【医学课件】水电解质和酸碱平衡失调

Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,上海交通大学医学院附属瑞金医院,外科ICU 刘伟,水电解质和酸碱平衡失调,Fluid & Electrolyte and Acid-base disturbances,Dsquilibre hydro-lectrolytique et acido-basique,上海交通大学医学院附属瑞金医院水电解质和酸碱平衡失调Flui,血浆,组织,间液,(ISF),细胞,内液,(ICF),15体重,40,（女35）,体重,细,胞,外,液,细,胞,外,液,细,胞,内,液,细,胞,内,液,蛋白质,Mg,2+,PO,4,-,Na,+,Na,+,Na,+,CI,-,CI,-,HCO,3,-,HCO,3,-,K,+,K,+,K,+,蛋白质,5% 体重,Na、KATP酶,体 液 分 布,体 液 分 布,（ECF）,（ECF）,（ICF）,（ICF）,血浆组织间液(ISF)细胞内液(ICF)15体重,渗 透 压 概 念,电解质阴阳离子与非电解质分子个 数所产生的渗透效应，以毫渗浓度 （mOsm/L） 表示 。,The concept of Osmotic pressure,La dfinition de la pression osmotique,渗 透 压 概 念电解质阴阳离子与非电解质分子个 数所产生的,Normal=280310mOsm/L,血 浆 渗 透 压,La pression osmotique plasmatique,Plasma Osmotic Pressure,Normal=280310mOsm/L血 浆 渗 透 压L,体液分布与渗透压的关系,血浆渗透压大小主要取决于Na,+,的毫当量浓度。,引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白。,组织渗透压变化决定细胞内外水的移动。,体液分布与渗透压的关系血浆渗透压大小主要取决于Na+的毫当量,组织间液的若干概念,功能性细胞外液,占组织间液的绝大部分,血管内液体和细胞内液进行交换的桥梁,无功能性细胞外液,由细胞转运、分泌活动形成，成分与血浆不同，脑脊液、关节液、消化液属此类,占组织间液的10，占体重12,交换缓慢，体液平衡无作用；产量或丢失量增多时，可引起体液平衡紊乱,第三间隙,无功能细胞外液产多或丢多,功能性细胞外液的病理变化,组织间液的若干概念功能性细胞外液,体液平衡的调节机制,The regulation of Body fluid balanceLa rgulation de lquilibre hydrique,渗透压调节：,垂体后叶,A D H,肾远曲小管,及集合管,下丘脑,渗透压感受器,灵敏：细胞外液渗透压仅增减12（即6 mOsm），,即可引起ADH分泌,体液平衡的调节机制The regulation of Bo,体液平衡的调节机制,The regulation of Body fluid balanceLa rgulation de lquilibre hydrique,钠浓度和总量的稳定 ：,肾远曲小管,致密斑,肾上腺皮质,醛固酮,肾素血管紧张素,醛固酮分泌：Na,重吸收、排K,增多、,HCO,3,-,少排泌、尿呈酸性,体液平衡的调节机制The regulation of Bo,体液平衡的调节机制,The regulation of Body fluid balanceLa rgulation de lquilibre hydrique,容量（血容量和ECF）调节：,肾小球旁细胞,心房及大静脉,肾上腺皮质,醛固酮,肾素血管紧张素,中心静脉压（CVP）、心房压（AP）和,肺动脉楔压（PAWP）测定的意义,体液平衡的调节机制The regulation of Bo,先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑垂体后叶抗利尿激素）,后恢复维持血容量（肾素醛固酮系统）,血容量锐减时，优先保持和恢复血容量,体液平衡的调节机制,The regulation of Body fluid balanceLa rgulation de lquilibre hydrique,先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑垂体后叶抗利尿激素）体,体液平衡失调的类型,Classification