ZJU行医学从反射性晕厥说起课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,XUGENG 2015-03-19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Presentation Title (Edit on Slide Master) | June 1, 2015 | Confidential, for Internal Use Only,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitoring System | Confidential, for Internal Use Only,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitoring System | Confidential, for Internal Use Only,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,从反射性晕厥说起,浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕,从反射性晕厥说起,XUGENG 2015-03-19,XUGENG 2015-03-19,2013-03-12,晕 厥,syncope,晕厥,syncope,指一过性脑缺氧而发生的短暂性意识丧失状态，同时伴有肌张力的降低或消失。,突然发作、倒地、持续几秒种至几分钟迅速恢复、很少后遗症,2013-03-12晕 厥 sy,晕厥分类,反射性晕厥,(,神经介导性晕厥、血管迷走性晕厥,),心源性晕厥：,心律失常和心脏结构异常（如主动脉瓣狭窄）。,神经源性晕厥,其他 代谢性疾病,晕厥分类反射性晕厥 ( 神经介导性晕厥、血管迷走性晕厥,反射性晕厥,共同特点 由突然发生的神经反射介导的血管张力和心率变化引起，但具体机制并不完全清楚。,情绪悲伤晕厥可能源于中枢神经系统。,心室壁或膀胱、食道、呼吸道、颈动脉窦等器官的感受器激活，反射性增加迷走神经活性而减低交感神经活性。,血管迷走性晕厥,颈动脉窦过敏综合征,情境性晕厥 、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥,疼痛性晕厥,反射性晕厥,血管迷走性晕厥,(,VVS),“,不明原因晕厥,”,。,1932,年,Lewis,提出这一命名后沿用至今。,随着医学技术的发展，人们发现血管迷走性晕厥（,vasovagal syncope, VVS,）是不明原因晕厥中最常见的病因。,据不完全统计，约有,40-80%,晕厥属于此类。,VVS,发病机制复杂，学说众多。,血管迷走性晕厥 (VVS)“不明原因晕厥”。,血管迷走性晕厥,是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致血管扩张及心动过缓，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。,近年有些学者认为使用,“,反射性晕厥、神经心源性晕厥、神经介导性晕厥,”,可能更为恰当。,血管迷走性晕厥是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致血管扩张,反射性晕厥激发机制,经典的,Bezold-Jarisch,反射学说，传统的最常用于解释,VVS,的激发机制模式。,左心室壁内的机械刺激感受器，当左心室内容量降低时兴奋，通过,Bezold-Jarisch,反射，引起外周血管阻力下降；使心率减慢，以增加左室充盈时间，增加心搏量。,其他机制：血管内皮功能异常交感神经活性改变中枢神经系统调节 体液调节,(RAS),反射性晕厥激发机制经典的Bezold-Jarisch 反射学,反射性晕厥临床表现,青少年多见，女性多见。,临床表现为反复发作的晕厥。,每次发作持续时间约,3-5 min,，多伴出汗。,诱因：饮酒、长时间站立、洗澡、情绪压力、极度疲劳、饥饿、疼痛、恐慌、或置身于拥挤、闷热的环境等。,前驱症状：晕厥发作前有疲乏、头晕、打哈欠、面色苍白、视物模糊、眼前发黑、恶心、呕吐、腹痛，少数可有胸闷、心悸、头痛、耳鸣等前驱症状。,反射性晕厥临床表现青少年多见，女性多见。,直立倾斜试验,直立倾斜试验（,head-up tilt test, HUT,）,1986,年英国学者,kenny,等首次应用于临床，目前已成为诊断和评价反射性晕厥以及其他晕厥的重要方法。,HUT,适应证,:,（,1,）反复晕厥或接近晕厥者,;,（,2,）一次晕厥发作，但从事高危职业者。,阳性反应为试验中患者由卧位改立位倾斜后发生晕厥伴血压明显下降或心率下降。,直立倾斜试验直立倾斜试验（head-up tilt test,基础倾斜试验,试验前,3,日停用影响植物神经功能的药物,试验前,12,小时禁食,患者仰卧,5,分钟，记录血压、心率及心电图，然后站立于倾斜床角度,60,度，直至出现阳性反应或,30,分钟。,在试验过程中，从试验开始即刻及每,5,分钟测量血压、心率心电图,1,次。,基础倾斜试验试验前3日停用影响植物神经功能的药物,直立倾斜试验,直立倾斜试验,药物激发倾斜试验,实验分,2,个阶段进行。,每阶段先平卧,5,分钟，,IVVP,异丙肾上腺素，待药物作用稳定后，再倾斜到,60,，持续,15,分钟或直至出现阳性反应。,上一阶段若为阴性，则依次递增异丙肾上腺素的浓度。,其浓度顺序为：,0.02-0.04g/Kgmin,0.05-0.06g/Kgmin,药物激发倾斜试验实验分2个阶段进行。