低血钾症-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,低血钾症,1,ppt课件,低血钾症1ppt课件,钾的生理作用,维持细胞的新陈代谢,调节渗透压和酸碱平衡,保持神经肌肉的应激性和心肌的正常功能,2,ppt课件,钾的生理作用维持细胞的新陈代谢2ppt课件,钾的分布,正常成人男性体内钾总量为5055mmol/kg，女性为4050mmol/kg。,体内钾98%分布在细胞内，2%在细胞外，血钾仅占总量的0.3%,正常血钾为3.55.5mmol/L,3,ppt课件,钾的分布正常成人男性体内钾总量为5055mmol/kg，女,钾的生理代谢,成人每日需钾0.4mmol/kg，即34g钾，主要来源于饮食，肉类、水果、蔬菜等均富含钾,肾脏是排钾的主要器官，尿钾占85%，粪和汗分别排钾10%和5%。,肾脏有较好的排钠功能，但保钾能力差，即使不摄入钾，每日仍排钾3050mmol.,4,ppt课件,钾的生理代谢成人每日需钾0.4mmol/kg，即34g钾，,低血钾的概念和特点,血钾低于,3.5mmol/L,或,14mg/dl,时称为低血钾。,当体内缺乏钾,500mmol,以上时血钾才有下降。,低血钾时大都伴有细胞内液钾的丢失，低钾性周期性麻痹除外,5,ppt课件,低血钾的概念和特点血钾低于3.5mmol/L,或14mg/d,低血钾的原因,摄入减少：厌食，吞咽困难,排出增加:呕吐，腹泻，引流；,尿钾排出增加:A排钾利尿剂；B肾上腺皮质激素药物或肾上腺皮质的疾病；C呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒；D肾脏疾病。,6,ppt课件,低血钾的原因摄入减少：厌食，吞咽困难6ppt课件,低血钾的原因,钾在体内分布异常：,代谢性碱中毒,钾进入细胞内,尿钾排泄增多,激素异常: 胰岛素治疗;应激状态时儿茶酚胺分泌增加;应用,2,-肾上腺素能激动剂或,-肾上腺素能拮抗剂;甲状腺功能亢进,甲状腺素激活,Na,+,-K,+,ATP,酶有关,周期性低钾麻痹:常染色体显性遗传病,常因运动、高糖和高钠饮食而诱发,7,ppt课件,低血钾的原因钾在体内分布异常：7ppt课件,低血钾的原因,大量细胞生成,对钾的需求量增加。应用维生素,B,12,治疗巨幼细胞贫血、粒,-,巨细胞集落刺激因子治疗粒细胞减少症,大量输注红细胞。低温保存的红细胞内钾丢失可达,50%,以上，输入体内后大量钾进入细胞内,钡盐中毒、棉子油和棉酚中毒，阻断细胞膜钾通道，钾的细胞外流减少,8,ppt课件,低血钾的原因大量细胞生成,对钾的需求量增加。应用维生素B1,临床表现,丢失的钾大都来自细胞内。正常时细胞内的钾含量很高，在缺失350mmol以下时一般不会出现症状。,出现症状取决于 A.缺钾的数量；B.缺钾的速度；C.缺钾同时伴有缺钠，症状较轻,9,ppt课件,临床表现丢失的钾大都来自细胞内。正常时细胞内的钾含量很高，在,循环系统的症状,心肌病变或心力衰竭加重,易引起洋地黄中毒,引起心律紊乱；早搏，阵发性心动过速，心室颤动,心电图改变,低血压：植物神经功能紊乱,10,ppt课件,循环系统的症状心肌病变或心力衰竭加重10ppt课件,最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹,PR,间期延长,ST,段降低,T,波低平,、,双向或倒置,U,波明显,11,ppt课件,最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹 PR间期,骨胳肌和平滑肌的症状,缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱，表现为肌