精神科药物的合理使用课件

*,5-,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,2024/8/17,5-,1,精神药物的合理使用,2023/8/275-1精神药物的合理使用,2024/8/17,5-,2,什么是合理用药？,WHO,合理用药（,rational use of dyug,RUD,）定义：,“要求患者接受的药物适合他们的临床需求，药物的剂量符合他们个体需求，疗程足够，并且费用低廉。”,2023/8/275-2什么是合理用药？WHO合理用药（ra,2024/8/17,5-,3,WHO,：合理用药的标准,处方的药应为,适宜,的药物；,在适宜的,时间,，以公众能支付的,价格,保证药物,供应,；,正确的,调剂,处方；,以准确的,剂量,，正确的,用法,和,疗程,服用药物；,确保药物质量,安全有效,。,2023/8/275-3WHO：合理用药的标准处方的药应为适,2024/8/17,5-,4,什么是适宜地合理用药？,药物剂量适宜,给药时间和间隔适宜,给药途径适宜,给药疗程适宜,2023/8/275-4什么是适宜地合理用药？药物剂量适宜,2024/8/17,5-,5,常见不合理用药,用药与诊断不符；,用药剂量或用法不正确；,同一患者同时使用两种以上相同药理机制的药物；,用有潜在临床意义的药物相互作用或药物配伍禁忌；,超剂量用药；,超说明书用药；,盲目联合用药；,不按疗程用药，频繁换药；,随意增减剂量；,用药时机不对；,2023/8/275-5常见不合理用药用药与诊断不符；,2024/8/17,5-,6,怎样合理安排给药时间间隔？,药物清除半衰期,治疗指数的高低,LD50/ED50,药物特点：,镇静作用强的可晚上服；激活作用强的可白天服；起效快的镇静催眠药可睡前服（唑吡坦）,食物的影响：,提高生物利用度（舍曲林,30%,、齐拉西酮,100%,）,2023/8/275-6怎样合理安排给药时间间隔？药物清除半,2024/8/17,5-,7,根据药物作用机制选药,精神分裂症阳性症状,疗效：氯氮平,奥氮平,利培酮,齐拉西酮,喹硫平氯氮平需监测血象,药物,受体,D,2,a,1,M,4,谷氨酸,r-,氨基丁酸,A,氯氮平,*,*,*,*,*,利培酮,*,*,奥氮平,*,*,*,*,齐拉西酮,*,*,喹硫平,*,*,2023/8/275-7根据药物作用机制选药精神分裂症阳性症,2024/8/17,5-,8,根据药物作用机制选药,精神分裂症阴性症状,疗效：齐拉西酮,喹硫平,利培酮,奥氮平,氯氮平,药物,受体,D,1,5-HT,2A,氯氮平,*,*,利培酮,*,*,奥氮平,*,*,齐拉西酮,*,*,喹硫平,*,*,2023/8/275-8根据药物作用机制选药精神分裂症阴性症,2024/8/17,5-,9,根据药物作用机制选药,精神分裂症攻击行为,DA,能升高可引起攻击,阻断,D,2,受体由强到弱,疗效：利培酮,齐拉西酮,奥氮平,喹硫平,氯氮平,阻断,H,1,-R,产生镇静,阻断,H,1,受体由强到弱,疗效：氯氮平,奥氮平,喹硫平,利培酮,齐拉西酮,阿立哌唑,2023/8/275-9根据药物作用机制选药精神分裂症攻击行,2024/8/17,5-,10,根据药物作用机制选药,精神分裂症自杀行为,5-HT,能低下可引起冲动增加,NE,低下导致抑郁,DA,升高引起幻觉妄想,疗效：有高度自杀危险患者首选氯氮平或奥氮平,（多受体作用,),自杀,2023/8/275-10根据药物作用机制选药精神分裂症自杀,2024/8/17,5-,11,根据药物作用机制选药,抗躁狂,药物,受体,D,