of body fluid change,La classification de lchange liquidien,体液平衡失调的类型Classification of bod,成分异常,酸 中 毒 碱 中 毒,低 钾 血 症 高 钾 血 症,低 钙 血 症 高 钙 血 症,低 镁 血 症 高 镁 血 症,体液平衡失调的类型,Classification of body fluid change,La classification de lchange liquidien,成分异常体液平衡失调的类型Classification o,【医学课件】水电解质和酸碱平衡失调,E C F 不 足 （等渗缺水）,胃肠液丢失：,如呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘。,体液隔离于第三间隙：,如软组织损伤和感染、腹膜炎、肠梗阻、 大面积烧伤、全身炎症反应综合征、深静脉血栓等。,原因(,Etiology,Etiologie,),Isotonic ECF deficit,Le dficit du LEC,isotonique,E C F 不 足 （等渗缺水）胃肠液丢失：原因(Etio,ECF不足（等渗缺水）临床表现,Clinical manifestations,Manifestations cliniques,ECF不足（等渗缺水）临床表现,ECF不足（等渗缺水）的诊断,Isotonic ECF deficit,Diagnosis,Le dficit du LEC isotonique,Diagnostic,原因,（,Etiology、 tiologie,）,实验室检查,（,Laboratory、 Laboratoire,）,血Na,+,和CI,-,正常渗透压无变化,HCT增高，血红蛋白浓度增高血液浓缩,尿比重增高保钠、保水,BUN,增高而肌酐不高容量减少,根据临床表现估计失液量,（,Clinical manifestation、 Manifestation cliniques,）,轻度 丢失体重的 4%,中度 丢失体重的 68%,重度 丢失体重的 10%,ECF不足（等渗缺水）的诊断 Is,ECF不足（等渗缺水）的治疗,Fluid & electrolyte therapy,Thrapie hydro-lectrique,补多少,补充缺失量治疗期间液体正常需要量,目的：逆转容量不足的征象，BP和P稳定每小时尿量达到 30 50 ml,CVP,正常，512cmH,2,O,ECF不足（等渗缺水）的治疗 Fl,ECF不足（等渗缺水）的治疗,Fluid & electrolyte therapy,Thrapie hydro-lectrique,用什么补-,用平衡盐液快速补充,补充的速度,缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况,最严重的情况下可超过1000ml,老年人应慎重,ECF不足（等渗缺水）的治疗 Fl,ECF过多,Isotonic ECF excess Lexcs de LEC isotonique,重大手术,严重创伤,肾血管收缩,ADH与醛固酮,分泌增加,不管容量多少,肾总是滞留,水和钠,原因,（Etiology、,Etiologie）,医源性输液过多,继发于肾功不全,ECF过多 Isotonic ECF excess,ECF过多的临床表现,Clinical manifestations Manifestations cliniques,循环负荷过重 颈静脉怒张,CVP高,心音响亮，功能杂音 肺水肿,P2亢进,CO增加,脉压增宽,奔马律,组织征象 皮下凹陷性水肿 全身性水肿,肺底罗音 湿罗音,呕吐,腹泻,中 度 重 度,老 年 人 中 度 E C F 过 多 就 可 发 生 肺 水 肿,ECF过多的临床表现 Clinical,ECF过多的治疗,Fluid & electrolyte therapy,Thrapie hydro-lectrolitique,限 制 水 和 钠 摄 入,适 当 应 用 利 尿 剂,治 疗 心 力 衰 竭,ECF过多的治疗 Fluid & el,【医学课件】水电解质和酸碱平衡失调,容量和浓度混合性异常,Mixed volume & concentration abnormalities anomalie de volume et de concentration mixte,可由疾病发展而来，或因不适当的静脉补液,临床表现为每一种容量或浓度异常临床表现简单的代数和：即相同症状相互加强，而相反的症状互相抵消。