意识障碍的诊断思路概述示范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,意识障碍,(,Disorders of Consciousness),意识障碍(Disorders of Consciousn,指大脑的觉醒程度,中枢神经对内外环境刺激应答反应能力,机体对自身,&,周围环境感知,&,理解能力,可通过语言,躯体运动,&,行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括,:,意识水平,(,觉醒或清醒,),受损,意识内容,(,认知功能,),改变,意识,(Consciousness),-,概念,指大脑的觉醒程度该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,1.,脑干上行网状激活系统,(ascending reticular activating system),2.,广泛的大脑皮质神经元完整性,(,中枢整合机构,),维持意识清醒的重要结构,意识,(Consciousness),-,概念,1. 脑干上行网状激活系统 2. 广泛的大脑皮质神经元完,以意识水平改变为主的意识障碍,(1),嗜睡,(somnolence),(2),昏睡,(stupor),(3),昏迷,(coma),以意识水平改变为主的意识障碍(1) 嗜睡 (somnolen,最轻的意识障碍,患者处于睡眠状态，可被唤醒,唤醒后定向力基本完整,能配合检查，能正确回答,停止刺激后很快再入睡,(1),嗜睡,(somnolence),以意识水平改变为主的意识障碍,最轻的意识障碍(1) 嗜睡 (somnolence)以意识水,较深的睡眠状态，不易被唤醒,强烈刺激（压框、摇动身体）可唤醒，很快又入睡,答话含糊或答非所问，,(2),昏睡,(stupor),以意识水平改变为主的意识障碍,较深的睡眠状态，不易被唤醒(2) 昏睡 (stupor)以意,(3),昏迷,(coma),严重的意识障碍,意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态,对刺激无意识反应,不能被唤醒,分为浅,中,深昏迷,以意识水平改变为主的意识障碍,(3) 昏迷 (coma)严重的意识障碍以意识水平改变为主的,意识障碍的分级及鉴别要点,分级,对疼痛反应,唤醒反应,无意识自发动作,腱反射,对光反射,生命体征,嗜睡,(somnolence),（,+,，明显）,（,+,，呼唤）,+,+,+,稳定,昏睡,(stupor),（,+,，迟钝）,（,+,，大声呼唤）,+,+,+,稳定,昏迷,(coma),浅昏迷,+,可有,+,+,无变化,中昏迷,重刺激可有,很少,迟钝,轻度变化,深昏迷,显著变化,以意识水平改变为主的意识障碍,意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发,注意力减退，情感反应淡漠，活动减少，语言缺乏连贯性,定向力障碍,对外界反应迟钝,2.,以意识内容改变为主的意识障碍,(1),意识模糊,(acute confusion state),注意力减退，情感反应淡漠，活动减少，语言缺乏连贯性 2.以意,定向力、认知受损,注意力涣散,不能与外界正常接触,常有错觉,幻觉,睡眠觉醒周期紊乱恐惧、紧张、兴奋不安甚至有 伤人行为,急性谵妄状态,-,高热、中毒,(,如阿托品类,),、脑炎、脑外伤等,(2),谵妄状态,(delirium state),-,较前者严重,2.,以意识内容改变为主的意识障碍,定向力、认知受损, 注意力涣散, 不能与外界正常接触(2),3.,特殊类型意识障碍,双侧大脑皮质广泛损害，而皮质下功能仍保存,意识丧失，,觉醒,-,睡眠周期存在,(,上行网状激活系统未受损,),无意识的睁眼闭眼,光,角膜反射,咀嚼、吞咽,存在,对外界刺激无反应,去皮层强直状态,四肢肌张力增高， 锥体束征,(+),常见于缺氧性脑病,脑炎、中毒、严重脑外伤,（,1,）去皮层综合征,(decorticate syndrome),3. 