2,a,1,H,1,r-,氨基丁酸,A,氯氮平,*,*,*,*,利培酮,*,*,*,奥氮平,*,*,*,*,齐拉西酮,*,*,*,喹硫平,*,*,*,疗效：奥氮平,氯氮平,利培酮,齐拉西酮,喹硫平,2023/8/275-11根据药物作用机制选药抗躁狂药物,2024/8/17,5-,12,根据药物作用机制选药,抗精神病药物的椎体外系反应,(,阻断黑,-,纹的,D,2,-R),氟哌啶醇,氯丙嗪,利培酮,齐拉西酮,阿立哌唑,奥氮平,喹硫平氯氮平,高催乳素血症,（阻断结,-,漏的,D,2,-R,）,利培酮,氟哌啶醇氯丙嗪,奥氮平齐拉西酮,喹硫平氯氮平,阿立哌唑,2023/8/275-12根据药物作用机制选药抗精神病药物的,2024/8/17,5-,13,根据药物作用机制选药,抗胆碱能效应,（阻断,M,1,-R,）,氯氮平奥氮平,喹硫平,齐拉西酮,阿立哌唑利培酮,抗,a,1,-R,效应,镇静：,氯氮平奥氮平,喹硫平,利培酮,齐拉西酮,阿立哌唑,直立性低血压：,氯氮平氯丙嗪,利培酮,喹硫平,奥氮平齐拉西酮,抗,D,2,-R,效应,急性椎体外系反应 ：,利培酮,齐拉西酮,阿立哌唑,奥氮平,氯氮平喹硫平,抗,H,1,-R,效应,高血糖高血脂：,氯氮平,奥氮平,喹硫平,利培酮,齐拉西酮,阿立哌唑,2023/8/275-13根据药物作用机制选药抗胆碱能效应（,2024/8/17,5-,14,根据药物特点选药,非典型抗精神病药,齐拉西酮,通过对,5-HT,2A,和,D,2,受体的联合拮抗达到抗精神病效应。但是它还独有,5-HT,和,NE,再摄取抑制作用，起到抗抑郁的作用。,齐拉西酮,影响,QTc,间期,2023/8/275-14根据药物特点选药非典型抗精神病药齐,2024/8/17,5-,15,治疗精神分裂症认知障碍,不考虑经济问题：,齐拉西酮,阿立哌唑,利培酮,考虑经济问题：,阿立哌唑,利培酮,齐拉西酮,治疗精神分裂症抑郁症状,精神分裂症伴抑郁、焦虑和失眠：,喹硫平或奥氮平,精神分裂症伴阻滞性抑郁：,齐拉西酮或阿立哌唑,根据药物特点选药,2023/8/275-15治疗精神分裂症认知障碍根据药物特点,2024/8/17,5-,16,精神药物的药动学相互作用,合用药物,作用结果,产生原因,氯丙嗪,+,阿米替林,CPZ,浓度增加,抑制,CYP2D6,酶,奋乃静,+,帕罗西汀,奋乃静浓度增加,2-21,倍，椎体外系不良反应增加,抑制,CYP2D6,酶,氯氮平,+,氟西汀,氯氮平浓度增加,50%,以上，导致镇静、抽搐等,后者抑制,CYP1A2,、,CYP2D6,、,CYP3A4,酶,氯氮平,+,氟伏沙明,氯氮平浓度增加,5-10,倍，导致镇静、抽搐等,后者抑制,CYP1A2,酶,奥氮平,+,氟伏沙明,奥氮平浓度增加,1,倍,后者抑制,CYP1A2,酶,利培酮,+,氟伏沙明,利培酮浓度明显增加，可发生神经毒性综合症,后者抑制,CYP2D6,酶,2023/8/275-16精神药物的药动学相互作用 合用药物,2024/8/17,5-,17,精神药物的药动学相互作用,合用药物,作用结果,产生原因,利培酮,+,氟西汀,利培酮和代谢物血药浓度升高,75%,，产生,EPS,和催乳素增加,后者抑制,CYP2D6,酶,利培酮,+,帕罗西汀,利培酮和代谢物血药浓度升高,75%,，产生,EPS,和催乳素增加,后者抑制,CYP2D6,酶,氟伏沙明,+,米氮平,米氮平浓度增加,4,倍，,5-HT,综合症风险增加,前者,CYP1A2,、,CYP2D6,、,CYP3A4,酶,拉莫三嗪,+,舍曲林,拉莫三嗪浓度升高,1,倍，面部潮红,后者抑制,UGT1A4,酶,碳酸锂,+,