构建医保患三方和谐关系课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,盐城市城镇医疗保险,在改革与发展中,构建医保患三方和谐关系,盐城市城镇医疗保险 在改革与发展中,目 录,1,、基本医疗保险制度要点,2,、盐城市城镇医保状况,3,、构建和谐医保的机制和效果,目 录 1、基本医疗保险制度要点2、盐城市城镇医,构建医保患三方和谐关系课件,基本养老保险,我国社会保险体系的基本框架,生育保险,失业保险,工伤保险,基本医疗保险,职工,基本医疗保险,农村合作医疗,新型,居民,基本医疗保险,年老,疾病,工伤,失业,生育,基本养老保险 我国社会保险体系的基本框架 生育保险 失业保险,1.1,国家医保制度建设的三个里程碑,1998,年,12,月，城镇职工基本医疗保险制度诞生,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,（国发,【1998】44,号）,2003,年,1,月，新型农村合作医疗制度诞生,关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知,（国办发,【2003】3,号）,2007,年,7,月，城镇居民基本医疗保险制度诞生,国务院关于开展城镇职工居民医疗保险试点的指导意见,（国发,【2007】20,号）,1,、基本医疗保险制度要点,1.1 国家医保制度建设的三个里程碑 1998年12月，,1.2,涵盖医保各项政策的基本原则,1.,广覆盖,:,使城镇全体人员都获得基本医疗保障,2.,保基本,:,保障水平与社会生产力发展水平相适应,3.,公平与效率兼顾、权利与义务对等,4.,有效监督，制约医疗费用不合理增长,1.2 涵盖医保各项政策的基本原则1. 广覆盖:使城镇全体人,1.3,医保基金运行的基本模式,1-,筹资模式：,职工医保，单位与个人双方共担； 城乡居民医保，财政补助与个人缴费结合,2-,基金分配模式：,职工医保，统筹共济与个人医疗帐户结合；城、乡居民医保，统筹共济,3-,费用负担模式：,医保基金、个人分担医疗费用,4-,基金管理模式：,以收定支,财政专户管理，收支两条线,5-,监 管模式：,3,个目录,2,定管理,1,个结算办法,1.3 医保基金运行的基本模式 1-筹资模式：,1.4,社会医疗保险的特殊性,1-,现收现付制：,需求的不确定性，基金风险大,2-,第三方付费：,付费机理复杂，调控难；与医疗服务、医药价格政策的高度关联,3-,以收定支：,基金供需矛盾,4-,福利刚性：,待遇提高容易、降低难,5-,信息不对称：,政策决策中的信息不对称：政府行为决定医保政策，计划经济与市场经济并存,医患之间医疗信息的不对称：普通群众很难对医药服务行为和价格做出准确判断,1.4 社会医疗保险的特殊性,1.5,宏观政策上的迷惘,1-,医疗机构的性质定位不清晰,2-,基本医疗保险的边界不清晰,1.5 宏观政策上的迷惘,1.6,医疗保险政策制定所面临的若干纠结,1-,职工医保个人医疗账户：,去与留,2-,统筹城乡的路径选择：,理想与现实,3-,提高统筹层次：,福利刚性与承受能力,4-,医保关系转移：,公平与不公平,1.6 医疗保险政策制定所面临的若干纠结,1.6,医疗保险政策制定所面临的若干纠结,5-,医保一卡通：,政策与技术支撑,6-,提高医疗保险待遇：,个人负担与资源浪费,7-,分级诊疗：,资源配置与就医选择,8-,医保政策倾斜：,彼与此孰轻孰重,9-,价格改革：,尊重医护人员劳动与不增加群众负担,1.6 医疗保险政策制定所面临的若干纠结,2.1,相关市况,-,人口、面积、地域分布、经济状况,户籍人口,828,万，全省第二。