心衰疗进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心衰疗进展,6、法律的基础有两个，而且只有两个公平和实用。伯克,7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。歌德,8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。亚里士多德,9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。查科尔顿,10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。德谟耶克斯,心衰疗进展心衰疗进展6、法律的基础有两个，而且只有两个公平和实用。伯克,7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。歌德,8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。亚里士多德,9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。查科尔顿,10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。德谟耶克斯慢性心衰的治疗进展 - 中医二附院 许滔副教授心力衰竭概述心力衰竭是一种常见病，发病率为 1%-2，并随年龄增加发生率提高，在大于75岁人群中可达10。并且死亡率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿，重症患者一年的死亡率可达50，约 l3的患者死于合并情况引起的心力衰竭恶化。,心衰疗进展6、法律的基础有两个，而且只有两个公平和实用。,1,心衰疗进展课件,2,心衰疗进展课件,3,心衰疗进展课件,4,心衰疗进展课件,5,心血管事件链,“基本上，心脏疾病是一系列疾病延时间发展而成的统一体。它以危险因子为开端，中间经过诸如急性心梗等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待.”,Mandeep Mehra, M.D.,Head of Cardiology,University of Maryland Medical Center,“,心力衰竭心脏病最后的大战场”,E Braunwald ACC 2003,心血管事件链“心力衰竭心脏病最后的大战场”,6,慢性心衰发病率,绝对患者数 (,1,000,000,),比率 (每百万人群),西欧,5.3,14,000,东欧,1.3,13,000,前苏联,5.6,19,000,北美,5.2,18,000,日本,2.4,19,000,其他,2.8,11,000,WHO Statistics 1996,慢性心衰发病率 绝对患者数 (1,000,000)比率,7,基本病因,原发性心肌损害,缺血性心肌损害 如冠心病心肌缺血、心肌梗死,心肌炎和心肌病 如病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病, 心脏负荷过重,压力负荷(后负荷)过重 见于高血压、主动脉瓣狭窄等,容量负荷(前负荷)过重 见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病,原发或继发心肌代谢异常,维生素B1缺乏 休克 贫血 糖尿病心肌病 心肌淀粉样变,基本病因 原发性心肌损害,8,诱因,感染,呼吸道感染最常见，最重要的诱因,血容量增加,心律失常,如心房颤动,过度体力劳累或情绪激动,环境、气候的急剧变化 妊娠和分娩,电解质紊乱、酸碱失衡,治疗不当,如不恰当停用洋地黄类药物,利尿过度,合并甲亢、贫血、肺栓塞等,原有心脏病变加重,诱因感染 呼吸道感染最常见，最重要的诱因,9,病理生理,心力衰竭的病理较复杂，由于细胞和分子心脏病学的发展，研究和认识正在不断深入，了解心力衰竭的病理生理改变，有助于医师采用合理的治疗措施。,血流动力学异常,血循环内分泌和心脏组织自分泌、旁分泌激活,心室重塑（重构）,病理生理心力衰竭的病理较复杂，由于细胞和分子心脏病学的发展，,10,病理生理,血流动力学异常,是心衰病人产生临床“充血”症状的病理生理基础。左室功能障碍引起心输出量（CO）降低和左室舒张末期压（LVEDP）增高，前者可使组织器官血液灌注不足，后者可引起肺微血管楔嵌压（PCWP）的升高，当PCWP2.4Kpa(18mmHg)时，即出现肺循环瘀血症；当右心室舒张末期压和右房压升高，致中心静脉压1.6Kpa(12mmHg)时会出现体循环瘀血。,病理生理血流动力学异常 是心衰病人产生临床“充血”症状,11,病理生理,神经内分泌异常,许多实验与临床研究的结果发现，心力衰竭时交感神经系统（SNS），肾素一血管紧张素系统（RAS），加压素等循环内分泌会激活，儿茶酚胺、血管紧张素等会直接损害心肌，使心力衰竭进一步恶化。