 胆红素,接近每天正常胆红素生成量的20 倍。因药物、DIC 并发的感染、心脏机械性瓣膜置换后及大量输血等引起的溶血可导致不同程度的高胆红素血症。每输200ml 库血,其中约10 %的红细胞在24h 内发生溶血,产生250mg 胆红素。,二、胆红素生成过多血肿重吸收是造成手术后胆红素生成增加的,7,正常肝脏可结合并排泄此胆红素负荷,但大量输血产生的胆红素可超出肝细胞的处理能力而出现黄疸。当病人存在潜在的慢性肝病、持续性急性缺血性损伤或肾功能损害时,溶血性黄疸的临床症状常更为严重。胆红素生成过多导致的黄疸一般在术后2448h 出现,黄疸一般较轻,血清胆红素水平 85g/ L ,不伴有全身症状,黄疸一般在术后35d 开始下降,不伴有肝功能损害。,正常肝脏可结合并排泄此胆红素负荷,但大量输血产生的胆红素可超,8,三、肝细胞损害,缺血是造成手术后急性肝细胞损害的主要原因。因休克、医源性肝血管损伤及术中失血过多引起的短时间血压过低即可导致缺血性肝损害。手术时麻醉使内脏血管收缩,导致肝脏血供减少,也可造成缺血性肝损害。,三、肝细胞损害缺血是造成手术后急性肝细胞损害的主要原因。,9,对怀疑药物性肝炎的病人,从开始服药至出现黄疸的间隔时间是判断黄疸是否由药物引起的重要依据,若病人服药已超过6 个月,一般可以排除药物性肝炎。常见容易引起的过敏反应的有磺胺类和苯妥英类药物,少见的有安定类麻醉药物,临床特征表现有皮疹和嗜酸性细胞增多。,对怀疑药物性肝炎的病人,从开始服药至出现黄疸的间隔时间是判断,10,四、麻醉药物性肝炎,烷烃类麻醉药可造成不同程度的肝损害。常用的有氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚等,其中氟烷最易造成肝损害。典型的麻醉药物性肝炎表现为手术3 周以内出现发热和急性肝炎表现。10 %的病人可出现皮疹,10 %30 %的病人可出现嗜酸性细胞增多。急性肝炎特征性的临床表现可在单次用药后714 天出现,若多次用药,黄疸可在7 天内出现。暴发性肝功能衰竭较少见,估计氟烷麻醉后其发生率为0. 350. 88/ 10 万。病人年龄超过60 岁、患肥胖症、反复多次使用氟烷、两次用药间隔时间短、出现黄疸的潜伏期短、血清胆红素超过10mg/ dl 以及凝血酶原时间(PT) 超过20 秒者预后较差。,四、麻醉药物性肝炎烷烃类麻醉药可造成不同程度的肝损害。常用,11,五、败血症与黄疸,伴有肝脏生化检查异常的黄疸多见于因各种病原菌导致的败血症病人,主要的病原菌有大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、类杆菌属、需氧及厌氧链球菌等。,五、败血症与黄疸伴有肝脏生化检查异常的黄疸多见于因各种病原,12,黄疸的出现与肝脏自身感染、溶血以及内毒素的作用有关。黄疸可由腹腔、胸腔感染或软组织脓肿引起,但最常见的感染部位是腹腔,病死率可高达90 %。腹部B 超的动态观察和CT 检查,有助于对腹腔内脓肿的定位,对诊断帮助较大。,黄疸的出现与肝脏自身感染、溶血以及内毒素的作用有关。黄疸可由,13,对明确有腹腔内脓肿形成者,除全身给予抗感染治疗外,应及时进行手术处理。一般可在B 超引导下行脓肿穿刺抽脓或置管引流,用抗生素反复冲洗,多能治愈;对腹腔内有多发脓肿形成,经穿刺引流治疗效果不佳者,可行手术引流。,对明确有腹腔内脓肿形成者,除全身给予抗感染治疗外,应及时进,14,六、胆汁淤积,胆汁淤积可以是肝内型和肝外型,以前者更为多见。常见的肝内胆汁淤积一般认为是良性术后黄疸,特别是在心脏手术后、长时间的麻醉、低血压和大量输血后最常出现。血清胆红素可高达40mg/ dl ,但PT 不延长,提示病人没有肝功能衰竭。偶尔出现的PT 延长可能由于禁食或长期抗生素治疗有关,给予维生素K后可纠正。,六、胆汁淤积胆汁淤积可以是肝内型和肝外型,以前者更为多见。,15,手术后肝外型胆汁淤积与胆道梗阻或手术中损伤肝外胆管有关,早期病人常合并有进行性梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎或胆漏,通过影像学检查一般不难确诊。如在术后早期发现,特别是有胆汁性腹膜炎时,可行手术探查,视术中情况行胆管损伤部位的修补并放置胆总管引流;或行胆总管空肠吻合术。对发现较晚的病人,因局部组织水肿严重,不宜勉强做胆肠吻合,可行局部充分引流,控制病情发展,待炎症消退,一般情况好转后,再行一期修复手术。,手术后肝外型胆汁淤积与胆道梗阻或手术中损伤肝外胆管有关,早,16,对单纯梗阻性黄疸而不伴有感染、腹膜炎者,如胆囊切除术时误将胆总管结扎,术后黄疸进行性加深,此时应首先明确诊断及胆管梗阻部位,争取做一期胆道修复手术。支撑引流管放置时间应达36 个月,以免拔管过早,造成胆管狭窄。,对单纯梗阻性黄疸而不伴有感染、腹膜炎者,如胆囊切除术时误将胆,17,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,18,