跟骨骨折的治疗方法选择课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,跟骨骨折的治疗方法选择,及有关问题探讨,同济大学医学院附属同济医院骨科,俞光荣,1,跟骨骨折的治疗方法选择 及有关问题探讨 同济大学医学院附属,?,跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤,?,治疗难、预后差和致残率高,?,分类、治疗方法选择、手术技术,和固定方法等未得到统一,2,?跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤 ?治疗难、预后差和致残率高,跟骨骨折治疗的历史回顾,第一阶段：主张非手术治疗,?,1908,年，,Cotton,和,Wilson,指出，跟骨骨折切开,复位是禁忌的,?,McLaughlin,比喻试图手术固定跟骨骨折为“将,牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”,?,Cotton,和,Wilson,介绍的闭合治疗方法是，在跟,骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击跟,骨的外侧壁再压紧骨折。,?,1920,，,Cotton,和,Wilson,放弃了对急诊跟骨骨,折的治疗，转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗,。,3,跟骨骨折治疗的历史回顾 第一阶段：主张非手术治疗 ?1908,当时非手术方法占优势的主要原因,手术治疗存在技术上的问题,麻醉效果不好,X,摄片和透视未很好的发展,缺少抗生素,缺乏对内固定原理的充分了解,手术并发症多甚至需截肢,第二阶段：主张手术治疗,1931,年,B?,hler,倡导了切开复位治疗跟,骨骨折,4,当时非手术方法占优势的主要原因 手术治疗存在技术上的问题 麻,1953,年，,Conn,，介绍了急诊延迟三关,节融合具有非常好的疗效,1943,年，,Aallie,支持距下关节融合作为,最后的治疗方法，而且仅适应于已愈合,的骨折。认为中足不应该用关节固定术,治疗,1948,年，,Palmmer,报告了新鲜关节内跟,骨骨折采用手术治疗的经验。应用足外,侧标准,Kochers,切口对骨折复位，用植,骨抬高骨折块，疗效好,5,1953年，Conn，介绍了急诊延迟三关节融合具有非常好的疗,1952,年，,Essex-Lopresti,提出关节面骨,折移位时，形成一个舌形骨折骨折块或,关节压缩性骨折块。,舌形骨折块可用撬,拨复位，而关节压缩性骨折块需切开复,位,Dick,加拿大的,Harris,主张采用,Gallies,治,疗跟骨畸形愈合的距下关节融合术，作,为急性跟骨骨折的治疗选择，疗效优良,1958,年，,Lindssay,和,Dewar,经长期临床,研究认为早期距下关节融合术不必要，,手术治疗问题多，最好的效果是非手术,治疗,6,1952年，Essex-Lopresti提出关节面骨折移位时,第三阶段：主张非手术治疗,1960,年至,1970,年期间，多数医生主张非,手术治疗,第四阶段：主张手术治疗,过去的,20,年，有很好的麻醉、抗生素、,AO,的内固定原则、,CT,和,X,线透视、优良,的内固定材料研制，使手术治疗跟骨骨,折获得良好的效果。,手术治疗再次流行。