HIVAIDS合并机会性感染诊断与治疗课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,HIV/AIDS,合并机会性感染的诊断与治疗,1HIV/AIDS合并机会性感染的诊断与治疗,2,内容提要,概述,念珠菌病,隐球菌性脑膜炎,PCP,弓形虫脑炎,隐孢子虫腹泻,进行性多灶性脑白质病,CMV,视网膜炎,2内容提要概述,3,概述,3概述,4,机会性感染的定义,当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。,它是艾滋病患者就诊、入院、死亡的重要原因。,4机会性感染的定义当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体,5,机会性感染的特点（,1,）,病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、原虫等。,感染部位的多样性：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。,病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。,5机会性感染的特点（1）病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、原,6,机会性感染的特点（,2,）,在不同的,CD4,水平上，各种机会性感染的发生几率是不同的。,机会性感染未经正确的治疗，其预后差，常导致患者的死亡。但早发现、早治疗机会性感染，仍能延长患者的存活期。,预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。,6机会性感染的特点（2）在不同的CD4水平上，各种机会性感染,7,CD4,计数和,OIs,之间的关系（,1,）,CD4,计数,200,500,：,皮肤真菌感染,口腔念珠菌病,结核病,单纯疱疹,带状疱疹,口腔毛状白斑,Kaposi,肉瘤,非何杰金淋巴瘤,7CD4计数和OIs之间的关系（1）CD4计数200500,8,CD4,计数和,OIs,之间的关系（,2,）,CD4,计数,50,200,：,肺孢子菌肺炎（,PCP,）,隐球菌病,弓形体病,艾滋病痴呆综合征,8CD4计数和OIs之间的关系（2）CD4计数50200：,9,CD4,计数和,OIs,之间的关系（,3,）,CD4,计数,50,：,隐孢子虫病,巨细胞病毒病,鸟分枝杆菌复合群感染,原发性中枢神经系统淋巴瘤,进行性多灶性白质脑病（,PML,）,9CD4计数和OIs之间的关系（3）CD4计数50：,10,念珠菌病,10念珠菌病,11,概述,口咽和食管念珠菌病很常见,最常见于,CD4 200,个,/L,的患者,接受,ART,的患者发生率低,外阴阴道念珠菌病,也发生于,HIV(-),女性，并不代表免疫抑制,免疫抑制严重者，病变更重，容易复发,通常由白色念珠菌引起，在免疫严重抑制着或难治病例也可由光滑念珠菌引起,。,11概述口咽和食管念珠菌病很常见,12,口腔念珠菌病的诊断,典型表现为颊粘膜、舌面上无痛性奶酪样白斑，容易拭去（鹅口疮）,也可以呈现红色斑点、斑片,其它表现有：萎缩性红斑、口角炎（口角部裂隙、糜烂、溃疡、红斑）,好发于,CD42,5,0,、长期应用抗生素、激素等。,诊断：主要靠临床表现，也可以镜检（,KOH,溶液）。