无力或肌肉麻痹，以四肢肌肉较为突出，可有肌痛,肌无力发生的程度与缺钾的程度有关，血清钾,3mmol/L,时出现肌无力，血清钾,20mmol/d，提示存在肾性丢钾,血钠、钙、镁，CO,2,Cp及尿素氮，肌酐,肾素活性,醛固酮,血管紧张素I,、,II,血pH值,心电图检查,21,ppt课件,诊断及鉴别诊断24小时尿钠、尿钾排出量，尿钾20mmol,常见低血钾的病因及检验结果,原醛,Liddle,急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏,Bartter,肾小管,综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征 酸中毒,血压, ,或,-,肾素, ,Ang II, ,醛固酮, ,血钾, ,尿钾, ,口渴尿多,+ +,+,HCO,3, ,Ph, ,22,ppt课件,常见低血钾的病因及检验结果原醛 Liddle 急,根据血压高低对低血钾进行鉴别,低血钾,测血压,测血清,HCO,3,测血清,HCO3,低或正常 高 低 高 高 低,消化道丢 利尿剂 肾小管酸中毒 呕吐 高醛固酮 糖皮质激素分泌,失摄入少 应用 糖尿病酸中毒 利尿剂 血症 过多应用甘草,正常 高血压,测尿钾 测血浆肾素,20mmol/d,高 低,恶性高血压,肾素瘤,血浆醛固酮,23,ppt课件,根据血压高低对低血钾进行鉴别,根据尿钾多少对低血钾进行鉴别,低血钾,测尿钾,20mmol/d,测定血,pH,碱中毒,(pH,),不定,酸中毒,(pH,),肾小管酸中毒,糖尿病酸中毒,药物,:,乙酰唑胺,肾间质,-,小管病,低血镁,药物引起,:,锂盐,测尿氯,20mmol/d,测血压,正常,利尿药,Bartter,综合征,高血压,测血醛固酮,高醛固酮,正常或低醛固酮,低肾素 高肾素,原发醛固,酮增多症,肾素瘤,肾动脉狭窄,低肾素 正常或高肾素,Liddle,综合征,柯兴综合征,24,ppt课件,根据尿钾多少对低血钾进行鉴别,治疗,钾的补充,治疗原发病,防止钾的进一步丢失,25,ppt课件,治疗钾的补充25ppt课件,治疗,应注意防止低血钾的发生,有大量消化液丢失、应用利尿剂和激素时应注意补钾。,补钾：轻者可口服果汁、牛奶，亦可口服含钾药物。,严重缺钾或不能口服者需静脉补充,无尿时不补钾，尿量在,30-40ml/h,或每天大于,500ml,时才补,26,ppt课件,治疗应注意防止低血钾的发生,有大量消化液丢失、应用利尿剂和激,治疗,有下列情况时需立即补钾,严重低钾血症（,2.0mmol/L,),伴心脏病,如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死,肌麻痹,糖尿病酮症酸中毒,肝性脑病,存在促进,K,+,进入细胞内的其它因素,如胰岛素,27,ppt课件,治疗有下列情况时需立即补钾27ppt课件,治疗,补钾量,:,无酸碱平衡紊乱等影响,K,+,细胞内外分布的因素时,血清,K,+,下降,1mmol/L, K,+,约丢失,300mmol,补钾种类,氯化钾,:,最为常用,每克含,K,+,13.4 mmol,。可口服或静脉用药，胃肠道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症的情况。,枸橼酸钾：每克含,K,+,9 mmol,。经肝脏代谢生成碳酸氢根，可同时纠正酸中毒。肝功能明显受损者不宜应用,28,ppt课件,治疗补钾量:无酸碱平衡紊乱等影响K+细胞内外分布的因素时,血,治疗,谷氨酸钾：每克含,K,+,4.5mmol,。适用于伴肝功能衰竭者。,门冬氨酸钾：每克含,K,+,3.0mmol,和镁,3.5mmol,。门冬氨酸可促进,K,+,进入细胞内，而,Mg,2+,和,K,+,有协同作用。