常住人口,721,万，全省第五。,苏北、沿海，江苏省中面积最大，海岸线最长，北接连云港、南接南通，沿海一线排开。,下辖一市（东台）、五区（盐都、亭湖、大丰、开发区、城南新区）、五县（响水、滨海、阜宁、建湖、射阳）。,三个进入全国“百强县”，一个国家级“贫困县”。公共财政收入全省第六。,在岗职工人均年工资,4.5,万元，城镇居民人均年可支配收入,2.4,万元，农民纯收入,1.2,万。,2,、盐城市城镇医保管理与运行状况,2.1 相关市况-人口、面积、地域分布、经济状况 户,2.1,相关市况,-,面积、地域分布,2,、盐城市城镇医保管理与运行状况,2.1 相关市况-面积、地域分布2、盐城市城镇医保管理与运行,2.2,盐城市医保管理体制分工,1-,人社部门：,主管城镇职工和城镇居民医保，覆盖县城及以上城镇人口。,2-,卫生部门：,主管新型农村合作医疗，覆盖县城以下农村人口。,3-,民政部门：,主管城乡医疗救助,2.2 盐城市医保管理体制分工,2.3,盐城城镇医保制度改革发展历程,制度建设与实施,1996,年国务院确定的城镇职工医疗保障制度改革试点城市之一，,1997,年,1,月,1,日启动实施，,2000,年试点阶段结束，与国家医保改革方案接轨。,2004,年全国第一个自发建立城镇（成年）居民基本医疗保险制度的城市，财政为居民参保提供补助。,2007,年建立中小学生及其他未成年人医疗保险,2009,年驻盐高校大学生全部纳入居民医保保障范围,2.3 盐城城镇医保制度改革发展历程 制度建设与,2004,2006,2005,2007,2009,出台,盐城市市区城市居民医疗统筹暂行办法,和,盐城市市区医疗救助暂行办法,；,我市在全国率先实施城镇居民医保和城镇居民医疗救助；,在盐城全市全面推,开,；,全国开展城镇居民医保试点，我市被国务院确定为首批,79,个城市之一。市区中小学生及其他未成年人医疗保险启动实施；,市区高等院校在校大学生纳入城镇居民医保。,建立城镇居民基本医疗保险制度,1997,我市实施城镇职工基本医疗保险制度改革，为国务院首批试点城市；,20042006200520072009出台盐城市市区城市,2.3,盐城城镇医保制度改革发展历程,政策调整与机制改革,1997,年实行参保属地管理；,实行医保定,点管理；,实行医疗费用报销范围目录管,理；,实行医保卡就诊管理；,对患者实行按项目付费结算，对医疗机构实行定额管理。,2.3 盐城城镇医保制度改革发展历程 政策调整与,2.3,盐城城镇医保制度改革发展历程,政策调整与机制改革,1998,年将个人医疗账户与统筹基金运作由“直通式”改为“板块式”；退休人员设立个人医疗账户；建立大额医疗补充保险；,1999,年民营医院和药店医保定点准入,2000,年将下岗失业人员纳入城镇职工医疗保障范围，并接纳进城务工人员和城镇灵活就业人员；建立公务员医疗补助和企业补充保险制度。,2.3 盐城城镇医保制度改革发展历程 政策调整与,2.3,盐城城镇医保制度改革发展历程,政策调整与机制改革,2002,年出台破产改制单位退休人员和困难企业职工参保办法,2003,年实行统筹待遇支付与连续参保缴费年限挂钩。,2004,年居民医保与医疗救助配套实施，一站式结算；参保居民定期免费体检列入制度安排,2006,年取消统筹支付最高限额,2.3 盐城城镇医保制度改革发展历程 政策调整与,2.3,盐城城镇医保制度改革发展历程,制度建设与实施,2007,年推行慢性病进社区和家庭病床；个人缴费银行代收；,2009,年整合全市职工医疗保险管理办法；实施定点医疗机构住院医疗费用总额控制结算模式；建立定点医疗机构和定点零售药店信用等级评定办法；,2010,年建立居民医保门诊统筹；建立医疗保险关系跨地区跨制度转移接续办法。