培养主要用于分型和药敏试验,12口腔念珠菌病的诊断典型表现为颊粘膜、舌面上无痛性奶酪样白,13,鹅口疮：白斑,13鹅口疮：白斑,14,红斑,14红斑,15,念珠菌感染引起的口角炎,15 念珠菌感染引起的口角炎,16,口腔念珠菌病的治疗,制霉菌素局部涂抹，,50,万单位，,4,5,次,/,天,碳酸氢钠溶液漱口，,4,5,次,/,天,如果对上述治疗无反应，给予氟康唑,100 mg/,次，口服，,1,次,/,日， 疗程,1-2,周,或者伊曲康唑,200mg/,天口服，,1,2,周,顽固或复发病例：长期维持治疗，氟康唑,100 mg/,天，或,200mg,，每周,3,次,16口腔念珠菌病的治疗制霉菌素局部涂抹，50万单位，45次,17,食道念珠菌病,表现：胸骨后痛、吞咽困难、吞咽痛，发热,多伴有鹅口疮,内镜检查见食管粘膜白斑，伴或不伴溃疡,诊断性治疗非常有用,17食道念珠菌病表现：胸骨后痛、吞咽困难、吞咽痛，发热,18,食道念珠菌病,18食道念珠菌病,19,食道念珠菌病：治疗,首选：,氟康唑,100,400mg/,天口服或静滴,或伊曲康唑,200mg/,天,次选：,伏立康唑,200mg PO BID,两性霉素,B 0.3mg/kg,，,ivgtt OD,疗程,2,3,周,19食道念珠菌病：治疗首选：,20,难治病例的治疗,口腔及食管感染,首选：,伊曲康唑 200 mg PO QD,泊沙康唑400 mg PO BID,替代：,两性霉素 B 0.3 mg/kg IV QD,两性霉素脂质体 3-5 mg/kg IV QD,卡泊芬净 50 mg IV QD,伏立康唑200 mg PO or IV BID,20难治病例的治疗口腔及食管感染,21,外阴阴道念珠菌病,临床表现：豆腐渣样白带，外阴灼热瘙痒,治疗：,1,、首选：,氟康唑,150mg,口服,1,次，或者局部应用三唑类药物,37,天,2,、次选：伊曲康唑,200mg BID 1,天，或者,200mg QD 3,天,3,、顽固或复发病例：氟康唑,150mg,每,3,天,1,次，共,23,次,21外阴阴道念珠菌病临床表现：豆腐渣样白带，外阴灼热瘙痒,22,治疗失败的确定,治疗714天后仍有症状体征,22治疗失败的确定治疗714天后仍有症状体征,23,念珠菌病的预防,预防暴露,无法预防,一级预防,不推荐,23念珠菌病的预防预防暴露,24,复发的预防,ART是预防复发的关键,口咽和外阴阴道念珠菌病,1、不推荐长期预防服药,2、如果复发频繁或者严重，可以氟康唑,100mg,，,TIW,（口咽）；氟康唑150mg,QW（外阴）,食管念珠菌病：,可以考虑二级预防,，,氟康唑,100200mg QD,24复发的预防,25,隐球菌性脑膜炎,25隐球菌性脑膜炎,26,概述,病原为新型隐球菌,多发于,CD4100,隐球菌通过呼吸随尘埃一起被人吸入呼吸道内，再由肺部经血进入中枢神经系统,CSF,中缺乏正常血清中所含有的补体和抗隐球菌生长因子，所以脑膜炎发病率较高,26 概述 病原为新型隐球菌,27,临床表现,主要表现为慢性或亚急性脑膜炎，有持续数周或数月的发热、头痛、恶心、呕吐和颈强直、克氏征阳性等脑膜刺激征和颅压增高现象,尚可有复视、视力障碍、视神经乳头水肿、视神经萎缩及动眼神经、外展神经及面神经麻痹现象,少数表现为占位性病变,27临床表现主要表现为慢性或亚急性脑膜炎，有持续数周或数月的,28,实验室检查,(1),脑脊液检查：,外观呈毛玻璃样，白细胞,(100,200) 10,6,/L,，以单核细胞为主，蛋白升高,糖和氯化物降低。