内科护理学第四章第六节肝性脑病的护理课件

,*,出版社 医学分社,内科护理学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式,出版社 医学分社,内科护理学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式,*,出版社 医学分社,内科护理学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式,*,出版社 医学分社,内科护理学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式,*,出版社 医学分社,内科护理学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式,*,出版社 医学分社,内科护理学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式,*,出版社 医学分社,内科护理学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式,*,出版社 医学分社,内科护理学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式,*,出版社 医学分社,内科护理学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式,*,出版社 医学分社,内科护理学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式,*,出版社 医学分社,内科护理学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式,*,出版社 医学分社,内科护理学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式,*,出版社 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肝性脑病病人的护理1,知识点,肝性脑病的病因病机、临床表现、护理措施。,内科护理学第四章第六节肝性脑病的护理课件,案例导入,患者男性，,43,岁。于,6,年前患无黄疸型丙型肝炎，经治疗痊愈，近,2,年来常于劳累后乏力、周身不适，进食后饱胀、纳差，大便不成形，每日,2,次。近,2,个月来经常鼻衄。腹部逐日胀大伴少尿，每日约,800ml,，自服双氢克尿噻及速尿,4,天，尿量剧增每日达,3000ml,，连续,3,天。,2,天前烦躁不安，,8,小时前不省人事，而入院诊治。,体检：,T,：,36.2,，,P,：,82,次,/,分,R,：,20,次,/,分，,BP,：,120/70mmHg,。神志不清，呼吸深大，有肝臭味，面色晦暗，可见肝掌，腹部呈蛙腹肝脾触不清，移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进及减弱。腱反射、肌张力亢进。,内科护理学第四章第六节肝性脑病的护理课件,实验室检查：腹水为漏出液。,胸片提示：心肺检查正常。,颅脑,CT,提示：未见异常。,问题：,（,1,）请写出护理诊断。,（,2,）应采取哪些护理措施？,实验室检查：腹水为漏出液。,一、 概述,1,、定义,肝性脑病（,hepatic encephalopath, HE),是由于急性,或慢性肝细胞功能衰竭或广泛门,-,体静脉分流所并发的大,脑功能障碍，表现为神经和精神系统异常症状和体征，,涵盖多种临床综合征，包括：肝性昏迷、肝性昏迷先兆、,轻微肝性脑病和慢性间歇性门,-,体分流性脑病等，临床上,主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。,一、 概述,2,、,病因及诱因,各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见的原因，部分可由改善门静脉高压的门体静脉分流术引起，小部分见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段，少数还可由原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染等引起。,多有明显诱因，常见的有上消化道出血、摄人过高的蛋白质饮食、感染、大量利尿和放腹水、镇静安眠药或麻醉药使用、电解质、酸碱平衡紊乱、便秘、外科手术、饮酒和突然戒酒等、大量静脉输液。,2、病因及诱因,3,、病机,肝性脑病的发病机制尚未完全明了。一般认为本病,产生的病理生理基础是由于肝细胞功能衰竭和门腔静,脉之间手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道,和体内的一些有害的代谢产物，不能被肝脏解毒和清,除，进人体循环，透过血脑屏障，导致大脑功能紊乱。,关于肝性脑病发生机制的学说主要有：如下，,3、病机,（,1,）氨中毒学说,氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制,。,血氨升高主要是由于氨的生成过多或代谢清除减少所致。