,容量和浓度混合性异常 Mixed,低钠缺水,Hypotonic ECF deficit Le dficit de LEC hypotonique,丢 失 大 量 胃 肠 液 时 大 量 饮 水,术 后 胃 肠 减 压 仅 补 充 无 电 解 质 溶 液 或 低 张 钠 溶 液,原因（,Etiology、,Etiologie,）,低钠缺水 Hypo,慢性血钠120mEq/L前常可无症状，唯闭合性颅脑伤低钠血症可致命,低钠血症的临床表现,Clinical manifestations,Manifestations cliniques,慢性血钠120mEq/L前常可无症状，唯闭合性颅脑伤低钠血,低钠缺水的诊断,Hypotonic ECF deficit,Diagnosis,Le dficit de LEC hypotonique,Diagnostic,病史,实验室检查,尿钠减少先于血钠减少,尿比重 150mmol/L,尿比重增高,根据临床表现估计失液量,轻度 丢失体重的24（ECF 10）,中度 丢失体重的46（ECF 20）,重度 丢失体重的6（ECF 30）,高钠缺水的诊断 Hypertonic ECF,高钠缺水的治疗,Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrique,原则,清醒者给予口服,静脉补液最佳5GS,尿钠浓度高或总钠量减少0.45盐水,尽量避免静脉输注蒸馏水,估算缺失量,每丧失体重1，需补液400500ml,补液量实测血钠值正常血钠值(mmol/L)体重(kg) 4,高钠缺水的治疗 Fluid & ele,重度高钠性缺水补液的精确计算,ECF的纠正,缺少的水量：,体重x20%x临床估计缺失量,缺少的钠量：,正常ECF钠总量体重x20%x140,实际ECF含钠量体重x20%x（1-临床估计缺失量）x实际钠浓度,重度高钠性缺水补液的精确计算ECF的纠正,重度高钠性缺水补液的精确计算,ICF缺水的纠正,发病前ICF总渗透浓度=发病后ICF总渗透浓度,体重x40%x140=目前ICFx实际钠浓度,目前ICF=体重x40%x140/实际钠浓度,重度高钠性缺水补液的精确计算ICF缺水的纠正,男性,体重100Kg,重度高渗性缺水,血钠180mmol/L,男性,ECF缺钠量,目前ECF含钠量：,100x20%x(1-30%)x180=2520mmol/L,正常总钠量：,100x20%x140=2800mmol/L,目前缺钠量：,2800-2520=280mmol/L=16.5g氯化钠,ECF缺钠量目前ECF含钠量：,ECF缺水量,100x20%x30%=6L,ICF缺水量,100x40%-(100x40%x140x2)/(180x2),=40L-31L=9L,总的缺失量,氯化钠：16.5g,水：9L+6L=15L,ECF缺水量,高钠缺水的治疗,Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrique,速度,补充缺失量的一半日需要量（2000 ml）,每天降低血钠10,注意事项,休克首先扩容等渗平衡液,监测血糖,输注D5,时的速度300ml/L,血糖14mmol/L或250mg/dl时暂停输糖水,高钠缺水的治疗 Fluid,高钠ECF过多的原因,长时间过量摄入钠盐同时限水,不显性失水（肺）仅补含钠溶液,低钠ECF过多的原因,少尿性肾衰时输入过多的低张盐溶液或无电解质水,注意预防,ECF过多和浓度异常,高钠ECF过多的原因ECF过多和浓度异常,【医学课件】水电解质和酸碱平衡失调,低 钾 血 症,Hypokelamia,Hypokalimie,长期摄入减少,转移到细胞内,代谢性碱中毒H,K,交换,激素作用胰岛素、,2,受体激动剂,合成代谢,原因（,Common cause,Cause,commun,）,低 钾 血 症,低 钾 血 症,Hypokelamia,Hypokalimie,丢失过多,腹泻直肠绒毛腺瘤,呕吐、胃肠减压,大量应用排钾利尿剂,酮症酸中毒,其它原因,醛固酮和糖皮质激素,低镁血症,医源性补钾不足,原因（,Common