冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)课件

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MI,后,AP,A. 48h内反复发作静息型,AP,B. MI,后,AP,发作时,ST,1mm,1mm,1mm,持续时间,20min,20min,CTnT/CTnI,正常,正常,/,轻度,27中国UA临床危险度分层低 危AP类型发作时ST 持续时,28,诊断：,典型的心绞痛发作特点,CAD,的易患因素,发作时心电图的缺血性改变,ECG,负荷试验、动态,ECG,、核素检查、冠状动脉造影,诊断与鉴别诊断,28诊断：诊断与鉴别诊断,29,鉴别诊断：,心血管神经官能症,急性心肌梗死,其它疾病引起的心绞痛,肋间神经痛,不典型疼痛,诊断与鉴别诊断,29鉴别诊断：诊断与鉴别诊断,30,目的：终止发作、预防发作,一、发作时的治疗,休息，去除诱因，立即停止活动,药物治疗,硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量,硝酸甘油片,C.,亚硝酸异戊酯,硝酸异山梨醇酯,D.,镇静剂,治 疗,30目的：终止发作、预防发作治 疗,31,二、缓解期的治疗,硝酸酯制剂：,硝酸异山梨醇酯,B.,单硝酸异山梨醇酯,受体阻滞剂,减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作,3.,钙通道阻滞剂,治 疗,31二、缓解期的治疗治 疗,32,钙通道阻滞剂,抑制钙离子进入细胞内,抑制心肌细胞兴奋,-,收缩耦联中钙离子的作用,从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。,用于变异型心绞痛的治疗。,治 疗,32钙通道阻滞剂治 疗,33,三、主动脉,-,冠状动脉旁路移植术,(CABG),四、经皮腔内冠状动脉成形术,(PTCA),五、不稳定型心绞痛的治疗,住院卧床休息，防止心肌梗死,硝酸酯类,受体阻滞剂,如变异型心绞痛用钙拮抗剂,Aspirin,、,Ticlid,、肝素,PTCA,、,CABG,治 疗,33三、主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)治 疗,34,心肌梗死,34心肌梗死,35,是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。,定 义,35 是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧,36,一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。,二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。,三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升,左心室负荷明显加重,下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。,病因和发病机理,36一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血,37,动脉粥样硬化血栓形成:,具,共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/,TIA,危重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,ACS,急性冠脉综合征,; TIA,一过性脑缺血发作,37动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常,38,一、冠状动脉病变,LAD,：前壁、心尖、下侧壁、前间膈,LCX,：高侧壁、膈面,(,左优型,),右冠状动脉,(RCA),：,膈面,(,右优型,),、后间隔、右心 室,病理解剖和病理生理,左冠脉主干,38一、冠状动脉病变病理解剖和病理生理左冠脉主干,39,二、心肌病变,冠状动脉闭塞后,：,39二、心肌病变,40,40,41,ACS,的现代分类,ST,段抬高的,AMI,无,ST,段抬高的,ACS UAP,非,ST,段抬高,AMI,意义：体现,ACS,现代治疗的成就 具有强烈的时代感,41ACS的现代分类ST段抬高的AMI意义：体现ACS现代,42,1,、出现心室舒张和收缩功能障碍,2,、心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发生心源性休克。,AMI,引起的心力衰竭称为泵衰竭。,Killip,分级：,级：无明显心衰,级：左心衰竭,级：急性肺水肿,级：心源性休克,心肌梗死后果,421、出现心室舒张和收缩功能障碍心肌梗死后果,43,一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：,疼痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常,低血压和休克,心力衰竭：急性左心衰,临床表现,43一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：临床表现,44,三、体征：,心率增快、心脏扩大,心尖区,S1,低钝，出现,S3,、,S4,10-20%,病人在起病,2-3,天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调,心尖部粗糙收缩期杂音,紫绀,双肺湿罗音,临床表现,44三、体征：临床表现,45,一、心电图,(,一,),、特征性改变,宽而深的病理性,Q,波：面向心肌坏死区导联,ST,段增高呈弓背向上型,T,波倒置,心电图及实验室检查,45一、心电图心电图及实验室检查,46,心肌梗死的心电图演变,46 心肌梗死的心电图演变,47,(,二,),、动态性改变,超急性期：起病后数小时内；无异常,/,高尖,T,波,急性期：数小时后，,ST-T,成单向曲线；,R,波降低，出现病理性,Q,波,亚急性期：数日至,2,周。