特殊类型意识障碍双侧大脑皮质广泛损害，而皮质下功能仍保,去大脑强直,常提示中脑功,能严重受损,脑功能障碍更严重,去皮层强直,见于大脑皮层,广泛受损,去大脑强直去皮层强直,3.,特殊类型意识障碍,脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半球传出通路无病变,能注视周围环境及人物,不能言语及活动，对疼痛刺激无反应,肌张力减低，无锥体束征,睡眠,-,醒觉周期存在,常见于脑干梗死,（,2,）无动性缄默症,(akinetic mutism),3. 特殊类型意识障碍脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半,（,3,）植物状态,3.,特殊类型意识障碍,大脑半球严重受损而脑干功能相对保留,对自身和外界的认知功能全部丧失，不能与外界交流,有自发或反射性睁眼,存在吸允、咀嚼、吞咽等原始反射,觉醒,睡眠周期存在,大小便失禁,（3）植物状态3. 特殊类型意识障碍大脑半球严重受损而脑干功,4,意识障碍的鉴别诊断,多见于脑桥基底部病变,(,双侧皮质延髓束,&,皮质脊髓束受损,),几乎全部运动功能丧失,(,四肢瘫,中脑以下脑神经瘫,),不能讲话,吞咽,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意,看似昏迷,实为清醒, EEG,正常,与昏迷鉴别,:,让患者,“睁开你的眼睛”,“向上看”, “,向下看”, “,看你的鼻尖”,可做出鉴别,（,1,）闭锁综合征,4 意识障碍的鉴别诊断多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&,4,意识障碍的鉴别诊断,（,2,）木僵状态,见于精神分裂症、严重抑郁症,不言不语、对外界刺激缺乏反应，甚至大小便潴留,多有蜡样屈曲、违拗症,言语刺激其痛处可有流泪、心率增快等情感反应,4 意识障碍的鉴别诊断（2）木僵状态见于精神分裂症、严重抑郁,（,3,）癔病性不反应状态,4,意识障碍的鉴别诊断,常有精神刺激，既往可有发作史,双目紧闭、呼之不应、肢体松软或强直，甚至对疼痛刺激无反应,常有眼睑眨动，对突然刺激可有瞬目反应、或开眼反应，拉其眼睑有抵抗感，放开后双眼迅速紧闭,（3）癔病性不反应状态4 意识障碍的鉴别诊断常有精神刺激，既,4,意识障碍的鉴别诊断,（,4,）意志缺乏症,多由双侧额叶病变所致,处于清醒状态，运动感觉存在，,因缺乏始动性而不言语，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态,可有额叶释放反射如掌颌反射、吸允反射,4 意识障碍的鉴别诊断（4）意志缺乏症多由双侧额叶病变所致,昏迷患者,(Patient with coma),的检查,病情危重,监测生命体征，,询问病史，同时进行体格检查,以及必要的辅助检查,尽快明确病因,昏迷患者(Patient with coma)的检查,问诊重点要点,起病时间、发病前后情况、诱因、病程,有无发热、头痛、呕吐、感觉及运动障碍等,有无高血压、肝、心、肾、肺疾病、糖尿病、,有无服毒、毒物接触及外伤等,问诊重点要点 起病时间、发病前后情况、诱因、病程,昏迷患者一般检查,高热,-,感染性疾病，脑炎、脑膜炎、败血症等,体温过高,-,中暑或中枢性高热,(,脑干或下丘脑病变,),体温过低,-,休克,甲状腺功能低下,低血糖,冻伤,或镇静安眠药,(,如巴比妥类,),过量,1.,体温,昏迷患者一般检查 高热-感染性疾病，脑炎、脑膜炎、败血症等,缓慢有力,:,颅内压增高,过缓,(40,次,/min):,房室传导阻滞,奥史综合征、甲减,过速,:,休克,心力衰竭,高热,甲亢危象,微弱无力,:,休克,内出血,2.,脉搏,昏迷患者一般检查,缓慢有力: 颅内压增高2. 脉搏昏迷患者一般检查,3.,呼吸,规律呼吸,呼吸深快,:,糖尿病酸中毒、代谢性酸中毒、脑干病变,呼吸浅慢：颅内压增高、镇静剂中毒,不规律性呼吸,：,潮式呼吸、间停呼吸,中枢病变：脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒,昏迷患者一般检查,3. 呼吸规律呼吸昏迷患者一般检查,望诊可见,眶周淤斑或称浣熊眼,(raccoon eyes),Battle,征,:,耳后乳突区皮下瘀血,鼓膜血肿,:,鼓膜后积血,脑脊液鼻漏或耳漏,:,颅底骨折,触诊可证实,凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7.,头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,望诊可见浣熊眼7. 