抗菌药物临床应用指导原则课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物临床应用指导原则,（,2015,年版）,临床药学室 钟建雄,2018.07.07,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,第二部分 抗菌药物临床应用管理,第三部分 各类抗菌药物适应证和注意事项,第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗,菌治疗原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）第一部分 抗菌药物临,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。,抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用的指导原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应,抗菌药物临床应用的指导原则,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,抗菌药物临床应用的指导原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用,抗菌药物临床应用的指导原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。,抗菌药物临床应用的指导原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类,抗菌药物临床应用的指导原则,三、抗菌药物的经验治疗,对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。,抗菌药物临床应用的指导原则三、抗菌药物的经验治疗,抗菌药物临床应用的指导原则,四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。,抗菌药物临床应用的指导原则四、按照药物的抗菌作用及其体内过程,抗菌药物临床应用的指导原则,五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。,抗菌药物临床应用的指导原则五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌,抗菌药物临床应用的指导原则,根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。,（一）品种选择,根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。,抗菌药物临床应用的指导原则根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能,抗菌药物临床应用的指导原则,（二）给药剂量,一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,抗菌药物临床应用的指导原则（二）给药剂量,抗菌药物临床应用的指导原则,（三）给药途径,对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：,不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；,患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；,所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；,需在感染组织或体液中迅,速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；,感染严重、病情进展,迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；,患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。,抗菌药物临床应用的指导原则（三）给药途径,抗菌药物临床应用的指导原则,接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。,抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。,抗菌药物临床应用的指导原则接受注射用药的感染患者经初始注射治,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物的局部应用只限于少数情况：,全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；,眼部及耳部感染的局部用药等；,某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,抗菌药物临床应用的指导原则抗菌药物的局部应用只限于少数情况：,抗菌药物临床应用的指导原则,（四）给药次数,为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他,-,内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。,抗菌药物临床应用的指导原则（四）给药次数,抗菌药物临床应用的指导原则,（五）疗程,抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后,72,96,小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、,B,组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。,抗菌药物临床应用的指导原则（五）疗程,抗菌药物临床应用的指导原则,（六）抗菌药物的联合应用,单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。,1.,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,2.,单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种及,2,种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。,3.,需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。,4.,毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素,B,与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。,抗菌药物临床应用的指导原则（六）抗菌药物的联合应用,抗菌药物临床应用的指导原则,联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他,-,内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用,2,种药物联合，,3,种及,3,种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。,抗菌药物临床应用的指导原则联合用药时宜选用具有协同或相加作用,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物预防性应用的基本原则,抗菌药物临床应用的指导原则抗菌药物预防性应用的基本原则,抗菌药物临床应用的指导原则,一、非手术患者抗菌药物的预防性应用,（一）预防用药目的,预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。,抗菌药物临床应用的指导原则一、非手术患者抗菌药物的预防性应用,抗菌药物临床应用的指导原则,（二）预防用药基本原则,1.,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。,2.,预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。,3.,应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。,4.,应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。,5.,应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。,6.,以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,抗菌药物临床应用的指导原则（二）预防用药基本原则,抗菌药物临床应用的指导原则,（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案，,见附录,1,：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。此外，严重中性粒细胞缺乏（,ANC0.110/L,）持续时间超过,7,天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。,抗菌药物临床应用的指导原则（三）对某些细菌性感染的预防用药指,抗菌药物临床应用的指导原则,二、围手术期抗菌药物的预防性应用,（一）预防用药目的,主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官,/,腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,抗菌药物临床应用的指导原则二、围手术期抗菌药物的预防性应用,抗菌药物临床应用的指导原则,（二）预防用药原则,围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表,1-1,）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。,抗菌药物临床应用的指导原则（二）预防用药原则,抗菌药物临床应用的指导原则,1.,清洁手术（,类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：,手术范围大、手术时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。,抗菌药物临床应用的指导原则1.清洁手术（类切口）：手术脏器,抗菌药物临床应用的指导原则,2.,清洁,-,污染手术（,类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。,3.,污染手术（,类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,4.,污秽,-,感染手术（,类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。,抗菌药物临床应用的指导原则2.清洁-污染手术（类切口）：手,抗菌药物临床应用的指导原则,表,1-1,手术切口类别,抗菌药物临床应用的指导原则表1-1 手术切口类别,抗菌药物临床应用的指导原则,注：,1.,本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为,、,、,类，其,类与本指导原则中,类同，,类相当于本指导原则中,、,类，,类相当于本指导原则中,类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。,2.,病案首页,0,类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，,其预防用药参考附录,3,。