icc常见并发症课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/2,#,PICC,的常见并发症和处理,1,PICC的常见并发症和处理1,置管中相关并发症,置管后相关并发症,2,置管中相关并发症 2,置管中相关并发症,递送困难,导管移位,空气或导丝栓塞,神经损伤,刺破动脉,心率不齐,心脏骤停,过敏反应？,置管中相关并发症递送困难,置管过程中相关的并发症,递管困难：,症状：阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样弯曲。,原因：选择的血管细小；血管的静脉瓣较多；静脉疤痕；静脉硬化；静脉分叉。送管速度过快、病人过度紧张，至静脉壁痉挛。病人体位不当。若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时，易出现导管异位或送管困难。,处理：送管速度不宜过快，可暂停送管等待片刻，使病人尽量放松；调整位置；嘱病人做握拳松拳动作；调整导丝或撤出导丝；选择粗直及静脉瓣少的血管进行穿刺；尽量不在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后送管；一边推注生理盐水一边送管；热敷。,4,置管过程中相关的并发症递管困难：4,置管过程中相关的并发症,S/Ss,症状及体征,治疗,心律失常,心律不齐,SOB,短气,导管移位（置管后）,回拨导管,2-4,厘米,深部咳嗽,需要医生帮助,X,线,穿破动脉,脉动的回血,移去穿刺鞘,加压至凝血,如动脉已被插入导管，不要输液,置管过程中相关的并发症S/Ss治疗心律失常心律不齐回拨导管,置管过程中相关的并发症,S/Ss,症状及体征,治疗,神经损伤或刺激,置管过程中极度不适,“,穿刺过程中“有剧痛”,穿刺中,拆穿刺鞘,置管中,停止或缓慢置管,置管后,抗炎药，评估,拔导丝困难,拔导丝困难,保持穿刺时的体位；不得强行送管，如遇阻力，暂停,1-2,分钟后再用轻力拔出。穿刺前，用生理盐水冲管。,置管过程中相关的并发症S/Ss症状及体征治疗神经损伤或刺激,置管过程中相关的并发症,渗血、水肿：,症状：穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。,原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向者；抗凝治疗的病人；穿刺部位活动过度。,预防：用药史；实验室结果；熟练穿刺技术，避免“钓鱼”探针。,处理：加压止血；加压敷料固定；避免过度活动；停服抗凝剂；必要时给予止血剂。,7,置管过程中相关的并发症渗血、水肿：7,穿刺后并发症,(CRBSI),导管相关性血流感染,堵管,静脉炎,出血,导管移位,心律失常,拔管困难,导管栓子,穿刺后并发症(CRBSI)导管相关性血流感染,置管后的并发症,导管堵塞,症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。,原因：,药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。,未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。,脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。,导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。,静脉血管内膜损伤。,预防：,尽量减少穿刺时静脉损伤,采用正确的封管技术,注意药物间配伍禁忌,输注脂肪乳剂应定时冲管,Site Maintenance,9,置管后的并发症导管堵塞症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无,置管后的并发症,导管堵塞,处理：,检查导管是否打折，病人体位是否恰当。,确认导管尖端位置正确,用,10ml,注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。,酌情拔管,利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人,/,家属商定，分析利与弊）,10,置管后的并发症导管堵塞处理：10,导管闭塞,部分堵管,纤维蛋白,/,血栓,药物沉积,堵管的种类,:,能输液不能抽血,既不能输液也不能抽血,导管闭塞部分堵管,12,12,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,脲激酶,20mlNS,注射器,13,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶20mlN,保留,30,分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,14,保留30分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（二）14,20ml,生理盐水备用,回抽注射器活塞，,将导管中药物和,血液抽回，弃置,20ml,生理盐水脉冲,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,15,20ml生理盐水备用回抽注射器活塞，20ml生理盐水脉冲负压,置管后并发症,静脉炎,渗出,16,置管后并发症静脉炎16,静脉炎的分级和标准,级别 