呼吸系统疾病病例讨论(第2组课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系统疾病病例讨论（第2组）,11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。查埃利奥特,12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。马卡连柯(名言网),13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。马卡连柯,14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。列宁 摘自名言网,15、机会是不守纪律的。雨果,呼吸系统疾病病例讨论（第2组）呼吸系统疾病病例讨论（第2组）11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。查埃利奥特,12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。马卡连柯(名言网),13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。马卡连柯,14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。列宁 摘自名言网,15、机会是不守纪律的。雨果第 二 组病 例病历摘要：,患者男，37岁,1996年1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓，在当地医院行,取栓术,术后2周再次出现左下肢深静脉血栓,2月6日，入哈医大附属二院普外科行取栓皮肤切开减张术,2月11日出现胸闷，胸片示左胸积液，量较多。经多次大量 排胸液、抗结核及抗炎治疗。胸液初始为草绿色，继而变为血性。因增长速度快而行胸腔闭式引流,2月23日患者突然发生呼吸困难、紫绀，呼吸频率快达35次/分，意识模糊，经吸氧、喘定治疗2天后症状改善,于3月11日转入呼吸内科。,教师是一个国家教育发展的脊梁。一个国家的教师质量从根本上决定着教育的质量，进而决定着人才的质量、科技的质量和国家的发展速度与潜力。所以，人们常说 “有什么样的校长就有什么样的学校，有什么样的老师就有什么样的学生”。可见，一个学校对老师的培养，促进教师成长是何等重要。,一、培养高尚的师德，强化使命意识、责任意识,学校的环境有利于教师发展，教师有了一定价值取向后，必须进一步树立老师的专业思想，形成坚定的信念。职业道德观念强的教师就会在自己的工作岗位上最大程度地实现人生的价值，使老师从被领导的角色变成学校的主人。我们相信，任何人都有自尊、自爱，都想把自己的工作做好，关键在于引领者如何引导。以师德观念强，为事业做出贡献，深受学生和社会好评与敬重的教师为典型，引导教师向上、向善，同时又把社会和家长对不负责任的教师的评价反馈给老师，让这些教师明白不做好工作就会“内外不是人”，迫使这些教师不得不按一个教师的起码要求做好工作，逐步养成热爱事业、热爱学生的道德观念，进一步形成了对事业执着追求的人生理念和高尚的人格。教师有了高尚的师德，其理想信念、道德情操、人格魅力直接影响学生的思想素质、道德品质和道德行为习惯的养成，对加强学校的教育教学管理起到了很大的促进作用。,二、挖掘校本培训途径，提高教师业务能力,要提高学校的教学质量，决定因素在学生，而关键在教师。而教师的教学态度是关键，课堂教学能力是根本。对我们面上高中来说，由于师资力量不平衡，提高教师的课堂教学能力和水平，立足课堂，向四十五分钟要质量，显得非常重要。围绕这个中心，着重开展如下几方面的工作。,1. 重视新教师培训，发挥老教师的作用，落实“传、帮、带”。我校每年由教导处组织对新调入的教师进行师德、教学理念和教学方法的培训。同时，各个学科选派经验丰富、教学能力强的老教师，对新教师进行帮扶，通过“师徒绝对”活动，指导新教师备课，处理好教材，把握重难点，拓展教材，把握教学的要领。通过相互听课、评课，使新教师掌握课堂教学的基本方法，提升课堂教学能力，进一步优化课堂教学，提高课堂效率。,2. 依托教研组活动，实现两个的目标。一是通过教研组组织专题讲座、公开课、示范课，进行互相听课、评课活动，为教师提供听课学习和交流，取长补短，共同提高，使每位教师的教学能力都得到提高和完善。二是通过教研组的活动，促进教师明确目标，加强课堂密度，提高课堂效度。,3. 通过教学反思，提炼教师思想。