危重病情的判断【神经内科】-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,危重病情的判断,神经内科二病区,1,ppt课件,危重病情的判断神经内科二病区1ppt课件,危重病情是患者疾病状态中最为严重的一种，直接威胁到患者的生命。虽然危重病情已经引起了几乎所有医护人员的重视，但是并不是每一位医护人员都能够准确地及时发现患者的危重病情，并及时进行救治，以致导致患者的死亡。原因就是，危重病情的判断并不是想象中的那样简单明了，因此每位医护人员都有必要熟练掌握危重病情的判断，以便及时、准确发现异常，更为有效地救治患者。,2,ppt课件,危重病情是患者疾病状态中最为严重的一种，直接威胁到患,第一部分 总述,一、危重病情的症状,一般的症状分为危重、重症、轻。危重症状又分成濒死症状和危重症状。,3,ppt课件,第一部分 总述一、危重病情的症状3ppt课,什么样的症状才算是濒死症状和危重症状呢？,4,ppt课件,什么样的症状才算是濒死症状和危重症状呢？4p,（一）濒死症状,瞳孔散大或不等大、濒死呼吸、血压,0/0,、室性自博心率。,提示,1,、濒死呼吸存在频率问题，每分钟的呼吸在,6,次以下，或者是每分钟的呼吸在,45,次以上，均属濒死呼吸。,2,、测量血压的时候如果只听到收缩压的搏动，而听不到舒张压的搏动，这样的血压也应该视为,0,。,5,ppt课件,（一）濒死症状瞳孔散大或不等大、濒死呼吸、血压,（二）危重症状,昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓。,提示,一般的紫绀都由缺氧导致。苍白一般由贫血造成，大部分都是血源性的，尤其是血色素小于,5g,以下都要视为很危重的。,病人如果导致心脏的骤停。大汗淋漓应该是要排除高热或者运动状态的一些其他的因素，出现的大汗淋漓。这样，每次一身大汗，要丢失,2000ml,左右的水分。,2000ml,左右的水分里面肯定带着离子钾、钙、钠，那么电解质紊乱，这也是很危重的。,6,ppt课件,（二）危重症状昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗,1,、危重病情判断清楚以后，我们怎么去处理呢？,2,、它的处理原则是什么呢？,7,ppt课件,1、危重病情判断清楚以后，我们怎么去处理呢？2、它的处理原,二、危重病情判断处理的原则,（一）先救命后治病,确保病人,ABC,即先救治病情较重的患者，而不论患者的就诊顺序，确保病人,ABC,。,ABC,就是指生命体征，呼吸、循环。,（二）遵守危,-,重,-,轻的原则,即谁最危重谁就应该先看，谁最重谁就应该优先诊治，轻的可以在后面放一下，这就是急诊科对于危重病情的治理原则。,（三）危而不险,随时观察及时救治,对于危而不险的一些病人，护士要随时观察，及时发现病情的变化，及时就诊。,8,ppt课件,二、危重病情判断处理的原则（一）先救命后治病确保病人AB,第二部分：分述,对于护理工作，观察病情最重要的是观察其他的生命体征，而恰恰生命体征反应出来的问题也是就是病人病情很重的问题。那么一个生命体征有哪些指标呢？,9,ppt课件,第二部分：分述 对于护理工作，观察病情最重要的,一、生命体征的监测,生命体征主要包括以下指标：,（一）意识,丧失及清楚程度,一定要观察患者意识丧失和清楚的程度。有的患者尽管清醒，但却答非所问。这种情况也不能算是清醒。所以，一定清楚患者意识的丧失或清楚的程度。