危重患者的病情察和护理课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重患者的病情察和护理,危重患者的病情察和护理,1,应急意识不足原因分析,1、,基础知识不扎实,缺乏评判思想及观察能力,表现对急危重患处置不力,对病情观察不到位。,2、,工作应变能力差:理论知识和临床实践结合能力差,抢救病人时紧张茫然,没有秩序,对科室设备的使用,故障的排除不能完全掌握,不熟悉急救物品的作用与用法,与医生配合缺乏默契。,应急意识不足原因分析,2,3、,工作条理性欠缺:新入人员心理素质差,遇到患者较多时,或者危重患者,心中没数,顾此失彼,忙乱无序,表现为交班不认真,不全面,危重患者床头交接不认真,对患者的病情不是了解的特别详细。,4、,责任心不强,工作中查对不认真,观察不认真,巡视不及时,从而发生护理缺陷,个别新护士粗心大意,不认真执行交接班制度,违反操作规程,致使抢救危重患者时心中无数,手忙脚乱,不知先做什么,后做什么,程序混乱,执行口头医嘱时,对抢救药品掌握不扎实,给药途径错误。,3、 工作条理性欠缺:新入人员心理素质差,遇到患者较多时,3,改变措施,1、,加强当前培训教育的力度,首先应该树立良好的抢救意识和较高奉献精神。重点抓新上岗的年轻护士,指导护士学会调剂负面情绪,减轻心理压力,缩短对环境、角色的习惯时间,上岗前护理部应对新护士进行岗前职业道德、,护士条例,、法律法规和院里的各项规章制度的学习,护士礼仪,护士行为规范,语言沟通能力的培训,从而使护士明确自己的工作义务,改变护理工作中的缺陷。,2、,注重应急应变能力的培养,这就需要多组织年轻护士学习护理基础知识及护理基本技能,熟练掌握突发事件处理秩序及方法,各种抢救预案和护理常规,模拟场景训练,加深印象。护士长对试用期的新护士严格要求,严格考核,严格把关,考核合格者才可上岗单独值班。,改变措施 1、 加强当前培训教育的力度,首先应该树立良,4,3、,制定新护士培训计划,各科室依照各自科室的专科特点制定业务学习计划,抓好基本操作训练,如静脉输液、心肺复苏、吸氧、吸痰、导尿、心电监护等等。同时应用电教片,业务学习讲座,业务查房的形式,强化理论学习,定期考核,逐步提高。,4、,合理调配人力资源,护士长排班时应考虑年老护士和年轻护士的搭配,低年资的护士与高年资的护士搭配。以便遇到特别情况互相配合,如有危重患者较多时,可适当增加护理人员,实行弹性排班,科学合理调配人力资源。,3、 制定新护士培训计划,各科室依照各自科室,5,5、,注重严格管理,现在的年轻护士都是独生子女,个性强,到一个新的环境岗位,心理压力大,要调配适合的带教教师,使其合理安排工作,处理好工作关系和护患关系,使其保持良好的工作状态,以便更好地胜任其护理工作,更好的为患者服务。,5、 注重严格管理,现在的年轻护士都是独生子女,个性强,到一,6,常见急危重症的快速识别要点与处理技巧,(一)常见急危重症的范畴,1、,脑功能衰竭:如昏迷、脑卒中、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2、,各种休克:,由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因,可分为创伤性、失血性、感染性、心源性、过敏性、神经源性等类型。,常见急危重症的快速识别要点与处理技巧(一)常见急危重症的范畴,7,3、,呼吸衰竭:,包括急性与慢性呼吸衰竭,依照血气分析结果又可分为,型呼衰(单纯低氧血症)、,型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)。,4、,心力衰竭:,如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭、心源性休克等。,5、,肝功能衰竭:,表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,3、呼吸衰竭:,8,6、,肾功能衰竭:,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。,7、,有生命危险的急危重症五种表现,A、,窒息及呼吸困难,(,常见胸部穿透伤、气胸或上梗阻),、,大出血与休克(短时间内急性出血量,800ml,),、,1,:心悸 ,2,:昏迷,、,正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过,8,10,分钟,6、肾功能衰竭:,9,急危重症的快速识别,(二)急危重症的快速识别,生命“八征”T体温、P脉搏、R呼吸、BP血压、C神志、A瞳孔、U尿量、S皮肤粘膜,通过对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症,1、体温():正常值为3637。,2、脉搏():正常60100次/分、清楚有力、未闻及杂音。,3、呼吸(R):正常1428次/分、平稳,同时听诊双肺,呼吸音清楚一致,未闻及干湿罗音。,4、血压(BP):平均动脉压70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦低于此值,即应考虑休克的估计性。