,抗菌药物临床应用的指导原则注：1.本指导原则均采用以上分类。,抗菌药物临床应用的指导原则,（三）抗菌药物品种选择,1.,根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。,2.,选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。,3.,应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。,抗菌药物临床应用的指导原则（三）抗菌药物品种选择,抗菌药物临床应用的指导原则,4.,头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。,5.,对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）定植的可能或者该机构,MRSA,发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。,6.,不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,7.,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录,2,：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。,抗菌药物临床应用的指导原则4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌,抗菌药物临床应用的指导原则,（四）给药方案,1.,给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前,0.5,1,小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前,1,2,小时开始给药。,2.,预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（,2,小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过,3,小时或超过所用药物半衰期的,2,倍以上，或成人出血量超过,1500ml,，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过,24,小时，心脏手术可视情况延长至,48,小时。清洁,-,污染手术和污染手术的预防用药时间亦为,24,小时，污染手术必要时延长至,48,小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过,48,小时，耐药菌感染机会增加。,抗菌药物临床应用的指导原则（四）给药方案,抗菌药物临床应用的指导原则,三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用,随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议，见附录,3:,特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。,抗菌药物临床应用的指导原则三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物在围手术期预防应用品种的选择,抗菌药物临床应用的指导原则抗菌药物在围手术期预防应用品种的选,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,注：,1,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。,2,胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、,或,类切口的妇产科手术，如果患者对,-,内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉,+,氨基糖苷类，或氨基糖苷类,+,甲硝唑。,3,有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。,4,我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。,5,表中“,”,是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,抗菌药物临床应用的指导原则注：1所有清洁手术通常不需要预,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用管理,抗菌药物临床应用管理的宗旨，是根据,抗菌药物临床应用管理办法,的要求，通过科学化、,规范化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，安全、有效、经济地治疗患者。,抗菌药物临床应用的指导原则抗菌药物临床应用管理,抗菌药物临床应用的指导原则,一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系,设立抗菌药物管理工作组,医疗机构应由医务科、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责分工明确。,抗菌药物临床应用的指导原则一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管,抗菌药物临床应用的指导原则,二、抗菌药物临床应用实行分级管理,抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级管理制度，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。,抗菌药物临床应用的指导原则二、抗菌药物临床应用实行分级管理,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物分级原则,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。,1.,非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，,国家处方集,和,国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,收录的抗菌药物品种。,2.,限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。,3.,特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。,抗菌药物临床应用的指导原则抗菌药物分级原则,抗菌药物临床应用的指导原则,处方权限与临床应用,1.,根据,抗菌药物临床应用管理办法,规定，二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。,2.,临床应用抗菌药物应遵循本,指导原则,，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。,3.,特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具处方。,抗菌药物临床应用的指导原则处方权限与临床应用,抗菌药物临床应用的指导原则,（,1,）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。,（,2,）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,（,3,）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：感染病情严重者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在,24,小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。,抗菌药物临床应用的指导原则（1）特殊使用级抗菌药物会诊人员应,抗菌药物临床应用的指导原则,反馈与干预,根据点评结果对不合理使用抗菌药物的突出问题在全院范围内进行通报，对责任人进行告知，,对问题频发的责任人，按照有关法律法规和,抗菌药物临床应用管理办法,规定进行处罚。,1.,抗菌药物管理工作组应根据处方点评结果，研究制定针对性的临床用药质量管理等药事管理改进措施，并责成相关部门和科室予以落实。,2.,抗菌药物管理工作组应对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况，通过监测,-,反馈,-,干预,-,追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。,抗菌药物临床应用的指导原则反馈与干预,抗菌药物临床应用的指导原则,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,抗菌药物临床应用的指导原则第三部分 各类抗菌药物的适应证和,抗菌药物临床应用的指导原则,青霉素类抗生素,本类药物可分为：（,1,）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（,G,）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素,V,（苯氧甲基青霉素）。（,2,）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。（,3,）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。,抗菌药物临床应用的指导原则青霉素类抗生素,抗菌药物临床应用的指导原则,注意事项,1.,无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。,2.,过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。,3.,全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。,4.,青霉素不用于鞘内注射。,5.,青霉素钾盐不可快速静脉注射。,6.,本类药物在碱性溶液中易失活。,抗菌药物临床应用的指导原则注意事项,抗菌药物临床应用的指导原则,头孢菌素类抗生素,头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对,内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。,抗菌药物临床应用的指导原则头孢菌素类抗生素,抗菌药物临床应用的指导原则,第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。,抗菌药物临床应用的指导原则第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰,抗菌药物临床应用的指导原则,注意事项,1.,禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。,2.,用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他,内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。,3.,本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。,4.,氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。