冠状动脉粥样硬化心脏病诊断标准急冠脉综合征部分课件

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心血管内科 刘乃丰本标准中4.1.1、4.1.2、4.1.3.1、4.1.3.2、4.1.3.4、4.1.3.6、4.2、5.1.1、5.1.2.1、5.1.2.2、5.1.2.3、5.2、6.1.1、6.1.2、6.2、7.1、7.2为强制性条款, 其余为推荐性条款。冠状动脉粥样硬化性心脏病可分为以下类型: 稳定型心绞痛、非ST 段抬高急性冠状动脉综合征、ST段抬高急性心肌梗死、无症状性心肌缺血和心脏性猝死。本标准按照冠状动脉粥样硬化性心脏病的类型分章规定。本标准的附录A附录E是资料性附录。本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准。本标准主要起草单位: 首都医科大学附属北京安贞医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、阜外心血管病医院。本标准参加起草单位: 北京大学第一医院、复旦大学附属中山医院、河北医科大学附属第二医院、四川大学华西医院、广东省人民医院。本标准主要起草人员名单: 周玉杰、谢英、杨新春、杨跃进、霍勇、葛均波、马长生、傅向华、黄德嘉、陈纪言、方全、张抒扬、韩雅玲、沈卫峰、贾德安、郭静萱、李浪、李为民、傅国胜、杨庭树、杜凤和、华琦、沈潞华、许玉韵、高润霖、胡大一。,“在书本环境中长大的孩子，要比缺乏书本环境长大的孩子多出三年的教育。”这是2012年法兰克福书展上出现的一条宣传语。的确，阅读能力是学生语言能力、思维能力以及思想认识水平的综合反映，它直接关系到学生各科基础知识的学习和提高。新课程理念下的初中语文阅读教学，要求教师必须进行一定的研究和创新，优化阅读教学方法，确保在教学中充分发挥学生的主体作用，才能切实提高学生的阅读能力。笔者结合多年的教育教学实践和探索，就初中语文阅读教学的有效性略谈几点浅见。,一、初中语文阅读教学存在的误区,1.教学上的误区。受应试教育的影响，教师在阅读课上的讲解仍是围绕怎样应考，把自己对课文的阅读分析强加给学生，一篇优美的文学作品通常被教师的分析搞得七零八落，剩下的只是对字、词、句、章的机械分解。教师关注的是学生能否掌握阅读理解的技巧，不注意学生自身对课文的感悟，以致课文分析与讲解过于繁琐，学生赏析、感悟的内容较少，导致学生阅读兴趣下降，也使阅读教学失去了在提升学生文化品位、净化学生心灵、实现德育功能方面应有的作用。,2.操作上的误区。在阅读教学中，教师的教学方法一直没有多大的创新，显得过于机械、僵化，教师在教学中讲授的都是他人现成的结论，从而束缚了学生的思维，把学生当做被动接受知识的容器。对于文本中一些重要问题的重点答案，教师还是沿用老办法，让学生背诵记忆。教学依然局限在课后习题和分析理解方面，强调考点知识练习，很大程度上束缚了学生的个性自由，学生作为学习主体的地位被削弱了。,二、提高语文阅读教学有效性的策略,1.在自读中摸索。语文课程标准指出：“阅读是学生的个性化行为，不应以教师的分析来代替学生的阅读实践。”因此，教师应以学生为中心，注重引导学生自觉阅读课文，通过合作、讨论、交流、互助等学习方法，理清文章脉络，归纳文章的中心思想。例如皇帝的新装一文，考虑到这是一篇童话故事，阅读起来难度不大，笔者让学生按照课前拟定的导学案自学，遇到疑难问题可以小组合作探讨解决，从了解背景知识到查阅文中的生字词，再到熟悉故事情节、把握人物形象都由学生在自读中摸索，从而初步理解童话这一文学体裁，并根据故事的开端、发展、高潮、结尾四个情节，对课文进行分段，并简要概括出段落大意，这不仅提高了学生自读课文的能力，也为进一步理解这篇童话的讽喻意义打下基础。