脑脊液离心取沉淀作涂片墨汁染色，可见隐球菌,和结核性脑膜炎的脑脊液改变相似,28实验室检查(1),29,实验室检查,(2),病原学检查,直接涂片：,CSF,离心沉淀涂片墨汁染色,早期阳性率可达,85%,以上,真菌培养：,CSF,阳性率超过血培养,免疫学检查：,抗体检测：,抗原检测：,CSF,及血清抗原阳性率均超过,95%,29实验室检查(2)病原学检查,30,病原治疗,首选方案,：,诱导期,：两性霉素,B 0.7mg/kg/,天,IV,或两性霉素脂质体,34mg/kg/,天,IV +5FC 25mg/kg,口服,QID,，,2,周,巩固期,：氟康唑,400mg/d,，,8,周或至脑脊液无菌,维持期,：氟康唑,200mg/d,30病原治疗首选方案：,31,病原治疗（续）,次选方案：,诱导期：,两性霉素,B +,氟康唑,800 mg PO or IV QD,，至少,2,周或,氟康唑,400-800 mg PO or IV QD +,氟胞嘧啶,25 mg/kg PO QID,，,4-6,周,氟康唑,1200 mg PO or IV QD,巩固期：,伊曲康唑,200 mg PO BID,，,8,周,31病原治疗（续）次选方案：,32,病原治疗注意事项,诱导期联合应用氟胞嘧啶增加,CSF,无菌率,开始巩固期治疗的条件：,1,、诱导期至少,2,周,2,、临床表现明显改善,3,、复查,CSF,培养阴性,巩固期治疗应用氟康唑比伊曲康唑有效,32病原治疗注意事项诱导期联合应用氟胞嘧啶增加CSF无菌率,33,两性霉素,B,鞘内注射,首次,0.05,0.1mg,，渐增至每次,0.5mg,，最大量一次不超过,1mg,，每周给药,2,3,次，总量,15mg,左右,鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或氢化可的松同时给与，并需用脑脊液反复稀释以减少不良反应。,可引起严重头痛、发热、呕吐、颈项强直、下肢疼痛及尿潴留等，严重者可发生下肢截瘫,33两性霉素B鞘内注射,34,两性霉素,B,的静脉滴注,用药由小剂量开始，一般第,1,次只用,1mg,加在,5%,葡萄糖液,500ml,中缓慢静滴,输液需避光,34两性霉素B的静脉滴注用药由小剂量开始，一般第1次只用1m,35,两性霉素,B,不良反应（,1,）,即刻反应：寒战、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等,肾脏毒性：几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害,低钾血症,35两性霉素B不良反应（1）即刻反应：寒战、高热、严重头痛、,36,两性霉素,B,不良反应（,2,）,血液系统毒性：有正常细胞正色素性贫血，偶可有白细胞或血小板减少,肝毒性：较少见，可轻可重,心血管系统毒性：静滴过快可引起心室颤动或心脏骤停。外周静脉易发生血栓性静脉炎,神经系统毒性：鞘内注射时可引起,过敏性休克、皮疹：偶有发生,36两性霉素B不良反应（2）血液系统毒性：有正常细胞正色素性,37,降颅压治疗,颅压升高是本病的主要死因,脑脊液引流：腰大池引流、脑室引流、腰椎穿刺引流,脱水治疗：甘露醇、皮质激素等，但效果差,37降颅压治疗,38,何时开始抗,HIV,治疗？,不清楚隐球菌脑膜炎患者启动,ART,的最佳时机：小型研究表明过早启动,ART,可能增加死亡率,颅压升高明显的患者建议推迟,ART,，至少完成诱导治疗或巩固治疗（抗真菌治疗,2,周或,10,周后）,如果免疫缺陷重度（,CD450,），可能需要尽早开始,ART,早期启动,ART,的患者要密切监测临床症状，谨防免疫重建炎性综合征（,IRIS,）,38何时开始抗HIV治疗？,39,隐球菌脑膜炎的预防,初级预防：不提倡,二级预防：,CD4100,超过,3,个月、维持治疗超过,1,年时可停用二级预防。