全市范围医保门诊就医“一卡通”。,2.3 盐城城镇医保制度改革发展历程 制度建设与,2.3,盐城城镇医保制度改革发展历程,政策调整与机制改革,2011,年建立职工医保门诊统筹；建立医疗保险市级统筹风险调剂金制度；参加居民医保和参加职工医保的灵活就业人员生育费用纳入医保补偿。落实“第三方支付”。支持基层医疗机构改革，差别支付待遇，支付“一般诊疗费”。,2012,年统一全市居民医保政策；建立居民医保筹资稳定增长机制。部分康复项目和残疾人辅助器具适配纳入医保补偿。建立医保责任医师管理办法。全市范围医保住院医疗“一卡通”。建立全市医保联合稽查制度。,2.3 盐城城镇医保制度改革发展历程 政策调整与,2.3,盐城城镇医保制度改革发展历程,政策调整与机制改革,2013,年同步建立城镇居民和城镇职工大病保险，商业化运作，一站式结算。,建立参保人员就诊行为监督管理办法。,建设医保“数据挖掘系统”。,建立医保驻院代表巡查制度。,支持县级公立医院价格政策改革，统筹基金支付部分“门诊诊察费”。,县级公立医院接入省医保结算交换平台。,2.3 盐城城镇医保制度改革发展历程 政策调整与,2.3,盐城城镇医保制度改革发展历程,政策调整与机制改革,2014,年规范全市个人医疗账户使用范围；,统一住院医疗待遇标准。,建立退休人员基本医疗稳定保障机制，医保关系社会化管理，与原单位“脱钩”。,困难居民零缴费参保，财政全额补助。,建设定点药店“远程视频监控系统”。,2.3 盐城城镇医保制度改革发展历程 政策调整与,2.3,盐城城镇医保制度改革发展历程,政策调整与机制改革,2015,年付费方式改革，重点扩大按病种付费实施范围；,支持城市公立医院价格政策；,统一全市门诊医疗保障政策；,取消医保定点行政审批权，强化医保服务协议管理,。部分乡镇医院、街道卫生服务中心接入省医保结算交换平台。,2.3 盐城城镇医保制度改革发展历程 政策调整与,2.4,盐城市城镇医疗保险优势工作,1-,大部分制度建设时间超前，其余部分在规定时间按时建立。,2-,全市医保政策高度统一，待遇体系构架一致。建立医保市级统筹调剂金制度并完成调剂金筹集；,3-,弱势群体保障权益和保障水平较为充分。,4-,异地就医一卡通工程建设快覆盖广；,5-,医保关系转移接续规范顺畅；,2.4 盐城市城镇医疗保险优势工作,2.4,盐城市城镇医疗保险优势工作,6-,居民医保基层首诊管理较为严格，付费机制较为科学。,7-,定点医疗机构准入政策比较宽松。,8-,对医疗机构费用结算率较高且给付快捷，对公立医疗机构改革支持力度较大。,9-,医疗监管制度体系完备。,10-,数据挖掘系统智能程度较高。,2.4 盐城市城镇医疗保险优势工作,2.5,覆盖水平,全市城镇职工医保参保人数,125,万人，城镇居民参保人数,127,万人，新农合参保人数,586,万，合计,838,万人。,上报参保率：职工,98%,，居民,99%,，农合,100%,农合按户籍登记参保，全覆盖；,城镇职工医保按劳动关系依法强制参保，全覆盖；,居民医保居民自愿参保，借助社区劳动保障服务平台的组织动员，其中困难居民零缴费；,学生只论学籍，联手教育部门，全覆盖；,幼儿自出生一定时间内，可以先享受后交费。,职工医保和居民医保接受进城务工、外来务工人员参保。,城乡覆盖政策有交叉，存在部分重复覆盖。