,（二）瞳孔,瞳孔散大及不等大有无对光反射,还你也应该观察患者的瞳孔是否散大或不等大，是否有对光反射。是否有对光反射对于患者的救治和愈后都是至关重要的。,（三）呼吸,频率、节律、幅度,要监测患者呼吸的频率，还要监测其节律是否规则，还要监测其胸廓起伏的幅度是否具有一定深度。,（四）脉搏,频率、节律、强弱,对于脉搏，也要监测其频率和节律，观察其是否规则。另外，还要触摸脉搏的强弱，因为通过这样的感知，我们就能够知道患者的病情危重到什么程度。,（五）血压,平均压、音调强弱,对于血压，则要关注其平均压和血压音调的强度。,10,ppt课件,一、生命体征的监测生命体征主要包括以下指标：10ppt课件,作为护士，最应该关注的就是生命体征。因为很多生命体征就能够反应病情。,首先，要看意识，要知道其丧失及清楚的程度；,其次，看瞳孔，瞳孔散大和不等大就可能有脑疝的发生。观察对光反射也很重要，如果没有对光反射，愈后就差；,第三，监测呼吸，不仅看其频率，而且要看节律是否规则，再者就是观察胸廓起伏的幅度。,第四，看脉搏，也要看频率和节律，还要看强弱。,通过如此感知，就能知道其循环的状况。,最后，还要观察血压，,在临床上多数都是看收缩压和舒张压，但是在这里要强调的是平均压，强调音调的强度，这样对于一个危重病人能及时发现问题。,11,ppt课件,作为护士，最应该关注的就是生命体征。因为很多生,二、体温监测,（一）需要引起重视的体温,作为医护人员，应引起重视的体温就是高热，即,3941,和亚低温,32,到,34,。体温一般分成四个等级，即低温、中等温度、高热、超高温。超高温对于患者而言是非常不利的。因此要重视高热的时候，如果能够及时给予处理，避免超高热，这样对于患者的恢复非常有利。否则如果达到,41,度以上的超高温，那么很多细胞、组织都要被损害，其可逆性就比较差。亚低温即,3234,，这种体温对于脑复苏、心肺复苏来说是非常重要的。如果再低，就可以引起循环的障碍，出现心律不齐，心律失常，甚至心跳骤停。,（二）危重病人与体温的关系,1,、体温过高,-,烦躁、谵妄、幻觉、惊厥。,2,、体温过低,-,寒战、心律失常（,AVB,、室颤）。,提示,由于体温过低会在严重时导致房室传导阻滞和室颤，因此，进行脑复苏时，患者体温一定不能太低，最低不能超过,3234,。,3,、降温时要平稳，严防骤降。密切观察其循环功能，在降温的过程中，还要加强胸部体疗，防止并发症。,提示,观察循环功能，包括脉搏、心律，以及末梢循环等。如果末梢循环状况差，要及时复温。常见并发症包括坠积性肺炎、褥疮等一系列的问题，因此需要密切注意。,12,ppt课件,二、体温监测（一）需要引起重视的体温12ppt课件,三、循环功能的监测,（一）心率和动脉血压,这是首要观察的内容。其中要观察三个内容：,1,、休克指数（,HR/SBP,）,休克指数是心率和收缩压的比值，其正常值是,0.5,和,0.02,。,休克指数主要用于失血性休克、血容量不足情况的患者。如果休克指数在正常值范围，则说明失血量在,10%,左右以下。如果其值等于,1,，失血量在,20%30%,左右。如果比值是,2,，其出血量就可以达到,50%,以上。,提示,因此，通过休克指数我们可以观察到患者当前出血的情况和失血的情况。,2,、心肌耗氧（,HRSBP,）,心肌耗氧是心律与收缩压乘积，其正常值小于,12000,。,如果大于,12000,，心肌耗氧量变大，说明机体对氧的氧耗增加了。,3,、平均血压（,DBP+1/3,脉压,=60-100mmHg,）,平均血压是舒张压加上,1/3,的脉压，它的正常值是,60100mmHg,。