,当,CD4100,时再次启动二级预防,39隐球菌脑膜炎的预防初级预防：不提倡,40,肺孢子菌肺炎（,PCP,）,40肺孢子菌肺炎（PCP）,41,概述,病原为耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子虫,自然界中广泛存在,初始感染多在儿童期，成人多为潜伏感染,发病多为潜伏感染再活动,免疫重度抑制患者有可能发生空气传播,41概述病原为耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子虫,42,PCP,危险因素,CD4 200 /L,CD4% 500,，但无特异性；,1,3,-,D-,葡聚糖升高,抗原抗体检测、,PCR,病原学检查：六胺银或姬姆萨染色,44实验室检查血象：白细胞正常或稍高，分类正常或核左移，嗜酸,45,影像学检查,胸片：典型为双肺弥漫性对称性间质浸润,不典型可见结节、不对称病变、囊肿、气胸等,少见空洞、纵膈内淋巴结肿大和胸水,早期病人胸片可正常,CT,表现为毛玻璃样改变,45影像学检查胸片：典型为双肺弥漫性对称性间质浸润,46,46,47,病原学检查,自发排痰敏感性低，诱导排痰敏感性,50%90%,支气管肺泡灌洗液敏感性,90-99%,活检（支气管镜或开胸）敏感性,95-100%,47病原学检查自发排痰敏感性低，诱导排痰敏感性50%90%,48,病情分级,轻度：,氧分压,70mmHg,中度：氧分压,50-70mmHg,重度：氧分压,50mmHg,48病情分级轻度：氧分压70mmHg,49,诊断要点,CD4,多小于,200,慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫绀，动脉血氧分压降低，,LDH,升高,胸片或,CT,检查符合间质性肺炎表现,复方新诺明治疗反应良好，一般,3,4,天体温明显下降，,4,10,天影像学改善,确诊：痰涂片找到PC的包囊或滋养体,49诊断要点CD4多小于200,50,治疗：病原治疗（,1,）,首选方案：,TMP15,20mg/kg/d,，,SMZ75,100mg/kg/d,，分,3,4,次口服或静点。一般,4,片,tid,口服,疗程,3,周,不良反应发生率,25,50,，主要为皮疹、发热、粒细胞减少、氮质血症、肝炎、血小板减少和低血钾等,50治疗：病原治疗（1）首选方案：,51,治疗：病原治疗（,2,）,替代方案：,TMP+,氨苯砜：,TMP15mg/kg/d,，分,3,4,次口服，氨苯砜,100mg,口服,qd,，疗程,3,周,喷他脒：,3,4mg/kg,，静脉点滴,qd,（静点时间超过,1,小时），疗程,3,周，一般用于重症病人,克林霉素,+,伯氨喹：克林霉素,600,900mg,静脉点滴,Q6,或,Q8,小时，或,300,450mg,口服,Q6,小时；伯氨喹（基质）,15,30mg,口服,qd,，共,3,周,51治疗：病原治疗（2）替代方案：,52,治疗：激素的应用（,1,）,对于动脉氧分压,35mmHg,的中、重度患者，需加用糖皮质激素治疗,强的松,40mgBid5,天，然后,40mgQd5,天，然后,20mgQd,至治疗结束,也可静脉应用甲基强的松龙，剂量为强的松的,75,，疗程同上,52治疗：激素的应用（1）对于动脉氧分压70mmHg或肺泡,53,治疗：激素的应用（,2,）,激素名称,半衰期（,h,）,抗炎等效剂量 （,mg,）,氢化可的松,1.5,20,强的松,1,5,强的松龙,3.5,5,甲基强的松龙,0.5,4,地塞米松,3,0.75,53治疗：激素的应用（2）激素名称半衰期（h）抗炎等效剂量,54,治疗失败（,1,）,治疗,48,天临床表现不见缓解甚至加重为治疗失败,未接受激素治疗的患者，早期的症状加重可能是由于菌体裂解后的炎症反应,需要除外合并其他感染,54治疗失败（1）,55,治疗失败（,2,）,近,1/3,患者由于药物毒性导致治疗失败,约,10%,患者由于药效不佳导致治疗失败,没有指导换药的研究数据,中重度患者可以考虑把,Co-SMZ,换成喷他脒或者伯氨喹,+,克林霉素,轻症患者可以考虑换成阿托伐醌,55治疗失败（2）,56,ART,的启动,如果没有开始,ART,，尽可能在诊断,PCP 