,认为氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢，这一,过程引起高能磷酸化合物浓度降低，使脑细胞能量供应不,足，不能维持正常功能。,此外，氨在大脑的去毒过程中，需消耗大量的辅酶、,三磷酸腺苷、谷氨酸等，并产生大量的谷氨酰胺。谷氨酰,胺是一种有机渗透质，可导致脑水肿。谷氨酸是大脑重要,的兴奋性神经递质，谷氨酸减少，大脑则处于抑制状态。,同时，氨还可与抑制性神经递质,-,氨基丁酸（,GABA),受体,结合，直接抑制中枢神经系统的功能。,（1）氨中毒学说,（,2,）假神经递质学说,神经冲动的传导是通过递质来完成，兴奋性与抑制,性神经递质保持生理平衡。,肝功能不全时，由于肝内单胺氧化酶活性降低或门体,侧支循环的形成，苯乙胺及酪胺直接经体循环人脑，由于,苯乙醇胺及嫜胺与儿茶酚胺递质结构相似，又不能正常传递冲动，故称假性神经递质。,如假性神经递质被脑细胞摄人而取代正常的神经递质，,则神经传导发生障碍。假神经递质释放后引起神经系统某,些部位（如脑干网状结构上行激动系统）功能发生障碍，,使大脑发生深度抑制而昏迷。,（2）假神经递质学说,（,3,）,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓复合体,（,GABA/ BZ),学说,大脑的主要抑制性神经递质,-,氨基丁酸也可由肠道细,菌产生，在肝功能衰竭时肝对,-,氨基丁酸（,GABA),的清,除减低，血浆内浓度明显增高，透过血脑屏障，激活脑内,GABA,受体，造成大脑功能紊乱。,GABA,受体还可与苯二氮卓（,BZ),类药物结合形成复合,体，激活该复合体，使机体对苯二氮卓类和巴比妥类药物,的敏感性增高，易造成昏迷。,（3） -氨基丁酸/苯二氮卓复合体,（,4,）氨基酸代谢不平衡学说,肝功能不全时，血中芳香族氨基酸（,AAA),浓度升高，,支氨基酸（,BCAA),下降，,AAA/BCAA,比值升高（正常是,1/4),，在两组氨基酸的相互竞争和排斥过程中，,AAA,更,多地进人脑组织而形成假性递质，从而抑制神经冲动的,传导，引起肝性脑病。,（4）氨基酸代谢不平衡学说,（,5,）其他,其他可能会造成肝性脑病的毒性物质还有源于结肠特,殊细菌所产生的苯二氮卓类似物及神经毒性的短、中链,脂肪酸、酚、硫醇等；肝病时锰不能正常清除，锰在基,底神经节的沉积可诱导椎体外系的症状。,（5）其他,4,、病理改变,急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，主要是继发性的脑水肿。,慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮,质下组织的原浆型星形细胞肥大和增多。,病程长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，,皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及,。,4、病理改变,二、护理评估,临床表现,肝性脑病的起病常渐起或隐匿，初始不易被发现，,但也有起病急骤，表现为急性精神异常、躁狂和谵妄。,早期症状包括性格改变、精神欣快、智力减退、睡,眠习惯改变、说话缓,慢而含糊、发音单调而低弱、不,适当的行为。,二、护理评估临床表现,根据临床表现的程度不同，将肝性脑病由轻到重分,为,4,期。,一期（前驱期）,轻度性格改变和行为异常，认知力减退，欣快或焦,虑，性格改变，失眠或睡眠节律改变。注意力减退，易,忘记，加法计算能力下降。轻度扑翼样震颤，不合作。,血氨升高，脑电图多数正常。,根据临床表现的程度不同，将肝性脑病由轻到重分,二期（昏迷前期）,以意识错乱、睡眠障碍及行为异常为主，较一期症,状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点和人物,的概念混乱，不能完成简单的计算和构图，如搭积木、,用火柴棍摆五角星等，言语不清、书写障碍。,睡眠时间倒错，行为异常，甚至出现幻觉、狂躁等,严重精神症状。此期患者有明显的神经体征，如腱反射,亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。,扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出,现不随意运动及运动失调。,二期（昏迷前期）,三期（昏睡期）,以昏睡和精神错乱为主。大部分时间呈昏睡状态，,尚可唤醒，醒后能回答问话，但常有神志不清和幻觉。,扑翼样震颤仍可引出，肌张力明显增高 ，锥体束征阳性。,脑电图明显异常。,三期（昏睡期）,四期（昏迷期）,意识完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤不能引出。,浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；,深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，,可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。