白三烯调剂在儿童哮喘治疗中作用和地位课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/29,#,1,诊断？,治疗？,第,2,页,/,共,49,页,1诊断？第2页/共49页,2,初部诊断：支气管哮喘、过敏性鼻炎、轻度肥胖。,处理：1.雾化吸入普米克、可必特。2. 雾吸15分钟后听诊两肺哮鸣音明显减少。,支气管哮喘进一部确诊。,第,3,页,/,共,49,页,2初部诊断：支气管哮喘、过敏性鼻炎、轻度肥胖。第3页/共49,3,治疗方案：急性发作期处理 雾化吸入普米克、可必特，Bid; 氨茶碱静滴st, 继氨茶碱口服q8h; 顺尔宁po, qn。,缓解期控制治疗：顺尔宁4mg ,qn, 3个月。,随访：服用顺尔宁期间患儿病情稳定，但停药后有时又有轻度咳喘。后采用一但患儿有哮喘早期苗头时服用顺尔宁3-7天，可避免哮喘发作。,第,4,页,/,共,49,页,3治疗方案：急性发作期处理 雾化吸入普米克、可必特，Bid;,4,支气管哮喘定义：是一种由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症使易感者对多种激发因子具有气道高反应性，出现广泛但程度不一的气流受限，并引起反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患者可经治疗缓解或自然缓解。,第,5,页,/,共,49,页,4第5页/共49页,5,哮喘的困扰,儿童最常见的慢性疾病,哮喘,在美国，有,5,百万,18,岁以下的青少年及儿童患有哮喘,在美国，仅,1999,一年就有,176,名小于,14,岁的儿童死于哮喘,在所有导致缺课的慢性疾病中占第一位,美国仅,1999,年，就导致约,3.5,万次,15,岁以下儿童就诊,约,8.7,万次,17,岁以下儿童处方,美国仅,1999,年，就导致约,190,000,次,15,岁以下儿童住院,美国仅,1999,年，就导致约,658,000,次,15,岁以下儿童急诊,AAAAI.,Pediatric Asthma: Promoting Best Practice,University of Rochester 1999;,Mannino DM et al.,MMWR Surveill Summ,2002;51:113;,American Lung Association.,第,6,页,/,共,49,页,5哮喘的困扰 儿童最常见的慢性疾病哮喘在美国，有5百万1,6,学龄前儿童哮喘,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,00,Year,每周新发生的哮喘病例，英国,(per 100,000 of age group),04 years,514 years,15 years,National Asthma Campaign.,Asthma J,2001;6(Suppl):314.,同成年人及年龄较大的儿童相比，学龄前儿童有以下特点：,哮喘发病增长最快,喘息的发病最高,每周就医次数最高,住院率：,是年长儿童的,3,倍,是成年人的,6,倍,第,7,页,/,共,49,页,6学龄前儿童哮喘1801601401201008060402,7,与目前治疗相关的主要问题儿童应用吸入治疗的困难,第,8,页,/,共,49,页,7与目前治疗相关的主要问题儿童应用吸入治疗的困难第8页/共,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯,白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用,* 两组FEV1自基线的改变差异显著，P0.,American Lung Association.,Garcia Garcia ML,et al.,白三烯受体在大/小气道的表达,Pediatrics 2001;108(3):E48,美国仅1999年，就导致约658,000 次15岁以下儿童急诊,Mannino DM et al.,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯与其它炎症介质的相互作用,美国仅1999年，就导致约3.,IL-5平均血清浓度（pg/ml）,促进嗜酸粒细胞等炎症细胞向气管粘膜游走,8,达到肺部的剂量,(%),23,21,21,28,0,5,10,15,20,25,30,定量吸入,装置,(n=18),定量吸入装置,+,储雾罐,(n=18*),呼吸启动的定量吸入装置,(n=18),干粉,吸入,(n=10),资料源自,10,个研究中的,179,名患者,*两项独立研究总共,18,名患者,选自,Cochrane MG et al.,Chest,2000;117(2):542-550,输送至肺部的药物,与目前治疗相关的主要问题吸入皮质激素药物输送的困难,第,9,页,/,共,49,页,Global Initiative for Asthma:G,9,吸入激素在肺部的沉积情况,94%,Deposited in,oropharynx,Deposited in lungs,4%,1%,Exhaled,CFC-BDP MDI,Adapted from Leach CL,Int J Clin Pract Suppl,1998;96:23-27.,第,10,页,/,共,49,页,9吸入激素在肺部的沉积情况 94%Deposited in,10,与目前治疗相关的主要问题吸入皮质激素的依从性问题,应用皮质激素吸入治疗的,平均数,(%),0,20,40,60,80,100,95.4,58.4,31.8,报告的应用数,实际应用数,正确时间的应用数,(n=24),选自,Milgrom H et al.,J Allergy Clin Immunol,1996;98(6,part 