,如果平均血压小于,60mmHg,，则其整个循环都差，所以要关注平均血压。,（二）中心静脉压（,CVP,）,中心静脉压的正常值是,512cm,水柱。,如果小于,5cm,水柱，说明右心充盈不佳，也说明血容量不足，这时护士可以增加、加快输液速度，增加血容量。如果大于,15,到,20cm,水柱，则说明右心功能不良，其负荷过大，尤其是前负荷过大。这时就要减缓输液。,13,ppt课件,三、循环功能的监测（一）心率和动脉血压13ppt课件,四、呼吸功能监测,呼吸功能监测涉及到的监测指标较多，主要包括以下指标：,（一）肺泡通气量（,VA,）,肺泡通气量正常值是,70ml/s,。一般是,5l ml/s 7l ml/s,，这是每分钟的肺泡通气量。,（二）肺泡通气量和血流比（,VA/Q,）,该指标也就是通常所说的,VQ,比值，正常值是,0.8%,。,比值过大说明灌注不足，即无效通气。比值小说明通气不足，即无效灌注。也就是说输液量太大了，导致通气不足，相对于输液量来说是大的,（三）氧和指数（,PaO2,氧浓度,%,）,氧分压除以百分比的吸氧浓度，就是氧和指数。,如果其数值小于,300mmHg,，说明有肺损伤。一般的肺感染、肺扩张、肺水肿都是属于肺损伤一类。如果氧和指数小于,200mmHg,，则说明具有急性呼吸紧迫症，这时就引起高度重视。,（四）动脉血气分析,动脉血气分析的指标多达,20,项以上，作为护士，至少要掌握以下最重要的四项指标：,1,、动脉氧分压（,PaO2,）,动脉氧分压的正常值是,80100mmHg,。,如果小于,80mmHg,，则可能是低氧状态，如果再小于,60mmHg,，则可能出现了呼吸衰竭的状态。,2,、动脉二氧化碳分压（,PaCO2,）,动脉二氧化碳分压的正常值是,3545mmHg,。,如果大于,45mmHg,，可能由于二氧化碳的堆积所致。经常出现,COPD,的患者，其二氧化碳分压可以达到,7080 mmHg,，也就是说明二氧化碳储留在体内不能排出。,14,ppt课件,四、呼吸功能监测呼吸功能监测涉及到的监测指标较多，主要包,四、呼吸功能监测,3,、净瓶氧饱和度（,SpO2,）,监测仪通常都配有指套，操作时将其套在手指上，监测患者氧饱和度。正常值是在吸,35L,氧的情况下，值达到,9499%,。,4,、,PH,值,正常的,PH,值是,7.357.45,。,提示,通过以上四项动脉血气分析指标，就能够辨别患者是属于呼吸性酸中毒还是代谢性酸中毒。如果动脉二氧化碳分压低于,35,，则表明是过度通气，若其,PH,值也高，在,7.45,以上，则可判定为呼吸性碱中毒。对于呼吸性酸中毒的患者，其动脉二氧化碳分一定会大于,45mmHg,，其,PH,值应该小于,7.35,。,所以通过这几项就不难辨别呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒，这样就为医生尽快解决其他问题也提供了依据。,（五）呼吸衰竭,呼吸衰竭分成,、,两型。,型是低氧血症，也就是说如果氧分压小于,60mmHg,（,PaO2,60mmHg,），则属于,型呼衰。,型呼衰是高碳酸血症，即二氧化碳分压大于或等于,60mmHg,，或者伴有低氧血症，氧分压小于,60mmHg,（,PaCO2 60mmHg,或伴有,PaO2,60mmHg,）。,（六）,SpO2,和,PaO2,的对应关系,如表,1,所示，当净瓶氧饱和度等于,90,时，其氧分压是,57,，这说明出现了低氧血症。