我校所有老师都要写教学小札，把个人教学的亮点和弱点以小札的形式呈现出来，收集成册进行出版，鼓励全体教师加强教师反思，锤炼教学基本功，进一步优化课堂教学水平，优化课堂教学环节，提炼学科教学思想方法，培养学生良好思维品质。,三、大胆起用新教师，发挥教师能动性,选拔好教师是提高教学质量的一个先决条件。学校完善合理的管理制度，可调动教师的积极性，这是事实。但更重要的是学校要让教师看到希望，让老师有发展和成长的机会，老师就会产生一种动力和激情，为实现自己的目标而努力工作，发挥自己的主观能动作用，想方设法地提高自己的教育教学水平。在走上领导岗位之前，我就发现学校在教师管理上存在一些弊端，“长期稳教高三的老教师老调重弹，缺乏创造性，产生惰性，新教师看不到出头的希望，出勤不出力，低年级的教学常规得不到应有落实，导致高一、二的基础教学与高三脱节，影响了高三的冲刺”。这些弊端的产生是缘于领导对青年教师缺乏了解和信任。不敢起用思想好、业务能力强的新教师，重者则障碍了新教师的成长，导致教师队伍出现两个极端，造成教师青黄不接；轻者导致教师队伍搭配不合理，无法实现新老互动、互补、共促进。都会制约学校教育教学质量的提高。从1996年我负责学校教导处工作后，针对存在问题，提出甲子中学未来要发展必须培养和使用青年教师，因此，把有计划培养、大胆起用青年教师列入教导处的计划，从而扭转被动的局面，解决教师青黄不接的现象。,四、完善教师评价机制，促进新教师的成长,选好教师、用好教师是教育教学质量提高的关键，而合理评价教师是选拔好教师前提。对教师的评价，要充分发挥教育评价的导向、激励、改进的功能，并通过评价过程的反馈、调控的作用，促进每个教师不断总结、不断改进自己的工作，调动广大教师的工作积极性和创造性，最终达到全面提高学校的教育教学质量的目的。,反思,又译“反省”、“反映”,西方近代哲学的一个概念。荷兰哲学家斯宾诺莎认为,反思是认识真理的比较高级的方式。德国哲学家黑格尔认为反思是一个把握绝对精神发展的辩证概念,认为反思是从联系中把握事物内部对立统一本质的概念。,现在,人们通常把反思或反省视为对自己的思想、心理感受等的思考,而教学反思就是教师把自己的课堂教学过程作为研究对象而进行全面深入细致的思考和总结。通过对自己的教学深入反思,积极探索教学中的成功经验,解决教学中的一系列问题,从而进一步充实自己,提高教学水平。每一位优秀教师的成长都离不开教学反思,如果一个教师仅仅满足于获得教学经验而不进行深入的思考,那么,即使是多年的老教师,也可能只是不断重复以前的教学内容和方法而已,可能永远停留在比新手强不了多少的水准上,不可能有什么大的改进。,我国著名心理学家林崇德也提出“优秀教师=教学过程+反思”的成长模式。华东师范大学博士生导师叶澜教授说:一个教师写一辈子教案难以成为名师,但如果写三年反思则有可能成为名师。有两个美国科学家做过一个有趣的实验。他们在两个玻璃瓶里各装进5只苍蝇和5只蜜蜂。然后将玻璃瓶的底部对着有亮光的一方,而将开口朝向暗的一方。过了几个小时之后,科学家发现,5只苍蝇全都在玻璃瓶后端找到了出路,爬了出来,而那5只蜜蜂则全部撞死了。蜜蜂为什么找不到出口?观察发现,它们一味地朝光源飞,被撞后不吸取教训。而苍蝇为什么找到了出口呢?它们在被撞后知道回头,知道另外想办法,甚至不惜向后看。苍蝇的向后看,就是反思的结果。教师不注重反思虽然不至于像蜜蜂那样有生命危险,但不擅于反思会窒息他的创造,阻碍他专业的发展和教学水平的提高。,一般的思考,会使教师随着时间的推移将往事淡忘,而通过写教学反思,则能够帮助教师把教学实践中的成功经验、失败教训、发现的新问题等积累下来,逐渐使自己成为真正的有丰富教学经验和懂得理性思考的教师。同时,写下来的东西通过整理就是一篇篇教学记,就是一篇篇教学论文,会方便教师与他人交流,促进教师更好的发展。,实践、认识,再实践、再认识,这种形式,循环往复以至无穷。而实践和认识之每一循环的内容,都比较地进到了高一级的程度(毛泽东实践论)。现实当中,多数教师对自己的教学行为、教学理念没有深思,教学实践与教学理论不能很好的联系起来,从而导致教学的肤浅。通过写教学反思,往往使教师深刻地体会到教学理论的重要性,从而促进教师对教学理论的深入学习。在这种需求的驱动下,往往要查找一些相关资料,翻看一些相关书籍,这会促使教师进一步学习理论知识,使自己的思考与理论结合起来,用理论指导教学实践;同时,激活教育思想,从而实现对教学理论认识的提升。,写教学反思就是回顾教学,分析得失成败,查出原因,寻找对策。首先需要教师对整个教学过程进行认真的回忆,进行具体、细致、形象的描述,对教学过程形成比较全面的认识。