1);151-1057,报告的依从性并不一定能反映实际应用状况,第,11,页,/,共,49,页,10与目前治疗相关的主要问题吸入皮质激素的依从性问题应用皮,11,白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用和地位,白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用,白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的地位,第,12,页,/,共,49,页,11白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用和地位白三烯调节剂在,12,白三烯调节剂的作用,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯是哮喘发病过程中的重要炎症介质,白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的发作、改善肺功能,白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作,白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用,第,13,页,/,共,49,页,12白三烯调节剂的作用Global Initiative f,13,气道炎症,气道高反应性,哮喘症状,咳嗽 喘息,胸闷 气短等,过敏原,病毒,空气污染,触发因素,过敏原,运动,冷空气,SO,2,粉尘,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘是一种气道慢性炎症,第,14,页,/,共,49,页,13气道炎症 气道高反应性 哮喘症状过敏原触发因素Gl,14,El-Radhi AS,et al .Arch Dis Child 2000;63:158-162,哮喘患儿气道炎症持续存在,即使经激素治疗得到控制的哮喘患儿气道炎症仍持续存在，,并与哮喘的严重程度相关,0,1,2,3,4,5,6,7,IL-5,平均血清浓度（,pg/ml,）,5.59,2.19,0,急性发作期,激素治疗后,正常对照,P,=0.0001,P,=0.03,第,15,页,/,共,49,页,14 El-Radhi AS, et al .Arch Di,15,炎症细胞,肥大细胞,嗜酸粒细胞,T,淋巴细胞,树突状细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,结构细胞,气道上皮细胞,气道平滑肌细胞,气道内皮细胞,纤维母细胞和肌成纤维细胞,气道神经细胞,炎症介质,趋化因子,半胱氨酰白三烯,细胞因子,组胺,一氧化氮,前列腺素,效应,支气管痉挛,血浆渗出,粘液分泌,气道高反应性,气道重塑,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,半胱氨酰白三烯是惟一通过抑制其作用,可同时改善肺功能和哮喘症状的炎症介质,白三烯是,哮喘发病过程的重要炎症介质,第,16,页,/,共,49,页,15炎症细胞炎症介质Global Initiative fo,16,白三烯在哮喘发病中的生物学作用,Hay DWP. Chest 1997;111:35S-45S,气道平滑肌,炎症细胞,(,如肥大细胞,嗜酸粒细胞,),气道上皮,感觉神经,(C-,纤维,),半胱氨酰白三烯,水肿,血管,粘液分泌增加,降低粘液转运,嗜酸粒细胞流入气道,释放阳离子蛋白,损伤上皮细胞,收缩 和增生,第,17,页,/,共,49,页,16白三烯在哮喘发病中的生物学作用 Hay DWP. Che,17,促进支气管收缩,促进嗜酸粒细胞等炎症细胞向气管粘膜游走,增加血管通透性,促进粘液的分泌,降低呼吸道表面纤毛的活性,平滑肌增殖,气道管径缩小,气道反应性增加,气道水肿,气道清除异物能力降低,气道增生与重塑,Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56,白三烯在哮喘发病中的生物学作用,第,18,页,/,共,49,页,17促进支气管收缩气道管径缩小Dahlen SE.Euro,18,白三烯与其它炎症介质的相互作用,半胱胺酰白三烯也会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成,半胱胺酰白三烯,CysLTs,细胞因子和其它炎性介质,(IL-4,、,IL-5,、,eotaxin,、,TNF,、,MIP,、,NO,、,superroxide radicals),细胞因子和其它炎症介质会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成,Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56,第,19,页,/,共,49,页,18白三烯与其它炎症介质的相互作用 半胱胺酰白三烯也会增强,19,平滑肌功能障碍,炎症细胞的激活,哮喘是一个全身性炎症在呼吸系统的表现,Adapted from Sicherer SH et al.,J Allergy Clin Immunol,.,2000;106:S251-S257.,基因易感性,环境暴露,免疫反应的,Homing,免疫反应的类型,接触的途径,免疫反应的程度,靶器官的反应,气道上皮功能障碍,第,20,页,/,共,49,页,19 平滑肌功能障碍哮喘是一个全身性炎症在呼吸系统的表现A,Mannino DM et al.,白三烯受体在大/小气道的表达,National Asthma Campaign.,与目前治疗相关的主要问题吸入皮质激素的依从性问题,Chest 1997;111:35S-45S,支气管哮喘定义：是一种由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,Mannino DM et al.,白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的地位,美国仅1999年，就导致约3.,资料源自10个研究中的179名患者,Pediatrics 2005;116(2):360-9,哮喘教育 环境控制,白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作,在25岁有间歇性哮喘病史的儿童中，白三烯调节剂减少了病毒诱发性哮喘的急性发作,雾吸15分钟后听诊两肺哮鸣音明显减少。