,3.在品读中深化。学生只有用心去静静地品读，才能真正走进文本的世界，在静态的作品中感受人物动态的情感变化，体会作者的创作意图。教师要指导学生在融入自己感情的基础上，细细地读课文、品课文、议课文，才能获得情感体验，深化阅读理解，才会有一番新的感悟。例如木兰诗第三自然段用排比的句子展现了木兰不畏紧张的战事，毅然决定代父出征的决心；第五自然段中运用夸张的手法描写了木兰辞官还乡的情景，表现出木兰不慕荣利的高尚品质。通过与学生共同鉴赏和研读，揣摩诗词内容和情感，能引导学生感悟意境，获得情感体验，从而感受到木兰的纯朴孝顺、深明大义、勇敢坚毅和不图富贵的英雄气概。,4.在爱读中提高。学生在阅读和解决问题的过程中获得成就感与满足感后，阅读兴趣就会变得更加浓郁，阅读水平也将逐步提高。因此，教师应结合学生的实际阅读能力和阅读爱好，想方设法激发学生对阅读的好奇心和求知欲，真正使学生在阅读中得到发展和提高。例如，在学习完皇帝的新装一文后，笔者让学生发挥自己的想象力，为文章写一个续篇，并且与叶圣陶和鲁兵分别为皇帝的新装写的续篇进行比较，看看自己写的和名家写的差距在哪儿，自己更喜欢哪一种结局，这不仅能引导学生在平时养成搜集资料、积累素材的良好习惯，而且还能让学生将所学到的知识学以致用，大大提高了学生的阅读能力和写作水平。,阅读教学的成败，不但关系到语文教学成绩的优劣，还影响到学生潜能的开发。教师应多渠道、多方面地摸索出多样化、个性化的教学思路。当然，教师也应该意识到，良好的阅读能力并非一朝一夕就能养成的，它需要我们对学生进行循序渐进、持之以恒的训练，才能让学生受益终身。,（责编 周翠如）,1鼓励质疑，开发思路，多角度引导学生提出问题,1.1善抓“提问”的客观性，加强理性点拨,提问的新奇独特，并非都属创造思维。教师要引导学生立足于客观史实，围绕其发展过程（或规律），进 行合理、大胆想象，不能为猎奇而置实际于不顾，石破天惊地提出诸如“慈禧太后是爱国主义者”，或者说 “林肯发动内战，消灭了南方种植园经济，是破坏了美国多种经济并存，不利于美国社会的进步”的怪论。这些结论都是脱离了客观史实而主观臆意的结果。因此，教师要适时提示，恰当点拨，既要帮助学生树立新颖而 独创的大胆想象的意识，也要帮助学生营建创造思维的理智而清醒的现实定向，在他们思维的内化中，逐步提高创造能力。,1.2深挖“提问”的创造性，注意技能方法的指导,苏格拉底说：“问题是接生婆，它能帮助新思想的诞生。”一切创造源于问题的发现。学生通过积极思考 ，由已知信息延伸到未知领域，在知识的组合创新中，提高思维的质量。教师要善于授之以渔，教育学生在提问时，兼顾全局，求异标新，把握思维技巧的规律。例如在学习“西安事变”时，笔者启发学生站在全球史的角度探索有关问题，学生在活跃的气氛中相继提出：1936年中国历史上发生了哪些重大事件？这些历史事件折 射的国际形势有何特点？各派政治力量在复杂的国际环境中表现出哪些政治主张（或态度）？这些政治主张有 哪些历史影响？这几道提问颇见创造性，学生从全局出发，较理性地注意了国际形势的特点及世界主要矛盾的 变化等有价值的问题，说明他们潜在的创造意识是令人乐观的。,2转换程式，活跃气氛，营造激活创造意识的积极环境,2.1改变课堂教学程式，激发学生自主参与，培养创造动机,根据教育的开放性原则，适当改换传统教学模式，开辟宽松的民主教学环境，充分体现学生的主体性，推 动学生担任学习主角，加强学生的个体间的信息交流。