,5.,头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素,K,可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后,72,小时内应避免摄入含酒精饮料。,抗菌药物临床应用的指导原则注意事项,抗菌药物临床应用的指导原则,碳青霉烯类抗生素,目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南,/,西司他丁、美罗培南和帕尼培南,/,倍他米隆。碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数,内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。,抗菌药物临床应用的指导原则碳青霉烯类抗生素,抗菌药物临床应用的指导原则,注意事项,1.,禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。,2.,本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。,3.,本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。,4.,肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,抗菌药物临床应用的指导原则注意事项,抗菌药物临床应用的指导原则,氨基糖苷类抗生素,临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有：（,1,）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。（,2,）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。（,3,）抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉素，用于单纯性淋病的治疗。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。,抗菌药物临床应用的指导原则氨基糖苷类抗生素,抗菌药物临床应用的指导原则,注意事项,1.,对氨基糖苷类过敏的患者禁用。,2.,任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。,3.,氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。,抗菌药物临床应用的指导原则注意事项,抗菌药物临床应用的指导原则,4.,肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。,5.,新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。,6.,妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。,7.,本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。,8,本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。,抗菌药物临床应用的指导原则4. 肾功能减退患者应用本类药物时,抗菌药物临床应用的指导原则,四环素类抗生素,四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）和米诺环素（二甲胺四环素）。四环素类曾广泛应用于临床，由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见，目前本类药物临床应用已受到很大限制。,抗菌药物临床应用的指导原则四环素类抗生素,抗菌药物临床应用的指导原则,注意事项,1.,禁用于对四环素类过敏的患者。,2.,牙齿发育期患者（胚胎期至,8,岁）接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和,8,岁以下患者不可使用该类药物。,3.,哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。,4.,四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。,5.,四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用。,抗菌药物临床应用的指导原则注意事项,抗菌药物临床应用的指导原则,大环内酯类抗生素,目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。,抗菌药物临床应用的指导原则大环内酯类抗生素,抗菌药物临床应用的指导原则,注意事项,1.,禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。,2.,红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。,3.,肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。,4.,肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。,5.,妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,6.,乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或,5%,葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过,0.1,0.5,，缓慢静脉滴注。,抗菌药物临床应用的指导原则注意事项,抗菌药物临床应用的指导原则,林可霉素和克林霉素,林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。,一、适应证,1.,林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。,2.,克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。,两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。,抗菌药物临床应用的指导原则林可霉素和克林霉素,抗菌药物临床应用的指导原则,注意事项,1.,禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。,2.,使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。,3.,本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。,4.,有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。,5.,本类药物不推荐用于新生儿。,6.,妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,7.,肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。,8.,静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。,抗菌药物临床应用的指导原则注意事项,抗菌药物临床应用的指导原则,万古霉素和去甲万古霉素,万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相近，抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿。,一、适应证,1,万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（,MRSA,）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（,MRCNS,）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。,2.,粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。,3.,去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,抗菌药物临床应用的指导原则万古霉素和去甲万古霉素,抗菌药物临床应用的指导原则,注意事项,1.,禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。,2.,不宜用于：（,1,）预防用药；（,2,）,MRSA,带菌者；（,3,）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（,4,）局部用药。,3.,本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。,4.,有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过,14,天。,5.,万古霉素属妊娠期用药,C,类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,6.,应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。,7.,与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。,抗菌药物临床应用的指导原则注意事项,抗菌药物临床应用的指导原则,甲硝唑和替硝唑,本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。,一、适应证,1.,可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。,2.,口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。,3.,可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。,4.,与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。,抗菌药物临床应用的指导原则甲硝唑和替硝唑,抗菌药物临床应用的指导原则,注意事项,1.,禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。,2.,妊娠早期（,3,个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。,3.,本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。,4.,用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。,5.,肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。,抗菌药物临床应用的指导原则注意事项,抗菌药物临床应用的指导原则,注意事项,对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。,18,岁以下未成年患者避免使用本类药物。,制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。,妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。,本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。