,2.5 覆盖水平,2.6,筹资水平,职工医保筹资标准平均为每人每年,3000,元，筹资比例“,8+2”,，退休人员不缴费，总筹资中约,50%,划入个人医疗账户。,居民医保筹资目前全市平均每人每年,510,元，其中财政补助,380,元。,新农合筹资标准每人每年,480,元，其中财政补助,380,元。,2.6 筹资水平,2.7,待遇体系,2.7.1,职工医保,门诊保险：,个人医疗账户；门诊统筹（普通疾病、特定慢性病、特定特殊病），门诊统筹基金支付。,住院保险：,不分病种、不论个人医疗账户余额，住院统筹基金支付。设有住院起付线，不设最高支付限额。,公务员医疗补助,大病保险,企业补充保险,2.7 待遇体系,门诊统筹,住院基本保险,大额补充保险,公务员补助，企业补充保险,大病保险,多层次待遇体系,职工统筹待遇,门诊统筹住院基本保险 大额补充保险公务员补助，企业补充保险大,2.7,待遇体系,2.7.2,居民医保,门诊保险：,门诊统筹（普通疾病），门诊统筹基金支付。,对医疗机构按人头付费。,住院保险：,统筹基金支付。设有住院起付线，最高支付限额与参保缴费年限挂钩。,特定特殊病门诊费用按住院报销；,特定慢性病定点门诊、家庭病床费用统筹限额支付；,大病保险：,医疗救助：,2.7 待遇体系,2.8,盐城市住院医疗待遇水平,待遇政策设计：,起付线，按等级、年度累计按次数递减；补偿比例，按年度累进分段按比例报销，按累计费用额比例递增，,80%,95%,；退休人员个人比例负担减半。,实际补偿水平：,2014,年全市平均，政策范围内职工医保,84%,；居民医保,72%,。政策范围外个人负担比例,11%,。,大病保险再补偿：,基本医疗保险报销后，个人负担达到确定标准的，超出部分再补偿,50%,以上。,2.8 盐城市住院医疗待遇水平,2.9,个人负担项目“一览表”,1.,三个目录可报销范围外自费费用,7.,特药单独结算一次性个人负担比例费用,2.,三个目录内乙类项目个人先自付比例的费用,8.,超过年度最高支付限额的费用,3.,基本医疗保险住院起付线,9.,门特超过大额补充保险最高支付限额的费用,4.,个人按规定比例负担的费用,10.,因受连续参保缴费时间与基本医疗保险统筹支付限额政策影响，超过补偿限额的费用；,5.,转外地就诊，由个人先支付的比例费用,11.,特殊医用材料超过年度最高支付限额,6.,特定病种单病种结算个人负担比例费用,12.,住院床位费超过最高支付限额的费用,2.9 个人负担项目“一览表”1.三个目录可报销范围外自费费,2.10,盐城市医保基金状况,2014,年末，全市职工医保基金累积结余,25,亿元，其中个人账户,15.63,亿元，占,62%,；统筹基金,9.53,亿元，占,38%,。对比全省，统筹基金占总基金结余的,56%,。,全市统筹基金人均结余,871,元，省内列第,12,。,全市统筹基金平均支付能力为,6.6,个月。按基金安全预警指标处“良好”状态。但地区间不平衡，其中一个县级市出现统筹基金累计赤字、一个区支付能力仅为,1,个月。,2.10 盐城市医保基金状况,2.11,盐城医保的困难与问题,1-,扩面空间有限,2-,人口老龄化,3-,医疗需求释放与医疗费用增长,4-,各地经济发展不平衡,5-,基金供需矛盾突出,2.11 盐城医保的困难与问题,现代医疗保险体系,医保中心,医院,参保人,政府,付费、管理与监督,提供服务,缴纳保险费,纳税,分配,补贴,补贴,选择与付费,报销费用,3.,构建和谐医保关系,现代医疗保险体系医保中心医院参保人政府付费、管理与监督提供服,3.1,定点准入,定点医疗机构选择与配置原则：,1,坚持公平、公正、公开；,2,兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥基层社区卫生服务机构的作用；,3,统筹规划，促进医疗资源优化配置、提高医疗资源的利用效率、合理控制医疗服务成本以及提升医疗服务质量；,4,方便参保人员就医，构建便捷的医疗保险公众服务圈。