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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三节:胸部肿瘤病人的护理,二,.,食管癌病人的护理,第三节:胸部肿瘤病人的护理 二.食管癌病人的护理,【学习目标】,?,掌握食管癌的常见护理诊断,?,掌握食管癌的术前术后护理措施,【学习目标】 ?掌握食管癌的常见护理诊断 ?掌握食管癌的术前,1.,食管的解剖结构回顾,?,食道上连咽部,前在,环状软骨下缘水平,,后相当于第,6,颈椎平面,,在气管后面向下进,入后纵膈,在相当于,第,11,胸椎水平穿过膈,肌的食管裂孔下连胃,贲门部。,?,成人食管长,25-28cm,?,门齿距食管起点,15cm,1.食管的解剖结构回顾 ?食道上连咽部,前在环状软骨下缘水平,1.,食管的解剖结构回顾,:食管起始处,(环状软骨下缘),距中切牙,15cm,:食管与左支气管交叉处,距中切牙,25cm,:食管穿过横隔食管裂孔处,距中切牙,40cm,1.食管的解剖结构回顾 :食管起始处 (环状软骨下缘),1.,食管的解剖结构回顾,?,食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成,。,?,食管无浆膜层,是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一,。,1.食管的解剖结构回顾 ?食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜,2.,食管癌的定义,?,食道癌(,esophageal carcinoma,),又叫食管癌,是发生在食管上皮组织的,恶性肿瘤,占所有恶性肿瘤的,2%,。食道癌,早中期有治愈可能、晚期难度较大。,2.食管癌的定义 ?食道癌(esophageal carc,3.,食管癌的病因,?,?,?,?,?,?,?,【相关因素】:,化学物质,食物及饮水中亚硝酸胺化合物;,生物因素,真菌,;,微量元素缺乏,铁、锌、硒,不良饮食习惯,烟酒、热饮热食、口腔不洁,遗传因素;,自身病变;,3.食管癌的病因 ?【相关因素】:,4.,食道癌的病理和分型,?,食道癌以胸中段食管癌较多见,多数为鳞状上皮,细胞癌。,?,按病理形态,食道癌主要可分,4,型:,髓质型:,占,70%,,壁明显增厚向内扩展,呈坡状隆起,蕈伞型:,占,10%,,瘤体呈卵圆形扁平肿块,呈蘑菇样,溃疡型:,占,2.8%,,瘤体呈溃疡深陷肌层,边界清楚,缩窄型:,占,4.4%,,瘤体呈环形狭窄,较早出现梗阻,4.食道癌的病理和分型 ?食道癌以胸中段食管癌较多见,多数为,5.,食道癌的转移途径,?,主要通过,淋巴转移,,血行转移较晚发生。,直接扩散,先向黏膜下层,继而上、下及全层浸润。,淋巴转移,颈段:喉后、颈深、锁骨上淋巴结,血行转移,胸段:食管旁淋巴结,中下段:锁骨上、腹主动脉旁淋巴结,5.食道癌的转移途径 ? 主要通过淋巴转移,血行转移较晚发,6.,食道癌症状与体征:,?,早期:无明显症状,吞咽粗硬食物咽下有,哽噎感,、胸骨后刺痛感、烧,灼感、食道内异物感,食物通过缓慢,并有停滞感,饮,水后缓解。,?,中晚期:,进行性吞咽困难,(,典型症状),干硬,-,半流,-,流质,-,水,患者消瘦、贫血、无力、明显营养不良,6.食道癌症状与体征: ?早期:无明显症状,6.,食道癌症状与体征:,?,癌肿侵犯症状,喉返神经,声音嘶哑,气管,食管气管瘘,组织,胸背疼痛,主动脉,溃烂破裂,大出血,?,持续胸痛或背痛为晚期症状,表示癌肿已侵犯食管外组织,。