cause,Cause,commun,）,低 钾 血 症 Hypokelami,低 钾 血 症,临床表现,（,Clinical manifestations， Manifestations cliniques,）,神经肌肉应激性降低,横纹肌肌肉无力、虚弱、麻痹（抽筋、肌痛、肌溶解）,平滑肌便秘、肠麻痹,心肌心肌张力降低，心脏扩大,心律失常,轻度T波低平或倒置；ST段压低；出现U波,重度传导阻滞,低 钾 血 症临床表现神经肌肉应激性降低,CNS（血钾2.0mmol/L）,嗜睡神志不清、定向力障碍,腱反射降低,局部麻木,其它,末梢血管扩张、血压下降,口苦、恶心、呕吐,多尿,易发生肝昏迷,低 钾 血 症,临床表现,（,Clinical manifestations， Manifestations cliniques,）,CNS（血钾2.0mmol/L）低 钾 血 症临床表现,病史,临床表现,血钾3.5 mmol/L,EKG,低 钾 血 症,诊断（,Diagnosis，,Diagnosic,）,病史低 钾 血 症诊断（Diagnosis， Diagnos,低 钾 血 症,途径,口服最佳安全第一,不能口服和严重低钾者方可静脉补充,宜大静脉,周围静脉K,不超过4060mmol/L,治疗（,Treatment，Traitement,）,低 钾 血 症途径治疗（Treatment，Traiteme,补钾量,血钾 33.5mmol/L，给100200mmol，可使血钾提高1mmol/L,血钾3mmol/L，给200400mmol，可使血钾提高1mmol/L,低 钾 血 症,治疗（,Treatment，Traitement,）,补钾量低 钾 血 症治疗（Treatment，Traitem,补钾速度,一般情况不宜超过20mmol/hr,严重低钾（ K,+,2.0mmol/L）,可以 4060mmol/hr 的滴速维持,低 钾 血 症,治疗（,Treatment， Traitement,）,补钾速度低 钾 血 症治疗（Treatment， Trai,极度低钾血症的治疗,极度低钾伴,致命性心律失常、呼吸肌麻痹,有经验的医师非常小心、心电监护,首剂予CO603.0mmol/L-测得血钾值微泵推注。1分钟内推完，之后1mmol/min维持,5分钟后复查血钾，达到3.0mmol/L及时降低补充速度,极度低钾血症的治疗极度低钾伴致命性心律失常、呼吸肌麻痹,低 钾 血 症,注意事项,补钾不可过快！,见尿补钾休克病人先恢复血容量，尿量达40ml/hr后再补钾,钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注,治疗（,Treatment， Traitement,）,低 钾 血 症注意事项治疗（Treatment， Trait,病例,女性，36岁。直肠癌右半结肠切除术后，胃纳不佳,术后一周出现乏力，恶心,术后10天出现呼吸困难,查体：淡漠，神志不清；肌力减退，肠鸣音消失；血压下降，呼吸微弱,实验室检查：血钾1.6mmol/L，血钠128 mmol/L，血钙：1.3mmol/L，pH7.21,静脉推注葡酸钙后呼吸心跳骤停,病例女性，36岁。直肠癌右半结肠切除术后，胃纳不佳,病因及推荐治疗顺序,病因:胃纳不佳,治疗步骤,抗休克治疗；,纠正低钾血症（前述方法）；,呼吸机治疗纠正缺氧，改善呼酸；,稳定后再考虑低钙血症和酸中毒。,病因及推荐治疗顺序病因:胃纳不佳,【医学课件】水电解质和酸碱平衡失调,高 钾 血 症,Hyperkelamia Hyperkalimie,原因（,Common cause,Cause,commun,）,进入血循环钾过多,补钾过多,大量输入库血,分布异常,肾功能衰竭所致酸中毒,大面积组织损伤,精氨酸,麻醉药,肾排泄减退,肾衰,保钾利尿剂,盐皮质激素不足,高 钾 血 症Hyperkelamia Hyperkal,胃肠道,恶心、呕吐,间隙性腹部绞痛及腹泻,心血管,心动徐缓、心律不齐、,心搏骤停,皮肤苍白、发冷、青紫和低血压等微循环障碍表现,EKG表现（见后）,感觉异常和四肢软弱,高 钾 血 症,临床表现,（,Clinical manifestations， Manifestations cliniques,）,胃肠道高 钾 血 症临床表现,高 钾 血 