,尽管提高了跟骨关节内移位骨折的疗效，,但治疗仍存在挑战和困难,7,第三阶段：主张非手术治疗 1960年至1970年期间，多数医,跟骨骨折的主要形态学改变,跟骨长度（轴长和水平长）,缩短,宽度：,增加,高度,降低,跟骨轴,侧向成角,8,跟骨骨折的主要形态学改变 跟骨长度（轴长和水平长）,跟骨骨折的主要形态学改变,B,?,hler,s,角,缩小、消失或反角,Gissan,s,角,缩小,.,少数增大,距骨倾斜角,缩小和消失,距下关节,不平整,9,跟骨骨折的主要形态学改变 B?hlers角,跟骨骨折的主要形态学改变,腓骨长短肌腱：,受卡压,骨轴线：,多数内翻,跟骨粗隆：,外翻位,距骨倾斜角：,缩小和消失,跟距角：,缩小,10,跟骨骨折的主要形态学改变 腓骨长短肌腱：,跟骨骨折的主要形态学改变,第一跖距角：,缩小,跟距高：,降低,骰底距：,降低,舟底距：,降低,11,跟骨骨折的主要形态学改变 第一跖距角：,骨折后的,形态改变,跟骨骨折后,正常跟骨形态,跟骨高度降低,12,骨折后的形态改变 跟骨骨折后 正常跟骨形态 跟骨高度降低 1,跟骨骨折后形态上的变化,跟骨宽度增加,跟骨宽度增加,高度降低,13,跟骨骨折后形态上的变化 跟骨宽度增加 跟骨宽度增加 高度降低,跟骨骨折的有关测量指标,跟距高,骰底距,跟底距,14,跟骨骨折的有关测量指标 跟距高 骰底距 跟底距 14,跟骨骨折不复位可发生的问题,距下关节,/,跟骰关节的关节,炎或融合,腓骨肌腱撞击征,/,跟腓撞击,征,增宽的跟部伴有穿鞋困难,踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵,触性刺激,15,跟骨骨折不复位可发生的问题 距下关节/跟骰关节的关节炎或,跟骨骨折不复位可发生的问题,减少踝关节的背屈活动度,跟骨外翻、平足，少数内翻,跟腱止点的上移,肢体长度不均衡,跟骨缩短可减小三头肌杠杆力臂,16,跟骨骨折不复位可发生的问题 减少踝关节的背屈活动度 跟骨外,跟骨骨折的治疗,主要治疗方法,非手术（保守与手法）、撬拨、手,术复位（常规与微创）和距下关节,融合,选择顺序,手法、撬拨、手术复位和距下关节,融合,17,跟骨骨折的治疗 主要治疗方法 非手术（保守与手法）、撬拨、手,治疗方案选择需考虑的因素,年龄,老年病人可选择闭合治疗,健康状况,外伤,:,坐骨神经或胫神经的损伤,疾病,:,糖尿病、神经系统的疾病,骨折的类型,Sanders I,、,II,、,III,、,IV,型骨折,18,治疗方案选择需考虑的因素 年龄 老年病人可选择闭合治疗 健,Zwipp,分类法,（,1988,）,19,Zwipp分类法 （1988） 19,Burdeaux,分类,舌形骨折块,后关节面骨折,压缩骨折块,粉碎骨折块,20,Burdeaux分类 舌形骨折块 后关节面骨折 压缩骨折块,分区线,II,型骨折,III,型骨折,IV,型骨折,Sanders,分型,21,分区线 II型骨折 III型骨折 IV型骨折 Sander,Sanders,氏分型方法,22,Sanders氏分型方法 22,Sanders,氏分型方法,?,型：为所有无移位的关节内骨,折。,?,型：出现移位的关节内骨折，,分为,A,、,B,、,C,三个亚型。,23,Sanders氏分型方法 ?型：为所有无移位的关节内骨折。,Sanders,氏分型方法,?,型：后关节面出现二根骨折线，,分,AB,、,BC,及,AC,三个亚型，各亚型,均有一中央凹陷骨折段。,?,型：包括那些严重的粉碎性骨折，,后关节面出现四个骨折块。,24,Sanders氏分型方法 ?型：后关节面出现二根骨折线，分,Sanders,氏,I,型,无移位,的关节内骨折。,Sanders氏I 型 无移位的关节内骨折。,II B,型,II A,型,II B 型 II A 型,II C,型,II C 型,?,III AB,型,III AC,型,?,? III AB 型 III AC 型 ?,IV,型,IV 型,非手术治疗,保守疗法,?,?,?,?,?,?,早期系列活动操练,穿靴状支具保持足中立屈曲位,弹性袜或弹性绷带用于减轻水肿,肿胀消退后去除支具开始活动操练,非负重的操练,6,8,周,8,12,周开始负重,30,非手术治疗 保守疗法 ?早期系列活动操练 穿靴状,非手术方法的主要指证,移位不明显的跟骨骨折（,2mm,）,Sanders I,型,后关节面仍相连于粗隆骨折块上的,舌型骨折,骨折后,5,天内,患有严重的周围血管疾病,31,非手术方法的主要指证 移位不明显的跟骨骨折（2mm） S,非手术方法的主要指证,手术禁忌的内科疾病,严重的开放性骨折,威胁生命的严重损伤,软组织损伤严重,32,非手术方法的主要指证 手术禁忌的内科疾病 严重的开放性骨折,手法复位外固定,?,屈膝、足跖屈位牵引足跟,?,石膏固定,33,手法复位外固定 ?