髓袢利尿剂,血锂浓度多变，注意监测,2023/8/275-17精神药物的药动学相互作用合用药物作,2024/8/17,5-,18,精神药物的药动学相互作用,环丙沙星,抑制,CYP1A2,，理论上增加,奥氮平,血药浓度一倍以上,卡马西平,诱导,CYP1A2,和,CYP3A4,，加速奥氮平代谢，降低,奥氮平,血药浓度,吸烟诱导,CYP1A2,，加速奥氮平代谢，降低,奥氮平,血药浓度,食物：四蔬（青菜、萝卜、大白菜和荠菜）、一荤（碳烤肉）、两饮料（柠檬汁和葡萄柚汁）诱导,CYP1A2,，理论上降低,奥氮平,血药浓度,2023/8/275-18精神药物的药动学相互作用环丙沙星抑,2024/8/17,5-,19,抗精神病药物选择与比较 （,1,）,典型抗精神病药,受体结合特征：,D,2,受体,疗效：仅对阳性症状有效,副作用：,EPS,心动过速、,ST,改变、,QT,延长、猝死,体重增加，性欲减退，认知损害,继发阴性症状,2023/8/275-19抗精神病药物选择与比较 （1）典型,2024/8/17,5-,20,比较：（,2,）,典型抗精神病药的不足，相当比例的病人疗效不佳,对阴性、认知和情感症状疗效差,副反应多，有些相当严重甚至致命,应用不方便,依从性低,2023/8/275-20比较：（2）典型抗精神病药的不足，,2024/8/17,5-,21,分三组,非典型抗精神药,多受体,结合：,氯氮平、奥氮平、喹硫平,主要作用于,5-HT,2,：利培酮、 齐拉西酮,选择性作用于,D,2,：阿米舒必利（氨磺必利）,非典型抗精神药的结合特性,5-HT,2,D,2,比较：（,3,）,2023/8/275-21分三组非典型抗精神药 多受体结合：,2024/8/17,5-,22,比较（,4,）,阳性症状，非难治性病人,非典型抗精神病药的疗效,AA,更有效,阴性症状,AA,肯定优于,CA,对原发性阴性症状有效,其他症状,抑郁、焦虑症状和自杀,认知症状,2023/8/275-22比较（4）阳性症状，非难治性病人非,2024/8/17,5-,23,比较（,5,）,优点,缺点,无,EPS,或很少,EPS,奥氮平、利培酮无严重心血管的不良反应,至今未发现有过量中毒的报道,较少增加泌乳素的分泌（除外利培酮和阿米舒必利）,较少性功能方面的副作用,体重增加,5,HT,2,阻断作用,氯氮平奥氮平利培酮,体位性低血压（,a,1,-R,阻断作用）,AA,的安全性,2023/8/275-23比较（5）优点缺点无EPS或很少E,2024/8/17,5-,24,减少,TD,的,危险性,减少,运动症状,减轻,烦躁不安,改善,认知功能,减轻,阴性症状,EPS,发生,率低的好处,增加服,药依从性,EPS,发生率低是非典型抗精神病药的共同特征,2023/8/275-24减少TD的减少减轻改善减轻EPS发,2024/8/17,5-,25,比较（,6,）,药价,-,AA,CA,经济学评价,-,AA,等于或优于,CA,费用,AA,使用前后，每年经济开支费用的对照研究,直接药费上升,患者依从性提高，生活质量改善,住院天数缩短,20-60%,，住院次数和费用减少,60%,间接支出显著减少，包括缺勤或劳动力丧失，家庭负担与照料，伴发躯体疾病，违法行为和社会福利与救助的支出等,2023/8/275-25比较（6） 药价-AACA,2024/8/17,5-,26,Cf.Moller. World Biol Psychiatry.2000;1:204-214.,Kane J. Int Clin Psychopharmacol.2001;16(suppl 1):S1-S8.,选择典型的还是非典型的？