,3.1 定点准入,3.1,定点准入,盐城市城镇医保定点医疗机构构成,类型：,各级各类医院，卫生防疫机构，门诊部、社区卫生服务机构，企事业单位医务所室。各种所有制。,等级：三级,8,家，二级,31,家，一级及无等级,978,家,3.1 定点准入,3.2,协议管理与协商谈判机制,定点医疗机构,医保服务协议,是明确医疗,保险经办机构与两定机构之间权利和义务、规范,双方行为的具有法律约束力的文本，是双方结算,医疗药费用的重要依据。我市自,1997,年医疗保障,制度建立以来，坚持协议化管理，协议签约率始,终保持在,100%,，做到“无协议不结算”。,3.2 协议管理与协商谈判机制,3.2,协议管理与协商谈判机制,（一）平等协商、依法签约，约束双方行为,医疗保险经办机构与两定机构是平等的民事主体，共同遵守国家有关法律法规和医疗保险政策，在法律、法规框架下平等协商拟定协议，受,合同法,的约束。,我市医保服务协议文本以,1999,年人社部下发的协议范本为基础，结合几年来医疗质量控制、医疗机构改革、付费方式改革、价格政策、医疗监管等工作新要求，不断充实、调整，使之日趋完善。协议包括总则、就诊管理、医保目录管理、费用结算、财务管理、信息管理、责任医师管理、附则等七部分内容。其中费用给付和违约处理是重点。,3.2 协议管理与协商谈判机制（一）平等协商、依法签约，约,3.2,协议管理与协商谈判机制,（二）分类管理、职责有别，协议条款因地制宜,根据医疗机构的规模、业务范围、服务范围、承担职能等分类，在基础文本的基础上衍生为三类版本。,1-,综合医院、等级专科医院。,2-,政府办基层医疗机构。,全部配备使用基本药物，零差率销售药品，医保支付“一般诊疗费”，实行签约服务，门诊医疗医保按人头付费；“慢性病进社区”，实行定点就诊管理；部分机构开办家庭病床管理；,3-,对内部职工服务的,企事业单位医务所（室）、,对社会服务不具有住院资质的,门诊部。,3.2 协议管理与协商谈判机制（二）分类管理、职责有别，协,3.2,协议管理与协商谈判机制,住院医疗费用总额控制,根据业务额规模，设置总额控制对象门槛线，我市目前标准为职工医保、居民医保分别,100,万元。,从机构数量比例关系看，尚不到有住院业务医疗机构的,50%,、所用定点医疗机构的,10%,，但基金控制比例达到,96%,。,对门槛线以下医疗机构，主要以综合定额管理为主。,3.2 协议管理与协商谈判机制住院医疗费用总额控制,3.2,协议管理与协商谈判机制,住院统筹基金分配结构,(,市本级,),规模前,3,家的公立医院，住院医疗发生金额合计,占所有医院住院医疗发生金额总计的,75%,，全部,6,家,公立医院达到,88%,，,21,家住院业务额超过,100,万元,的医疗机构（含公立和民营）则已经达到,96%,。,其,余,23,家有住院资质的医疗机构（主要为街道卫生服,务中心、乡镇医院），仅占,4%,。,3.2 协议管理与协商谈判机制住院统筹基金分配结构(市本级,3.2,协议管理与协商谈判机制,统一标准与差别对待,我市对于公立医院和非公立医院、营利性医疗机构和非营利医疗机构，在服务协议的构架和主要条目设置上并无差别，在医保政策和医疗服务监督管理的总体要求上也保持一致。