其次,写教学反思过程的本身就需要对所思考的内容进行归纳总结,使其逻辑化、条理化,促使思考上升到理论的高度。同时,对教学现象及个案进行思考,使自己的理性认识更趋于全面深刻。,教师将课堂教学中圆满实现教学目标的具体做法,精彩的师生对答和学生争论,临时应变得当的措施,层次清楚和条理分明的板书,某些教学思想方法的渗透与应用的过程,使用教育学和心理学中一些基本原理的感触,教学方法上的改革与创新,现代教育技术手段适时、适量的运用等等详细恰当地记录下来,站在学生的角度加以分析,供以后教学时参考使用,并可在此基础上不断地改进、完善,推陈出新,这就能完全避免教学过程的简单化、重复化。,教师不应把教学当作一门技术去熟练,而应把教学当作一门艺术去创造,艺术是无止境的。所以,即使是成功的教学也难免有疏漏失误之处,一旦出现问题就要从主、客观两方面进行系统归纳,认真回顾,仔细梳理,并对其作深刻的反思,无情剖析,寻找原因,在今后的教学中吸取教训,采取对策,久而久之,就会促进教师教学的艺术化,进而达到完美的境地。,机智的教学,可以把偶发事件、失误等弥合在如同行云流水般的教学活动中,并达到天衣无缝的妙境,甚至面临“山穷水尽”的关头,也只需急中生智、顺水推舟就能化险为夷,出现“柳暗花明”的喜悦。这种结果的出现,不可能是灵光一现的结果,实际上是长期反思教学、积累经验的结果。课堂教学中,随着教学内容的展开,师生的思维发展及情感交流的融洽,往往会因为一些偶发事件而产生瞬间灵感,这些“心灵的火花”、“智慧的火花”、“艺术的火花”常常是不由自主突然而至,若不及时去捕捉,便会因时过境迁而烟消云散,令人遗憾不已,而通过教学反思把它写在纸上,记在心里,长期积累就能获取教学机智,能够更好地驾驭教材,驾驭学生,掌握主动,从而形成自己独特的教学风格。,新的课程标准体现了学生的主体性、主动性、合作性,在课堂教学过程中,如果充分体现学生学习的主体地位,学生往往会有“创新的火花”闪烁,这时教师应当充分肯定学生在课堂上提出的一些有深度的问题和一些独特的见解,这样不仅对学生是一种赞赏和激励,而且使学生的好方法、好思路得以推广。同时,这些难能可贵的问题和见解也是对课堂教学的补充与完善,可以拓宽教师的教学思路,提高教学水平。因此,将其记录下来,给今后的教学补充丰富的养分,这对教学的进步和完善也是极有裨益的。,一节课下来,静心回忆,潜心思考,有什么新的收获,教学情境和氛围的创设用了哪些方法,知识点上有什么发现,教法和学法上有哪些创新,组织教学方面有何新招,解题的诸多误区有无突破,启迪是否得当,训练是否到位等等,及时记下这些得失,并进行必要的归类与取舍,考虑一下再教这部分内容时应该如何做,写出教学的再设计。这样不断地实践、总结,再实践、再总结,扬长避短、精益求精,就能把自己的教学水平提高到一个新的境界和高度。,总之,写教学反思,贵在及时、贵在坚持,贵在执着追求。要做有心人,要善于积累,无论是经验还是教训,一有所得,及时写下。实践、反思、再实践、再反思,在反思中不断改进教学,在实践中不断提高,使教师的教学理念逐步形成,教育教学思想逐步升华,从而促进教师的快速成长。,呼吸系统疾病病例讨论（第2组）11、战争满足了，或曾经满足过,1,第 二 组,第 二 组,2,病 例,病历摘要：,患者男，37岁,1996年1月22日无诱因发生,右下肢静脉血栓,，在当地医院行,取栓术,术后2周再次出现,左下肢深静脉血栓,2月6日，入哈医大附属二院普外科行取栓皮肤切开减张术,2,月11日出现胸闷，,胸片示左胸积液，量较多,。经多次大量,排胸液、抗结核及抗炎治疗。,胸液初始为草绿色，继而变为血性,。因增长速度快而行胸腔闭式引流,2月23日患者突然发生,呼吸困难、紫绀,，呼吸频率快达35次/分，,意识模糊,，经吸氧、喘定治疗2天后症状改善,于3月11日转入呼吸内科。,病 例病历摘要：,3,病理检查,摘要,肺：,左肺表面可见粘连，上叶后段变硬，切面表现为暗红色的出血性梗死,。,病理检查摘要肺：,4,病理检查,摘要,肺：,血管内可见血栓，左肺动脉主干见一长,5.5cm1cm,的暗红色血栓。,左肺背段实变，切面灰白。,病理检查摘要肺：,5,病理检查,摘要,肺：,左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块，其余部分可见明显肺水肿，下叶膈面可见一脓肿，大小为3cm2.3cm。,病理检查摘要肺：,6,肺：,镜下，肺内肿物由体积较大、异型性明显的癌细胞构成，,癌细胞大小、形态呈明显的多形性,，可见,瘤巨细胞,及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出血坏死。