,6.食道癌症状与体征: ?癌肿侵犯症状,7.,食道癌辅助检查,X,线,:,食管中断现象,食管明显不规则狭窄,脱落细胞检查:,早起阳性率可达,90-95%,纤维食管镜检查:,适用于有症状或怀疑未明确诊断者,其他:,CT,、,EUS,(超声内镜),7.食道癌辅助检查 X线:食管中断现象,食管明显不规,8.,食道癌治疗原则,?,以手术治疗为主,辅助放射、化学药物综合,治疗。,手术治疗,-,全身情况,心肺功能良好,无明显远处转移征象的病人,。,下段切除,吻合口在主动脉弓以上,中段、上端切除,吻合口在颈部,代食管器官多为胃、结肠、空肠,放射疗法,-,联合治疗,单纯治疗,化学药物治疗,8.食道癌治疗原则 ?以手术治疗为主,辅助放射、化学药物综合,【食道癌患者的主要护理诊断】,?,?,?,?,?,?,?,?,营养失调:低于机体需要量,焦虑,疼痛,清理呼吸道无效,有感染的危险,活动受限,呼吸形态改变,潜在并发症:肺部张,肺炎,吻合口瘘,出血,,乳糜胸等,【食道癌患者的主要护理诊断】 ?营养失调:低于,护理措施,术后护理,术前护理,护理措施 术后护理 术前护理,【术前护理】,1.,心理护理,2.,营养支持,3.,保持口腔清洁,4.,呼吸道准备,5.,消化道准备,【术前护理】 1.心理护理 2.营养支持 3.保持口腔清洁,5.,消化道准备,(,1,)术前,3,日口服抗生素。,(,2,)术前禁食,12h,,禁水,6h,,术前晚灌肠,。,(,3,)对进食后有食物滞留或反流者,术前,1,日晚,用甲硝唑,100ml+,庆大霉素,16,万,u+NS100ml,冲洗,食管和胃。,(,4,)结肠代食管手术病人,术前,35,日口服抗生,素;术前,3,日进食无渣流质,清洁灌肠,1,次,/,晚,,术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。,(,5,)术日晨常规置胃管。,5.消化道准备 (1)术前3日口服抗生素。 (2)术前禁食1,【术后护理】,1.,2.,3.,4.,5.,6.,7.,8.,9.,监测并记录生命体征,呼吸道护理,胸腔闭式引流护理:,观察引流液量、性并记录,饮食护理,胃肠减压的护理,胃肠造瘘术后的护理,结肠代食管术后的护理,放疗、化疗护理,并发症的护理,:吻合口瘘,乳糜胸,【术后护理】 1.2.3.4.5.6.7.8.9.监测并记录,4.,饮食护理,(,1,),禁食期间不可下咽唾液,以免引起吻合口瘘;,(,2,)胃肠减压期间禁食禁水,并做好口腔护理。,(,3,)禁食期间静脉补充营养和水分。,(,4,)胃肠减压管拔除,1224,小时后,若无不适可进食。,进食原则:少食多餐,由稀到干,食量逐渐增加。,(,5,)固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。,4.饮食护理 (1) 禁食期间不可下咽唾液,以免引起吻合口瘘,4.,饮食护理,(,6,),进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐,,严重者应禁食,给予肠外营养,,34,日待水肿消退后再继续进,食。,(,7,)注意观察进食反应,有无呛咳、吞咽困难,恶心、呕吐,,发热。,(,8,)食管胃吻合术的病人,可能有胸闷、进食后呼吸困难。建,议病人少食多餐,经,12,个月后,此症状多可缓解。,(,9,)进食后务必慢走或端坐半小时,避免睡前或躺着进食,应,嘱病人饭后,2,小时内不要平卧,睡眠时把枕头垫高。