咳嗽的诊断与治疗课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,咳嗽的诊断与治疗,成都医学院第一附属医院,呼吸内科 何杰,咳嗽的诊断与治疗成都医学院第一附属医院,一、咳嗽的生理病理基础,一、咳嗽的生理病理基础,咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状,咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状,咳嗽的解剖学基础,咳嗽感受器,传入神经,咳嗽中枢,传出神经,？,咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器？,咳嗽反射,咳嗽中枢,（延髓）,受体,声门、横膈及,其他呼吸肌,各类,刺激,咳嗽,清除,传入,传出,？,咳嗽反射咳嗽中枢受体声门、横膈及各类咳嗽清除传入传出,刺激,气道受体,延髓孤束核,咳嗽中枢,疑 核,喉声,带肌,支气管,平滑肌,喉上,N,迷走,N,呼吸肌,膈 肌,咳嗽,后疑核,咳嗽反射的解剖机制,传入,舌咽,N,迷走,N,三叉,N,传入,迷走,N,传出,传出,传出,膈,N,传出,传出,传出,传 出,传 出,刺激气道受体延髓孤束核疑 核喉声支气管 喉上N迷走N呼吸肌,咳嗽过程图示,声音,千,/,秒,空气体积,声门下压力,气流流速,吸气相,声门关闭,呼气相,(,咳嗽发生,),0.1,秒,6.0,5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0.0,50,40,30,20,10,0,CMH,2,O,咳嗽过程图示声音千/秒空气体积声门下压力气流流速吸气相声门关,咳嗽的保护性作用,反射性保护作用,清除痰液和异物,保持气道洁而畅,阻止气道感染扩散,咳嗽的保护性作用 反射性保护作用,病理性咳嗽发病机制,咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激,咳嗽感受器敏感性增加,传道神经兴奋性增高,咳嗽中枢反应性增强,大脑皮层的控制性失衡（ ？）,病理性咳嗽发病机制 咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激,咳嗽病因的解剖学分类,咳嗽病因的解剖学分类,咳嗽并发症,剧烈咳嗽产生：,300mmHg,以上的胸内压，,高达,28000cm/s,或,500,里,/,小时（,85,声速）的气流,速率；,收缩压达,140 mmHg,（胸部正压时为,75 mmHg,）；,能量可达,1-25,焦耳。,以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。,咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,不舒服,失眠,生活方式,改变,声音嘶哑,肌肉骨,骼疼痛,多汗,不自在感,疲劳,尿失禁,98%,57%,45%,45%,43%,45%,42%,55%,39%,咳嗽与不适,患者常常因为咳嗽的并发症而就,二、咳嗽的咳嗽的分类及病因,急性咳嗽：咳嗽,3,周；,慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间,3,周，无明显肺,疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。,急性,3,周、亚急性,3 8,周、慢性,8,周。,二、咳嗽的咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽3周；,成人急性咳嗽的病因,成人急性咳嗽的病因,慢性咳嗽,(,顽咳,),的定义,咳嗽症状持续,3,周以上,咳嗽是现有的唯一症状,无咯血，少痰或无痰,胸部放射影象无异常,无反复呼吸道感染疾病史。,慢性咳嗽(顽咳)的定义咳嗽症状持续3周以上,慢性咳嗽,美国,(1991,年,),有,2400,万咳嗽患者去内科门诊就医,不吸烟者慢性咳嗽发病率,14,23,平均每个慢性咳嗽的病人看过,7.4,个医师,平均每个病人做过,8.5,次检查,慢性咳嗽美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医,成人慢性咳嗽的病因,支气管哮喘（,CVA,）和感染后支气管高反应33%,后鼻道分泌物下滴综合症（ PNDS ） 28%,嗜酸粒细胞性支气管炎,(EB),10%20%,慢性支气管炎及COPD12%,胃食管返流性疾病有症状（ GERD ）10%,无症状性（ GERD ） 25%,支气管扩张,支气管肺癌(EBTB),弥漫性间质性肺病,免疫性或血管炎性疾病,药物诱导性咳嗽,成人慢性咳嗽的病因支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应,PND,、,CVA,、,GERD,和慢支占慢性咳嗽,94,95%,单一病因占,72%,，二种病因占,23%,，三种病因占,3%,慢性咳嗽最常见的病因,1981,年,Irwin,PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽 9495%慢性咳,慢性咳嗽病因分布,28%,26%,15%,14%,7%,10%,广州呼研所钟南山，,2002,CVA,EB,Combined,Unclear,PNDs,GER,慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所,慢性咳嗽常见病因分类,(,胸片正常和未服,ACEI,药者）,20,25,34,Mor,?,21,24,41,Irwin,1990,6,33,11,Poe,1990,10,25,29,Irwin,1981,GER%,Asthma%,PNDS%,姓名,日期,慢性咳嗽常见病因分类 202534Mor?,三、咳嗽的诊断与治疗,Irwin 1977,：,通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学,研究,制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法,（解剖学定位）,系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因（病因学治疗）,三、咳嗽的诊断与治疗Irwin 1977：,咳 嗽 的 诊 断,咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊,断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定,70% 95%,的咳,嗽病因,病因诊断及针对病因治疗有效率达到,84%,98%,咳 嗽 的 诊 断 咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是,诊断程序由几个部分组成,详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，,考虑引起慢性咳嗽的常见原因；,胸部,X,线检查，为进一步检查提供线索；,如果患者吸烟或服用,ACEI,，胸片正常采取戒烟或停用,ACEI,，观察,4,周；,根据以上信息，选择进一步检查：,一切正常：肺功能,+,支气管激发试验,提示,PNDs,：鼻窦平片和过敏评价,还未确定病因：食道钡餐透视和,/,或,24,小时食道,PH,值测定,最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺,CT,、鼻窦,CT,和非侵,入性心脏检查,诊断程序由几个部分组成 