,而在一些双方高度关切的费用结算控制指标上，根据定点医疗机构的级别、专科特点、定点服务内容等，并结合近三年来医疗费用发生情况，以文件形式形成规范统一、,公开,公正的,总量分配方案,和总量控制下的多元复合结算办法，合理确定费用总量、单病种付费标准以及超定额负担等相关指标。,3.2 协议管理与协商谈判机制 统一标准与差别对待,3.2,协议管理与协商谈判机制,协商谈判机制,协议管理赋予谈判的权利。但以付费方式改革文件规定的计算口径，公开分配方案，对各项指标以历史数据为基础，对于实际发生超总量部分，在协议中明确规定了分担比例。因此,对于总量预算方案可谈判的空间有限。,对于一些突发公共卫生事件，行政区划调整、指令性服务量增加、结算手段的改变等形成的费用增长，通过协商谈判以补充协议形式及时调整或在决算中据实予以考量。,3.2 协议管理与协商谈判机制协商谈判机制,3.2,协议管理与协商谈判机制,3.2 协议管理与协商谈判机制,3.2,协议管理与协商谈判机制,3.2 协议管理与协商谈判机制,3.3,定期会商机制,我市建立医保经办机构与定点医疗机构按季通报会商制度，定期通报医保基金运行情况，及时向医疗机构反馈医疗费用总量使用进度和协议指标执行情况，听取医疗机构反映协议执行中遇到问题和参保人员的意见，共同分析医疗费用支出管理的共性与个性问题，共商合理使用医保基金的有效措施。,会商制度提高了医保基金支出的透明度，加深了医保、医院之间的理解，通过这一机制，能够及时对医疗费用非正常增长进行“把脉”，落实控费责任，共商出“对症下药”的良方。,3.3 定期会商机制,3.4,诚信医保制度建设,制度化建设，全方位管理，体系完备：,1-,两定单位管理办法,2-,责任医师管理办法,3-,参保人员就医诊疗监督管理办法,4-,服务质量年度考核办法,5-,信用等级评定办法,6-,医疗保险违规行为举报奖励办法,3.4 诚信医保制度建设,3.5,数据挖掘系统,4,个数据知识库分别为临床知识库、病种,知识库、责任医师库以及重点人群库，具体以,药品、医疗机构、责任医师、疾病、就诊结算,等名称及其代码为主要内容。其中，责任医师,库和重点人群库为系统本地化完善的成果。,3.5 数据挖掘系统,3.5,数据挖掘系统,42,条监控规则已投入使用。监控规则的核查内,容涉及频繁就医、过高费用、分解住院、超量用药、,过度诊疗等单项或复合监控，其规则及其阀值、权,值均在总结医疗行为不规范类型及医保结算易控点,的基础上设定的。容易发现疑似违规行为的规则有,门诊统筹月费用超限、门特门慢月费用超限、无资,质医师接诊记录等。,3.5 数据挖掘系统,3.5,数据挖掘系统,4,类综合分析按其分析对象分类，分别为基金分,析、医疗机构分析、责任医师分析以及参保者分析。,主要通过对比、排名以及趋势图表等方式，针对某,个特定的分析对象进行全面、细致的监控与核查。,3.5 数据挖掘系统,1.,真实性,2,、合理性,3,、合规性,4,、资格性,5,、特殊性,6,、责任性,7,、质量性,8,、宏观性,3.6,医疗费用审核路径,1.真实性2、合理性3、合规性4、资格性5、特殊性6、责任性,医疗费用内容审核（一）,虚假,医学诊断,结论,伪造,医学证明,伪造票据,伪造住院,冒名住院,1,、真实性审核（,5,项）,$,医疗费用内容审核（一）1、真实性审核（5项）,医疗费用内容审核（二）,药物,过量使用,不适应的药物和,手术使用,不合理的检查项目,降低指征,小病大养,对合理性的审核（,4,项）,$,医疗费用内容审核（二）不适应的药物和对合理性的审核（4项）,医疗费用内容审核（三）,以药易药,目录内,-,目录外,目录外,-,目录内,合规性审核（,6,