有利于纠正细胞内低钾，尤其适用于伴低镁血症时。,29,ppt课件,治疗谷氨酸钾：每克含K+ 4.5mmol。适用于伴肝功能衰,治疗,补钾浓度和速度：,一般补钾浓度为,20-40mmol/L,（相当于氯化钾,1.5-3.0g/L,严重低钾时尤其是补液受限制时,钾浓度可提高到,40-60mmol/L,。,补钾速度为,10mmol/h,左右，不超过,20mmol/h,，可使血钾升高,0.1-0.2mmol/Lh,每天补钾量一般不超过,200mmol,有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时,补钾速度应加快,在心电等密切监护下予,5-10mmol,氯化钾于,15-20min,内快速滴注,使血清钾上升至,3.0mmol/L,以后减慢补钾,30,ppt课件,治疗补钾浓度和速度：30ppt课件,补钾注意事项,静脉补钾液的选择,要考虑患者血糖、容量等因素。,补钾速度和补钾量的决定还要考虑到钾的继续丢失情况和尿钾排泄情况，对尿量减少者要慎重,钾进入细胞内为一缓慢过程，细胞内外钾平衡约需,15h,，补钾速度较快时可出现一过性高血钾,31,ppt课件,补钾注意事项静脉补钾液的选择,要考虑患者血糖、容量等因素。,补钾注意事项,严重低钾血症治疗期间每3-6h测定血清K,+,浓度一次。,对顽固性低钾血症，需注意有无低镁血症、碱中毒等。,如系利尿剂引起，应合用保钾利尿剂,需要时可合用,受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂。,32,ppt课件,补钾注意事项严重低钾血症治疗期间每3-6h测定血清K+浓度,经典的静脉补钾四不宜原则,不宜过早：见尿补钾（尿量,40ml/h,）,不宜过浓：,40 mmol/L ( 0.3%),不宜过快：,20 mmol/h (80,滴,/,分,),不宜过多：每日,100-200 mmol ( 7-15g),禁止静脉推注,33,ppt课件,经典的静脉补钾四不宜原则 不宜过早：见尿补钾（尿量40,传统的四不宜补钾原则对严重低钾血症患者的救治能否奏效？,高浓度、快速静脉补钾是否安全？,34,ppt课件,传统的四不宜补钾原则对严重低钾血症患者的救治能否奏效？高浓,低钾血症：血清钾, 3.5mmol/L,。,轻度低钾血症：血清钾,3.53.0 mmol/L,，症状甚少。,中度低钾血症：血清钾,3.02.5 mmol/L,，多有症状。,严重低钾血症：血清钾, 2.5 mmol/L,，出现严重症状。,致死性低钾血症：血清钾,1mmol/L,，随时具有生命危险。,患者症状出现,严重程度及预后,取决于,缺钾的数量、速度和机体所处的状态。,严重低钾血症的界定和特点,35,ppt课件,低钾血症：血清钾 3.5mmol/L。严重低钾血症的界定,男性，,27,岁，因四肢渐进性乏力,7d,，加重,2h,急诊入院。,患者,7,天以来无明显诱因始出现四肢无力，下肢明显，无其他主诉或不适。曾在多家医院就诊，检查三大常规、脑,CT,、心电图（未查血电解质）等，除心率稍快（,108,次,/,分），其他均未见异常。入院当晚与人打牌至,21,时许，感觉四肢无力，不能行走，由家人护送入院。近期患者饮食、二便正常，无感冒病史；既往身体健康，无特殊病史。,典型病例,36,ppt课件,男性，27岁，因四肢渐进性乏力7d，加重2h,入院查体：,T 36.5,，,P 110 bpm,，,R 15 bpm,，,BP 130/70mmHg,。神清，精神差，言语流利，头颅查体无异常，双肺呼吸音清，无干湿性罗音；心率,110 bpm,，律齐，各心脏瓣膜区未及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢肌力,3,级，双上肢肌力,4,级。