,4.饮食护理 (6) 进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食,5.,胃肠减压的护理,(,1,)胃肠减压持续,35,日,待肠鸣音恢复或肛门,排气后胃管方可拔除。,(,2,)保持引流管通畅,妥善固定胃管,防止滑,脱。,(,3,)注意观察引流液的量、性状、颜色,并作,好记录。,(,4,)如病人因胃管刺激而感咽喉部不适,可用,温开水漱口,但一定要将含漱液吐出。,5.胃肠减压的护理 (1)胃肠减压持续35日,待肠鸣音恢复,吻合口瘘,?,临床表现,:最严重并发症。呼吸困难,患侧胸腔积,液,全身中毒症状,甚至休克。,?,护理,(,1,)嘱病人立即禁食;,(,2,)行胸腔闭式引流;,(,3,)加强抗感染治疗及营养支持;,(,4,)严密观察生命体征,若出现休克症状,积极抗休,克治疗;,(,5,)吻合口瘘需再次手术者,积极配合医生完善术,前准备。,吻合口瘘 ?临床表现 :最严重并发症。呼吸困难,患侧胸腔积液,乳糜胸,?,临床表现,:大量胸腔积液,病人有胸闷、气急、,心悸等,纵隔移向健侧,,BP,,脉率,,重者可发,生休克。,?,护理,(,1,)密切观察有无上述症状。,(,2,)胸腔闭式引流。,(,3,)同时采用静脉营养支持治疗。,(,4,)行胸导管结扎术。,乳糜胸 ?临床表现 :大量胸腔积液,病人有胸闷、气急、心悸等,【健康教育】,【健康教育】,【案例分析】,?,男性患者,金某,男,,66,岁。主诉:,4,月前无明,显诱因出现进食梗阻感,开始进干硬食物时较为,明显,进半流质、流质饮食梗阻感较轻,伴偶尔,进食后胸骨后痛,疼痛呈针刺样,后来进半流质,饮食如稀饭,也有明显的梗阻,偶有呕吐,呈泡,沫样,无恶心、无黑便,在当地医院行庆大霉素,等抗炎治疗,症状无明显好转,为求进一步诊疗,来我院就诊,收入我科,起病以来,患者精神、,睡眠正常,食欲少减退,大小便正常,体力稍下,降,,患者进食快,喜喝热茶,喜进干硬食物,吸烟,史,40,年,每天平均,1,包,无其他不良嗜好。胃镜,示食管鳞状细胞癌,积极行相关检查,无手术禁,忌,遂行食管癌根治术。今日术后第,3,天,切口无,渗血,置有胃管、营养管及胸管均固定通畅,。,【案例分析】 ?男性患者,金某,男,66岁。主诉:4月前无明,诊断,食道癌,?,诊断依据:,1,.,出现进食梗阻感,开始进干硬食物时较为明显,进半流质,、流质饮食梗阻感较轻,2.,进食后胸骨后痛,疼痛呈针刺样,3.,起病以来,患者精神、睡眠正常,食欲少减退,大小便正,常,体力稍下降,,患者进食快,喜喝热茶,喜进干硬食物,,吸烟史,40,年,每天平均,1,包,无其他不良嗜好。,4.,胃镜检查,诊断 食道癌 ?诊断依据: 1.出现进食梗阻感,开始进干硬食,【现存护理问题】,1.,2.,3.,4.,营养失调:,与进食减少,肿瘤消耗有关,清理呼吸道低效或无效:,与术后疼痛有关,焦虑:,与管道的放置和担心疾病的预后有关,潜在并发症:,肺部感染、乳糜胸、出血、吻合口瘘,【现存护理问题】 1.2.3.4.营养失调:与进食减少,肿瘤,【护理措施,1,】,?,?,?,?,(,1,)密切监测生命体征,持续心电监护,注意观察体温、心率、血压、呼吸、,血氧饱和度的变化,(,2,)呼吸道护理:病人麻醉清醒后告诉患者深呼吸,有效咳痰,雾化吸入,叩,背排痰,刺激胸骨上窝,双手按压前后胸阔,减轻疼痛,辅助咳痰,保持呼吸,道通畅。