,急危重症的快速识别(二)急危重症的快速识别,10,5,、神志(,C,):正常神志清楚、对答如流,格拉斯评分大于等于9分;假如:病人烦躁、紧张不安,估计提示休克早期;神志模糊或嗜睡,估计马上发生昏迷;各种急危重症的晚期,昏迷,6,、瞳孔(,A,):正常直径,3-5mm,双侧等圆等大,对光反应敏;瞳孔散大并固定,心跳停止;瞳孔缩小,有机磷或毒品中毒;瞳孔一大一小,脑疝形成,7,、尿量(,U,):正常,30ml/h,;30,ml/h,称为少尿(或,24,小时少于,400ml,); ,5ml/h,(或,24,小时少于,100,毫升称为无尿),提示发生了脱水、休克或者急性肾衰。,8、,皮肤黏膜(,S,):皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧,皮肤黏膜黄染估计为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了,DIC,(全身弥漫性血管内凝血)。,5、神志(C):正常神志清楚、对答如流,格拉斯评分大于等于9,11,通过对所谓生命“八征”(包括,T,、,P,、,R,、,BP,C,、,A,、,U,、,S,)的重点体格检查,来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。,通过对所谓生命“八征”(包括 T、P、R、BP,C、A、U、,12,急危重症的抢救技巧,(三)急危重症的抢救技巧,急危重症的医学专业特点突发性、不可预测,病情难辨;多变。救命第一,先稳定病情再弄清病因,时间紧迫,病情进展快、预后差,应争分夺秒、强化时间观念,赶在时间窗内尽快实施目标治疗注重器官功能,防治多器官功能障碍,必须全身综合分析和支持治疗。,急危重症的抢救技巧(三)急危重症的抢救技巧,13,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,先“救人”、然后再“治病”,而不遵循“治病救人”的常规,判断、但暂不诊断,14,患者病情按轻重缓急分为五类,(,critical patient,),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),( fatal patient ),生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,刻不容缓地马上抢救,心肺复苏,510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可依照当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,患者病情按轻重缓急分为五类( critical patien,15,患者病情按轻重缓急分为五类,A,、呼吸困难(,Asphyxia),端坐体位、马上开放气道、给予有效吸氧;,、大出血(,leeding),马上完全止血、建立静脉通路、快速补液扩容;,1,、心悸(,ardiopalmus),端坐体位、有效吸氧建立静脉通路,2,、昏迷(,a),开放气道、有效吸氧、建立静脉通路;,、濒死状态,(dying),马上呼救、仰卧位、尽快徒手心肺复苏、电击除颤复苏药物,患者病情按轻重缓急分为五类,16,CPR,采纳的步骤,一般以,CAB,或,CABDE,的顺序进行,C- Circulation,人工循环或胸外心脏按压,A- open Airway,开放气道,B- Breathing,人工呼吸,D- Drug,使用药物,E- Electric,心脏除颤,CPR采纳的步骤,一般以CAB或CABDE的顺序进行,17,最基本的五项急救首要措施,适用于任何,急危重症:,(,1,)体位,仰卧、侧卧或端坐位,(,2,)开放气道,保持呼吸道畅通,(,3,)有效吸氧,鼻导管或面罩,(,4,)建立静脉通路,应通畅可靠,(,5,)纠正,水电酸硷失衡,酌情,静,脉输液,最基本的五项急救首要措施,18,判断循环,判断病人有无反应,观察,相应治疗,呼叫,EMS,呼叫要求除颤,判断呼吸,(,开放气道,看、听和感受),放置抢救体位(无外伤),相应治疗,接着,CPR,(同左),肾上腺素,1mg,静注,每,35,分钟一次,电机械分离,持续室颤,/,室速或复发,开始,CPR,除颤器显示室颤,/,室速,除颤,恢复自主循环,接着开放气道、人工呼吸,相应治疗,心脏停搏,普鲁卡因酰胺,2030mg/min,最大总量为,17mg/kg,已作气管内插管尚未建立静脉通道,可作气管内给药,此时药物应稀释至,510ml,接着,CPR,(同左),争取心脏起搏,肾上腺素,1mg,静注,每,5,分钟按,0、5mg/,次递增,直至,3、0mg/,次,儿童,0、014mg/kg,并按,0、007mg/kg,次递增,直至,0、042mg/kg,次,利多卡因,1、5mg/kg,静推,35分钟重复一次,静脉通道建立后,应尽早静注纳洛酮2、0,mg,以后每半小时一次,儿童酌减,碳酸氢钠,1 