项）,$,收费项目,和价格,违反物价规定,不履行,“,知情告知,”,程序,不提供,费用明细,清单,医疗费用内容审核（三）目录内目录外合规性审核（6项）收费,医疗费用内容审核（四）,药物使用手术实施是否存在超越权限,服务内容是否具有开展资质,经治医师是否具有医保责任医师资格,服务项目是否符合许可范围,对医疗提供者资格审核（,4,项）,$,医疗费用内容审核（四）药物使用手术实施是否存在超越权限服务内,医疗费用内容审核（五）,特药使用,高值医用材料,转外地,就医,特殊项目的审核（,3,项）,$,医疗费用内容审核（五）特殊项目的审核（3项）,医疗费用内容审核（六）,部分生育费用属于生育保险基金支付或计生免费项目,工伤事故及职业病，应由工伤保险基金支付,交通事故，应有肇事方和商业保险支付,支付责任方审核（,7,项）,$,部分传染病,属于疾控机构免费提供项目,医疗事故，应有医疗提供者支付,与新农合、商业保险待遇的衔接,是否符合第三方先行支付条件,医疗费用内容审核（六）部分生育费用属于生育保险基金支付或,医疗费用内容审核（七）,服务质量保障金,医嘱与执行记录、收费记录相符审核,药品、医用材料进销存台账相符性,病历规范性,对服务质量的审核（,4,项）,$,医疗费用内容审核（七）医嘱与执行记录、收费记录相符审核药品、,医疗费用内容审核（八）,一,-,七为个案审核，八为共性审核， 当共性审核发现异常，可以延伸到个案审核。,均次费用,（增长）,定额,总量,对医疗机构费用指标性审核（,8,项）,$,日均费用,重复住院率,（人次比）,转诊率,大型设备检查阳性率,住院率,（增长）,医疗费用内容审核（八） 一-,3.7,对医疗机构的费用承付,与定点医疗机构按月结算医疗费用。门诊医疗费用给付率,100%,。,对总额控制医院住院医疗费用给付率,97%,；对综合定额管理医院给付率,94%,。,与居民医保社区服务机构实行按人头付费，门诊统筹基金总结余率达到,9%,，社区机构留成率达到,17%,。,3.7 对医疗机构的费用承付,3.9,付费方式改革走向,全面实施总量控制。,推行住院按病种付费；,推行门诊统筹按人头付费；,与按项目付费、按服务单元付费、按床日付费结合形成多元复合结算方式。,建立医保经办机构与药品器械供应商谈判机制,3.9 付费方式改革走向,3.9,付费方式改革走向,影响结算方式的政策趋向：,-,基层首诊制,-,推行家庭医生签约服务,-,医保制定药品支付标准,3.9 付费方式改革走向,3.9,成效评述,1-,基本医疗保险制度从无到有，从政策全覆盖进展到人员全覆盖。,长期压抑的医疗需求得到空前释放，提高了就医可及率。,参保人员的基本医疗需求得到了有效保障，发挥了社会“稳定器”的作用。,2-,医疗保险社会化管理减轻了用人单位的事务性负担，增强了政府的公共服务功能。,3.9 成效评述,3.9,成效评述,3-,第三方监管机制促进了医疗机构合理诊疗、合理用药，保障了参保人员权益。,4-,费用分担机制，提高了费用约束和自我保障意识，为制度的可持续发展提供了保障。,5-,国家实施基本药物制度，推进公立医院理顺价格关系，医保为“医务劳动价值回归且总体不增加群众负担”提供了鼎力支持。,3.9 成效评述,3.9,成效评述,医保服务协议管理确立了医保经办机构与医疗机构平等地位关系，双方坚持协商原则，着力建立互利共赢的,付费机制。,实施“总额控制，合理超支分担，节约留成”的支付政策，激发了供方自我管理、自我控费、自觉提升服务质量的积极性。,医疗与医保共同努力，医疗费用的过快增长得到有效控制，群众从中得到实惠。,3.9 成效评述,谢 谢！,谢 谢！,