,初步诊断：低钾血症（转移性）。,37,ppt课件,入院查体：T 36.5，P 110 bpm，R 15 bp,入院后立即采血行血常规、血电解质及床边心电图检查，同时给予,5%GS 500ml + 10% KCl 10ml,静脉滴注，,40,滴,/,分。半小时后检查结果提示：血,K,+,1.43mmol/L,，,Na,+,、,Cl,-,及,CO,2,正常。当即加大补液速度至,60-80,滴,/,分。同时让患者口服,10%KCl 20ml,。因患者恶心，呕吐,1,次，给予胃复安,10mg,肌注。入院,90,分钟左右患者突然出现心脏骤停，经气管插管、胸外心脏按压、电除颤、静注肾上腺素等积极抢救,4,小时，无效死亡。,38,ppt课件,入院后立即采血行血常规、血电解质及床边心电图,问题,对该患者的抢救有何不当？,如何补钾才能避免患者死亡？,39,ppt课件,问题 对该患者的抢救有何不当？39ppt课件,2005,国际心肺复苏与心血管急救指南,有心律失常或严重低钾（血钾,2.5mmol/L,）是静脉补钾的适应症。,在紧急情况下补钾是经验性的，有补钾指征时，静脉补钾的最大剂量可以达到,10-20mmol/h,，,输入过程中要有心电图连续监测。,如果中心静脉开放，补钾溶液的浓度可以更大，但要避免导管的顶端伸入右心房,低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急（尤其是出现恶性室性心律失常时），常需要快速补钾。起始剂量,10mmol,静脉注射，,5,分钟推完；如有必要可重复一次。,第十部分：威胁生命的电解质异常,40,ppt课件,2005国际心肺复苏与心血管急救指南 有心律失常或严重低钾（,文献综述,在低钾血症伴有心律失常或严重的肌肉病变， 推荐静脉补钾。此时，患者应该收入,ICU,，静脉输注液体为,KCl 100mmol/,NS,1L,（,0.75%KCl,），输注速度为,100ml/h,（相当于,0.75g KCl/h,）。同时持续监测。 很少输注速度可能为,20mmol/h,或,40mmol/h,（此时,KCl,浓度为,1.5-3.0%,）。一旦窦性心律恢复或呼吸肌力正常，静脉输注减量，以致停止，代之以口服,KCl,。,（,Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.,）,41,ppt课件,文献综述 在低钾血症伴有心律失常或严重,浙江大学附属邵逸夫医院与附属第一医院对,36,例血钾低于,2.5mmol/L,的患者用高浓度,(,3%-5%,，,402 mmol/L-670mmol/L),的,KCl,溶液，在,心电监护,下，用,微泵通过大静脉,（肘静脉、颈内静脉和股静脉）补钾，,2-3g/h,，直至血清钾达到正常值水平后改为口服。其他措施包括补镁、人工通气、电除颤和起搏等。,36,例患者在,2-8 h,内血清钾补充到,3.50mmol/L,，症状明显缓解，治愈率达,100,。结论：抢救严重低钾血症患者应在心电监护下进行，,用微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射是安全有效的,。,黄卫东，杨云梅，徐 妙,.,浙江大学学报（医学版）,2000 Vol.29 No.3 P.133-134.,文献综述,42,ppt课件,浙江大学附属邵逸夫医院与附属第一医,如果一,70kg,的患者发生严重的低,K,+,血症,(1.5mmol/L),并伴,ECG,异常，处理应在,1,分钟内使血浆,K+,由,1.5mmol/L,升至,3.0mmol/L,，即在,1,分钟内应至少补充,KCl 4.5mmol,至中心静脉。