,阴性症状,抑郁症状和认知损害,对阳性症状疗效相似,更易耐受,EPS,少,疗效更优：,直接药费支出高，间接支出显著减少,选择：非典型,2023/8/275-26Cf.Moller. World,2024/8/17,5-,27,美国首发精神分裂症的治疗规范,第一步：,非典型抗精神病药,第二步：,第二种非典型抗精神病药,第三步：,氯氮平,2023/8/275-27美国首发精神分裂症的治疗规范第一步,2024/8/17,5-,28,非典型抗精神病药作为,一线药物,(,除外氯氮平,),起始剂量,最小的有效剂量,根据个体反应逐渐增加,确实需要时，,在治疗,4,周后才将剂量增加到较高的有效剂量,剂量和剂量的递增,合并用药,通常为单用,普通剂量无效且未出现,EPS,，可考虑合并用药,2023/8/275-28非典型抗精神病药作为起始剂量剂量和,2024/8/17,5-,29,结 论,适合长期应用，巩固疗效，预防复发,有助于病人康复，回归社会，提高病人的生活质量,首先使用,AA,（不包括氯氮平）,从急性期的早期就开始,有效治疗阴性和阳性症状，提高疗效，作用谱广,没有或很少,EPS,，安全性高，更好的依从性,精神分裂症患者有更多康复的机会,2023/8/275-29结 论 适合长期应用，,2024/8/17,5-,30,非典型抗精神病药作为一线药物,根据疗效：,奥氮平、利培酮、奎硫平和氨磺必利,选择哪一种？,根据安全性：,奥氮平：体重增加氟哌啶醇,利培酮、,氨磺必利,：,EPS,，泌乳素分泌,齐拉西酮：恶心，呕吐，,QT,延长,2023/8/275-30非典型抗精神病药作为一线药物根据疗,2024/8/17,5-,31,闭经,泌乳,骨质疏松症,阳痿,男子乳房女性化,催乳素的,持续升高,性功能障碍,血浆催乳素的持续升高 -,-,引起的可能后果,2023/8/275-31闭经泌乳骨质疏松症阳痿男子乳房女性,2024/8/17,5-,32,奥氮平的,疗效和安全性,有效控制兴奋激越,阳性症状有效,阴性症状有效,改善抑郁症状,改善生活质量,不影响催乳素,不增加,糖尿病风险,可控制的,体重增加,心脏安全性高,发生急性,EPS,和,TD,少或无,有效预防复发,有效改善认知功能,奥氮平能有效治疗精神分裂症,2023/8/275-32奥氮平的有效控制兴奋激越阳性症状有,2024/8/17,5-,33,恶性综合征,发病率：,0.02%2.4%,病因,：,抗精神病药剂量过大，阻断黑质,-,纹状体通路的,D,2,受体，引起严重椎体外系反应；阻断下丘脑,-,脊髓交感神经通路的,D,2,受体，引起交感神经节前神经元脱抑制性兴奋，引起震颤,产热,大汗,脱水,高热。,典型症状,：,1.,严重椎体外系反应：包括肌张力升高、震颤和吞咽困难；,2.,交感神经功能亢进：包括心动过速、大汗和发热，高热可伴意识障碍。,治疗：,1.,对因治疗：停用抗精神病药和碳酸锂，选用多巴胺部分激动剂金刚烷胺,200300 mg/d.2.,对症治疗：物理降温、补液、维持酸碱和电解质平衡。,2023/8/275-33恶性综合征发病率：0.02%2.,2024/8/17,5-,34,非典型抗精神病药的撤药综合征,D,2,-R,超敏综合征,表现为突然撤药后,1-2,天内精神症状快速发作，可伴有椎体外系反应和高催乳素血症。,5-HT,2A,-R,超敏综合征,表现为突然撤药时，出现神经症状（震颤、肌阵挛和反射亢进）、精神症状（激越）、交感神经症状（寒战、发热、出汗、血压升高）、副交感神经症状（腹泻）。,胆碱受体超敏综合征,表现为突然撤药时，引起拟胆碱能效应，出现失眠、坐立不安、鼻漏、胃肠蠕动增加（恶心、呕吐和腹泻）。