,本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图,QT,间期延长等，用药期间应注意观察。,抗菌药物临床应用的指导原则注意事项,抗菌药物临床应用的指导原则,磺胺类药,根据药代动力学特点和临床用途，本类药物可分为：（,1,）口服易吸收可全身应用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶,SMZ-TMP,）、复方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶与甲氧苄啶,SD-TMP,）等；（,2,）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（,SASP,）；（,3,）局部应用者，如磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠等。,抗菌药物临床应用的指导原则磺胺类药,抗菌药物临床应用的指导原则,注意事项,禁用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对呋塞米、矾类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者。,本类药物引起的过敏反应多见，并可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等，因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用本类药物。,本类药物可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化。,本类药物可致肝脏损害，可引起黄疸、肝功能减退，严重者可发生肝坏死，用药期间需定期测定肝功能。肝病患者应避免使用本类药物。,抗菌药物临床应用的指导原则注意事项,抗菌药物临床应用的指导原则,本类药物可致肾损害，用药期间应监测肾功能。肾功能减退、失水、休克及老年患者应用本类药物易加重或出现肾损害，应避免使用。,本类药物可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及,2,月龄以下婴儿。,妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物。,用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。,抗菌药物临床应用的指导原则本类药物可致肾损害，用药期间应监测,抗菌药物临床应用的指导原则,第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,急性细菌性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。,抗菌药物临床应用的指导原则急性细菌性上呼吸道感染,抗菌药物临床应用的指导原则,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。,急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为,A,组,溶血性链球菌，少数为,C,组或,G,组,溶血性链球菌。,抗菌药物临床应用的指导原则急性细菌性咽炎及扁桃体炎,抗菌药物临床应用的指导原则,【,治疗原则,】,1.,针对,溶血性链球菌感染选用抗菌药物。,2.,给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验,(RADT),作为辅助病原诊断。,3.,由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症,风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需,10,天。,抗菌药物临床应用的指导原则【治疗原则】,抗菌药物临床应用的指导原则,【,病原治疗,】,1.,青霉素为首选，可选用青霉素,G,，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素,V,，或口服阿莫西林，疗程均为,10,天。某些患者的依从性较差，预计难以完成,10,天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。,2.,青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程,10,天。,3.,其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程,10,天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，,A,组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。,抗菌药物临床应用的指导原则【病原治疗】,抗菌药物临床应用的指导原则,急性细菌性下呼吸道感染,社区获得性肺炎,【,治疗原则,】,1.,尽早开始抗菌药物经验治疗（见表,4.3,）。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。,2.,住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。,3.,轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。,抗菌药物临床应用的指导原则急性细菌性下呼吸道感染,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,医院获得性肺炎,常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。,抗菌药物临床应用的指导原则医院获得性肺炎,抗菌药物临床应用的指导原则,【,治疗原则,】,1.,应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。,2.,尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。,3.,疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。,抗菌药物临床应用的指导原则【治疗原则】,抗菌药物临床应用的指导原则,医院获得性肺炎的病原治疗,抗菌药物临床应用的指导原则 医院获得性肺炎的病原治疗,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）,根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌,80%,以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（,30%,50,）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。,抗菌药物临床应用的指导原则尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）,抗菌药物临床应用的指导原则,【,治疗原则,】,给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。,急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为,3,5,天。,急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少,14,天，一般,2,4,周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需,4,6,周。,对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。,抗菌药物临床应用的指导原则【治疗原则】,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,细菌性脑膜炎及脑脓肿,不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。,【,治疗原则,】,1,给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。,2,尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。,3,选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。,抗菌药物临床应用的指导原则细菌性脑膜炎及脑脓肿,抗菌药物临床应用的指导原则,4,细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为,5,7,天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药,10,14,天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少,4,周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需,4,6,周。,5,部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。,抗菌药物临床应用的指导原则4细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,败血症,败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。,【,治疗原则,】,1.,及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。,2.,抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后,7,10,天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。,3.,治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。,抗菌药物临床应用的指导原则败血症,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,抗菌药物临床应用的指导原则,中性粒细胞缺乏伴发热,中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，感染的症状和体征常不明显，感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象。其病情凶险，感染相关死亡率高。常见病原体以细菌为主。,抗菌药物临床应用的指导原则中性粒细胞缺乏伴发热,抗菌药物临床应用的指导原则,【,治疗原则,】,1.,尽早开始经验治疗,2.,选择药物应覆盖可能引起严重并发症，威胁生命的常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结果。,3.,常规使用抗假单胞菌,-,内酰胺类药物，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类可作为首选药物。,4.,对于血液动力学不稳定者，可联合抗革兰氏阳性球菌的药物。,抗菌药物临床应用的指导原则【治疗原则】,抗菌药物临床应用的指导原则,【,病原治疗,】,参照,血流感染,中的表,4-14,“血流感染的病原治疗”,抗菌药物临床应用的指导原则【病原治疗】,抗菌药物临床应用的指导原则,滥用误区,1,、抗菌药,=,消炎退热药,2,、抗菌药预防所有感染,3,、以广谱抗菌药对付常见感染,4,、新贵品种的疗效优于老廉品种,5,、个人经验就是真理,抗菌药物临床应用的指导原则滥用误区,抗菌药物临床应用的指导原则,谢 谢！,抗菌药物临床应用的指导原则,