临床标准,0,没有症状,输液部位发红伴有或不伴疼痛,输液部位疼痛伴有发红和,/,或水肿,输液部位疼痛伴有发红和,/,或水肿，条索状物形成，可触摸,到条索状静脉,输液部位疼痛伴有发红和,/,或水肿，条索状物形成，可触及,的 静脉条索状物长度大于,1,英寸，有脓液流出,注：,2006,年,INS,指南,17,静脉炎的分级和标准级别,渗出概念,渗出指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性药物或溶液进入周围组织,渗处的发生应被作为不利于病人,护士应具备识别评估渗出的部位以及是否需要干预和治疗能力,应该有统一的衡量表评定渗出分级和严重程度,注：,2006,年,INS,指南,18,渗出概念渗出指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性药物或溶液进入周,渗出的分级和标准,级别 临床标准,0,没有症状,皮肤发白，水肿范围最大直径小于,1,英寸，皮肤发凉，伴,或不伴疼痛,2,皮肤发白，水肿范围最大直径,1-6,英寸，皮肤发凉，伴,或不伴疼痛,直径,1-6,英寸，皮肤发凉，伴或不伴疼痛,皮肤发白，半透明状，水肿范围最小处直径大于,6,英寸，皮,肤发凉，轻到中度疼痛，有麻木感，皮肤发白，半透明状,，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀伤，肿胀，水肿范,围最小直径大于,6,英寸，可凹性水肿，循环障碍，中度到重,度的疼痛，任何容量的血液制品，刺激性或腐蚀性液体的渗,出。,注：,2006,年,INS,指南,19,渗出的分级和标准级别,机械性静脉炎,早期阶段,Site Maintenance,选择适当的导管规格,指导病人避免举重物或重的活动,如有可能，避免扶拐行走,湿热敷,轻轻活动,休息时上举,3-7,天后再输液,导管规格,导管上的颗粒物质（非机械性）,快速置管,其他,置管后,72,小时,痛,/,轻,红,肿,可触,预防,治疗,病因,S/S,体征,/,症状,机械性静脉炎早期阶段Site Maintenance选择适,血栓及血栓性静脉炎,确定导管开口位置,病人教育,低剂量抗凝治疗,运动或肢体活动,按照规定进行护理及维持血管,肝素输入,溶栓治疗,外科或介入血栓切除术,别的输注途径不要拔管,血管壁破坏,不合适的导管开口,硬导管,自体免疫反应,快速置管,大的导管规格,导管头端移位,留置时间,静脉流速下降,高凝,脱水,置管部位的肿,/,渗液,形成侧支循环,不能抽血或冲管,缓慢的流速,头颈部不适,肿,麻,/,刺痛,心动过速,SOB,短气,预防,治疗,病因,S/S,体征,/,症状,Site Maintenance,血栓及血栓性静脉炎确定导管开口位置肝素输入血管壁破坏置管部,静脉炎和血栓性静脉炎,导管在静脉部位出现炎性反应，导致内膜刺激疼痛,22,静脉炎和血栓性静脉炎导管在,静脉炎和血栓性静脉炎,败血症血栓需要外科手术取出,23,静脉炎和血栓性静脉炎败血症血,深静脉血栓,相对来讲,PICC,患者发生,DVT,很低,1%-7%,患者，医护人员和器械相关因素改变风险性,Ong B; Catchpole I; et al.; Peripherally Inserted Central Catheters and Upper Extremities Deep Vein Thrombosis. Australas Radiol. 2006; 50(5): 451-454. ; King MM, Rasnake MS, Rodriguez RG. Peripherally Inserted Central Venous Catheter-associated Thrombosis: Retrospective Analysis of Clinical Risk Factors in Adult Patient. SMJ; 99(10): 1073-1077.,深静脉血栓相对来讲PICC患者发生DVT很低1%-7%Ong,深静脉血栓,癌症患者及其治疗明显增加了,DVT,风险,当选择了过大的导管植入小的静脉中静脉炎和,DVT,发生率增加,Ong B; Catchpole I; et al.; Peripherally Inserted Central Catheters and Upper Extremities Deep Vein Thrombosis. Australas Radiol. 2006; 50(5): 451-454. ; King MM, Rasnake MS, Rodriguez RG. Peripherally Inserted Central Venous Catheter-associated Thrombosis: Retrospective Analysis of Clinical Risk Factors in Adult Patient. SMJ; 99(10): 1073-1077.,深静脉血栓癌症患者及其治疗明显增加了DVT风险Ong B;,肺栓塞,肺栓塞是来自机体其他部位的栓子堵塞了其中一只肺动脉,(usually from a DVT),通常来自,DVT,非常严重危及生命的临床事件，,AHA,报告,60,万,PE,患者有,6,万死亡,1. www.hmc.psu.edu/healthinfo,肺栓塞肺栓塞是来自机体其他部位的栓子堵塞了其中一只肺动脉(u,PICC,导管相关,DVT,的症状,PICC,伤痂,水肿,From JIN 30 (5), Sept/Oct 