低血糖的预防及处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/8/9 Sunday,#,2024/8/17,低血糖的预防及处理ppt课件,2023/8/27低血糖的预防及处理ppt课件,1,什么是低血糖,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,).,诊断标准,糖尿病患者血糖,3.9mmol/L,非糖尿病患者血糖,2.8mmol/L,分类,无症状性低血糖,症状性低血糖,严重低血糖,*,正常血糖,低血糖,3.9mmol/L,高血糖,低血糖是糖尿病患者血糖达标的主要障碍，可,导致不适甚至生命,危险,*严重低血糖：需,旁人帮助，常伴意识障碍,什么是低血糖中国2型糖尿病防治指南(2013版).诊断标准正,2,低血糖的诊断原则,出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征,确切的低血浆葡萄糖浓度,血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解,HYPOGLYCEMIA W O N.,Diabetes,Care, 2005, 28(5):,1245-1249.,用于诊断,急性,低血糖症的,Whipple,三联征,低血糖的诊断原则出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体,3,正常人体的血糖调节机制,国际糖尿病联盟,(IDF,),糖尿病地图,(,第,6,版,): 27.,肝脏,糖原,葡萄糖,胰岛素,胰高血糖素,胰腺,升高血糖,高血糖,降低血糖,低血糖,组织细胞,(,肌肉、脑、脂肪等,),促进胰高,血糖素释放,促进组织从血液中摄取葡萄糖,促进糖原分解,促进糖原合成,促进胰岛素,释放,正常人体的血糖调节机制国际糖尿病联盟(IDF)糖尿病地图(第,4,健康人对低血糖反应的保护性反向,调节,1.5,mmo/L,严重的神经低血糖症,意识水平降低,抽搐,昏迷,Zammitt,NN,Frier BM. Diabetes Care.2005Dec;28(12):,2948-61.,3.8 mmol/L,反调节激素,胰高血糖素,肾上腺素,3.2-2.8 mmol/L,症状出现：,自主性,神经低血糖,3.0-2.4 mmol/L,神经生理功能,障碍,诱发低血糖反应,血糖,(mmol/L),5.0,0,4.0,3.0,2.0,1.0,4.6 mmo/L,抑制内源性胰岛素,分泌,3.0,mmol/L,广泛的脑电图改变,2.8 mmol/L,认知功能,障碍：,不能完成复杂任务,保护性低血糖,反应,低糖血症的后果,非糖尿病患者,低血糖,正常,生理,反应,健康人对低血糖反应的保护性反向调节1.5 mmo/LZam,5,糖尿病患者对低血糖的防御机制,受损,2.5 mmol/L,反调,节激素释放：肾上腺素,3.0-2.4 mmol/L,神经生理功能,障碍,诱发低血糖反应,3.0,mmol/L,广泛的脑电图,改变,2.8 mmol/L,认知功能障碍,不能完成复杂任务,5.0,0,4.0,3.0,2.0,1.0,1.5,mmo/L,严重的神经低血糖症,意识水平降低,抽搐,昏迷,因防御机制受损，糖尿病患者的保护性低血糖反应常出现于低血糖发生之后,2.5 mmol/L,症状出现,自主性,神经低血糖,血糖,(mmol/L),保护性低血糖,反应,低糖血症的后果,Zammitt,NN,Frier BM. Diabetes Care.2005Dec;28(12):,2948-61.,糖尿病患者对低血糖的防御机制受损2.5 mmol/L3.0-,6,防御机制受损导致低血糖发作的恶性循环,Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):14701473.,无症状性低血糖,低血糖防御机制受损,低血糖相关自主功能（,交感,-,肾上腺,系统）障碍,防御机制受损导致低血糖发作的恶性循环Cryer PE. J,7,低血糖的,危害,对,低血糖的恐惧,生活质量下降,体重增加,工作,及驾驶执照受限,个人关系扰乱,可能恶化糖尿病和,/,或血管并发症,获得性低血糖综合征,认知,功能,下降,可能,引起或加速痴呆的发生,长期,急性症状,*,认知损伤,情绪改变,工作和驾驶能力受损,社会、运动和旅游能力受影响,低体温,Frier BM. Nat Rev Endocrinol. 2014 Dec;10(12):711-22.,短期,*,急性症状带来的风险包括：,事故,(,包括驾驶障碍,),；,跌倒,；,受伤,；骨折；,脱臼,；,昏迷,；,痉挛,；,心血管事件,；,脑血管事件,低血糖的危害对低血糖的恐惧长期急性症状*Frier BM.,8,低血糖诱发多组织及器官的,不良,事件发生,骨骼,肌肉,事故；,跌倒,骨折,；脱臼,驾驶能力障碍,心血管,心肌,缺血,心律失常,脑,昏迷，,痴呆,永久性,认知损害,认知功能下降,Frier BM. Nat Rev Endocrinol. 