2,周内开始,HAART,关于呼吸衰竭需要插管的患者何时开始,ART,目前没有数据,ART,后有可能发生免疫重建炎性综合征（,IRIS,）,56ART的启动,57,PCP,的预防（,1,）,HIV/AIDS,进行,PCP,预防的指征,:,CD,4,+,计数,200/mm,3,以前发生过,PCP,出现鹅口疮,不明原因的发热超过,2,周,57PCP的预防（1）HIV/AIDS进行PCP预防的指征:,58,PCP,的预防（,2,）,首选方案：,TMP-SMZ 2,片,Qd,或,1,片,Qd,替代方案：,TMP-SMZ 2,片，每周,3,次,氨苯砜,100mg,口服,Qd,或,50mg,口服,Bid,氨苯砜,200mg,乙胺嘧啶,75mg,口服，,Qw,喷他脒,300mg,，每月一次雾化吸入,阿托伐醌,1500mg Qd,58PCP的预防（2）首选方案：,59,PCP,的预防（,3,）,当患者,CD,4,+,计数上升至,200/mm,3,以上，持续超过,3,个月，可以停止,PCP,的预防,当患者,CD,4,+,计数降至,200/mm,3,以下时需要重新开始,PCP,的预防,59PCP的预防（3）当患者CD4+计数上升至200/mm3,60,弓形虫脑炎,60弓形虫脑炎,61,概述（,1,）,弓形虫是寄生在细胞内的原虫,其滋养体呈弓形或新月形,最初在刚地鼠的单核细胞内发现，因此命名为刚地弓形虫,61概述（1）弓形虫是寄生在细胞内的原虫,62,概述（,2,）,弓形虫感染是世界范围的人畜共患病,弓形虫人群感染率高，我国为7.88%，美国为,11%,，一些欧洲、拉丁美洲及非洲国家为,5080%,免疫功能正常的人感染弓形虫后多表现为隐性感染,62概述（2）弓形虫感染是世界范围的人畜共患病,63,概述（,3,）,但是免疫功能低下患者，特别是,HIV,AIDS,患者，弓形虫感染常引起中枢神经系统感染，甚至全身播散性感染,弓形虫抗体阳性、未接受弓形虫药物预防或,ART,的晚期艾滋病，弓形虫脑炎的,1,年发病率是,33%,脑炎常发生在,CD4200/uL,，特别是,CD4 50/uL,的患者,63概述（3）但是免疫功能低下患者，特别是HIVAIDS患,64,流行病学,传染源：,动物是弓形虫最重要的传染源。以猫为主，家畜、家禽和啮齿类动物等中间宿主也是传染源,传播途径：,消化道传播是主要的传播方式，还可垂直传播，,实验室工作人员可经破损的皮肤或粘膜感染，输血和器官移植也可以传染本病,易感人群,人类对弓形虫普遍易感。幼儿、免疫功能低下者、与动物密切接触者更易感染,64流行病学 传染源：,65,临床表现,常表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害,低热、头痛、嗜睡、躁动、昏睡、昏迷，局灶症状包括癫痫和中风,其它症状：复视、偏盲、失明、步态不稳、肌阵挛、颤动、人格改变、幻觉和晕厥,脑膜炎不常见,65临床表现常表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害,66,实验室检查（,1,）,血清弓形虫抗体,IgG,：,1,、几乎所有弓形虫脑炎患者均阳性，不能作为诊断依据,2,、阴性者弓形虫病可能性小,3,、主要用来识别高危人群，进行一级预防,IgM,通常阴性,高滴度抗体或,2,3,周后抗体滴度增长,4,倍以上，提示活动性感染,66实验室检查（1）血清弓形虫抗体IgG：1、几乎所有弓形,67,实验室检查（,2,）,脑脊液：常规、生化、培养、,PCR,PCR,特异性,96100%,，敏感性,50%,脑活检：如果疗效不佳或者怀疑其他诊断需做活检,67