这时内源性心房肽虽有激活，但不足以抵消SNS和RAS的作用。,病理生理神经内分泌异常 许多实验与临床研究的结果发现,12,病理生理,心室重塑（重构）,定义：,心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性，增生性的变化称心肌重构。,原发性心肌损害和心脏负荷过重引起的室壁张力增加，可能是心室重塑的始动机制，而各种促生长因子起了重要作用，其中血管紧张素（Ang）可能是一系列生化反应核心。,病理生理心室重塑（重构）原发性心肌损害和心脏负荷过重引起的室,13,病理生理,心室重塑（重构）,研究表明： 心衰出现前 先有ACEmRNA增加，使组织Ang升高，后者通过三磷酸肌醇（IP3）和二酰基甘油（DAG）激活蛋白激酶C，使转录因子蛋白磷酸化，这些激活的转录因子蛋白与DNA相互作用，导致新的收缩蛋白、生长因子和生长因子受体合成增加而使心肌肥厚。,病理生理心室重塑（重构）,14,病理生理,心室重塑（重构）, 心脏负荷增加时，肌膜的牵拉机械信号，使膜离子通道上Na,+,Ca,2+,内流升高，在内流的Ca,2+,和IP,3,介导的内质网释放的作用下，蛋白激酶C可以使转录因子蛋白磷酸化。,病理生理心室重塑（重构）,15,病理生理, 受体被激活，使细胞内cAMP增加，通过蛋白激酶A，亦可激活转录因子蛋白磷酸化心肌肥厚的过程。,在初始的心肌损伤作用下，胶原酶被激活，使胶原网支架遭到破坏，导致成纤维细胞合成新的胶原以加强支架。,心室重塑（重构）,病理生理 受体被激活，使细胞内cAMP增加，通过,16,病理生理,心室重塑（重构）,另有研究发现：心衰时，Ang增多，能增加心脏后负荷并促使心肌原癌基因(c-fos)、生长因子(ECF,FCF)表达增强，又可导致醛固酮升高血容量增加，去甲肾素等递质激素增多，使心脏长期处于压力与容量超负荷状态，心肌纤维过度伸展，拉长，这又会启动生长因子、原癌基因表达，产生所谓生物性级联反应，心肌肥厚，重构（重塑）。,病理生理心室重塑（重构）,17,病理生理,小结：,一、心力衰竭的病理生理机制尚未完全阐明，但有些已较为清楚：,心衰从适应发展到适应不良进行性恶化。,心脏组织自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗竭使心肌细胞数目减少，细胞组成发生改变，到心肌细胞寿命缩短。,血流动力学异常仅仅是心力衰竭的结果，纠正血流动力学异常并不能改变心衰的预后。,病理生理 小结：,18,病理生理,二,、,心衰的神经激素紊乱学说认为：心衰时，动脉与心肺压力感受器钝化，抑制性传入冲动明显减弱中枢兴奋交感神经兴奋，NA等释放增加，再加上以上过程心衰。以上学说将为治疗开拓新途径，治疗措施相应有所改变。,病理生理 二、心衰的神经激素紊乱学说认为：心衰时，动,19,“心脏重构可定义为基因表达，分子、细胞以及间质性的显著改变，在临床上表现为心脏受损后心脏大小、形状和功能的变。 ”,Cohn JN et al.,J Am Coll Cardiol.,2000;35:569582.,心脏重构,“Cardiac remodeling may be defined as genome expression, molecular, cellular and interstitial changes that are manifested clinically as changes in size, shape and function of the heart after cardiac injury.”,“心脏重构可定义为基因表达，分子、细胞以及间质性的显著改变，,20,血管疾病,心脏疾病,心血管事件链,遗传,环境,内皮功能障碍,动脉粥样硬化,高血压,心肌病,血管疾病:,脑,肾,外周,重塑,心衰,冠心病,左室功能不全,发病率,死亡率,心肌,缺血/梗死,神经激素刺激,血管疾病心脏疾病心血管事件链遗传环境内皮功能障碍动脉粥样硬化,21,冠心病,高血压,心肌病,瓣膜病,左室功能不全,重构,低EF,死亡,非心脏因素,症状,CHF,心律失常,泵衰竭,冠心病左室功能不全重构低EF死亡非心脏因素症状CHF心律失常,22,左室功能不全,RAAS 激活, 阻力,左室重构,左室功能不全RAAS 激活 阻力左室重构,23,SV 100,EF 60,SV 100,EF 40,SV 100,EF 25,左室重构,SV 100SV 100SV 100左室重构,24,心衰危险因素,高血压,是 心衰最主要的危险因子 使,心衰危险增加3倍,(AHA 2005),75%,的心衰患者曾患,高血压,(AHA 2005),约 65% 的心衰由冠状动脉疾病引起,。 