屈膝、足跖屈位牵引足跟 ?石膏固定 33,撬拨复位方法,?,1935,年首先有,Westhues,报道,?,1947,年,Gissane,应用特殊的复位钉子,装置,?,1952,年,ESSEX-Lopresti,报道、普及和,推广这种方法，以致目前普遍认为是,ESSEX-Lopresti,方法,34,撬拨复位方法 ?1935年首先有Westhues报道 ?19,跟骨撬拨术,35,跟骨撬拨术 35,撬拨复位内固定的手术指证：,（,Tornetta P.2000,年）,后关节面相连于粗隆骨折块的舌型骨折,骨折块与载距突分离的,Sander,c,骨折,少数,Sander,b,舌型骨折块,骨,折,线,没,有,跨,越,或,压,缩,后,关,节,面,的,Sander,a-c,骨折。,跟骨后结节撕脱性骨折,36,撬拨复位内固定的手术指证：（Tornetta P.200,跟骨骨折的切开复位内固定,根据软组织情况,决定手术时间和必要性,?,开放性或闭合性,?,骨筋膜室综合症,?,局部的肿胀,37,跟骨骨折的切开复位内固定 根据软组织情况,开放性跟骨骨折,占所有跟骨骨折的,5,，应该急诊,手术,Gustilo,B,骨折：游离组织移植,Gustilo,和,部分骨折：内侧,创口愈合后，经外侧切口进行手术,复位固定,38,开放性跟骨骨折 占所有跟骨骨折的5，应该急诊手术,骨筋膜室综合症,Myerson,（,1988,）和,Manoli,（,1990,）,提出足筋膜室解剖,共有九个筋膜室,前后足：,内侧,、外侧、中间浅间室,足跟部：,中间深间室,（足跟部筋膜室）,前足：,4,个跖骨肌间室及拇内收肌间室,39,骨筋膜室综合症 Myerson（1988）和Manoli（1,骨筋膜室综,合症的减压,40,骨筋膜室综合症的减压 40,骨筋膜室综合症,制动和足抬高后有严重的疼痛,怀疑者或足有严重的肿胀，应对骨,筋膜室进行测压（正常为,10mmHg,30mmHg,可诊断）,高度怀疑者作松解和开放创口,II,期经外侧切口复位固定,41,骨筋膜室综合症 制动和足抬高后有严重的疼痛 怀疑者或足有严重,足跟部严重水肿处理,Jones,加压敷料包扎,间隙性充气脚踏加压（脚泵）,保持足跖屈内翻位,张力性水泡愈合后再手术,“皮肤皱折征”阳性再手术,42,足跟部严重水肿处理 Jones加压敷料包扎 间隙性充气脚踏,43,43,“,皮肤皱折征”阳性,对踝关节作背屈和外翻动作,踝关节和后足外侧面的皮肤可,见皱折,44,“皮肤皱折征”阳性 对踝关节作背屈和外翻动作 踝关节和后足,切开复位内固定的手术指证,移位的跟骨关节内骨折,较好的软组织条件,具有,2,或,3,个大关节骨折块,（,Sanders,、型骨折）,要考虑的问题,切口、复位、内固定、植骨、切口关闭,45,切开复位内固定的手术指证 移位的跟骨关节内骨折 较好的软组,切开复位内固定的手术指证,不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征,前突骨折,：有疼痛性骨不连接者可切除,跟骨粗隆后上骨折,：骨折块分离,1cm,鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方,撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连,跟骨体骨折,：有较严重的压扁、移位、短缩,和增宽畸形,跟骨体外侧壁剪切骨折块,46,切开复位内固定的手术指证 不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征,跟骨前突骨折,47,跟骨前突骨折 47,跟骨节结节骨折,鸟嘴型,撕脱型,48,跟骨节结节骨折 