内分泌科教学查房课件

,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,编辑版ppt,*,2,型糖尿病教学查房,内分泌二科：王涛副主任医师,2017.2.23,1,编辑版ppt,2型糖尿病教学查房内分泌二科：王涛副主任医师1编辑版ppt,教学查房的目的,今天我们安排的是一例,2,型糖尿病的教学查房，目的是让大家对,2,型糖尿病的,胰岛素治疗,有一个系统的认识，重点培养大家,如何进行临床决策,。,2,编辑版ppt,教学查房的目的 今天我们安排的是一例2型糖尿病的教学查房，,第一阶段：,（示教室）,汇报病史,第二阶段,：（病房）核对病史及体格检查,第三阶段,：（示教室）修改病历,总结临床特点,病例分析讨论,3,编辑版ppt,第一阶段：（示教室）汇报病史3编辑版ppt,第一阶段：示教室,规培医师汇报病史,4,编辑版ppt,第一阶段：示教室 4编辑版ppt,病例汇报（示教室）,患者赵XX，男，,45,岁，务农。,主诉：间断双下肢水肿,6,年，血糖控制不佳,2,月。,5,编辑版ppt,病例汇报（示教室） 5编辑版ppt,病例汇报,现病史：,6,年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、多食、体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于当地查随机血糖,10.0mmol/L,，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍、格列齐特片”（具体量不详）治疗，规律饮食，未规律运动锻炼，,FPG,控制于,8-9mmol/L,左右，水肿症状逐渐减退。,2,月前无明显诱因出现呕血，当时查,Hb70g/L,，对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用,“,阿卡波糖,50mg tid”,降糖，,FPG,波动于,14-16,mmol/L,。来我院，门诊查,F,PG14.10,mmol/L,，,2hPBG23.4mmol/L,。,HbA1c13.1%,。,6,编辑版ppt,病例汇报 现病史：6编辑版ppt,病历汇报,门诊以,“,糖尿病 继发磺脲类药物失效,”,收住我科。患病来，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异常，体重无明显变化。,7,编辑版ppt,病历汇报门诊以“糖尿病 继发磺脲类药物失效”收住我科。患病来,病历汇报,既往史：,平素体健。,家族史：,无明显异常。,8,编辑版ppt,病历汇报既往史：8编辑版ppt,病历汇报,入院查体：,T,：,36.5 P,：,75,次,/,分,R,：,18,次,/,分,Bp,：,136/100mmHg,W,：,62kg H,：,175cm BMI,：,20.2kg/m,2,心肺腹查体未见明显异常。,双侧足背动脉搏动尚可，,双侧浅感觉明显减退，左右不对称,。,9,编辑版ppt,病历汇报入院查体：9编辑版ppt,病历汇报,入院诊断：,1.2,型糖尿病并,周围神经病变,糖尿病肾病？,2.,呕血查因：,消化道溃疡？,糜烂性胃炎？,食管胃食管胃底静脉曲张破裂？,10,编辑版ppt,病历汇报入院诊断：10编辑版ppt,病历汇报,辅助检查：,血、,电解质、肝功能,、粪常规、肾功、心电图、胸部正位（,-,）。,尿常规：,尿糖,3+,糖化血红蛋白：,13.1%,；,尿微量白蛋白,/,尿肌酐：,2mg/mmol,11,编辑版ppt,病历汇报辅助检查：11编辑版ppt,病历汇报,脑血管超声：（,-,）。,彩超示：,双侧股、腘、足背动脉粥样硬化。,左肾结石,膀胱沉积物,前列腺肥大,无散瞳眼底检查：,双眼底可见出血,。,12,编辑版ppt,病历汇报脑血管超声：（-）。12编辑版ppt,病历汇报,胰岛功能检查,(),：,空腹,1,小时,2,小时,3,小时,血糖,(mmol/L),7.76,13.46,20.77,19.45,胰岛素,(mU/l),3.49,18.4,19.8,C,肽,(ng/ml),1.33,4.93,5.82,13,编辑版ppt,病历汇报胰岛功能检查()：空腹1小时2小时3小时血糖(mmo,第二阶段病房部分,核对病史及进行体格检查,14,编辑版ppt,第二阶段病房部分 14编辑版ppt,第三阶段病历修改（示教室）,此住院医师书写病历存在什么问题？,现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、肾源性、心源性、药物性、血管特发性、内分泌源性。,既往史描述不详细；,患者无明显阳性体征，查体手法不标准,15,编辑版ppt,第三阶段病历修改（示教室）此住院医师书写病历存在什么问题？1,病史特点,1.,中年男性，长期慢性高血糖病史，,口服降糖药物效果差,，无自发酮症倾向。,2.,双足浅感觉减退,。,4.,实验室检查符合糖尿病特点。,3.,曾有呕血病史。,16,编辑版ppt,病史特点 1.中年男性，长期慢性高血糖病史，口服降糖药物效,鉴别诊断,1.1,型糖尿病,:,多见于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，自发酮症倾向明显，发病即需胰岛素治疗，,Ins-Ab,及,GAD-Ab,多阳性，该患者病史不支持。,2.,特殊类型糖尿病：,该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用激素，可排除。,17,编辑版ppt,鉴别诊断17编辑版ppt,治疗选择,循证医学创始人之一,David Sackett,教授在,2000,年新版,怎样实践和讲授循证医学,中，再次定义循证医学为,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的,最好的研究依据,，同时结合,医生的个人专业技能和多年临床经验,，考虑,病人的价值和愿望,，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施,。