,(,3,)营养支持,维持水电解质平衡:合理安排输液和饮食,保证每日总入量在,2500-3500ml,左右,定时抽血检测电解质。术后第三天,肠道功能恢复后开始,行肠内营养,第一天注入米粉,少量盐,每次,100-150ml,3,小时一次,观察病人,有无腹痛、腹胀、腹泻、便秘等不适,以后逐日增加奶粉、鸡蛋、鸡汤、排骨,汤等,加强营养。鼻饲时注意温度保持在,38-40,,推注不可过快,鼻饲前后用,20-50ml,温开水冲洗营养管,防止堵塞。,(,4,)管道护理:保持胸腔闭式引流管,胃肠减压管、十二指肠营养管的固定通,畅,维持有效引流。定时挤压胸管,半卧位休息,鼓励深呼吸咳嗽,促进肺的,复张。每日记录引流液的颜色、性质和量,有异常及时通知医生处理。引流液,多时要勤挤压胸管,防止凝固性血胸形成。胃管不通畅时应低压冲洗,一旦脱,出不可盲插,以免戳伤吻合口,引起吻合口瘘的发生。,【护理措施1】 ?(1)密切监测生命体征,持续心电监护,【护理措施,2,】,?,(,5,)并发症的预防与护理:加强呼吸道护理,防止肺不张、肺内感染的发生,;严密观察胸管引流液的性质、颜色和量,指导患者术后禁食水,维持有效的,胃肠减压,加强营养,预防和早期发现吻合口瘘及乳糜胸的发生,早期治疗,。,(,6,)吻合口瘘的护理:,a.,禁食水,直至吻合口瘘愈合,早晚刷牙,保持口腔,清洁;,b.,监测生命体征变化,体温高者及时降温处理,出汗多者注意补充水,分,勤翻身,防压疮发生。,C.,持续胸腔引流,保持引流管固定通畅,引流液,多时随时更换,每日更换胸瓶,记录引流液的颜色、性质及量。,d.,持续胃肠,减压,观察胃液的颜色、性质和量,有异常及时通知医师处理;,e.,营养支持,治疗,静脉及肠道营养支持,必要时输血或输白蛋白,防止低蛋白血症发生,。,f.,按时合理应用抗生素抗感染治疗,长期使用抗生素,注意观察口腔粘膜有,无溃疡,防止真菌感染。,g.,心理护理:由于病程长,花钱多,恢复慢,病人,及家属多产生焦虑、着急、怨气及不配合治疗等情况,护士应多巡视,安慰,患者及家属,换位思考,增强战胜疾病的信心,为患者提供熟练的护理技术,及生活上的帮助,促进疾病的康复。,?,【护理措施2】 ?(5)并发症的预防与护理:加强呼吸道护理,,问:手术后如何做好饮食指导?,?,术后注意饮食调配、进高蛋白、高热量、,富含维生素饮食、勿食辛辣刺激及腌酸制,品,禁忌带骨刺食物。,?,少食多餐,细嚼慢咽,饭后活动,1,小时后再,半卧位休息,半年内进食馒头扩张吻合口,。,问:手术后如何做好饮食指导? ?术后注意饮食调配、进高蛋白,问:如何指导患者合理活动与休,息?,?,保证充分睡眠,劳逸结合,术后早期不宜,下蹲大小便,以免引起体位性低血压或发,生意外。,问:如何指导患者合理活动与休息? ?保证充分睡眠,劳逸结合,【回顾】,?,食管癌的常见护理诊断,营养失调:低于机体需要量,焦虑,疼痛,清理呼吸道无效,有感染的危险,活动受限,呼吸形态改变,潜在并发症,【回顾】 ?食管癌的常见护理诊断 营养失调:低于机体需要量,【回顾】,?,食管癌的术前术后护理措施,术前护理:,1.,心理护理,2.,营养支持,3.,保持口腔清洁,4.,呼吸道准备,5.,消化道准备,术后护理:,?,监测并记录生命体征,?,呼吸道护理,?,胸腔闭式引流护理,?,饮食护理,?,胃肠减压的护理,?,胃肠造瘘术后的护理,?,结肠代食管术后的护理,?,放疗、化疗护理,?,并发症的护理,【回顾】 ?食管癌的术前术后护理措施 术前护理: 1.心理护,
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