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳,了解患者：一般情况,性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人,年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避,免影响幼儿发育）,职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者,了解患者：一般情况,了解患者：既往疾病史,呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等,循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等,消化系统疾病：肝炎、溃疡病,泌尿系统疾病：肾炎等,其它疾病：青光眼等,了解患者：既往疾病史呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等,病史询问（,1,）,详细询问病史，可对,80,左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面：,咳嗽的性质,咳嗽的音色,咳嗽的节律,咳嗽的时间,发作性特征及诱发因素,体位影响,伴随症状及全身状态,病史询问（1）详细询,咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用,痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等）,痰液的量,痰液的颜色,痰液的气味,肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）,病史询问（,2,）,咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对,鼻窦摄片,皮肤变应原试验,呼气峰流速(PEF)日夜监测,支气管扩张/激发试验,纤维支气管镜检查,诱导痰细胞学和生化学检查,食道钡剂造影/食道下端24h pH测定,非侵入性心脏检查,根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查,鼻窦摄片根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查,咳嗽病因的诊断,将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合，,对患者的咳嗽的病因作出正确,诊断。,咳嗽病因的诊断 将咳嗽的问诊、症状、体征及,慢性咳嗽病因诊断程序,(,广州呼吸疾病研究所,2004),询问病史,体格检查,X,线胸片,通气功能,+BHR,诱导痰,CVA,可疑诊断,R/S,其它,EB,鼻窦片鼻咽镜,食道,PH,值,纤支镜,CT,其 它,无效,特异性治疗,有效,选择性检查,明确诊断,无效或部分缓解,特异性治疗,有效,R/S,GER,AC,其它,慢性咳嗽病因诊断程序(广州呼吸疾病研究所2004)询问病史,病因诊断应遵循的原则,重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；,检查由简单到复杂；,根据治疗反应确定咳嗽病因；,治疗无效时再选择有关检查。,合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！,病因诊断应遵循的原则合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的,上呼吸道咳嗽综合征（UACS）,鼻后滴漏综合征,(Post Nasal Drip Syndrome),慢性咳嗽,鼻炎、鼻窦炎病史,鼻后滴漏和,/,或咽后粘液附着感,检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况,鼻窦片或,CT,示鼻窦粘膜增厚,(6mm),或窦,腔模糊，不清,治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗,生素），咳嗽明显减轻,上呼吸道咳嗽综合征（UACS）鼻后滴漏综合征(Post,哮喘时咳嗽发生机制,1,.,支气管痉挛,：,刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛,当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时,PEF,下降预计值,20%,即可发生咳嗽,2,激动剂可缓解咳嗽,哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛：,2.,炎症介质,:,气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种炎症介质,(LTs,、,PG,、,BK,等,),可直接引起咳嗽。,3.,气道高反应,：,气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经,C,纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。,以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用,2.炎症介质:以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用,哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图,NEP,NKA,SP,NEP,SP,SP,NKA,CGRP,CGRP,正常气道,气道炎症,哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图NEPNKASPNEPSP,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）,在儿童慢性咳嗽病因中占第一位,是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳,，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作,无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效,咳嗽变异性哮喘（CVA）在儿童慢性咳嗽病因中占第一位,肺功能正常,组胺或乙酰甲胆碱激发试验（）,诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失,可发展为典型支气管哮喘,易误诊、漏诊,肺功能正常,典型哮喘与,CVA,的区别,典型哮喘与CVA的区别,胃食道返流性咳嗽,慢性咳嗽,有返流症状,(,烧心，上腹,胀饱，胸闷,), 24,小时食道,pH,监测：,咳嗽症状相关概率,(SAP95,),或,/,和,Demeestes,总积分,14.72,积极抗返流治疗有效,胃食道返流性咳嗽 慢性咳嗽,镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位,对症治疗通常包含：镇咳祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗,镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位对症治疗通常包含：镇咳祛痰治,镇咳药的分类,镇咳药物,中枢性镇咳药：,直接作用于大脑内的“咳嗽中枢”，发挥镇咳作用,外周性镇咳药：,通过抑制咳嗽产生的外周环节，发挥镇咳作用,非依赖性中枢性镇咳药：,如右美沙芬,依赖性中枢性镇咳药：,如可待因,镇咳药的分类镇咳药物中枢性镇咳药：外周性镇咳药：非依赖性中枢,祛痰药的分类,祛痰药物,粘液分泌促进药：,增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液,粘痰溶解药：,直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滞性，使痰液变稀,刺激性祛痰药：,如桉叶油,恶心性祛痰药：,如愈创木酚甘油醚,祛痰药的分类祛痰药物粘液分泌促进药：粘痰溶解药：刺激性祛痰药,祛痰药的分类（,1,）,按照祛痰药的途径可分为以下两类：,粘液分泌促进药,粘痰溶解药,祛痰药的分类（1）按照祛痰药的途径可分为以下两类：,祛痰药的分类（,2,）,祛痰药的分类（2）,常用的祛痰药成份,常用的祛痰药成份,慢性咳嗽治疗要点,慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。,一般单一病因需,3,个月，,2,个病因需,4,个月，,3,个病因需,5,个月。,当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步追查,有无其它病因同时存在，并加上相应序贯治疗。,还要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引,起心理问题，治疗时要注意心理疏导。,慢性咳嗽治疗要点 慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。,谢谢！,谢谢！,