35% 由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌炎或原发性心肌病引起 (Chobanian et al. 2003),年龄和冠心病是心衰的主要决定因素，其他预测因子包括,高血压、糖尿病,、吸烟和肥胖,心衰危险因素高血压是 心衰最主要的危险因子 使心衰危险增,25,NYHA 分级,ACC/AHA 分级,Class I,Class II,有心衰症状，无明显活动受限,一般体力活动出现心衰症状,Stage A,Stage B,Stage C,有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状,有结构性心脏疾病但无心衰症状,有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状,Class III,轻微活动即出现心衰症状,Class IV,静息时仍有心衰症状,Stage D,顽固性心衰需特殊治疗,ACC/AHA分级（ 心功能不全程度判,断）-强调早期、全面干预心血管事件,NYHA 分级ACC/AHA 分级Stage A有心衰危险但,26,心功能程度判断,6min步行实验,轻度：步行距离426-550米,中读：步行距离150-425米,重度：步行距离150米,心功能程度判断6min步行实验,27,心力衰竭诊断（一）,临床表现：,症状：呼吸困难 劳力下降 液体潴留,体征：心脏扩大 肺部罗音 奔马律,基础病变：,全面采集病史、体格检查提供病因线索,（冠心病、心瓣膜病、高血压、心肌病、先心病、甲亢）,心力衰竭诊断（一）临床表现：,28,心力衰竭诊断（二）,评介结构和功能异常,-完整的病史和体格检查,-心脏远达片（心胸比）,-超声心动图,-放射线核素心室显影,-BNP(50岁以下血浆NT-proBNP450pg/ml，或50岁以上900pg/ml 有助诊断心衰。 NT-proBNP 300pg/ml排除心衰， 治疗后225.2umol/L，低血压（收缩压90mmg）。,6）小剂量开始：每37d剂量加倍，定期查肾功和血钾,卡托普利：6.25-12.5mg, tid增至25-50mg tid,依那普利：2.5-5.0mg Qd增至10-15my Bid,治疗4）一般与利尿剂合用，也可与受体阻滞剂和（或）地高辛合,51,治疗,（六）受体阻滞剂,传统观念：受体阻滞剂有负性肌力作用而禁用于心力衰竭。,现代观点：心代偿机制中交感神经兴奋性的增强是一个重要组成部分，而受体阻滞剂可对抗这一效应。,80年代以来大规模临床试验证实受体阻滞剂可降低致残率、住院率，提高运动耐量。,治疗（六）受体阻滞剂传统观念：受体阻滞剂有负性肌力作用而,52,治疗,制剂选择,美托洛尔 选择性阻滞,1,受体，无血管扩张作用,卡维地洛 非选择性，有扩张血管作用，效果优于美托洛尔。,注意事项 临床应用仍应十分慎重。待心衰情况稳定后，首先从小量开始，逐渐增加剂量，适量维持。,治疗制剂选择,53,2P = 0.0002,LVES容积,mL/m,4,0, 4, 8,12, 12,8,2P = 0.0042,LVED容积,mL/m,4,0, 4, 8,12, 12,8,ANZ 卡维地洛试验,Doughty RN et al.,J Am Coll Cardiol,. 1997;29:106066.,P = 0.019,LVES容积,mL,6 个月,基线,12 个月,4 个月,基线,12 个月,4,0, 4, 8,12, 12,8,P = 0.025,LVED 容积,mL,4,0, 4, 8,12, 12,8,SOLVD 试验,Greenberg B et al.,Circulation.,1995;91:257381.,安慰剂,依那普利,安慰剂,依那普利,安慰剂,卡维地洛,安慰剂,卡维地洛,ACEI,和,受体阻滞剂对心室重构的作用,2P = 0.0002LVES容积mL/m40 4 8,54,治疗,（七）洋地黄类药物,包括地高辛,(digoxin),、洋地黄毒甙,(digitoxin),及毛花甙丙,(lanatoside C,，西地兰,),、毒毛花甙,K 等,治疗（七）洋地黄类药物,55,治疗,用于治疗心衰已有,200,余年的历史。,1997,的,DIG,研究证实地高辛可明显改善症状，提高运动耐量，增加心排血量，但对生存率没有影响。,药理作用,正性肌力作用通过抑制心肌细胞膜上的,Na+,K+ATP,酶，使细胞内,Ca,2+,浓度升高而使心肌收缩力增强。,治疗用于治疗心衰已有200余年的历史。1997的DIG研究证,56,治疗,电生理作用 洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。,迷走神经兴奋作用 是洋地黄的一个独特的优点，可以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。,治疗电生理作用 洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑,57,治疗,地高辛,目前采用维持量法，即一开始就使用维持量给药。