2007,27,PICC导管相关DVT,化学性静脉炎,选择合适的头端位置,合适的药物,按照推荐流速输注,移管,湿热敷,轻度活动,休息时抬手,天后再输淮,刺激性药物在外周血管,快速输淮,导管头端的位置不好,输液内,2,小时,痛,/,轻痛,红,肿,可触及，大多在中等长度导管,预防,治疗,病因,S/S,体征,/,症状,Site Maintenance,化学性静脉炎选择合适的头端位置移管刺激性药物在外周血管输液内,感染相关的静脉炎,置管，更换敷料，及更换导管时，始终保持无菌状况,，,移管，湿热敷，轻度活动，休息时上伸，抗炎，,3-7,天后再输液,没用无菌操作,差的皮肤准备,敷料被污染,机械性,/,化学性静脉炎的进化,发作较慢,红，肿，热，痛，可触及，穿刺点处有流液，发烧,预防,治疗,病因,S/S,症状,/,体征,Site Maintenance,感染相关的静脉炎置管，更换敷料，及更换导管时，始终保持无菌,蜂窝组织炎,维持无菌,监测并更换污染的敷料,检查与感染相关的所有导管及溶液,湿热敷,如有渗出物要血培,每日更换敷贴,抗菌素,如症状无改变，拔管,皮肤上的细菌感染,导管植入时的特别易发生,没用无菌操作,差的皮肤准备,敷料被污染,发作较慢,红，肿，热，痛，可触及，穿刺点处有流液，发,烧,预防,治疗,病因,S/S,体征,/,症状,Site Maintenance,蜂窝组织炎维持无菌湿热敷皮肤上的细菌感染发作较慢预防治疗病,导管相关性血源感染,无菌操作,最少的静脉操作及侵入,监测敷料状况,观察导管及输注液体的性质,血培养,根据病因治疗,移管,抗菌治疗,皮肤细菌,导管内外的细菌,纤维蛋白鞘,因其他原因发生的感染,没用无菌,差的皮肤护理,仅生理盐水冲管,发烧,寒颤,盗汗,胃部不适,疲乏,精神不适,白细胞增多,血培养阳性,导管培养阳性,预防,治疗,病因,S/S,体征,/,症状,Site Maintenance,导管相关性血源感染无菌操作血培养皮肤细菌发烧预防治疗病因S,导管移位,早期确定导管位置,固定导管,观察导管状况,症状的发生，提醒家人,X-,线确认导管开口位置,拔管或重新置管,差的固定,剧烈运动,移位,导管头端在右房,输液泵频繁报警,无法抽血,穿刺点外导管长度增加,局部肿，痛,“,病人有“异样”感觉,牙痛或下颌痛,预防,治疗,病因,S/S,体征,/,症状,Site Maintenance,导管移位差的固定输液泵频繁报警预防治疗病因S/S体征/症状S,胸片上,PICC,管的位置,标准位置：,位于上腔静脉内，在胸片上位于胸椎旁右侧第四后肋至第七后肋范围内。解剖教材上往往用前肋作为上腔静脉等的解剖标志，胸片上前肋的肋软骨显示不良，而且，前肋随呼吸运动幅度较大，故往往用后肋来描述。,如果位于头臂静脉内，则相当于胸锁关节（约第三后肋水平）至胸椎旁右侧第四后肋水平。,33,胸片上PICC管的位置标准位置：,导管尖端最佳位置,(CAJ),上腔静脉和右心房连接处,导管尖端的最佳位置,34,导管尖端最佳位置(CAJ) 上腔静脉和,35,35,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,右侧后肋计数,第十二肋骨因腹部脏器遮挡显示不清,36,1234567891011右侧后肋计数36,1,2,3,4,5,6,7,8,右侧前肋计数,第十一及十二肋骨为浮肋。,9,10,37,12345678右侧前肋计数91037,38,38,右侧第一前肋,右侧第三前肋,头臂静脉、上腔静脉与肋骨的关系,39,右侧第一前肋右侧第三前肋头臂静脉、上腔静脉与肋骨的关系39,胸片上,PICC,管的位置,异常位置,：,实际工作中遇到的比较常见的包括管头位于锁骨下静脉、颈内静脉，少见的包括导管反折，导管过深进入右心房或右心室、导管进入对侧头臂静脉及其属支。胸片无法判断但又必须准确判断位置时可考虑,CT,。,40,胸片上PICC管的位置异常位置,41,41,42,42,导管破裂,用,10cc,的注射器,不要用力冲管,不要将胶布粘在导管表面,避免使用剪刀,评估病人并移管,如导管完全断裂，需由介入医生帮助,过大的压力,较差的导管固定,不小心切到导管,病人原因,导管漏液,可见的破裂,导管移位至血管,预防,治疗,病因,S/S,体征,/,症状,Site Maintenance,43,导管破裂评估病人并移管过大的压力预防治疗病因S/S体征/症状,避免冲管引起的导管破裂,注射器的选择,仅使用,10cc,的注射器,当前,BARD,的,Groshang,导管都经过,25psi,测度（每平方英寸上的压力）,Empty,空的,Full,满的,Size,规格,120150 psi,300 psi,1cc,10 psi,40 psi,5cc,25 psi,40 psi,3cc,Adapted from: Conn C (1993) The importance of syringe size when using an implanted Vascular access device. Journal of Vascular Access Networks. 3, 1, 11-18,Pressure generated by syringes,Site Maintenance,避免冲管引起的导管破裂Em,暴力冲管所致导管破裂,临床使用导管发现流速变慢时要先排除是否有导管堵塞发生，及时解决，而不能强行冲管。建议不得对导管施加压力进行冲管，当管路阻塞时，,10,毫升注射器设计可能会产生高压（超过,40,磅,/,平方英寸）使导管破裂,。,45,暴力冲管所致导管破裂临床使,最佳的,PICC,治疗结果,药物方案的评估,患者因素的评估,穿刺部位的评估,血管通路工具的选择,PICC,人员资质,穿刺部位的准备,PICC,标准化操作,PICC,常见并发症和处理,46,最佳的PICC治疗结果药物方案的评估患者因素的评估穿刺部位的,icc常见并发症课件,