,H,1,-R,超敏综合征,表现为突然撤药时，引起拟,H,1,-R,效应，出现焦虑、失眠、激越、坐立不安。,2023/8/275-34非典型抗精神病药的撤药综合征D2-,2024/8/17,5-,35,抑郁障碍的药物治疗,通过提高,5-HT,和,NE,能，抗抑郁；通过抗,a,1,受体、抗胆碱受体、抗组织胺,H,1,受体效应产生镇静，治疗焦虑。,三环类抗抑郁药（,TCAs,）：阿米替林 多虑平 老年病人慎用,SSRI: 5-HT,五朵金花 一线药物,SNRI:,文拉法辛 度洛西汀 一线药物,米氮平,如何选择,:,症状 躯体疾病及使用的药物 起效时间,如果无效,:,时间 剂量 诊断（双相？ 有精神病性症状？）,抗抑郁效果,;,文拉法辛米氮平,SSRI,大剂量或联合使用多种抗抑郁剂要注意,5-HT,综合征的风险,2023/8/275-35抑郁障碍的药物治疗通过提高5-HT,2024/8/17,5-,36,焦虑障碍的药物治疗,焦虑障碍的一线药物选择,SSRI,SNRI,丁螺环酮,焦虑障碍的二线药物选择,BDZ,避免滥用！,5-HT,1A,受体部分激动剂：坦度螺酮,TCA,2023/8/275-36焦虑障碍的药物治疗 焦虑障碍的一线,2024/8/17,5-,37,焦虑障碍的药物治疗,强迫症的药物治疗,美国规则系统推荐：当第一种,SSRI,无效时，换第二种,SSRI,，当第二种,SSRI,无效时，换氯丙咪嗪。,抗强迫效应：氯丙咪嗪氟伏沙明舍曲林氟西汀,2023/8/275-37焦虑障碍的药物治疗强迫症的药物治疗,2024/8/17,5-,38,催眠药的合理使用,第一代：巴比妥类药物、水合氯醛和导眠能,第二代：苯二氮卓类药物,第三代：唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆,2023/8/275-38催眠药的合理使用第一代：巴比妥类药,2024/8/17,5-,39,使用苯二氮卓类药物注意事项,老人跌倒和髋部骨折,资料显示：,65,岁以上的失眠老人，服与不服,BZDs,的跌倒率都高，但不失眠的老人服,BZDs,不增加跌倒率。,但,65,岁以上的老人，服长效,BZDs,（如安定、氟西泮和氯硝西泮），显著增加跌倒和髋部骨折率，是老人的致死原因之一。,短效药（如咪达唑仑）更容易出现跌倒和髋部骨折。,调查显示：,1222,例髋部骨折手术的病人，其中病人在髋部骨折前,180,天内使用的镇静催眠药和其他药物，结果服唑吡坦的髋部骨折差异比为：唑吡坦,1.95,、,BZDs1.46,、抗精神病药,1.61,，抗抑郁药,1.46,2023/8/275-39使用苯二氮卓类药物注意事项老人跌倒,2024/8/17,5-,40,第三代催眠药使用注意事项,诱发抑郁,Z,字催眠药激动,a,1,亚单位上的,BZD,受体，引起镇静,/,催眠效应，后者引发抑郁。,2023/8/275-40第三代催眠药使用注意事项 诱发抑郁,2024/8/17,5-,41,三种非苯二氮卓类药物比较,扎来普隆,唑吡坦,佐匹克隆,化学结构,吡唑嘧啶,咪唑嘧啶,环吡咯,结合受体,均为,BZ1,起效时间,15 - 30,分钟,1.2,小时,1.52,小时,服用时间,入睡前、夜半醒来时、午休、旅途（按需）,入睡前,入睡前,半衰期,1,小时,2.5,小时,5,小时,宿醉效应,最小,较小,小,停药反弹,无,有,有,影响驾驶,几乎没有,有,有,副反应,更少,少,少,2023/8/275-41三种非苯二氮卓类药物比较扎来普隆唑,2024/8/17,5-,42,谢谢,2023/8/275-42谢谢,