鸟嘴型 撕脱型 48,切开复位内固定的手术指征,涉及距下关节跟骨骨折的手术指证,1.,根据骨折的严重程度来判断,后关节面的塌陷和跟骨外侧壁的外膨很,难通过单纯的手法复位达到复位的要求,49,切开复位内固定的手术指征 涉及距下关节跟骨骨折的手术指证 1,切开复位内固定的手术指征,涉及距下关节跟骨骨折的手术指征,距骨倾斜角：明显缩小和消失,距,下,关,节,：,不,平,整,，,骨,折,移,位,2mm,（,Crosby LA,1996,）,跟骰关节、距下关节或后关节面的半脱位,跟骨外膨明显,跟骨轴线内外翻：成角,15,o,跟骨倾斜角,50,切开复位内固定的手术指征 涉及距下关节跟骨骨折的手术指征 距,切开复位内固定的手术指征,2.,根据,Sander,S,分型来判断,指证,：、型骨折,缺点,：不能够完全反映跟骨的粉碎程度、,跟骨长、宽、高、后关节面的压缩程度、,Bohlers,角、,Gissans,角和距下关节面不,平整的程度等。,51,切开复位内固定的手术指征 2.根据SanderS分型来判断,双侧跟骨骨折的手术适应症,根据单侧跟骨骨折的手术适,应证作选择,根据病人的全身情况选择单,侧和双侧手术,52,双侧跟骨骨折的手术适应症 根据单侧跟骨骨折的手术适应证作选择,各种钢板,53,各种钢板 53,A, B, C,三,C,A,个,基,充分牵引跟骨结节的,本,固,重要性,定,点,B,B,A,C,载距,突,载距突是固定,后关节面最可,靠的支点,54,A, B, C三C A 个基充分牵引跟骨结节的本固重要性 定,b,型,a,型,可塑型跟骨,钛钢板,b,型,a,型,55,b型 a型 可塑型跟骨 钛钢板 b型 a型 55,骨关节面,3D,重建表现,骨折跟骨内固定术后表现,56,骨关节面3D重建表现 骨折跟骨内固定术后表现 56,陈旧性关节内跟骨骨折,的,手术适应症,57,陈旧性关节内跟骨骨折的 手术适应症 57,非手术方法的并发症,撞击症、半脱位、腓骨肌腱脱位，,引起的疼痛和不稳定,距下关节或跟骰关节创伤性关节炎,后足力线异常致穿鞋或步态的改变,后关节面塌陷引起足外翻，而跟骨,轴常为内翻,胫后神经炎和腓肠神经炎,58,非手术方法的并发症 撞击症、半脱位、腓骨肌腱脱位，引起的疼痛,跟骨畸形愈合的治疗,1921,年,Cotton,切除突起骨块减轻疼痛,Magnuson,加植入大块骨板撬起切开的,距下关节效果更好,Ibister,提倡外踝尖端的切除,Braly,采用外侧减压和腓骨肌腱松解,59,跟骨畸形愈合的治疗 1921年Cotton切除突起骨块减轻疼,跟骨畸形愈合的治疗,Carr,应用改良,Gallie,关节融合术，即距,下牵开骨块植入距下关节融合术,方法：用不同楔形的全层髂骨三角骨,块植入到牵开塌陷的跟骨处，恢复跟,距角，纠正水平的距骨和距舟关节半,脱位。植骨块用,6.5mm,全螺纹松质骨,螺钉固定，拧紧防止压缩。,60,跟骨畸形愈合的治疗 Carr应用改良Gallie关节融合术，,跟骨畸形愈合的治疗,距下牵开植骨融合术的疗效,Carr,、,Buch,、,Sanders,、,Bednarz,分,别报,道了该手术的疗效,疗效较好，并发症发生率较高,主要并发症：螺钉折断、骨不连接、,螺钉头突出、创口浅表感染、跟骨内,翻畸形愈合,61,跟骨畸形愈合的治疗 距下牵开植骨融合术的疗效 Carr、Bu,距下牵开植骨融合术,62,距下牵开植骨融合术 62,跟骨畸形愈合的治疗,Romash,应用一种截骨术再造成新鲜原,始骨折线，来矫正跟骨畸形愈合,截骨术，应用一个外固定架，从解剖,学上获得恢复,粗隆骨折块移位到内侧的载距突下，,矫正残留的内翻成角畸形,10,只足，,9,例获得满意的效果,63,跟骨畸形愈合的治疗 