,ST,回到基线，,T,平坦或倒置。,陈旧期：数周至数月后。,T,波对称倒置。,心电图及实验室检查,47(二)、动态性改变心电图及实验室检查,48,三、定位、定范围,48三、定位、定范围,49,二、实验室检查,WBC,，,ESR,增快,血清酶升高,血心肌坏死标记物增高：,血、尿肌红蛋白增高,血清肌凝蛋白轻链增高,心电图及实验室检查,49二、实验室检查心电图及实验室检查,50,心肌酶学改变,50心肌酶学改变,51,4.,心肌损伤的生物学标志,(1),心肌肌钙蛋白,T/I(CTnT/cTnI),：,肌钙蛋白有三种,CTnT,-心肌,CTnI-,心肌,CTnC,-骨骼肌, 基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体；, 1/340%CK-MB正常的UA者,CTnT/CTnI,，新的“金标准”；,514. 心肌损伤的生物学标志 基因编码不同，独特氨基酸序,52,(2),CK,、,CK-MB (,峰值,正常值上限,2,倍为异常,),(3),纤维蛋白原,/D-=,聚体，,c-RP(,正常,cTnT (cTnT,正常值,正常值上限2倍为异常),53,一、心绞痛,二、急性非特异性心包炎,三、急性肺动脉栓塞,四、急腹症,五、主动脉夹层分离,诊断与鉴别诊断,53一、心绞痛诊断与鉴别诊断,54,心绞痛与,AMI,的鉴别诊断,54心绞痛与AMI的鉴别诊断,55,心绞痛与,AMI,的鉴别诊断,55心绞痛与AMI的鉴别诊断,56,一、心脏破裂,乳头肌功能失调或断裂,左室游离壁破裂,室间隔破裂穿孔,二、栓塞,三、心室膨胀瘤,四、心肌梗死后综合症,并发症,56一、心脏破裂并发症,57,治 疗,治疗原则,保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。,57治 疗 治疗原则 保护和维持心脏功能，,58,一、监护和一般治疗,休息,吸氧,监测,护理,58一、监护和一般治疗 休息,59,二、解除疼痛,派替啶,50-100mg IM,吗啡,5-10mg IH/IV,可待因或婴粟碱,再试用硝酸甘油或,亚硝酸异戊酯,59二、解除疼痛派替啶 50-100mg IM,60,三、再灌注心肌,起病,6,小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。,(,一,),溶解血栓疗法,60三、再灌注心肌,61,溶解血栓疗法,常用药：尿激酶、链激酶、,rt-PA,A,、 适应证：,持续性胸痛,半小时，含硝酸甘油症状不缓解。,2.,相邻两个或以上导联,ST,段抬高在肢导联, 0.1mV,胸导联,0.2mV,。,3.,发病,6,小时者。,61溶解血栓疗法 常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA,62,B,、禁忌证,1,.,近期内有活动性出血,(,胃肠道溃疡、咯血等,),、内脏手术史、心肺复苏史及外伤史,。,2.,高血压。治疗后血压,180/110mmHg,。,3.,既往有出血性脑卒中，一年内有缺血性脑卒中史。,4.,可疑为主动脉夹层。,5.2,周内有不能压迫部位的大血管穿刺术。,6.,目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。,7.,颅内肿瘤 。,62B、禁忌证,63,查血常规、血小板、出凝血时间及血型。,即刻服,Aspirin 0.3g,以后每日,0.15,，长期用。,尿激酶或链激酶,150,万单位加入,100 ml,液体中，,30,分钟内静脉滴入。,12,小时后皮下注射肝素,7500U q12h,，持续,3-5,天。,或,rt-PA10mg,静脉推注。,90mg,加入,100 ml,液体,90,分内静滴。,溶栓前静注肝素,5000U,。,rt-PA,滴毕后，用肝素,700-1000U/hr,静滴,48 hr,，以后,7500U IH Bid,Q12h,持续,3-5,天。,C,、静脉溶栓方法,63查血常规、血小板、出凝血时间及血型。C、静脉溶栓方法,64,冠脉再通的临床指征,一、直接指征：冠脉造影,TIMI 3,级,二、间接指征,1,、抬高的,ST,段在溶栓后,2,小时内回降,50%,。,2,、胸痛,2,小时内基本缓解。,3,、出现再灌注性心律失常。,4,、血清,CK-MB,酶峰值提前在发病,14,小时内或,CK16,小时内。,64冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级,65,(,二,),其它再灌注疗法,冠脉内溶栓疗法,介入治疗,(PCI),1.,直接,PCI 2.,支架植入术,3.,补救性,PCI 4.,溶栓治疗再通者的,PCI,紧急,CABG,再灌注心肌,65再灌注心肌,66,66,67,67,68,四、消除心律失常,频发室早或室性心动过速 利多卡因,50-100mg , IV; 5-10min,可重复，至早搏消失或总量达,300mg,。,1-3mg/min,维持。,心室颤动：非同步除颤,缓慢性心律失常可用阿托品,0.5-1mg IV,2-3,度,AVB,时用临时心脏起搏,68四、消除心律失常频发室早或室性心动过速,69,五、控制休克,补充血容量,应用升压药,应用血管扩张剂,IABP,支持下,PTCA,69五、控制休克补充血容量,70,六、治疗心力衰竭,急性左心衰,吗啡,利尿剂,血管扩张剂,IABP,70六、治疗心力衰竭急性左心衰,71,美国,AMI,治疗指南：,A. aspirin,抗血小板聚集（或氯吡格雷）,anti-anginals,抗心绞痛，硝酸类制剂,B. beta-blocker,预防心律失常，减轻心脏负荷,blood pressure control,控制好血压,C. cholesterol lowing,控制好血脂,cigarettes quiting,戒烟,D. diet control,控制饮食,diabetes treatment,治疗糖尿病,E. education,普及有关冠心病的教育,exercise,鼓励有计划的，适当的运动锻炼,ABCDE,用药方案,71 美国AMI治疗指南：,72,谢谢,72,