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次,0,25mg,。,治疗地高辛 目前采用维持量法，即一开始就使用维持量给药。免,58,治疗,地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和受体阻滞剂联合应用，地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管一受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更加有效。,地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，不推荐应用心功能1级患者。,地高辛常用剂量0.25mg/d，70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1日1次成隔日1次。,治疗地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者临床状况，应与,59,治疗,（八）其他：,肾上腺能受体兴奋剂,只能短期静脉应用,多巴胺 较小剂量,2,g/,（,kg,min),表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。如果用大剂量则可出现于心衰不利的作用。,多巴酚丁胺 可通过兴奋,1,受体增强心肌收缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应也比多巴胺小。,治疗（八）其他：,60,治疗,磷酸二酯酶抑制剂,包括氨力农,、,米力农，后者增加心肌收缩力的作用比前者强，作用时间短，副作用也较少,。,短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，但长期应用可能反而增加死亡率。,治疗 磷酸二酯酶抑制剂 包括氨力农、米力农，后,61,治疗,抗醛固酮制剂,螺内酯对抑制心血管重构、改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。,治疗 抗醛固酮制剂 螺内酯对抑制心血管重构、改善慢性,62,ACEI用于有心梗病史或,有EF降低的患者。（I, A),ACEI/,ARB,对高血压和,左室肥厚病人有益。,（a, B）,心肌梗死后，射血分数降低,且不能耐受ACEI的病人应使用,ARB,。（I, B）,ACEI用于有心肌梗,死病史。（I，A）,ACEI用于射血分数,降低患者。（I,，B）,B 阶段,ACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南 2001-2005 看ARB在心衰治疗中地位的提高,2001年指南,2005年指南,ARB治疗未被推荐,ACEI用于有心梗病史或 ACEI用于有心肌梗B 阶段,63,治疗,慢性收缩性心力衰竭治疗建议,：,NYHA 控制危险因素 ACEI,NYHA 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 地高辛用或,不用,NYHA 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 地高辛,NYHA 利尿剂 ACEI 地高辛 醛固酮拮抗剂,治疗慢性收缩性心力衰竭治疗建议：,64,抗心衰的新药研究进展,rhBNP脑利钠肽：奈西立肽,内皮素受体拮抗剂,血管升压素受体拮抗剂：托伐普坦,钙增敏剂：左西孟旦,肾素抑制剂：阿利吉仑,他汀类药物,抗心衰的新药研究进展rhBNP脑利钠肽：奈西立肽,65,舒张性心力衰竭的治疗,：,受体阻滞剂 可改善心肌顺应性。,钙通道阻滞剂 降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。,ACEI 可有效控制高血压，从长远来看改善心肌重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病。,尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。,肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂,(,硝酸盐制剂,),或利尿剂,。