当净瓶氧饱和度等于,91,时，动脉氧分压是,61,，由于大于,60,，只能说明低氧状态还不是低氧血症。,当净瓶氧饱和度等于,96,时，氧分压对应是,81,属于正常范围。如果是,95,对应,74,的情况，也是低氧状态。所以希望病人在吸,35L,氧的情况下，能够达到,96,，这是这种良好的状态。,此外，还有一些影响因素，如温度、,PH,值、二氧化碳分压值、碳氧血红蛋白。另外，指甲油、血压等也会对净瓶氧饱和度存在一定干扰，所以诊治时一定要排除这些因素。,15,ppt课件,四、呼吸功能监测3、净瓶氧饱和度（SpO2）15p,五、脑功能监测,（一）颅内压,成人平卧位颅内压正常值,1015mmHg,。轻度，颅内压,1520mmHg,。中度，颅内压,2040mmHg,，重度，颅内压大于,40mmHg,。,（二）影响因素,1,、二氧化碳分压（,PaCO2,）,二氧化碳堆积时，即二氧化碳分压高，脑血流量减少。,2,、氧分压（,PaO2,）,氧分压高，脑血流量增加。,3,、体温,体温降低一度，颅内压就下降,5.5%6.7%,。,4,、血压,颅内压随血压升高而升高。所以，一定要维持最适血压，才能使颅内压稳定在适宜的状态。,（三）观察方法,症状观察法。临床护士一般多用该方法来观察脑功能的问题。主要观察以下指标：,1,、脑膜刺激症状：其表现主要是颈项强直。,2,、头痛,3,、呕吐,4,、球结膜水肿。,5,、视神经乳头水肿,通过观察这些症状，可以间接了解颅内压增高的程度。如果球结膜水肿，又同时伴有颈强直、头痛、呕吐，则一定是颅内压增高的表现。,16,ppt课件,五、脑功能监测（一）颅内压16ppt课件,（四）,Glasgow,评分,Glasgow,评分是监测脑功能的一个手段，尤其常用于意识状态的评估。利用模糊数学原理将意识等级评估转化为量化评估，正常值为,15,分，表示方法为,E4V5M6,。内容包括睁眼反应、语言反应、运动反应。,1,、睁眼反应,用其大写首字母,E,表示，总分是,4,分，所以表示为,E4,。,叫患者睁眼他能够正常睁眼则评分是,4,分，叫呼唤他睁眼则是,3,分，刺痛他睁眼是,2,分，无论采取何种手段患者都不反应是,1,分。,2,、言语反应,用其首字母,V,表示，总分是,5,分，因此表示为,V5,。,回答正常的是,5,分。如果答非所问就是,4,分。言语不清是,3,分。只能发音是,2,分。问任何问题都没有什么反应则是,1,分。,3,、运动反应,用其首字母,M,表示，总分是,6,分，因此表示为,M6,。,按吩咐动作是,6,分，刺痛时候能够定位是,5,分。刺痛的时候能够躲避是,4,分。刺痛的时候身体屈曲是,3,分。刺痛时身体过伸是,2,分。没有反应的是,1,分。,17,ppt课件,（四）Glasgow评分17ppt课件,在,Glasgow,评分里面我们要注意什么呢？,注意事项,1,、插管的病人：如果患者插的是气管插管，由于患者不能讲话，此时就只告诉病人睁眼和闭眼。,2,、失语患者：由于患者不会说话，一定是要注明。,3,、四肢瘫患者：评估运动反应一定是让其伸舌，如伸到左边、右边等。,4,、偏瘫患者：评估运动反应选择的是健侧肢体。,5,、疼痛刺激方法的具体操作：由于眶上神经最敏感，因此要压该部位。另外一种方法就是捏耳垂，痛感也比较强。,18,ppt课件,在Glasgow评分里面我们要注意什么呢？注意事项18,意识跟,Glasgow,评分的相关性又是什么？,提示,如果评分是,915,分，一般来说该患者是嗜睡或者清醒状态。如果是,48,分，则是朦胧或浅昏迷状态。