实验室检查（2）脑脊液：常规、生化、培养、PCR,68,影像学检查,头颅,CT,扫描见低密度病灶，通常多发，也有单发，增强扫描呈环状或结节样增强,头颅,MRI,较,CT,更敏感，典型的,MRI,表现为颅内多发长,T1,和长,T2,信号,68影像学检查头颅CT扫描见低密度病灶，通常多发，也有单发，,69,弓形虫脑炎,69弓形虫脑炎,70,诊断,临床表现,实验室,影像学检查,脑活检,60,80,的患者在治疗后,1,周内临床表现改善，,2,周内,MRI,表现改善,抗弓形虫治疗无效者要考虑其它诊断，特别是原发性脑淋巴瘤、结核和脑脓肿,70诊断临床表现,71,治疗（,1,）：急性期,首选方案,：乙胺嘧啶负荷量,200mg,，此后,50-75mgQd,，联合磺胺嘧啶,1-1.5gQ6h,，加用甲酰四氢叶酸,10,20mg/d,，疗程,6,周以上,脑水肿可应用糖皮质激素，但需尽快停药,替代方案,：,1.,乙胺嘧啶加甲酰四氢叶酸,联合下列药物之一：克林霉素,600mg,Q6h,PO,或,IV,；阿齐霉素,900,1200mg PO,Qd;,克拉霉素,500mg PO,，,Bid,；氨苯砜,100 mg PO,Qd,。疗程,6,周以上,2.TMP 5mg/kg + SMZ 25mg/kg PO,或,IV,，,Bid,，疗程,6,周以上,71治疗（1）：急性期首选方案：乙胺嘧啶负荷量200mg，此,72,治疗失败,治疗失败：治疗,1,周临床和影像学表现恶化，或者治疗,2,周临床表现无改善,处理：,1,、脑活检明确诊断,2,、如果确诊弓形虫脑炎，则换药,72治疗失败治疗失败：治疗1周临床和影像学表现恶化，或者治疗,73,药物预防：一级预防,指征：,CD4200,，持续,3,个月以上；当,CD4200,，持续,6,个月以上且无弓形虫脑病的症状；当,CD4200,时，重新开始预防,75药物预防的停止一级预防的停止：,76,其它预防措施,肉类食物应在,-20,冷藏,肉类食物要煮熟,(,至少,60,以上,),以杀灭组织中的包囊,蔬菜水果要清洗干净,尽量不养宠物,猫应圈在室内，避免与可能感染弓形虫的其它野生动物接触,不要用未煮熟的肉类食物喂猫,76其它预防措施肉类食物应在-20冷藏,77,隐孢子虫腹泻,77隐孢子虫腹泻,78,概述,隐孢子虫病是人畜共患病，有三种：微小隐孢子虫、鼠隐孢子虫及贝氏隐孢子虫,传播途径：通过粪口途径传播，饮用水的污染可引起暴发流行,在欧洲的现患率是,1,2,，北美是,0.4-5%,，亚洲、非洲、美国中南地区是,5,20,隐孢子虫腹泻占,HIV/AIDS,慢性腹泻病因的,1030%,78概述隐孢子虫病是人畜共患病，有三种：微小隐孢子虫、鼠隐孢,79,艾滋病人隐孢子虫腹泻的表现形式,无症状携带：,4%,病程,2,月的慢性腹泻：,60%,暴发性腹泻（,2kg/d,）：,8%,79艾滋病人隐孢子虫腹泻的表现形式无症状携带：4%,80,临床表现（,1,）,腹泻是主要的临床表现，象霍乱一样有轻有重，水样泻为多，不含血,其它症状：恶心、呕吐、腹部痉挛痛,约,1/3,患者有发热,80临床表现（1）腹泻是主要的临床表现，象霍乱一样有轻有重，,81,临床表现（,2,）,病情的严重程度取决于免疫状态。严重病例多见于,CD4,计数,100,的病人一般可以在,28,周内自愈,动物模型提示,PI,可以抑制隐孢子虫，建议基于,PI,的,ART,方案,多种抗生素及抗原虫药均无肯定疗效,硝唑尼特：,500mg Bid,，疗程,14,天,巴龙霉素：,500mg Qid,，疗程,1421,83治疗（1）ART恢复免疫功能是唯一有效的治疗和预防措施。