,20,白三烯受体在全身炎症细胞的表达,单核细胞,肺巨噬细胞,B,淋巴细胞,嗜酸粒细胞,Figueroa DJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:226,233,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯是重要的炎症介质,在各种炎症细胞中都有白三烯受体的表达,第,21,页,/,共,49,页,Mannino DM et al.20白三烯受体在全身炎症细,21,白三烯受体在大,/,小气道的表达,中心气道,周围气道,Evans J, et al.,Clin Exp Allergy Rev 2001;1:142-4,呼吸性细支气管,上皮,平滑肌,肺泡,肺泡管,第,22,页,/,共,49,页,21白三烯受体在大/小气道的表达中心气道 周围气道 Evan,22,白三烯存在于哮喘患者的气道中,每天吸入糖皮质激素的剂量,：,1444,g,933,g,Pavord ID, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-9,0,2,4,6,8,10,12,14,对照组,所有哮喘患者,持续哮喘患者,48,小时内,哮喘急性发作,P,0.02*,P,0.05*,P,0.02*,即使吸入,高剂量,糖皮质激素也不能抑制白三烯,*,与正常对照组比较,痰液中白三烯的浓度,(,ng/ml,),第,23,页,/,共,49,页,22白三烯存在于哮喘患者的气道中 每天吸入糖皮质激素的剂,23,白三烯的水平与哮喘的严重程度密切相关,Ogawa Y,et al.J Allergy Clin Immunol 2006;118(4):789-798,哮喘经治疗,好转时,白三烯水平,哮喘发生时,哮喘症状恶化时,抗原或其他因素,刺激时,第,24,页,/,共,49,页,23白三烯的水平与哮喘的严重程度密切相关 Ogawa Y,24,白三烯调节剂的作用机制,花生四烯酸,白三烯,白三烯受体,5-,脂氧合酶,（,5-LO,）,5,-,脂氧合酶抑制剂,（齐留通）,白三烯受体拮抗剂,孟鲁司特,普仑司特,扎鲁司特,Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56,第,25,页,/,共,49,页,24白三烯调节剂的作用机制花生四烯酸白三烯白三烯受体5-脂氧,25,白三烯调节剂降低气道组织嗜酸粒细胞水平,Nakamura Y,et al. Thorax 1998,;53:835-41,P,0.05,白三烯受体拮抗剂,对照组,50,100,0,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,活化嗜酸粒细胞：,EG,2,阳性嗜酸粒细胞,活化嗜酸粒细胞（每,mm,2,）,第,26,页,/,共,49,页,25白三烯调节剂降低气道组织嗜酸粒细胞水平Nakamura,26,白三烯调节剂降低支气管肺泡灌洗液淋巴细胞水平,Calhoun WJ ,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:13819,#,P,0.01,白三烯调节剂,支气管肺泡灌洗液,淋巴细胞,（,kmL,）,抗原种类,盐水,低水平抗原,安慰剂,#,100,80,60,40,20,0,第,27,页,/,共,49,页,26白三烯调节剂降低支气管肺泡灌洗液淋巴细胞水平Calho,27,白三烯调节剂的作用,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎症介质,白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的发作、改善肺功能,白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作,白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用,第,28,页,/,共,49,页,27白三烯调节剂的作用Global Initiative f,28,哮喘日间,症状评分,哮喘夜间,症状评分,P,=0.026,-0.5,-0.45,-0.4,-0.35,-0.3,-0.25,-0.2,-0.15,-0.1,-0.05,0,Knorr B, et al. Pediatrics 2001;108(3):E48,症状评分自基线的距离,白三烯调节剂单药治疗5岁或,5,岁以下儿童哮喘,P,=0.003,安慰剂,孟鲁司特,孟鲁司特可显著改善白天和夜晚的哮喘症状,第,29,页,/,共,49,页,28哮喘日间 哮喘夜间 P=0.026-0.5-0.45-0,29,Knorr B, et al. Pediatrics 2001;108(3):E48,白三烯调节剂单药治疗5岁或,5,岁以下儿童哮喘,孟鲁司特,孟鲁司特可显著减少,2,-,受体激动剂和口服激素的使用,2,-,受体激动剂的使用,人数比例,（,%,）,激素（口服）应用,人数比例,（,%,）,P,=0.008,P,=0.001,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,60,患者比例（,%,）,安慰剂,第,30,页,/,共,49,页,29Knorr