,梗死处,肺组织坏死,，细胞核溶解消失，肺泡腔中可见大量红细胞，肺组织轮廓依稀可见。脓肿处肺组织坏死，病灶内可见,真菌菌丝,，粗细不均，壁厚，无分隔，并呈直角分支。,病理检查,摘要,肺：病理检查摘要,7,脾：体积(10.5124.5)cm3，,重300g。质地较软，被膜皱,、,缩，刀刮切面可刮出果酱样,物。被膜下可见一,灰白色梗,死灶,，1.5cm1.5cm，梗死,灶周围可见充血出血带。,脑：重1400g，脑沟变浅，脑回增,宽，未见脑疝，脑室无扩,张。,病理检查,摘要,脾：体积(10.5124.5)cm3，病理检查摘要,8,胸腔：左右胸腔均有,血性液体,，,左胸积液内混有,少量脓液,。,左胸,膜脏、壁层粘连,，胸,膜肥厚。左胸壁层胸膜及,膈面上满布大小不等的灰,白色结节，质地较硬。纵,隔有多个,肿大的淋,巴结,。,下肢：双下肢肿胀。,血管：髂总动脉及左右髂静脉均,有,白色血栓,。,病理检查,摘要,胸腔：左右胸腔均有血性液体，病理检查摘要,9,其他组织和器官：,皮肤粘膜见,瘀斑、瘀点,。,右肺、左心室外膜、肾上腺、甲状腺、肠浆膜、脑血管及组织间隙可见少量散在的癌细胞。,纵隔淋巴结内可见大量的,肿瘤细胞浸润,。,病理检查,摘要,其他组织和器官：病理检查摘要,10,1,、,浅静脉血栓,、,术后深静脉血栓形成，,伴皮肤,感染2,、,急性肺动脉栓塞,和肺梗死3、支气管肺炎,4,、左肺周边型肺癌,5,、胸腔积液（脓性、血性）6、败血症、脓毒败血症,病理诊断,1、浅静脉血栓、术后深静脉血栓形成，伴皮肤感染2、急性肺动,11,1,浅静脉血栓,、,术后深静脉血栓形成，,伴皮肤,感染,病史：,1996年1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓,，,术后2周再次出现左下肢深静脉血栓。,体征：,左下肢肿胀伴大面积皮肤感染。右下肢肿胀。,病理检查：髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓。,诊断依据,诊断依据,12,2,急性肺动脉栓塞,和肺梗死,病史：2月23日患者突然发生呼吸困难、,紫绀，呼吸频率快达35次/分。,体征：体温37.9， 左肺呼吸音减弱，双,肺散在干性啰音。白细胞(18.2,39.8)10,9,/L。,病理检查：,切面表现为暗红色的出血性梗死，血管内可见血栓，左肺动脉主干见一长5.5cm1cm的暗红色血栓。,镜下，梗死处肺组织坏死，细胞核溶解消失，肺泡腔中可见大量红细胞，肺组织轮廓依稀可见。,诊断依据,2急性肺动脉栓塞和肺梗死诊断依据,13,3支气管肺炎,病史：,2月23日患者突然发生呼吸困难、紫绀，呼吸,频率快达35次/分,。,体征：,左肺呼吸音减弱，双肺散在干性啰音,。转科后,X线胸片示左下肺团块状影。,病理检查：,经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形,杆菌。,诊断依据,诊断依据,14,4、左肺周边型肺癌,体征：消耗病容，体温37.9。,病理检查：,左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块。,镜下，肺内肿物由体积较大、异型性明显的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出血坏死。,诊断依据,4、左肺周边型肺癌诊断依据,15,5、胸腔积液（脓性、血性）,病理检查：,2月11日出现胸闷，胸片示左胸积液，量较多。经多次大量排胸液、抗结核及抗炎治疗。胸液初始为草绿色，继而变为血性。,3月11日转入呼吸内科后，左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。胸部X线示左胸大量积液（引流前）及右肺斑片状阴影。,死亡后，左右胸腔均有血性液体，左胸积液内混有少量脓液。左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚。,诊断依据,6、败血症、脓毒败血症,诊断依据,16,肺梗死的形成,1、,肺淤血（先决条件）,1）,为什么肺淤血是肺梗死的先决条件？,肺来自肺动脉和支气管动脉双重供血，一条动脉阻塞而另一条动脉可以维持供血，不易引起梗死。当肺出现严重淤血，肺静脉和毛细血管内压升高，一旦肺动脉发生阻塞，原有肺淤血影响支气管动脉的有效供血，致使肺出现梗死。,2,）,患者如何发生肺淤血？,小叶性肺炎早期炎性充血水肿，浆液性渗出,。