,84,治疗（,3,）,止泻,水电解质平衡,营养,84治疗（3）止泻,85,预防,由于缺乏有效的治疗措施，在患者,CD4,细胞低于,200,个,/ul,时，应注意以下情况：,饮用煮开的水或经过滤过的水,避免食用未过滤的水洗的生水果和蔬菜,避免接触动物的粪便，如必须接触需戴手套,85预防由于缺乏有效的治疗措施，在患者CD4细胞低于200个,86,进行性多灶性脑白质病,86进行性多灶性脑白质病,87,流行病学,以CNS局灶性脱髓鞘病变为特征,JC病毒引起,多数成年人在年幼时感染，成人血清阳性率达,39-69,%,一般无急性感染症状,可发生无症状携带,87流行病学以CNS局灶性脱髓鞘病变为特征,88,流行病学 (2),ART时代之前3-7%的艾滋病患者发生PML,死亡率高,多发生于CD4200/,L和接受ART的患者,88流行病学 (2)ART时代之前3-7%的艾滋病患者发生P,89,临床表现,隐匿起病，在数周或者数月内进展。主要为认知障碍和局灶性神经体征,病变广泛，可以累及大脑任何部位,常见：枕叶 (偏盲)，额叶和顶叶(偏瘫, 单侧感觉缺失), 小脑脚和深层白质 (辨距不良，共济失调),脊髓受累罕见,一般无头痛和发热,20%发生癫痫发作,89临床表现隐匿起病，在数周或者数月内进展。主要为认知障碍和,90,诊断,临床表现和影像学相符合可以做出初步诊断,临床表现为逐渐发展的局灶体征,影像学: 首选MRI,90诊断临床表现和影像学相符合可以做出初步诊断,91,诊断 (2),MRI：与临床表现相符的白质病变,通常在 T2和FLAIR相示高密度, T1相是低密度,通常无占位效应,10-15% 有对比增强，但不显著,CT：单发或多发低密度白质病灶，无增强,91诊断 (2)MRI：与临床表现相符的白质病变,92,诊断 (4),脑脊液,JC-DNA (PCR),：当影像学支持时阳性结果有助于确诊，阴性不能排除。,CSF,常规：蛋白质轻度升高，罕见细胞增多，若高于,100,则不支持PML诊断。,脑活检可以确诊,92诊断 (4)脑脊液JC-DNA (PCR)：当影像学支持,93,诊断(5),炎症性 PML (IRIS PML),PML 也可以出现在开始ART后的头几周几月内,影像学不典型，MRI可有肿块效应，周围水肿，对比增强。组织学可见血管周围单核细胞炎性浸润,93诊断(5)炎症性 PML (IRIS PML),94,治疗,主要措施: ART,所有PML患者都进行ART,ART可使50%的患者PML不进展,神经体征长期存在,病原学治疗：无特效药,阿糖胞苷、拓扑替康、干扰素、西多福韦等药物进行过临床试验，但没有明确疗效,糖皮质激素：不推荐，但可试用，当应用后影像学有改善则可继续应用,94治疗主要措施: ART,95,预后,ART,时代之前预后非常差，从出现症状到死亡的存活时间中位数是,36,月,ART,后预后显著改善，但不如其他,OI,改善明显,6/05,95预后ART时代之前预后非常差，从出现症状到死亡的存活时间,96,巨细胞病毒视网膜炎,96巨细胞病毒视网膜炎,97,发病危险因素,CD450,没有接受ART,既往发生过OI,高CMV病毒血症,高HIV病毒载量,97发病危险因素CD450,98,是CMV病最常见的表现形式,HAART出现前，在美国发病率约30%，ART时代发生率降低了75%-80%,多发生于CD4计数100-150超过6月以上，考虑终止二级预防,若CD4 计数下降至 100-150，重新开始二级预防,即使是CD4水平很高（1250）仍然可以复发；终止二级预防后，复发率为每年3%,110110预防复发（1）,111,111,预防复发（2）,首选：,缬更昔洛韦 900 mg PO QD,替代：,更昔洛韦 5 mg/kg IV QD，每周5-7次,膦甲酸 90-120 mg/kg IV QD,西多福韦 5 mg/kg IV 隔周一次,111111预防复发（2）,