mol/kg,复苏时间长,有效通气,10,分钟后,除颤,可连续,3,次,纳洛酮,Naloxone,:每支,0、4mg/ml,无反应,接着,CPR,马上气管内插管,建立静脉通道,有反应,有呼吸,无呼吸,无脉搏,有脉搏,判断循环判断病人有无反应观察呼叫EMS放置抢救体位(无外伤),19,颈部手术后,迅速解除颈部压迫(包括打开手术切口),迅速开放气道(包括气管插管和气管切开),气道粘膜损伤水肿,吸氧,激素,气管插管或气管切开,使用呼吸机,病因及对症治疗,支扩咯血,头低足高或俯卧,及时促进积血排出,对症及病因治疗,分泌物或呕吐物,平卧位,头偏向一侧,及时吸出分泌物或呕吐物,保持呼吸道通畅,病因治疗,气管异物,用常规手法取异物,直截了当或间接喉镜下取出,呼吸困难,难以用上述方法取出时,可粗针头(,1416G,)紧急行环甲膜穿刺或气切,评估,ABC ,吸氧 开放静脉通路,保持气道通畅 评估生命体征,估计出现的并发症的治疗,低氧血症,酸碱平衡失调,肺水肿、肺不张,急性呼衰,肺部感染,心肺骤停,护理与监护,胸部物理治疗,依照病情需要调整输液速度,心电监护、指搏氧饱和度监测,T,、,P,、,R,、,BP,监测,血气及其它常规检查,严密观察神志、瞳孔的变化,病因及处理,颈部手术后气道粘膜损伤水肿支扩咯血分泌物或呕吐物气管异物评,20,气道管理,开放气道,呼吸兴奋剂应用,人工呼吸机的应用,迅速降颅内压:可给予甘露醇,甘油果糖,速尿等,保护和恢复脑细胞的功能,冰帽降温,药物:,ATP,、,CO-A,、,Cy-C,、醒脑静,脑苷肌肽,必要时行脑室引流或钻颅去骨瓣减压,颅内压监测,预防及治疗感染,治疗原发病,行腰穿、,CT,、,MR,等检查,监测,T,、,P,、,R,、,BP,观察神志、瞳孔的变化,迅速建立静脉通路,保持呼吸道通畅,吸氧,体位:头抬高,15,30,度,预防误吸,保持大便通畅,防止腹压过高,留置导尿,抽血行常规、血气、生化等检查,作好重症护理记录,护理与监护,救急措施,颅脑外伤,肿瘤,颅内感染,脑血管意外(高血压、颅内血管畸形),各种原因所致的中毒性脑病,原因,头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、瞳孔变化(先缩小后散大),血压增高,心率下降,视乳头水肿,临床表现,颅内高压,气道管理监测T、P、R、BP护理与监护救急措施颅脑外伤,21,低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征,评估,ABCs,评估生命体征保证气道通畅,病史给氧体检,开放静脉通道,12,导联心电图床边胸部,X,线检查,给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测,过速,收缩压,70mmHg,有休克症状体征,处理:输液、输血、病因处理、必要时应用升压药,心泵问题,血容量问题,(,包括血管阻力问题,),发病原因,硝酸甘油,开始,1020g/kg/min,静推(如持续缺血和血压升高时使用,依照效果调整剂量),和,/,或硝普钠,0、15、0g/kg/min,静推,多巴酚酊胺,220g/kg/min,静推,收缩压,70100mmHg,无休克症状体征,血压或有创血流动力学监测估计灌注情况,多巴胺,2、520g/kg/min,静推,(,如多巴胺,20g/kg/min,加去甲肾上腺素,),收缩压,70100mmHg,有休克症状体征,过缓,收缩压,100mmHg,去甲肾上腺素,0、530g/min,静推或多巴胺,520g/kg/min,静注,首先,:,速尿,0、51mg/kg iv,不啡,13mg iv,硝酸甘油(舌下含服),吸氧,必要时气管插管,其次,:,如收缩压,100mmHg,硝酸甘油,IV,如收缩压,100mmHg,硝普纳,IV,如收缩压,100mmHg,多巴酚酊胺,IV,如收缩压,100mmHg,多巴胺,IV,PEEP,及,CPAP,最后,:,其它药无效用氨联吡啶酮,0、75mg/Kg,然后,515g/Kg/min,如有哮喘用氨茶碱,5mg/Kg,如无休克行溶栓治疗,如有房颤、室上速给予地高辛,如药物无效行血管成形术,主动脉内球囊反搏(手术过渡),外科处理(换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植),考虑下一步治疗,特别是病人有急性肺水肿时,速率问题,见相关程序,低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征过速收缩压70mm,22,常见的护理问题及护理措施,常见的护理问题及护理措施,23,危重病人的护理,呼吸道护理,清理呼吸道无效,低效性呼吸形态,不能维持自主呼吸,呼吸机依赖,潜在危险:窒息,误吸,维持良好气体交换,危重病人的护理呼吸道护理清理呼吸道无效维持良好气体交换,24,危重病人的护理,呼吸道护理,1,、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。,2,、体位,3,、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。