症,EKG,表现,高耸、尖锐、狭窄、对称的T,波,QRS波群R波振幅降低、S波振幅加大,S-T段降低或平坦,P-R间期、QRS、Q-T间期皆延长,P波时间延长，振幅降低或缺失,极度高血钾QRS、T波宽大畸形,最后引起室速,临床表现,（,Clinical manifestations， Manifestations cliniques,）,高 钾 血 症EKG表现临床表现,【医学课件】水电解质和酸碱平衡失调,症状与血钾水平提高的速度密切相关,速度越快，症状越严重、越明显,慢性高钾血症可以耐受,症状与血钾水平提高的速度密切相关速度越快，症状越严重、越明显,病因及不能用原发病来解释的症状,EKG,血钾超过 5.5mmol/L,高 钾 血 症,诊断（,Diagnosis，,Diagnosic,）,病因及不能用原发病来解释的症状高 钾 血 症诊断（Diagn,停含钾药物及溶液,降血钾措施,转钾入细胞内（11.2%乳酸钠；GI；钙剂）,排钾利尿剂,结肠透析、腹透或血透,抗心律失常,高 钾 血 症,治疗（,Treatment，Traitement,）,停含钾药物及溶液高 钾 血 症治疗（Treatment，Tr,高钾血症,EKG,变化？,10分钟内起效,静脉推注葡酸钙,去除病因,转移到细胞内：,胰岛素,NaHCO,3,2,受体激动剂,泌尿系统,测尿钾,胃肠道,减少口服,离子交换树脂口服或灌肠,尿钾低,血液透析,增加尿钾排出：,盐皮质激素,NaHCO,3,乙酰唑胺,高钾血症EKG变化？10分钟内起效静脉推注葡酸钙转移到细胞内,【医学课件】水电解质和酸碱平衡失调,酸 碱 调 节,R,egulation of acid-base balance,Rgulation dquilibre acido-basique,缓冲系统,：,弱酸 ( HA ) 及其盐 ( BA ),酸 碱 调 节 缓冲系统：,肺排出挥发性酸,HCINaHCO,3,NaCIH,2,CO,3,H,2,OCO,2,肾排出非挥发性酸：,无机酸根离子 （盐酸、硫酸、磷酸）,和H,+,一起排出（H,+,Na,+,交换）,形成铵盐排出（H,+,NH,3,NH,4,）,占肾排酸的75,有机酸根离子（乳酸、酮酸、葡萄糖酸）,体内代谢,部分由肾排出（血中高水平时）,酸碱调节,肺与肾在调节H,+,中的作用,肺排出挥发性酸酸碱调节肺与肾在调节H+中的作用,Henderson - Hasselbalch,方程,BHCO,3,pHpKlog,H,2,CO,3,27mEq/L,6.1log,1.35mEq/L,20,6.1log,1,6.11.3 ,7.4,酸碱调节,Henderson - Hasselbalch 方程酸碱调节,代谢性酸中毒,Metabolic Acidosis,Acidose mtabolique,代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis,代谢性酸中毒的临床表现,Clinical manifestations,Manifestations,cliniques,周围血管扩张，口唇樱红，血压下降,CNS系代谢紊乱致意识障碍,肌张力减退和腱反射消失,呼吸深快,代谢性酸中毒的临床表现 Clin,代谢性酸中毒的治疗,Treatment,Traitement,NaHCO,3,治疗的优缺点,优点,糖酵解加快增加脏器ATP,的供应,改善心脏泵功能,提高血管肾上腺素能受体的反应性,缺点,增加机体钠负荷急性肺水肿,增加K,转移到细胞内低钾血症,形成碳酸钙低钙性抽搐,代谢性酸中毒的治疗 Treatment,代谢性酸中毒的治疗,Treatment,Traitement,治疗原则,去除病因,首次给需要量的 1 / 3 1 / 2,纠正前先测血 K,+,和血 Ca,+,代谢性酸中毒的治疗 Treatment,碱缺乏量计算,（CO2-CP正常值 CO2-CP实测值）体重（Kg）0.3,（BE3）体重（Kg）0.3,（SB正常值 SB实测值）体重（Kg）0.3,缺碱的mEq数,于24小时内输计算量的一半，使HCO3恢复至1416 mmol/L,代谢性酸中毒的治疗,Treatment,Traitement,碱缺乏量计算（CO2-CP正常值 CO2-CP实,代谢性酸中毒的治疗 T,reatment,Traitement,常用硷性液折算,1 gm NaHCO,3,12 mEq HCO,3,-,1ml - 11.2%NaC,3,H,5,O,3,1 mEq HCO,3,-,代谢性酸中毒的治疗 