B, et al. Pediatrics,30,白三烯调节剂单药治疗改善,5,岁以上儿童哮喘患者的肺功能,Knorr B, et al.JAMA 1998; 279(15): 1181-6,*,两组,FEV,1,自基线的改变差异显著，,P,0.05,孟鲁司特减少哮喘发作，与氟替卡松疗效相当,第,32,页,/,共,49,页,31Garcia Garcia ML,et al.Pedia,32,孟鲁司特,氟替卡松,25.60,32.2,0,15%,30%,45%,60%,Garcia Garcia ML,et al.Pediatrics 2005;116(2):360-9,白三烯调节剂单药治疗5岁以上儿童哮喘,（,MOSAIC,研究）,哮喘发作人数比例,（,%,),P,0.05,孟鲁司特减少哮喘发作，与氟替卡松疗效相当,第,33,页,/,共,49,页,32孟鲁司特氟替卡松25.6032.2015%30%45%6,33,0,1,2,3,4,基线,研究终点,*,Garcia Garcia ML,et al.Pediatrics 2005; 116(2): 360-9,白三烯调节剂单药治疗5岁以上儿童哮喘,（,MOSAIC,研究）,儿童哮喘治疗评估平均评分,氟替卡松,孟鲁司特,*,两组自基线的改变无明显差异，,P,0.05,1.7,1.8,0.4,0.7,孟鲁司特改善哮喘症状，与氟替卡松疗效相当,第,34,页,/,共,49,页,3301234基线 研究终点* Garcia Garcia,34,Garcia Garcia ML,et al.Pediatrics 2005; 116(2): 360-9,白三烯调节剂单药治疗5岁以上儿童哮喘,（,MOSAIC,研究）,12,个月治疗期间患儿身高改变（,cm,）,试验时间（月）,P=,0.018,0,4,6,2,4,8,12,孟鲁司特组,氟替卡松组,孟鲁司特不象氟替卡松有明显的生长抑制作用,0,第,35,页,/,共,49,页,34Garcia Garcia ML,et al.Pedia,35,白三烯调节剂的作用,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎症介质,白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的发作、改善肺功能,白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作,白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用,第,36,页,/,共,49,页,35白三烯调节剂的作用Global Initiative f,36,白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作,(,Previa,研究,）,Bisgaard H, et al.,Am J Respir crit care med 2005;171: 315322,孟鲁司特,安慰剂,1,1.4,1.8,2.2,2.6,3.0,哮喘发作比例（,%,）,P,0.01,31.9%,孟鲁司特显著减少哮喘发作次数,第,37,页,/,共,49,页,36白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作(Previ,37,孟鲁司特,安慰剂,P,=0.024,0,50,100,150,200,250,白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作,(,Previa,研究,）,Bisgaard H, et al.,Am J Respir crit care med 2005;171: 315322,哮喘首次发作中位时间（天数）,28.6%,孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间,第,38,页,/,共,49,页,37孟鲁司特安慰剂P=0.02405010015020025,38,白三烯调节剂的作用,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎症介质,白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的发作、改善肺功能,白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作,白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用,第,39,页,/,共,49,页,38白三烯调节剂的作用Global Initiative f,39,白三烯调节剂单药治疗儿童运动性哮喘,Peroni DG,et al. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:,434-437,孟鲁司特,安慰剂,P,=0.024,100,200,300,400,500,600,AAC,0-60min,（,%.min,）,590,265,59%,第,40,页,/,共,49,页,39白三烯调节剂单药治疗儿童运动性哮喘Peroni DG,40,白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用,白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的地位,白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用和地位,第,41,页,/,共,49,页,40白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用白三烯调节剂在儿童哮,纤维母细胞和肌成纤维细胞,报告的依从性并不一定能反映实际应用状况,Knorr B, et al.,Am J Respir Crit Care Med 2001;163:226233,哮喘是一种气道慢性炎症,雾化吸入普米克、可必特。