,18,编辑版ppt,治疗选择循证医学创始人之一David Sackett教授在2,Education,SMBG,Drug,Exercise,Diet,DM,的治疗总策略是什么？,19,编辑版ppt,EducationSMBGDrugExerciseDietD,中国,2,型糖尿病治疗路径图,20,编辑版ppt,中国2型糖尿病治疗路径图20编辑版ppt,餐后血糖水平,空腹血糖水平,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,血糖水平,相对,-,细胞功能,7.0 mmol/l,糖尿病发病时间,2,型糖尿病患者血糖稳态异常,21,编辑版ppt,餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素分泌血糖水平相对7.,Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin Release,Mitrakou A,et al. Diabetes,1990;39:1381,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,Plasma insulin,Type 2 diabetes,Normal subjects,pmol/l,60,0,60,120,180,240,300,8,Endogenous glucose,appearance,4,12,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,5,10,15,20,Plasma glucose,mmol/l,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,60,30,45,fmol/l,Plasma glucagon,mol/kg/min,22,编辑版ppt,Postprandial Hyperglycemia Res,T2DM,胰岛功能逐年减退,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,细胞功能,(%),诊断后年数,UKPDS,23,编辑版ppt,T2DM胰岛功能逐年减退Adapted from UKPDS,HbA1c,逐年升高,24,编辑版ppt,HbA1c逐年升高24编辑版ppt,胰岛素抵抗（,IR,）,机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。,由于早期,细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成,高胰岛素血症,25,编辑版ppt,胰岛素抵抗（IR）25编辑版ppt,2,型糖尿病胰岛,细胞功能异常,胰岛的,4,种细胞,细胞：胰岛素,细胞：胰高血糖素,D,细胞：生长抑素,PP,细胞：胰多肽,26,编辑版ppt,2型糖尿病胰岛细胞功能异常胰岛的4种细胞26编辑版ppt,糖皮质激素对血糖的影响,“黎明现象”,“黄昏现象”,药物剂量的糖皮质激素对血糖的影响,27,编辑版ppt,糖皮质激素对血糖的影响“黎明现象”27编辑版ppt,进食对餐后血糖的影响,食物总热量,食物中碳水化合物的结构 升糖指数,食物加工对血糖的影响,进食速度对餐后血糖的影响,肠道消化吸收功能对血糖的影响,28,编辑版ppt,进食对餐后血糖的影响食物总热量28编辑版ppt,应激对血糖的影响,感染,疼痛,贫血,心理应激,29,编辑版ppt,应激对血糖的影响感染29编辑版ppt,肝脏疾病时的糖代谢特点,急性肝损伤,肝硬化,非酒精性脂肪肝,30,编辑版ppt,肝脏疾病时的糖代谢特点急性肝损伤30编辑版ppt,面对高糖患者的思考,餐后高为主,空腹高为主,空腹餐后均升高明显,胰岛素不足,胰岛素抵抗,胰岛素不足同时胰岛素抵抗,31,编辑版ppt,面对高糖患者的思考餐后高为主31编辑版ppt,启动胰岛素治疗时的思考,启动时机,补充还是替代,可采取的胰岛素治疗方案 风险和利益,基础,+,口服药、预混,1,针,+,口服药、预混,2,针,预混,3,针 基础,+,餐时 胰岛素泵,患者的意愿及能力,32,编辑版ppt,启动胰岛素治疗时的思考启动时机32编辑版ppt,模拟生理性胰岛素分泌,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(mu/L),血糖,(mmol/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,胰岛素治疗的病理生理学目标,33,编辑版ppt,模拟生理性胰岛素分泌10860789,常用胰岛素制剂的药代动力学,普通胰岛素 动物 人,中效胰岛素 动物 人,长效胰岛素,超短效胰岛素 门冬胰岛素 赖脯胰岛素,超长效胰岛素 甘精胰岛素 地特胰岛素,预混胰岛素,34,编辑版ppt,常用胰岛素制剂的药代动力学普通胰岛素 动物 人34编辑版,影响胰岛素药代动力学的因素,注射技术：轮替、温度、针头,注射部位,注射后与进餐的时间间隔,透析,35,编辑版ppt,影响胰岛素药代动力学的因素注射技术：轮替、温度、针头35编辑,排除低血糖,胰岛素制剂种类是否需更改,饮食方案是否需更改,注射技术及注射装置,增加剂量,已应用胰岛素治疗，血糖仍高需考虑的问题,36,编辑版ppt,排除低血糖已应用胰岛素治疗，血糖仍高需考虑的问题36编辑版p,本课小结,查房表现,优缺点,查房重点,2,型糖尿病药物治疗,自学内容,糖尿病并发症的治疗,参考资料,廖二元内分泌学,第,8,版,内科学,中国,2,型糖尿病防治指南,37,编辑版ppt,本课小结查房表现优缺点查房重点2型糖尿病药物治疗自学内容糖尿,思考题,1.,胰岛素应用适应症？,2.,胰岛素应用注意事项？,38,编辑版ppt,思考题1.胰岛素应用适应症？38编辑版ppt,