,4,、吸痰,5、气管插管或气管切开,6、气道湿化(主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注入),7、机械通气(病人、血气分析 、呼吸机参数),危重病人的护理呼吸道护理,25,危重病人的护理,循环系统护理,组织灌注量改变(肾,、脑、心肺、胃肠,或周围血管),体液过多,体液不足,有体液不足的危险,心输出量减少,保障氧合与组织灌注,危重病人的护理循环系统护理组织灌注量改变(肾,26,危重病人的护理,循环系统护理,1,、观察皮肤温度、湿度与色泽,:,反映周围灌注。,2,、尿量:判断有效循环血容量的指标。,3,、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,依照生命体征的变化、及时采取必要的措施。,危重病人的护理循环系统护理,27,危重病人的护理,消化道护理,营养失调:高于机,体需要量,营养失调:低于机,体需要量,保证营养支持,危重病人的护理消化道护理营养失调:高于机,28,危重病人的护理,消化道护理,肠内营养,EN,(鼻胃管、双腔胃-空肠管、鼻十二指管、鼻空肠管及各种造瘘管)的护理,营养液的配制和管理(使用器具、地点、膳食的组成和 配制方法、保存、度、浓度、速度等),1、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓,2、使用动力泵控制速度,输注速度逐渐递增,3、在喂养管末端夹加温器,有助于病人肠内营养的耐受,喂养管的护理(固定、冲洗、更换、),危重病人的护理消化道护理,29,危重病人的护理,消化道护理,病人的护理,1,、重症病人在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位,最好达到,30,45,度 (头高位能够减少误吸,及其相关肺部感染的估计性),2,、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量,幸免误吸的危险通常需要每,6,小时后抽吸一次腔残留量, 假如潴留量,200ml,可维持原速度;假如潴留量,100ml,增加输注速度,20ml/hr,;假如残留量,200ml,应暂时停止输注或降低输注速度;对肠内营养耐受不良(胃潴留,200ml,、呕吐)的病人,可使用促胃肠动力药物。,危重病人的护理消化道护理,30,危重病人的护理,消化道护理,肠外营养(,PN,)护理,营养液的配制和管理,1,、三升袋的输入,准备:应先洗手,不再接触污染物品,有条件者应备有经过灭菌的衣帽、口罩,供配液时更换,配制,:,在洁净台中完成,配液操作台面,幸免人员过多走动,有条件者应在空气净化台或层流空气罩内操作。,危重病人的护理消化道护理,31,危重病人的护理,消化道护理,病人的护理,1、每天定时为患者检查血糖,防止发生代谢紊乱。,2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及 营养状况的测定。,3、输注速度及输液量,准确记录液体出入量。,危重病人的护理消化道护理病人的护理,32,危重病人的护理,皮肤护理,皮肤完全性受损,潜在皮肤完整性受损,急性神经性病变,牵拉,活动减少,营养不良,不移动,失禁,医源性,因素,危重病人的护理皮肤护理牵拉失禁医源性因素,33,危重病人的护理,皮肤护理,鼓舞患者尽量进行床上主动活动。,定时检查全身皮肤受压处,协助卧床的患者每隔两小时翻身一次,可采左侧卧、右侧卧、俯卧、仰卧等姿势,并记录下来,以作为更换姿势之依据。,利用中单搬运、协助翻身或是两人合抱的方式移动患者,不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。,将枕头、气垫、棉垫或是羊毛垫等放置在骨突处以分散压力。,采坐姿时,(,如坐在轮椅上,),鼓舞并协助患者每,1015,分钟调整身体重心及变换姿势。,使用预防压疮的床或坐垫,如翻身床、气垫床、水床、硅胶软垫等。,危重病人的护理皮肤护理,34,危重病人的护理,皮肤护理,随时保持皮肤之弹性、清洁与干燥,使用沐浴油或乳液可维持皮肤的柔软度与完整性。,注意营养的摄取,尤其是蛋白质,可促进正氮平衡与组织生长。另外,维他命,A,、,C,、叶酸、及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合。,床褥保持平整。每次改变体位后,均要检查以确保病人身下无导线等硬物。,患者可穿著棉质无接缝的衣物,约束带固定松紧对大小便失禁的患者,在每次大小便后应以中性肥皂清洗干净并以柔软毛巾吸干水分,如床单沾有排泄物应加以更换清洗。,危重病人的护理皮肤护理,35,危重病人的护理,皮肤护理,无创通气治疗时在面部与面罩接触部位预防性使用保护贴。,气管插管使用时每日更换牙垫、位置及其固定胶布,保持面颊部清洁干燥。,随时检查、调整气管切开固定带的松紧程度。,留置胃管者鼻翼部预防性使用保护贴,固定松紧适宜,幸免对鼻腔内的压迫。,危重病人的护理皮肤护理,36,危重病人的护理,管道护理,在位 无菌 通畅 观察 高度,危重病人的护理管道护理在位 无菌 通畅 观察 高度,37,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,38,