这是因为循环血量为,5L,，其中占,60%,的血浆为,3L,，即将,3L,血浆的,K+,由,1.5mmol,提高至,3.0mmol,。,文献综述,首次冲击量以后，将补,K,+,速度减慢至,1mmol /min,，在,5,分钟内测定血浆,K,+,1,次。如血,K,+,仍低于,3.0mmol/L,，可重复冲击量。当,K+,达到,3.0mmol/L,后，补钾速度即应减慢。,43,ppt课件,如果一70kg的患者发生严重的低K+血症(1.5mmol/L,患者男性，,37,岁。主因渐进性肢体软瘫,5h,，于,2001-06-20 16:30,入院。既往甲亢病史。血清钾,0.84mmol/L,。,KCl 1.5g/NS 500ml,两路静滴，速度为,1.08g/h,。同时口服,KCl 3.0g,。治疗无效，症状加重，,18:30,室速，静注利多卡因，,18:35,室颤。标准心肺复苏，包括予以肾上腺素,1mg,，,5mg ,、呋噻米、碳酸氢钠等药物，仍室颤。,19:35,以,10%KCl,直接静注，待,15min,内注入,50ml,时,，室颤转为室速，以后经过室上速恢复窦律。血清钾曾一度高达,7.54mmol/L,。,3d,后血清电解质正常。,2002-07-02,康复出院。,罗慰慈主编,:,内科疑难病例会诊, p87-89.,江苏科学技术出版社, 2004,第一版，南京,.,谢扬,等,.,临床病例讨论,:,第,279,例周期性麻痹、低钾血症、持续性心室颤动。中华内科杂志, 2001; 40(12): 859-860,10%KCl,静推实例,44,ppt课件,患者男性，37岁。主因渐进性肢体软,一位医生对严重低血钾并室颤的处理,低钾血症患者，,50kg,，血钾,1mmol/L,，室颤。,计算推注量：对于,50kg,患者，血液大约有,3.5L,，血钾正常值取,4mmol/L,，两者乘积为,14mmol,，约等于,1g KCl,。也即,1g KCl,迅速进入该患者，并在血液中均匀分布，大致可以提升血钾,4mmol/L,。考虑到快速补入的钾不可能迅速均匀分布，所以先推半支，其余再以,40mmol/h,速度泵入,该患者深静脉推钾后室颤消失，推后,10,分钟，,20,分钟，,30,分钟测动脉血钾分别为,3.2mmol/L,，,2.8mmol/L,，,2.2 mmol/L,。,资料来自丁香园医学网站,45,ppt课件,一位医生对严重低血钾并室颤的处理低钾血症患者，50kg，血钾,复习文献发现的问题,通过文献复习，不难看出，许多作者已经充分认识到，在严重低钾血症时，常规使用经典的补钾方案是不够的，不足以挽救严重低钾血症患者的生命,然而，目前所有使用高浓度的快速静脉补钾方案，,都是经验性的和粗略估计的，缺乏科学的计算和推理,，因此，在实际运用中存在着潜在的危险性,46,ppt课件,复习文献发现的问题通过文献复习，不难看出，许多作者已经充分认,参考方案,负荷量,：,是使患者血钾迅速升至,4.0mmol/L,负荷量,mmol=4.0-,实测血钾值, kg,体重,7%,给予方法：将上述计算量以,NS,稀释至,10-20ml,，于,5min,的时间，均匀地推注至中心静脉内,早期维持量：,是使患者的细胞外液中钾离子水平快速,升至,4.0mmol/L,早期维持量,mmol=4.0-,实测血钾值, kg,体重,20%,给予方法：将上述计算量以,NS,稀释至,20ml,，以,20mmol/h,的速率，均匀地泵入中心静脉,持续维持量：,持续补钾,是使患者的缺钾状态彻底纠正,给予方法：以,10mmol/h,的速率均匀地泵入中心静脉,47,ppt课件,参考方案负荷量：是使患者血钾迅速升至4.0mmol/L47p,谢谢！,48,ppt课件,谢谢！48ppt课件,