Treatment,【医学课件】水电解质和酸碱平衡失调,呼吸性酸中毒,Respiratory Acidosis,Acidose Gazeuse,呼吸性酸中毒 Respiratory Acidosis,呼吸性酸中毒的临床表现,Clinical manifestation Manifestations Cliniques,呼吸困难和换气不足,高碳酸血症致血压升高 降低,高碳酸血症致意识障碍,引起高血钾者可致心室颤动,呼吸性酸中毒的临床表现,呼吸性酸中毒的治疗 T,reatment,Traitement,早 期 诊 断，改 善 通 气 功 能,硷 性 药 物 对 呼 酸 无 效 且 有 害,呼吸性酸中毒的治疗 Treatment,【医学课件】水电解质和酸碱平衡失调,代谢性碱中毒,Metabolic alkalosis,Alcalose mtabolique,代谢性碱中毒 Metabolic alkalosis,原因（,Common cause,Cause,commun,）,严重呕吐或长期胃肠减压,丧失大量H,钠氯和细胞外液丧失 肠道内HCO,3,重吸收,K和Na交换 H和Na交换,低血钾 K丧失 H丧失,代 谢 性 碱 中 毒,代谢性碱中毒,Metabolic alkalosis,Alcalose mtabolique,原因（Common cause, Cause commun）,原因,（,Common cause,Cause,commun,）, 长 期 服 用 碱 性 药, 缺 钾,细 胞 内 3 K,和 细 胞 外 ( 2Na,+,、1 H,+,) 交 换,肾 H,+,和 Na,+,交 换反常性酸尿, 强 利 尿 剂,抑 制 近 曲 小 管 排 Na,+,和 CI,-,代谢性碱中毒,Metabolic alkalosis,Alcalose mtabolique,原因（Common cause, Cause commun,代谢性碱中毒的临床表现,Clinical manifestation Manifestations Cliniques,周围血管收缩,精神症状,呼吸浅慢,手足抽搐和腱反射亢进,代谢性碱中毒的临床表现 Clin,代谢性碱中毒的治疗,T,reatment,Traitement,积极治疗原发病,针对病因,丢失胃液 补 NS或 GNS,缺钾所致 补 K,血 HCO,3,达4550 mmol/L， pH 7.65时,0.1 mol 盐酸缓冲液治疗,代谢性碱中毒的治疗 Treatment,所需补酸量（mmol）,HCO,3,-,实测值 - HCO,3,-,欲达值（mmol/L）,体重（kg）0.4,CI,正常值 - CI,实测值（mmol）,体重（kg）0.60.2,当日用计算量的一半,代谢性碱中毒的治疗,T,reatment,Traitement,所需补酸量（mmol）代谢性碱中毒的治疗 Treat,【医学课件】水电解质和酸碱平衡失调,呼吸性碱中毒,Respiratory alkalosis,Alcalose gazeuse,呼吸性碱中毒 Respiratory alkalosis,呼吸性碱中毒的临床表现,Clinical manifestation Manifestations Cliniques,呼吸深快,组织缺氧致精神症状,组织缺氧致乳酸或酮体积聚,感觉异常伴手足抽搐,呼吸性碱中毒的临床表现 Cli,呼吸性碱中毒的治疗 T,reatment,Traitement,主 要 处 理 原 发 病,伴 手 足 抽 搐 或 昏 迷,可 作 重 复 呼 吸,吸 入 CO2O2 混 合 气,呼吸性碱中毒的治疗 Treatment,pH PCO,2,HCO,3,-,pH PCO,2,HCO,3,-,急 性 （未 代 偿） 慢 性 （部 分 代 偿）,呼酸,正常,呼碱,正常,代酸,正常,代碱,正常,酸碱平衡失调的主要生化指标改变,pH PCO2 HCO3 -,Les quatre types de dsquilibre acido-basique,Les quatre types de dsquil,AB = SB 正常值 代谢性碱中毒,AB = SB = 正常值 正常酸碱平衡,AB SB 呼吸性酸中毒,SB： 38 760mmHg PCO2 40mmHg Hb 时的BHCO3值,为24.5 mEq / L,AB = SB 正常值 代谢性酸中毒SB：,代碱+呼酸,代碱+呼酸,代酸+呼酸,代酸+呼酸,谢 谢!,谢 谢!,