,直立倾斜试验反应类型,根据试验中血压和心率的变化，将阳性反应分为,三种类型：,心脏抑制型,：以心率骤降为特征，心动过缓，而血压无下降,(15%),；,血管抑制型,：血压明显下降，伴心率增快,(39%),；,混合型,：血压及心率均明显下降,（,46%,）。,直立倾斜试验反应类型根据试验中血压和心率的变化，将阳,反射性晕厥诊断及鉴别诊断,鉴别诊断： 心源性晕厥,心律失常： 三分支阻滞 慢快综合征 室性心律失常,ARVC,长,Q-T,综合征,Brugada,综合征,主动脉瓣病变,心房黏液瘤,急性心肌梗塞,肥厚型心肌病,肺栓塞,反射性晕厥诊断及鉴别诊断,初始检查,详尽的患者病史,体格检查,ECG,仰卧与直立血压,监测,Holter,植入式心电记录仪,(ILR),心脏影像,特殊检查,直立倾斜测试,血流动力学,电生理检查,晕厥评估方法,初始检查晕厥评估方法,晕厥评估方法的检出率,评估方法,Test/Procedure,检出率,ECG,2-11%,1,Holter Monitoring,2%,2,External Loop Recorder,20%,3,Tilt Table,11-87%,4,5,EP Study without structural heart disease,11%,6,Neurological (CT scan, carotid doppler),0-4%,5,Insertable Loop Recorder (ILR),43-88%,3,晕厥评估方法的检出率评估方法Test/Procedu,XUGENG 2011-07-03,男性,48,岁 反复晕厥二年入院，直立倾斜试验阴性。 三次,DCG,：,CRBBB,。,心内电生理：双束支阻滞，,R-R,长间歇,8.81,秒。,晕厥病例,1,XUGENG 2011-07-03 男性 48岁 反复,植入式心电事件记录仪,Medtronic Reveal,ST.Jude Medical Confirm,植入式心电事件记录仪Medtronic R,植入式心电事件记录仪,植入及随访,使用向量检测器确定植入部位,植入,过程简单，无需植入电极导线,自动事件存储,一键式患者事件存储,相似的用户界面，随访简单,可进行有条件的,MR,检查,植入式心电事件记录仪植入及随访使用向量检测器确定植入部位,Reveal LinQ,注射式植入术,植入式心电记录仪 注射式植入术,Reveal LinQ 注射式植入术植入式心电记录仪 注射式,XUGENG 2012-06-30,晕厥病例,2,60,岁男性，高血压,10,年，冠状动脉造影正常,原因不明型晕厥,2009,年,9,月植入,SJM Confirm ICM,XUGENG 2012-06-30晕厥病例 2 60岁男性,晕厥病例,3,患者，女，,14,岁，“反复晕厥,2,年，加重半年”入院。,两年前始反复出现晕厥,发作前多有短暂的心悸、头晕。持续约,2-3,分钟后自行苏醒，苏醒后全身乏力，时有恶心呕吐。近半年发作渐频，平均每半月一次。,曾在多家医院多次行,UCG,、动态心电图检查无明显异常发现。,食道心房调搏：窦房结恢复时间、窦房传导时间正常,EPS,未能诱发心动过速。,2010,年,6,月，患者植入,REVEAL DX,。,晕厥病例 3患者，女，14岁，“反复晕厥2年，加重半年”入院,7,月,12,日患者有,晕厥前症状,发作来随访,Reveal,记录了三次事件,其中,2,次是有症状后激活记录的,7月12日患者有晕厥前症状发作来随访Reveal记录了三次事,患者有症状激活的事件,记录了完整的事件过程,患者有症状激活的事件,记录了完整的事件过程,事件,开始：窦性心律逐渐增快,事件开始：窦性心律逐渐增快,后出现频发室早 短阵多形室速,后出现频发室早 短阵多形室速,约半分钟左右，患者自觉有症状，在此处激活,经过连续,16,个,TS,感知事件，,Reveal,确认为,VT,事件,约半分钟左右，患者自觉有症状，在此处激活经过连续16个TS,随访在继续,由于患者年龄小，经济条件等因素，暂时不接受,ICD,治疗,，调整倍它乐克等药物治疗后嘱患者定期复查，然而,随访在继续 由于患者年龄小，经济条件等因素，暂时不接,2010,年,9,月 晕厥再次发作,2010,年,9,月,9,日下课时开始有心悸，出现晕厥，,2-3,分钟后苏醒。,2010年9月 晕厥再次发作2010年9月9日下课时开始有,Reveal,记录,开始频发室早,后转为,室速室颤,Reveal 记录开始频发室早后转为,Reveal,记录,(,续,),室颤结束后可见长,RR,间期,最长,5.6S,患者于,2010,年,9,月,18,日，植入美敦力,7230 ICD,，,临床随访中,Reveal 记录(续)室颤结束后可见长RR间期,最长5.6,男，,83,岁，,2016-06,入院,1,年前无明显诱因下突发,胸闷胸痛,，为刺痛，持续约,2,分钟，伴大汗，视物旋转，随后发生,晕厥,，约,10,分钟，口吐白沫，肢体抽动，呼之不应。近,1,年来胸痛后,晕厥反复发作,5,次,2015-5,冠状动脉造影轻度病变,动态心电图、心超，头颅,MRI,、,CTA,等均无明显异常,2016-06-23,于,浙医一院,行,心电记录仪植入术 （,Reveal LinQ,）,病例四：晕厥 阿斯综合症,男，83岁，2016-06入院病例四：晕厥 阿斯综合症,2016-07-26,凌晨 患者突发心跳骤停,早植入，早发现，早预防,ST,段压低,植入后至,7,月,26,日前无事件记录,2016-07-26凌晨 患者突发心跳骤停早植入，早发现，早,晕厥分类,反射性晕厥,(,神经介导性晕厥、血管迷走性晕厥,),心源性晕厥：,心律失常,和心脏结构异常。,神经源性晕厥,其他 代谢性疾病,晕厥分类反射性晕厥 ( 神经介导性晕厥、血管迷走性晕厥,谢谢！,谢谢！,