头颅外伤体征昏迷患者一般检查,意识障碍的诊断思路概述示范课件,昏迷患者神经系统检查,瞳孔,一侧瞳孔散大,固定,-,该侧动眼神经受损,常见于钩回疝,双侧瞳孔散大,固定,-,中脑受损,脑缺氧,&,阿托品类中毒等,双瞳孔针尖样缩小,-,脑桥被盖损害,如脑桥出血,有机磷中毒,&,吗啡类中毒,一侧瞳孔缩小,-Horner,征,如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1.,眼征,昏迷患者神经系统检查瞳孔瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1. 眼征,眼底,有否视乳头水肿、出血,眼球位置,一侧凝视，刺激性向对侧；破坏性向同侧,双眼球分离说明双动眼神经受损,眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头水肿、出血,昏迷患者神经系统检查,1.,眼征,眼底视乳头水肿视乳头水肿、出血昏迷患者神经系统检查1. 眼,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度,单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变,健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫,面部疼痛表情可判断有无面瘫,2.,疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,2. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患,观察昏迷患者自发活动减少,-,判定肢体瘫,偏瘫侧下肢常呈外旋位,坠落试验,(,扬鞭征,):,将患者双上肢同时托举后突然,放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,船帆征,:,呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌,瘫痪,3.,瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫3. 瘫痪体征昏迷,常见于中枢神经系统,感染,蛛网膜下腔出血,颅内高压症,但深昏迷时消失,4.,脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格,(Kernig),征,布鲁津斯基,(Brudzinski),征,昏迷患者神经系统检查,常见于中枢神经系统4. 脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kerni,病理反射：提示锥体束损害,巴彬斯基征,昏迷患者神经系统检查,病理反射：提示锥体束损害昏迷患者神经系统检查,巴彬斯基等位征,昏迷患者神经系统检查,巴彬斯基等位征昏迷患者神经系统检查,诊断检查思路,按有无局早定位症状、有无脑膜刺激征分三类,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,二、有局早定位症状、无脑膜刺激征,三、有脑膜刺激征,诊断检查思路按有无局早定位症状、有无脑膜刺激征分三类,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（一）根据既往病史,慢性肝病,-,肝昏迷、电解质紊乱,肾脏疾病,-,尿毒症、电解质紊乱,心脏疾病,-,心率失常、心梗、奥史综合征,糖尿病,-,酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷,慢性肺部疾病,-,肺性脑病,内分泌疾病,-,甲减（粘液水肿昏迷）、甲亢危象、肾上腺危象,毒物接触,-,各种中毒,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征（一）根据既往病史,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（二）血压改变,低血压：休克、心梗、高渗性昏迷、低血糖、中毒等,高血压：高血压脑病、颅内压增高（脑水肿等）,