2014 Dec;10(12):711-22.,低血糖诱发多组织及器官的不良事件发生骨骼肌肉心血管脑Frie,9,目录,低血糖,概述,1,2,低血糖的表现,3,低血糖的处理,4,低血糖的预防,目录低血糖概述12低血糖的表现3低血糖的处理4低血糖的预防,10,低血糖,的,诱因及易发人群,诱因,1,降糖药物使用不当,未按时进食，或进食过少,运动量增加,酒精摄入，尤其是空腹饮酒,反复发生低血糖,易发人群,2,老年患者,肾功能减退者,伴严重微血管和大血管并发症,者,1.,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,).,2.,中国,2,型糖尿病防治,指南,(,科普版,)(2009,年版,),低血糖的诱因及易发人群诱因1老年患者 肾,11,低血糖的典型临床表现,发抖,心慌,饥饿,焦虑,冷汗,头痛,情绪不稳,轻度症状：,重,度症状：,嗜睡,抽搐,意识丧失、昏迷乃至死亡,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2009,年版,).,低血糖的典型临床表现发抖心慌饥饿焦虑冷汗头痛情绪不稳轻度症状,12,低血糖,的不典型临床表现,李,光伟,.,中华,内分泌,代谢杂志, 2012, 28(1): 1-3.,这些易被忽视的低血糖表现也要引起重视：,舌根发麻，说话不清，,答非所问,烦躁，不理,人,平时举止端庄，忽然,衣冠不整,无缘无故,打架,无故难受、头痛,头晕,低血糖的不典型临床表现李光伟. 中华内分泌代谢杂志, 201,13,低血糖的一些特殊表现,苏木杰现象,无,症状性低血糖,在病程,15,年的,DM,患者中,发生率约,25%,表现,：患者,夜间发生低血糖后,第二天早晨出现严重,高血糖,原因,：,低血糖后拮抗激素分泌增多，从而使患者出现“反弹”性,高血糖,表现,：未出现自主神经兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重,低血糖,原因,：胰岛素分泌严重障碍,的糖尿病患者常,表现为无症状低血糖，由先前反复发生低血糖所,致，,与低血糖相关自主神经衰竭,有关,潘长玉主译,. Joslin,糖尿病学,(,第,14,版,).,低血糖的一些特殊表现苏木杰现象无症状性低血糖表现：患者夜间发,14,目录,低血糖,概述,1,2,低血糖的表现,3,低血糖的处理,4,低血糖的预防,目录低血糖概述12低血糖的表现3低血糖的处理4低血糖的预防,15,低血糖的诊治,流程,血糖仍,3.9 mmol/L,再给予,15g,葡萄糖口服,血糖仍,3.0 mmol/L,继续,50%,葡萄糖,60ml,静脉注射,每,15,分钟监测,血糖,1,次,意识,清楚,者,给予,50,%,葡萄糖,液,20ml,静推,；,或,胰高糖素,0.5-1mg,肌,注,口服,15,20g,糖类食品（葡萄糖为佳）,意识,障碍,者,怀疑低血糖时立即测定血糖明确诊断,;,无法测定血糖时暂按低血糖处理,血糖在,3.9 mmol/L,以上，但距离下一餐时间在,1,小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,).,低血糖的诊治流程血糖仍3.9 mmol/L,再给予15g葡,16,低血糖的诊治流程,低血糖已纠正,：,了解低血糖发生原因，调整用药,;,伴意识障碍者可放松短期内血糖控制目标,注意低血糖诱发的心、脑血管疾病,建议患者常进行自我血糖监测；有条件者可动态血糖监测,对患者实施糖尿病教育，携带急救卡,;,儿童或老年患者的家属进行相关培训,低血糖未纠正,：,静脉注射,5%,或者,10%,葡萄糖，或加用,糖皮质激素,注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输,注,意识恢复后至少监测血糖,2448,小时,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,).,低血糖的诊治流程低血糖已纠正：低血糖未纠正：中国2型糖尿病防,17,减少低血糖发生风险的策略,针对诱因，加强患者对低血糖的防范意识和应对措施,1,重视并规范患者日常,SMBG,行为,胰岛素治疗者选择低血糖风险少的胰岛素制剂,血糖监测是调整血糖达标的重要措施，也是,减少低血糖风险,的重要,手段,2,在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面，,胰岛素类似物,优于人,胰岛素,3,SMBG,自我血糖监测,1.,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,). 