,髂总动脉白色血栓形成，使收缩期左心室血液排出受阻，加重肺循环淤血。,肺梗死的形成1、 肺淤血（先决条件）,17,肺梗死的形成,2、,肺组织疏松,肺组织较疏松，梗死初期疏松的组织间隙可容纳多量漏出的血液，当组织坏死吸收水分而膨胀时，也不能把漏出的血液挤出梗死灶外，因而梗死灶多为出血性。,3、,血栓栓塞,下肢静脉形成的血栓脱落，随血液方向运行至右心，进入肺主动脉干，引起栓塞。,病灶呈锥形，尖端朝向肺门，底部靠近肺膜，膜表面渗出的纤维素已经机化最终形成瘢痕组织，图上可见瘢痕组织收缩使病灶表面下陷。梗死因出血性呈暗红色。,肺梗死的形成2、 肺组织疏松,18,3,月,18,日,患者再次突发呼吸困难；查体肺部体征无明显改变；,X,线胸片示左下肺团块状影,3,月,21,日,胸腔引流液呈血液样，每日量约,1000ml,；静脉穿刺部位皮下大片瘀斑,3,月,23,日,穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止血无效,3,月,24,日,晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。,病程回顾,1,月,22,日,无诱因发生右下肢静脉血栓,2,月,6,日,再次出现左下肢深静脉血栓,2,月,23,日,呼吸困难紫绀意识模糊吸氧症状改善,3,月,11,日,转入呼吸内科,2,月,11,日,胸闷排胸液抗结核抗炎治疗,3月18日3月21 日3月23日3月24日病程回顾1月22日,19,死亡前病情发展：,3月21 日胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml患者静脉穿刺部位皮下大片瘀斑。,3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、立止血无效。,3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。,死亡原因,死亡前病情发展：死亡原因,20,死亡原因分析：,死亡原因,休克,休克是机体在,严重失血失液、感染、创伤,等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，,导致各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。,其主要临床表现为,烦躁,，神态淡漠或,昏迷,，皮肤苍白或出现花纹，四肢湿冷，,尿量减少,或无尿，脉搏细数，脉压变小和（或）血压降低,死亡原因分析：死亡原因休克 休克是机体在严重失血,21,死亡原因,1、 休克早期：,这时,中枢神经系统的反应是兴奋性提高,，患者表现为精神紧张、兴奋或,烦躁不安,。,血容量减少的症状还不是很明显,，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、,心跳呼吸加快,、,尿量减少,等症状。,2、 休克期：,这时病人出现出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、,尿少,或根本无尿、口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等症状。,神经系统由兴奋转为抑制,，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现,意识模糊,、,昏迷,。,如果出现消化道出血或,皮肤、粘膜出现瘀斑,，,则提示病情已经发展至弥散性血管内凝血的阶段,。,如果病人,呼吸困难、烦躁,、皮肤青紫越来越厉害，而且通过吸氧也不能改善症状，就应考虑病人出现了急性呼吸窘迫综合征。,死亡原因1、 休克早期：,22,谢谢,谢谢,23,谢谢你的阅读,知识就是财富,丰富你的人生,71,、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。,康德,72,、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。,西塞罗,73,、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。,伏尔泰,74,、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。,屈原,75,、内外相应，言行相称。,韩非,谢谢你的阅读知识就是财富71、既然我已经踏上这条道路，那么，,24,