脑电图明显异,常。,以上各期的分界不很清楚，前后各期临床表现可有,重叠，其程度可因病情发展或治疗好转而变化。,四期（昏迷期）,二、护理评估,辅助检查,1,、 血氨,慢性肝性脑病尤其是门,-,体分流性脑病血氨增高,明显；急性肝衰竭所致脑病的血氨多正常。,2,、脑电图,节律减慢，期患者出现普遍性每秒,4,7,次,波或三相波；昏迷时表现为高波幅的波，每秒少,于,4,次。,二、护理评估辅助检查,3,、影像学检查,CT,或,MRI,检查，急性肝衰竭脑病患者可显示脑水肿，慢性肝性脑病患者则可发现不同程度的脑萎缩,4,、心理智能测验,对于诊断早期,HE,和轻微,HE,有实用价值，,II,级以上,HE,不适用。,数字连接试验,签名试验,积木设计试验,轨迹描绘试验、,连续打点试验,数字符号试验等。,3、影像学检查,二、护理评估,心理,-,社会状况,给家庭带来沉重的经济负担，,使患者和家属出现焦虑、抑郁、厌倦等心理问题；,特别是当患者呈昏迷状态时，患者往往出现非常紧,张、担忧、恐惧心理。,二、护理评估心理-社会状况,三、治疗原则,HE,的发病由多种因素共同促成，在治疗上应采,取综合措施。,1,、确定和治疗诱发因素，包括控制蛋白质摄入、控制感染等。,2,、抑制肠道细菌，以减少来自肠道有害物质如氨的产生和吸收。包括：,应用肠道不吸收或难以吸收的抗菌药物，以抑制肠道产生氨等毒性物质的细菌。,三、治疗原则,应用乳果糖、乳梨醇。口服后降低结肠,pH,值，酸化肠道，有利于肠道益生菌生长，减少产氨菌生长，使氨的产生减少；肠道呈酸性（,pH6),使结肠内氨（,NH,3,),变为不易被吸收的胺（,NH,4,),；引起渗透性腹泻，促进氨和其他含氮物质的排泄；同时，增加细菌对氨的利用，使氨进人细菌的蛋白质中，从而使氨降低。,应用微生态制剂，如含有乳酸杆菌、双歧杆菌和粪链球菌的活菌制剂，如培菲康。,应用乳果糖、乳梨醇。口服后降低结肠pH值，酸化肠道，有利于肠,3,、促进有害物质的代谢与清除，纠正氨基酸失衡。包括：,应用降氨药物：门冬氨酸鸟氨酸注射液（雅博司）、苯甲酸钠。,口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液,灌肠或导泻以清除肠内积食、积血或其他含氮物质，,可用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲,25%,硫酸镁,3060ml,导泻。对门,-,体分流性脑病昏迷患者可用乳果糖与水按,1 : 1,比例配制灌肠作为首选治疗。,3、促进有害物质的代谢与清除，纠正氨基酸失衡。包括：,苯丙二氮受体拮抗剂,(,氟马西尼）静脉缓慢注射催醒。,其他治疗：谷氨酸钾、谷氨酸钠、乙酰谷酰胺和,1,氨基丁酸等疗效不确定，其中谷氨酸钾、谷氨酸钠仅能暂时性地降低血氨，且不易透过血脑屏障，并可造成碱血症，效果差，已逐步退出临床应用，,4,、维持内环境稳定与各脏器的功能，如：,纠正水、电解质和酸碱平衡失调。,防治脑水肿，保护脑细胞功能。,纠正氮质血症。,保持呼吸道通畅。,防治出血与休克。,苯丙二氮受体拮抗剂(氟马西尼）静脉缓慢注射催醒。,5,、其他治疗：,对于难治性门,-,体分流性脑病采用介入方法减少门,-,体分流。,人工肝脏支持治疗，包括以血液透析吸附为代表的物理型人工肝、以血浆置换为代表的中间型人工肝和基于培养肝细胞的生物型人工肝，均有一定的疗效。,有条件者行肝移植手术。,5、其他治疗：,四、护理诊断,1,、意识障碍与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。,2,、营养失调：与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。,3,、照顾者角色紧张与患者意识障碍、照顾者缺乏有关知识及经济负担过重有关。,4,、知识缺乏,与担心疾病预后、经济负担等有关。,四、护理诊断,五、护理目标,1,、患者意识逐渐恢复正常，未发生受伤和误吸等意外，生命体征平稳。,2,、能遵循饮食计划，保证每日热量能满足机体需要，促进肝功能的恢复。,3,、患者获得确实有效的照顾,4,、能够描述正确的预防肝性脑病的知识。,五、护理目标,六、护理措施,（一）一般护理,1,、休息与活动,保持病室空气新鲜，环境安静，限制探视。安置患,者于重症监护病房，绝对卧床休息。,2,、饮食护理,每日保证足够的热量、维生素供应，以碳水化合物为,主要食物。脂肪可延缓胃排空，应尽量少用。不宜用维,生素,B6,，因其可使多巴在外周神经处转为多巴胺，影响,多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传导递质。,六、护理措施,（,1,）昏迷期,给予无蛋白质饮食，每日至少供应,1600kcal,以上的,热量。可采用口服、鼻饲补充糖类，如蜂蜜、葡萄糖液、,果汁、面条、稀饭等。,必要时遵医嘱予以静脉输注葡萄糖及支结合形成谷,氨酰胺而降低血氨。大量输注葡萄糖，尤其是高渗葡萄,糖时，警惕低钾血症、心力链氨基酸制剂。,足量的糖类可提供热量和减少组织蛋白分解产氨，,还有利于促进氨与谷氨酸衰竭和脑水肿的发生。,（1）昏迷期,（,2,）恢复期,适当增加蛋白质摄入量，从,20g/d,逐渐增加至,40g/d,，并以,40g/d,为最大摄入量，即使完全清醒后,也不应超量，并以植物蛋白为宜（氮质血症患者除,外）。