2.,中国血糖监测临床应用指南,(2015,年版,). 3.,中国糖尿病患者胰岛素使用管理,规范,.,减少低血糖发生风险的策略 针对诱因，加强患者对低血糖的,18,正确处理低血糖,有低血糖反应，及时监测血糖,血糖,3.9mmol/L,“吃,15,”,吃,15,克葡萄糖或,其他无脂碳水化合物,“等,15,”,等待,15,分钟再次监测血糖,如血糖值还没达到正常：,再吃,15,克碳水化合物后,等待,15,分钟监测血糖,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2009,年版,).,正确处理低血糖有低血糖反应，及时监测血糖血糖3.9mmol,19,15,克含糖,(,碳水化合物,),食物示例,2-5,个葡萄糖,片（最佳治疗）,半杯桔子汁,10,块水果糖,两大块方糖,一大汤勺蜂蜜,一杯脱脂牛奶,注意：,在,合用,-,糖苷酶抑制剂时出现低血糖需用,葡萄糖片纠正，食用,蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2009,年版,).,15克含糖(碳水化合物)食物示例2-5个葡萄糖片（最佳治疗）,20,重度低血糖的自救常识,重度低血糖是一个真正的紧急情况，应教育患者掌握如下自救常识：,重,度低血糖,时，患者会,感觉昏昏欲睡或意识混乱,，即使手边有果汁也无法吞咽；,可以尝试将蜂蜜或葡糖糖凝胶涂于口腔粘膜使其吸收,患者需请身边的人拨打,120,急救电话并为自己注射,高浓度葡萄糖（,50%,）或,胰高血糖素,*,当患者意识完全,清醒后，可以先小口小口地喝一些果汁，如果有可能最好吃些东西,危机,过后，患者应及时告诉主治医生近期有一次重度低血糖发作,*,胰高血糖素,会在,210,分钟起作用，但对肝脏内没有储存葡萄糖的患者（如酗酒者）无效,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2009,年版,).,重度低血糖的自救常识重度低血糖是一个真正的紧急情况，应教育患,21,低血糖纠正后还应注意什么？,低血糖反应消失后，如果在午夜或离下一餐至少,1,小时，加餐一次，但避免摄入过多热量，血糖升得过高,需在记录本上写明低血糖发生日期、时间、低血糖反应情况及血糖,值供医生参考,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2010,年版,).,注意：,原因,不明、频发低血糖时，需,及时查明,原因，调整治疗方案,低血糖纠正后还应注意什么？低血糖反应消失后，如果在午夜或离下,22,目录,低血糖,概述,1,2,低血糖的表现,3,低血糖的处理,4,低血糖的预防,目录低血糖概述12低血糖的表现3低血糖的处理4低血糖的预防,23,强调个体化的血糖控制目标,非妊娠成年,2,型糖尿病患者,血糖控制目标,:,空腹血糖：,4.47.0 mmol/L,非空腹血糖：,10.0 mmol/L,HbA1c,：,7%,有严重低血糖史、预期寿命短、有严重并发症者,适当放宽血糖控制目标，如,HbA1c,8,%,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,强调个体化的血糖控制目标非妊娠成年2型糖尿病患者有严重低血糖,24,帮助,患者掌握,低血糖相关知识，,定期,复诊,帮助,患者接受,正规的糖尿病教育，,掌握低血糖相关知识,督促患者定期,看医生，根据病情变化及时调整治疗方案，避免因药物使用不当导致低血糖,建议,患者常备,快速血糖监测仪,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2010,年版,).,帮助患者掌握低血糖相关知识，定期复诊帮助患者接受正规的糖尿病,25,指导患者保持规律生活，避免血糖过度波动,定时定量进餐,限制饮酒，尤其不能空腹饮酒,规律运动，量力而行,运动中注意心率变化及身体感受,运动时间超过,1,小时要及时加餐,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2010,年版,).,指导患者保持规律生活，避免血糖过度波动定时定量进餐限制饮酒，,26,提醒患者外出随身,携带含糖食品和救助卡,糖尿病患者外出,或运动时随身携带糖果、饼干等食物，糖尿病救助卡要放在容易看到或找到的地方,注意：,患者携带,的食品必须含糖,，不能,是木糖醇等甜味剂,食品,对于,同时服用,-,糖苷酶抑制剂的患者，需随身携带葡萄糖片,糖尿病患者开车时要把,含糖食物放在伸手可及的地方,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2010,年版,).,提醒患者外出随身携带含糖食品和救助卡糖尿病患者外出或运动时随,27,针对诱因