如果小于,3,分一定是深昏迷状态，因为小于,3,分肯定都是无反应，所以患者一定是深昏迷的。,19,ppt课件,意识跟Glasgow评分的相关性又是什么？提示1,六、肾功能监测,（一）尿量异常,1,、多尿,2500ml/,昼夜。,2,、少尿, 400ml/,昼夜。,3,、无尿, 100ml/,昼夜。,4,、血容量不足：尿量,150mg/,日尿量。,3,、菌尿脓尿、大量脓细胞或细菌。,（三）尿路刺激征,尿路刺激征也就是泌尿系的感染，一般都会有尿频、尿急、尿痛的症状。,（四）肾绞痛,肾绞痛一般由泌尿系结石所导致。发作时，患者辗转不安伴叩击痛，这时，在分诊时要查血、尿。观察尿里面是否有红细胞，就可以确诊。,（五）水肿,水肿又分局部水肿和全身水肿。局部水肿一般由肾炎性肾小球滤过率下降所致，如下肢肿和眼睑肿。一般，肾病性或者低蛋白血症都可以引起全身水肿。,（六）肾功能衰竭,最早期的监测指标是,BUN,和肌酐，,BUN,和肌酐都超过正常范围时，则一定要高度重视患者是否有肾功能早期的衰竭。,20,ppt课件,六、肾功能监测（一）尿量异常20ppt课件,七、心律失常的监测,由于很多危重病人都会出现心律的异常。心律失常的监测主要分为两部分内容，即快速型心律失常和慢速型心律失常。,（一）快速型心律失常,快速型心律失常有室上速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤。,如果患者本身就有一些基础的疾病，这样的心律一定是要高度重视的。对于频发的室早，对于成对的室早，这都非常危险，要尽快及早处理，避免发生室速。室速、室扑、室颤这些快速性的心律失常，都可以用胺碘酮来处理。,（二）慢速型心律失常,慢速型心律失常有窦缓、窦停、房室传导阻滞。,窦缓一般就是心律小于,60,次，如果小于,40,次，一定是要高度重视，患者会有晕厥表现，所以像这样的情况，一定叫病人尽快查找原因，尤其是一些老年人。房室传导阻滞一共分三度。一度房室传导阻滞对于急诊科来说一般都不做处理，二度房室传导阻滞是要处理的。三度一定要积极处理。二度以上处理的原则一般尽量装临时起搏器，这样能够保障心律在正常范围，以免生活、工作当中突然出现停搏。,此外，心梗也是一项值得重视的监测内容。,心梗一般分成缺血型、损伤型和坏死型。缺血型心电图,ST,段是下降的，一般要下降一格，也就是,0.1mmV,以上就可以诊断缺血型的心梗了。损伤型主要是,ST,段抬高。坏死型一般都是出现了坏死型,Q,波，病理性,Q,波都有其范围。如果出现这类心电图，作为护士应高度去重视，及时发现。胸痛的症状也要及时发现，如果排除了他胸痛，则是心梗。排除心梗最佳的方法就是做心电图，如果通过心电图排除，心肌酶也排除了，要高度重视有没有动脉的夹层还有肺栓塞等，这样胸痛就能够及时抓住重点，能够排除危险的疾病，能够不延误病人的救治。,21,ppt课件,七、心律失常的监测 由于很多危重病人都会出现心律的,危重病情的判断涉及到许多方面，如生命体征、呼吸、体温、循环功能、呼吸功能、脑功能、肾功能、心律失常等七个方面的监测。有时候单一标准很难将危重病情这一复杂的情况判断准确，而且也不科学。但是，需要注意的是，在某一项或少数几项监测指标发现异常时就要提高警惕，就要对病人采取一定的措施，而不是当病情具有以上七个方面的所有特征时才采取措施，那样很可能会延误救治，因此，宁可保守一些，也要在发现出现小的异常时提高警惕，采取措施。,22,ppt课件,危重病情的判断涉及到许多方面，如生命体征、呼吸、,