,舒张性心力衰竭的治疗：,66,急性心力衰竭,Unload me 减轻负荷,U Upright 坐 位,N Nitroprusside 硝 普 纳,L Lasix 速 尿,O Oxygen 给 氧,A Aminophyllin 氨 茶 碱,D Digitalis 洋 地 黄,M Morphine 吗 啡,E Extracorporeal ultrafiltration 体外超滤,急性心力衰竭Unload me,67,心衰预后,心衰患者死亡率高，平均寿命低于多种常见类型肿瘤; (Ho et al. 1993),HF 高死亡率：,25% 新发患者在1年内死亡,(ESC 1999,1979 年至 1999年间, 心衰引起的,死亡增加 145%,(AHA 2005),HF 中位生存时间约为诊断后 1.73.2 年 (Kannel et al. 1988; Kannel 1991),心衰反复入院治疗很常见，,超过50%,患者,半年内即再入院治疗,(Krumholz et al. 1997, Vinson et al. 1990, Burns et al. 1997),心衰预后心衰患者死亡率高，平均寿命低于多种常见类型肿瘤; (,68,Levels,Adapted from Cohn JN.,Cardiology.,1997;88:26.,血浆,去甲肾上腺素,(pg/mL),NL,HF,血浆,肾素激活,(ng/mL/h),15,12,9,6,3,0,NL,HF,精氨酸,血管加压素,(pg/mL),12,6,4,2,0,NL,HF,心房钠尿肽,(pg/mL),300,250,200,150,100,50,0,NL,HF,内皮素,-1,(pg/mL),8,6,4,2,0,NL,HF,600,500,400,300,200,100,0,心衰神经激素激活,LevelsAdapted from Cohn JN. Ca,69,异常的血管收缩,激活S,NS, 醛固酮, 血管加压素,肌细胞增生,血管,平滑肌增生, 胶原,重构,PAI-1/血栓形成,血小板聚集,超氧化产物, 内皮素,Ang II,血管紧张素 II的有害作用,Adapted from Burnier M, Brunner HR.,Lancet,. 2000;355:637645.,Brown NJ, Vaughan DE.,Adv Intern Med,. 2000;45:419429.,异常的血管收缩 激活SNS 醛固酮 血管加压素肌细胞增生,70,药物对肾素血管紧张素系统的作用,血管紧张素原,肾素,Ang I,AT,1,受体,Ang II,ACEI,ARB,BB,药物对肾素血管紧张素系统的作用血管紧张素原肾素Ang IAT,71,心肌梗死,ACE-I,醛固酮受体拮抗剂,左室重构,危险因素,高脂血症,高血压,糖尿病,吸烟,肥胖,胰岛素抵抗,动脉粥样硬化,左室肥厚,血管内皮功能不全,微小血管病,冠状动脉疾病,心力衰竭,死亡,终末期微小血管,肾病,SAVE,TRACE,AIRE,EPHESUS,CONSENSUS,SOLVD,RALES,HOPE,HOPE,HOPE,ACE-I及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用,心肌梗死ACE-I左室重构危险因素动脉粥样硬化血管内皮功能不,72,CONSENSUS*,NYHA Class IV,SOLVD Treatment,NYHA Class IIIII,*危险降低 40% (,P,= 0.003),危险降低,16% (,P,= 0.0036),安慰剂,(n = 126),依那普利,(n = 1285),60,80,40,20,0,安慰剂,(n = 1284),死亡率,(%),12,6,18,30,36,42,0,24,48,Months,Swedberg K et al.,Circulation,. 1990;82:17301736.,The SOLVD Investigators.,N Engl J Med,. 1991;325:293302.,ACEI,在,CONSENSUS,和,SOLVD,试验中对,CHF,的作用,依那普利,(n = 126),CONSENSUS*SOLVD Treatment*危险降,73,ACEI (yes) BB (yes),15.5,1.1,7.2,Ang II,(fmol/mL),(n = 11),ACEI (yes) BB (no),(n = 11),101,5,10,20,15,100,95,Ang I,(fmol/mL),5,10,20,15,100,95,血管紧张素 II,血管紧张素 I,105,105,ACEI + BB,在心衰患者中显著降低,Ang II,水平,0,0,Campbell DJ et al.,Lancet.,2001;358:16091610.,ACEI (yes) BB (yes)15.51.1,74,ACEI长期治疗后的血管紧张素II逃逸现象,*,p,0.001 versus placebo.,Biollaz J, et al.,J Cardiovasc Pharmacol,. 