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征（二）血压改变,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（三）血糖异常,血糖降低：低血糖昏迷、粘液水肿昏迷等,血糖增高：酮症酸中毒、高渗性昏迷,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征（三）血糖异常,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（四）酸碱失衡,代谢性酸中毒（,PH7.30 ,PCO,2,35,）,呼吸性酸中毒（,PH45,）,代谢性碱中毒（,PH7.45,，,45PCO,2,7.45, PCO,2,30,）,低钠血症,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征（四）酸碱失衡,二、有局早定位症状、无脑膜刺激征,（一）外伤性昏迷,脑挫伤：持续昏迷，,CT,低密度水肿、散在出血点,硬膜外血肿：短暂昏迷,清醒,昏迷，,CT,颅骨内板下梭形高密度影,硬膜下血肿：持续昏迷或数日后昏迷，,CT,硬膜下新月形或半月形高密度影,二、有局早定位症状、无脑膜刺激征（一）外伤性昏迷,硬膜下出血,硬膜下出血,硬膜外出血,硬膜外出血,二、有局早定位症状、无脑膜刺激征,（二）非外伤性昏迷,1,、急性起病,脑出血：,CT,可见高密度出血影,脑梗塞：,CT,可见低密度病灶，或无明显病灶,2,、亚急性起病,脑炎、脑脓肿,3,、慢性起病,脑肿瘤,二、有局早定位症状、无脑膜刺激征（二）非外伤性昏迷,意识障碍的诊断思路概述示范课件,三、有脑膜刺激征,（一）脑膜刺激征阳性伴血性脑脊液,1,、不伴局灶定位症状,自发性蛛网膜下腔出血,原发性脑室出血,2,、伴局灶定位症状,脑出血并蛛网膜下腔积血,脑外伤继发蛛网膜下腔出血,三、有脑膜刺激征（一）脑膜刺激征阳性伴血性脑脊液,脑室出血,脑室出血,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,脑出血破入脑室,脑出血破入脑室,三、有脑膜刺激征,（二）脑膜刺激征阳性不伴血性脑脊液,各种脑膜炎及脑膜脑炎,三、有脑膜刺激征（二）脑膜刺激征阳性不伴血性脑脊液,注 意,：,意识障碍提示病情极度危重,临床遇见此类病人切不可大意,及时检查、处理，及时报告科主任及请上级医师查房、会诊,密切观察病情变化，做好记录,及时向家属告知病情，进行沟通，并下危重通知书,注 意：意识障碍提示病情极度危重,谢谢聆听,谢谢聆听,1.,产品调研包括对新产品的设计、开发和试验，定价，产品的需求程度、市场潜力及销售潜力，产品与竞争者产品的市场周期，舍弃、转达产和新产品投入情况，对现有产品进行改进，以及对消费者对于产品的款式、性能、包装、材料的质量等方面的偏好趋势进行预测等。,2.,顾客是上帝。顾客调研包括对购买行为的调查，即研究社会、经济、文化、心理因素对购买决策的影响，并研究这些因素在消费环节、分配环节还是在生产领域发生作用。,3.,销售调研通常是在销售量、销售范围、销售结构等等方面对公司进行销售调查。不仅应该对当前功尽弃销售趋势进行调查，还必须就企业相对于竞争对手的优势进行评价。促销调研是对公司在商品或服务的促销过程中所采用的各种促销方法的有效性进行测试和评价,4.,市场调研可以通过信息，把经营者同消费者、供应商和公众连接起来，经营借助这些信息可以发现和确定经营机会及问题，进而进行正确的决策。,5.,而营业员作为销售终端的营销人员，他们面对的是消费者和公众，能及时反馈第一手信息于公司，使公司做出快速迅捷的反应。,6.,图形信息：图形是信息量较大的一种信息表达方式，它可以将复杂和抽象的信息直观地表达出来，也为制作美观的界面提供了必要的手段，在节目软件制作工具中，主要调试其支持图形的缩放、裁剪和拼接程度。,7.,显示屏是显示系统中的关键设备，视其上位控制计算机能对其显示内容、显示方式全面控制，同时控制软件提供界面实现对其运行状态的监视。,8.,销售任务和生产任务冲突很大。生产指标是总公司年初根据目标利润指标制定的，有些脱离市场的容量，造成各地乐凯部为完成销量，互相压价，或跨地区销售，引起销售量上升，而销售收入下滑的现象发生。,1.产品调研包括对新产品的设计、开发和试验，定价，产品的需求,