若增加蛋白质摄入后，症状出现反复，应立,即减少摄,入,。,（,3,）合并腹水患者控制钠、水的摄,入,（2）恢复期,3,、祛除和避免诱发因素,（,1,） 避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。,（,2,）,防治感染：注意防寒保暖，加强饮食及餐具卫生，做好皮肤、口腔及会阴护理，预防各类感染；发生感染时，及时遵医嘱准确应用抗生素，有效控制感染。,（,3,）,减少肠道氨的产生与吸收。包括：,用生理盐水或弱酸性溶液（如食醋,100ml,加人生理盐水,12L,中）灌肠。,用乳果糖与水配成,1:1,的溶液保留灌肠。,遵医嘱使用肠道抗菌药物。,预防和控制上消化道出血，消化道出血时，可通过灌肠和导泻清除肠道积血。,3、祛除和避免诱发因素,灌肠液禁用肥皂水，以免增加氨的吸收。,避免使用镇静安眠药及麻醉剂等药物。,防止大量输液，以免引起稀释性低钠血症、脑水肿等。,保持大便通畅，防止便秘发生。可遵医嘱长期服用乳果糖、乳梨醇、培菲康等药物以调节肠道菌群，必要时可采用灌肠和导泻的方法清除肠内毒物。,禁食患者应从静脉补充足够的葡萄糖，以免低血糖的发生。,脑水肿患者可头部置冰帽保护脑细胞，并遵医嘱快速滴注甘露醇等脱水剂。,灌肠液禁用肥皂水，以免增加氨的吸收。,（二）病情观察,1,、观察患者的思维、认知、性格及行为的改变，观察有无睡眠节律紊乱，有无扑翼样震颤、肝臭等特征改变，并通过刺激或定期唤醒患者的方法判断意识障碍的程度。,2,、监测患者生命体征及瞳孔的变化并做好记录。,3,、定期检测血氨、肝、肾功能，电解质的变化，凝血因子和血糖的变化。,4,、观察原发肝病的症状、体征有无加重及有无上消化道出血、休克、脑水肿及感染等迹象，一旦发现应及时报告医师并配合处理。,（二）病情观察,（三）对症护理,昏迷患者护理,:,取仰卧位，头略偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道。,保持呼吸道通畅，深昏迷患者必要时做气管插管或气管切开，保证氧气的供给。,做好基础护理，保持皮肤、口腔、眼的清洁卫生。对眼睑闭合不全的患者可用生理盐水纱布覆盖眼部,;,保持床褥干燥、平整，定时协助患者翻身，按摩受压部位，防止压疮发生。,（三）对症护理,尿潴留患者给予留置导尿，详细记录尿量、颜色、气味；并做好会阴护理。,妥善固定各类导管并做好护理，防止导管滑脱和导管局部感染。,协助患者进行肢体的被动运动，防止静脉栓塞形成。,尿潴留患者给予留置导尿，详细记录尿量、颜色、气味；并做好会阴,（四）药物护理,避免长期使用抗生素，防止加重肝肾损害，导致体内菌群紊乱甚至肠道真菌二重感染。新霉素用药期间应监测听力和肾功能。,乳果糖、乳梨醇可引起腹泻、腹部胀气、腹痛、呕吐及电解质紊乱等，应用时从小剂量开始。,静脉滴注药物注意滴速不宜过快。支链氨基酸滴速过快易导致恶心、头晕和头痛，氟马西尼注射过快可见焦虑、恐惧、心悸。,（四）药物护理,应用苯甲酸钠时注意观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不良反应。,大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低血钾症、心力衰竭和脑水肿。,应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，患者尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时少用钠剂，谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射,3 5g,维生素,C,，碱血症者不宜使用,。,应用苯甲酸钠时注意观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不良反应。,（五）心理护理,安慰患者，提供情感支持，尊重、体谅患者，对患者出现的异常思维及行为表示理解，防止挫伤患者的人格。,对患者采用引导提示性护理，避免使用刺激性语言，减缓,或消除患者的心理压力。同时做好心理疏导，使患者在平和的心态下积极配合治疗。,对照顾者提供心理支持，对其表示信任与关心，充分肯定照顾工作的重要性，使之明确自我价值；协助照顾者制定切实可行的照顾计划，讲解和示范照顾的内容和方法，帮助照顾者顺利进人角色。,（五）心理护理,（六）健康教育,疾病知识指导 向患者讲解与肝硬化预后的相关知识，使之掌握自我护理的方法，学会自我观察病情变化，要求患者及家属掌握各种并发症的诱因及其主要表现，出现异常及时就诊。,饮食指导 指导患者根据病情调整饮食结构，坚持合理的饮食原则，戒烟酒。,用药指导 指导患者按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的不良反应及应对方法，定期随访复诊。,（六）健康教育,七、护理评价,患者意识状态是否恢复。,患者能否选择符合饮食计划的食物，保证营养的摄入。,患者能否获得有效的照顾。,能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。,七、护理评价,