1982;4:966-972.,*,*,*,*,*,*,*,*,*,100,80,60,40,20,0,100,20,10,0,血浆,ACE,(nmol/mL/min),血浆血管紧张素,(pg/mL),安慰剂,4 h,24 h,1,2,3,4,5,6,月,住院,ACEI长期治疗后的血管紧张素II逃逸现象*p 65 岁, NYHA II - IV, EF 40 %氯沙坦; 50 mg qd (n = 1578),卡托普利; 50 mg tid (n = 1574),随访:,直到 510 例死亡,氯沙坦在降低总死亡率或心源性,猝死方面的疗效,并不优于,卡托普利,ELITE II:Pitt B, et al. Lancet,85,VAL,SARTAN,HE,ART,F,AILURE,T,RIAL,缬沙坦治疗心力衰竭试验,心衰治疗的里程碑,VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL心,86,研究回顾,5010例患者,18 岁; EF 40%; NYHA IIIV,利尿剂 (85%), 地高辛 (67%),-阻滞剂 (35%),ACE 抑制剂 ( 93%),缬沙坦40 mg bid 调整至160 mg bid,随机分组,接受基础治疗,安慰剂,研究回顾5010例患者,87,代文,降低所有原因病死率与发病率联合终点13.2%,Cohn JN.,Circulation,. 2000;102:2672-2676.,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,缬沙坦,安慰剂,100,* p,=0.009,月,无事件概率,(%),13.2%,危险降低,*,Cohn JN. Circulation. 2000;10,88,代文,降低心力衰竭住院,*,27.5%,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,* p,0.00001,月,无事件概率,*First hospitalization.,Cohn JN.,Circulation,. 2000;102:2672-2676.,缬沙坦,安慰剂,27.5%,危险降低,*,代文降低心力衰竭住院*27.5%065707580859,89,代文,降低所有原因病死率和病残率联合终点44%,未接受ACEI基础治疗亚组,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,0.40,0.49,0.57,0.66,0.74,0.83,0.91,1.00,* p,0.00002,月,无事件生存率,Maggioni AP, Anand IS et al.,JACC,2002),缬沙坦 n = 185,安慰剂 n = 181,44%,危险降低*,代文降低所有原因病死率和病残率联合终点44%未接受ACEI基,90,50,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,生存率 (%),60,70,80,90,随机分组后 (月),* P,= 0.017,代文,降低,所有原因死亡率33%,Maggioni AP, Anand IS et al.,JACC,2002),缬沙坦 n = 185,安慰剂 n = 181,未接受ACEI基础治疗亚组,33%,危险降低*,50100036912151821242730生存率 (%),91,Val-HeFT:,左室功能的超声心动指标,缬沙坦,安慰剂,LVIDd/BSA变化,(cm/m,2,),EF变化,(%),2.0,3.0,4.0,5.0,0.12,0.08,0.04,0.00,4 Months,12 Months,18 Months,24 Months,P, 0.0001,P, 0.001,P, 0.0001,P,= 0.031,P, 0.001,P, 0.0001,P, 0.0001,P,= 0.033,Wong M et al.,J Am Coll Cardiol,. 2002;40:970975.,Val-HeFT: 左室功能的超声心动指标缬沙坦 安慰剂 L,92,代文，显著延缓心衰疾病进程， 明显改善心衰患者,预后的有效药物,2002年FDA正式批准缬沙坦用于心力衰竭的治疗,2005年8月4日，FDA进一步批准代文的适应征扩大,至广泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受ACEI的,患者,代文已被世界70个国家用于心力衰竭的治疗,代文：,已被FDA批准为心衰一线治疗药物,代文，显著延缓心衰疾病进程， 明显改善心衰患者代文：,93,肾素血管紧张素醛固酮系统,血管紧张素原,非,-ACE 途径,(eg, chymase),血管收缩,细胞生长,Na/H,2,O 潴留,交感神经激活,肾素,血管紧张素,I,血管紧张素,II,ACE,咳嗽,血管性水肿,益处?,缓激肽,非活化片断,血管舒张,抗增殖(激肽),醛固酮,AT,2,AT,1,肾素血管紧张素醛固酮系统血管紧张素原非-ACE 途径(eg,94,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,95,