，加强患者的防范意识及应对措施,避免酗酒和空腹饮酒,运动前增加额外的碳水化合物摄入,及时就医，调整,治疗方案或适当调高血糖控制目标,胰岛素,或胰岛素促泌剂应从小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,降糖药物使用不当,定时定量进餐，如进餐量减少应减少相应药物剂量,;,在,可能,误餐时提前做好准备,未按时进食，或进食过少,运动量增加,酒精摄入，尤其是空腹饮酒,反复发生低血糖,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,).,诱因,糖尿病患者的自我应对措施,针对诱因，加强患者的防范意识及应对措施避免酗酒和空腹饮酒运动,28,血糖监测,必不可少,中国血糖监测临床应用指南,(,2015,年,版,).,SMBG,自我血糖监测,; CGMS,动态血糖监测,血糖水平很高,，或,有低血糖风险,时,；,需调整下一餐胰岛素剂量时,餐前血糖,空腹血糖,已,达标,，,但,HbA1c,仍不达标,；,需了解,饮食和运动对血糖的,影响,时,餐后,2h,血糖,怀疑夜间低血糖或清晨空腹高血糖时,睡前和夜间,（凌晨,3,点）血糖,血糖波动大，低血糖频发，需了解血糖,波动幅度和漂移情况,进行,CGMS,，,以指导临床治疗,发生事件,监测时点,血糖监测必不可少中国血糖监测临床应用指南(2015年版).S,29,选择低血糖风险小的治疗方案,药物,单独用药时低血糖风险,联合用药时低血糖风险,二甲双胍,不导致低血糖,与胰岛素,/,胰岛素促泌剂联合应用增加低血糖风险,磺脲类,易导致低血糖,TZD,类,不导致低血糖,与胰岛素,/,胰岛素促泌剂联合应用增加低血糖风险,格列奈类,会导致低血糖，但风险低于磺脲类,-,糖苷酶抑制剂,不导致低血糖,DPP-4,抑制剂,不增加低血糖风险,GLP-1,受体激动剂,不增加低血糖风险,非胰岛素药物治疗中的低血糖风险,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,版）,.,选择低血糖风险小的治疗方案药物单独用药时低血糖风险联合用药时,30,第,3,代胰岛素制剂,低血糖,风险相对,较低,与预混人胰岛素相比，,预混胰岛素类似物发生夜间和严重低血糖的风险更低,第,1,代胰岛,素制剂,第,2,代胰岛,素制剂,第,3,代胰岛,素制剂,1980s,长效胰岛素类似物,-,地特胰岛素,1990s,2000s,基因重组技术合成 人胰岛素,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,更好的模拟生理,性胰岛素,-,更安全、更方便,改善免疫原性,-,减少过敏反应,补充外源性胰岛素,-,控制血糖,1921,预混胰岛素类似物,-,门冬胰岛素,30,速效胰岛素类似物,-,门冬胰岛素,猪,/,牛胰岛素,预混胰岛素类似物,-,门冬胰岛素,50,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2009,年版,).,中国,糖尿病患者胰岛素使用管理,规范,.,第3代胰岛素制剂低血糖风险相对较低与预混人胰岛素相比，第1代,31,预,混胰岛素,类似物低血糖风险低，安全性高,Davidson,JA,Liebl A, Christiansen JS,. Clin Ther. 2009 Aug;31(8):1641-51. cebm/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/,重度低血糖,夜间低血糖,0.45(0.22-0.93),0.50(0.38-0.67),0.05,0.01,比值比（,95%CI),P,0.1 0.2 1 10 20,预混,胰岛素类似物更,优,预混人胰岛素更,优,meta,分析,*,显示，预混胰岛素类似物较,预混人胰岛素,重度,低血糖,风险减少,55%,，,夜间,低血糖,风险减少,50%,*,meta,分析是循证医学证据水平等级最高的研究,预混胰岛素类似物低血糖风险低，安全性高Davidson JA,32,总结,低血糖,普遍存在于糖尿病的治疗过程中,与,健康人相比，,糖尿病,患者的低血糖防御机制,受损,低血糖防御机制受损会导致,低血糖发作的,恶性循环,低血糖给诸多组织及器官带来严重危害,除了心慌、出汗等典型表现外，低血糖还有很多易被忽视的不典型,表现,，尤其是无症状性低血糖，应提高警惕,低血糖的治疗应双管齐下,按照指南推荐的诊治流程治疗,低血糖,对患者进行教育，使其掌握一定的自救常识,低血糖重在,预防,针对诱因，加强患者的防范意识，规范,自我血糖监测,行为,选择,低血糖,风险小的降,糖,方案,，对于使用胰岛素的,患者，第,3,代胰岛素类似物相比第,2,代人胰岛素具有更低的低血糖发生风险,总结低血糖普遍存在于糖尿病的治疗过程中,33,