Romash应用一种截骨术再造成新鲜原始,跟骨畸形愈合的治疗,Stephens,和,SandersCT,扫描跟骨畸形分,类,型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的,骨突，有或没有极外侧的距下关节炎,型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的,骨突，伴有严重的距下关节炎,III,型畸形愈合：有一个跟骨外侧骨突，,严重的距下关节炎，跟骨体畸形愈合伴,有后足内翻或外翻畸形,64,跟骨畸形愈合的治疗 Stephens和SandersCT扫描,Stephens,、,Sanders,分型,65,Stephens、Sanders分型 65,跟骨畸形愈合的治疗,跟骨畸形愈合的治疗方案,型畸形愈合：腓骨肌腱松解、外侧骨,突切除以及非常外侧的距下关节切除术，,以及早期功能活动,型畸形愈合：按,Kalamchi,和,Evans,方,法，应用局部植骨进行距下关节融合,III,型畸形愈合：腓骨肌腱的松解、外侧,骨突的切除、距下关节融合和跟骨截骨,矫正后足的内外翻和短缩畸形,66,跟骨畸形愈合的治疗 跟骨畸形愈合的治疗方案 型畸形愈合：腓,跟骨畸形愈合的治疗,跟骨畸形愈合的治疗方案,疗效,型,7,例,：优良率,100,型,15,例：优良率,93,型,4,例：优良率,75,67,跟骨畸形愈合的治疗 跟骨畸形愈合的治疗方案 疗效 型7例,跟骨畸形愈合的治疗,跟骨畸形愈合的治疗方案,存在问题,一期跟骨延长创口不能一期关闭，以致需,用延长器,并发症：足痛、畸形纠正不完全、切口浅,表感染,68,跟骨畸形愈合的治疗 跟骨畸形愈合的治疗方案 存在问题 一期跟,早期距下关节融合术,早期距下关节融合的依据,关节面粉碎骨折（骨折），获得解剖,复位非常困难，甚至不可能,骨折面的磨损引起关节软骨的明显损伤。,有报告此类病人早期距下关节融合获得,相当好的效果,这些严重跟骨骨，这种手术方法的效果,明显优于非手术治疗方法,69,早期距下关节融合术 早期距下关节融合的依据 关节面粉碎骨折（,早期距下关节融合术,手术指证,距下关节面严重破坏的,Sanders,型骨折。,难以通过手术恢复距下关节面的平整。,术中发现距下关节面软骨严重的损伤。,骨折时间,1,月,70,早期距下关节融合术 手术指证 距下关节面严重破坏的Sande,早期距下关节融合术,手术原则,术前软组织肿胀要适当解决,跟骨外侧“,L”,延长切口,大骨折块尽可能获得复位,跟骨残余软骨和距骨后关节面软骨去除,自体髂骨植骨充填融合空隙部位,用或不用跟骨侧方钢板，,1,或,2,根较大的,螺钉穿越固定融合部位。,71,早期距下关节融合术 手术原则 术前软组织肿胀要适当解决,跟骨手术的禁忌征,高龄患者,患有下肢周围缺血性疾病,患有神经疾病肢体感觉消失者,不能或不愿意配合手术和术后治疗者,局部皮肤和软组织条件差，或有感染,72,跟骨手术的禁忌征 高龄患者 患有下肢周围缺血性疾病 患有神经,跟骨骨折的手术切口选择,外侧切口,绝大部分应用此切口,尤其适应于“,Blow-,out,fractures,（,5,个骨折块,/3,个关节）和距,下关节粉碎性骨折,内侧切口,单纯两个骨折块,/,单关节骨折，没有距下关,节的破裂。载距突有移位的骨折,内、外侧切口联合应用,常见的四部分骨折,/ 1,2,个关节骨折,73,跟骨骨折的手术切口选择 外侧切口 绝大部分应用此切口,尤其,植骨的适应证,大部分不需要植骨（,Burdeaux,B,）,Sander,s,认为：,植骨可能妨碍关,节面的良好复位,植骨的指征：,主要是将后关节面固,定到载距突上的长螺钉难以维持复,位的后关节面的稳定,我们体会：,植骨或植入人造骨，异,体骨，可以减少渗血量和时间,74,植骨的适应证 大部分不需要植骨（Burdeaux B ） S,植骨的适应证,?,Letounel,认为不需植骨的理由：,尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠,螺钉和钢板维持骨折的复位和固定,因为内侧也存在骨折，理想的填充消,灭死腔是不可能的,存在植骨并发症的风险，不保证骨愈,合的速度,75,植骨的适应证 ? Letounel认为不需植骨的理由： 尽管,