,白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎症介质,Chest 1997;111:35S-45S,孟鲁司特不象氟替卡松有明显的生长抑制作用,对于5岁以上的儿童哮喘患者,白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的地位,雾化吸入普米克、可必特。,孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间,Garcia Garcia ML,et al.,白三烯的水平与哮喘的严重程度密切相关,41,GINA2006,白三烯调节剂,白三烯调节剂作为哮喘控制药物，,具有了更显著的治疗地位,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,第,42,页,/,共,49,页,纤维母细胞和肌成纤维细胞41GINA2006白三烯调节剂白,42,降低,增加,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,治疗达到控制,治疗步骤,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,增加,第,43,页,/,共,49,页,42降低增加控制部分控制未控制哮喘恶化控制水平维持并找到最低,43,哮喘教育 环境控制,五步治疗方案,低剂量,ICS,加缓释茶碱,缓释茶碱,低剂量,ICS,加白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,白三烯调节剂,中,/,高剂量,ICS,白三烯调节剂,（受体拮抗剂或,合成抑制剂）,口服糖皮质激素,(,最小剂量,),中,/,高剂量,ICS,加,LABA,低剂量,ICS,加,LABA,低剂量,ICS,加用一种或多种,加用一种或多种,选择一种,选择一种,可选择,控制药物,按需使用速效,2,-,受体,激动剂,按需使用速效,2,-,受体,激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,第,44,页,/,共,49,页,43哮喘教育 环境控制五步治疗方案低剂量ICS缓释茶碱低,44,对于,5,岁以上的儿童哮喘患者,各种严重程度的哮喘均可自白三烯调节剂的治疗中获益,白三烯调节剂在一定程度上可预防运动诱发的支气管痉挛,哮喘未得到完全控制的,ICS,吸入治疗的儿童，加用白三烯调节剂，临床控制可得到适当改善，包括显著减少哮喘发作的次数,GINA2006,白三烯调节剂,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,第,45,页,/,共,49,页,44对于5岁以上的儿童哮喘患者GINA2006白三烯调节剂,45,对于,5,岁以下的儿童哮喘患者,白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在,2,岁以上儿童中得到证实,在,25,岁有间歇性哮喘病史的儿童中，白三烯调节剂减少了病毒诱发性哮喘的急性发作,儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题,GINA2006,白三烯调节剂,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,第,46,页,/,共,49,页,45对于5岁以下的儿童哮喘患者GINA2006白三烯调节剂,46,中国儿童支气管哮喘防治常规,中华医学会儿科分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘防治常规,(,行,),2003,年修订,白三烯调节剂作为一类新的非糖皮质激素抗炎药，能减轻变应原、运动等诱发的支气管痉挛,主要用于过敏原诱发的哮喘、运动诱发的哮喘以及阿司匹林诱发的哮喘。病情较轻的患儿可选择白三烯调节剂单药治疗。对于中、重度持续哮喘患儿，白三烯调节剂与,ICS,联合应用可以减少糖皮质激素的剂量，并提高,ICS,的疗效,白三烯调节剂耐受性好，副作用轻，服用方便,第,47,页,/,共,49,页,46中国儿童支气管哮喘防治常规中华医学会儿科分会呼吸学组.儿,47,总 结,对哮喘患儿，白三烯可降低气道的炎症反应、减少哮喘的发作、减少哮喘症状、改善肺功能、减少病毒诱发哮喘的发作，并能部分预防运动哮喘患儿的支气管痉挛,2006GINA,推荐白三烯调节剂为除,ICS,外惟一的单用长期控制药物,中国儿童支气管哮喘防治常规推荐，对于各个年龄阶段的儿童哮喘患者，无论病情轻重，均可应用白三烯调节剂治疗,第,48,页,/,共,49,页,47总 结对哮喘患儿，白三烯可降低气道的炎症反应、减少哮喘的,48,48,谢 谢 各 位,第,49,页,/,共,49,页,4848谢 谢 各 位第49页/共49页,49,诊断？,治疗？,第,2,页,/,共,49,页,49诊断？第2页/共49页,50,白三烯调节剂的作用,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯是哮喘发病过程中的重要炎症介质,白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的发作、改善肺功能,白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作,白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用,第,13,页,/,共,49,页,50白三烯调节剂的作用Global Initiative f,IL-5平均血清浓度（pg/ml）,具有了更显著的治疗地位,Ogawa Y,et al.,各种严重程度的哮喘均可自白三烯调节剂的治疗中获益,Garcia Garcia ML,et al.,吸入激素在肺部的沉积情况,Pediatrics 2005;116(2):360-9,孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间,Pediatrics 2005;116(2):360-9,对于5岁以上的儿童哮喘患者,每天吸入糖皮质激素的剂量：1444g 933g,Pediatrics 2005;116(2):360-9,Chest 1997;111:35S-45S,Chest 1997;111:35S-45S,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,51,白三烯与其它炎症介质的相互作用,半胱胺酰白三烯也会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成,半胱胺酰白三烯,CysLTs,细胞因子和其它炎性介质,(IL-4,、,IL-5,、,eotaxin,、,TNF,、,MIP,、,NO,、,superroxide radicals),细胞因子和其它炎症介质会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成,Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56,第,19,页,/,共,49,页,IL-5平均血清浓度（pg/ml）51白三烯与其它炎症介质的,Pediatrics 2001;108(3):E48,释放阳离子蛋白, 损伤上皮细胞,GINA2006白三烯调节剂,Pediatrics 2005;116(2):360-9,对于5岁以下的儿童哮喘患者,5 万次 15岁以下儿童就诊,治疗方案：急性发作期处理 雾化吸入普米克、可必特，Bid; 氨茶碱静滴st, 继氨茶碱口服q8h; 顺尔宁po, qn。,Am J Respir Crit Care Med 1998;157:13819,白三烯与其它炎症介质的相互作用,白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作,孟鲁司特减少哮喘发作，与氟替卡松疗效相当,儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题,随访：服用顺尔宁期间患儿病情稳定，但停药后有时又有轻度咳喘。,报告的依从性并不一定能反映实际应用状况,+储雾罐(n=18*),52,白三烯的水平与哮喘的严重程度密切相关,Ogawa Y,et al.J Allergy Clin Immunol 2006;118(4):789-798,哮喘经治疗,好转时,白三烯水平,哮喘发生时,哮喘症状恶化时,抗原或其他因素,刺激时,第,24,页,/,共,49,页,Pediatrics 2001;108(3):E4852白三,53,白三烯调节剂单药治疗改善,5,岁以上儿童哮喘患者的肺功能,Knorr B, et al.JAMA 1998; 279(15): 1181-6,*,两组,FEV,1,自基线的改变差异显著，,P,0.001,1.7,1.8,1.9,2,2.1,安慰剂,孟鲁司特,基线,研究终点,*,清晨,FEV,1,（,L,）,1.85,1.85,1.93,2.01,第,31,页,/,共,49,页,53白三烯调节剂单药治疗改善5岁以上儿童哮喘患者的肺功能K,54,哮喘教育 环境控制,五步治疗方案,低剂量,ICS,加缓释茶碱,缓释茶碱,低剂量,ICS,加白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,白三烯调节剂,中,/,高剂量,ICS,白三烯调节剂,（受体拮抗剂或,合成抑制剂）,口服糖皮质激素,(,最小剂量,),中,/,高剂量,ICS,加,LABA,低剂量,ICS,加,LABA,低剂量,ICS,加用一种或多种,加用一种或多种,选择一种,选择一种,可选择,控制药物,按需使用速效,2,-,受体,激动剂,按需使用速效,2,-,受体,激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,第,44,页,/,共,49,页,54哮喘教育 环境控制五步治疗方案低剂量ICS缓释茶碱低,55,对于,5,岁以上的儿童哮喘患者,各种严重程度的哮喘均可自白三烯调节剂的治疗中获益,白三烯调节剂在一定程度上可预防运动诱发的支气管痉挛,哮喘未得到完全控制的,ICS,吸入治疗的儿童，加用白三烯调节剂，临床控制可得到适当改善，包括显著减少哮喘发作的次数,GINA2006,白三烯调节剂,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,第,45,页,/,共,49,页,55对于5岁以上的儿童哮喘患者GINA2006白三烯调节剂,56,对于,5,岁以下的儿童哮喘患者,白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在,2,岁以上儿童中得到证实,在,25,岁有间歇性哮喘病史的儿童中，白三烯调节剂减少了病毒诱发性哮喘的急性发作,儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题,GINA2006,白三烯调节剂,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,第,46,页,/,共,49,页,56对于5岁以下的儿童哮喘患者GINA2006白三烯调节剂,