如以讨论、辨析、导演历史小剧等多种形式，诱发学生 进入学习的角色中，在激发其自主意识时，刺激他们的创新兴趣。另外，教师还要允许学生对教师讲课提出的 见解（观点、结论）提出质疑，并调动学生参与，如引导若干学生支持或反对教师的某一观点，通过有序的积极辩论，使学生各抒己见，想人之所不想，见人之所不见，能人之所不能，从而优化学生的创造心理环境，激发他们想象的冲动、联想的新颖、思路的开阔，有效调动学生的潜意智能，使之成为创造思维的策源地。,2.2允许学生走入“误区”，在思维磨擦中，自省自悟,学生在进行创造思维中，难免出现错误。教师要引导学生大胆冒险，敢于犯错。尤其要注意引导学生正视自己的探索之误。无错无以自悟和更新，这些思维的“黑匣子”，正是撞开创造大门的金钥匙。教师要善于以 “错误案例”催开学生的创造之花，对学生的知识性、结论性、判断性的错误，教师不要马上给予否定评价， 要以点拨为主，采取激励、暗示、提醒等方式，促使学生继续思维，认清错源，把改进的机会留给学生自己，在矫正误点的同时，促发学生的自悟，启动他们的创造潜能。如果学生的创意思维超过了教师，教师更应虚怀若谷、积极鼓励，协助学生的思维成果日趋成熟。,2.3加强学生的实践锻炼，向他们提供动手操作的机会,思维是动作的内化，动作是思维的外现。教师要有的放矢地指导学生参与探索性的实践活动，如实地调查、文物考古、模型制造、古画摹仿等，使学生感官与感知并用，劳心与劳力结合，激发思维创新发展。,3弃旧扬新，改革教法，加强创造教育的实践操作,3.1打破思维定势，创设悖逆情境,教师要勇于突破教学常规，以史实为依据，对已形成定论的史实，运用悖逆法，设立新情境，启发学生打破思维定势，挖出教学中的隐性问题，交给学生猜测、推导、反证，启迪思维，使之得出富于创新的结论。这是寻找思维新途径和培养学生的初步史学研究才能的重要途径之一。,3.2利用感性材料，交换思维角度，激发学生的发散思维,中学生心理学认为学生对新材料、新情境具有猎奇的心理。因此，在教学中，教师在充实新材料的同时， 抓住学生的新奇刺激下的活跃力，引导学生转到“发散集中再发散再集中”的思维运动轨道上来 。“开拓未来的学生的教育，必须立足于精选过的教材，使之牢固地掌握创造思维”。在教学实践中， 笔者注意精选有关材料佐助教学。,总之，教师要充分抓住学生的创造心理需要与心理动力，激发其创造激情，培养其创造意识，塑造其创造精神。这不失为素质教育的实际操作的方法之一。同时，值得注意的是，教师也要加强自身创造素质的锻炼， 不断发展自己的创造个性，改进教法，使教学洋溢着创造气息，把学生的创造能力挖掘出来，使他们真正成为新世纪的创造型人才。,冠状动脉粥样硬化心脏病诊断标准急冠脉综合征部分服从真理，就能,1,冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准,（急性冠脉综合征部分）,内容来源于,中华人民共和国卫生行业标准,中的,冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准,东南大学附属中大医院 心血管内科 刘乃丰,冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准内容来源于中华人民共和国卫,本标准中,4.1.1,、,4.1.2,、,4.1.3.1,、,4.1.3.2,、,4.1.3.4,、,4.1.3.6,、,4.2,、,5.1.1,、,5.1.2.1,、,5.1.2.2,、,5.1.2.3,、,5.2,、,6.1.1,、,6.1.2,、,6.2,、,7.1,、,7.2,为,强制性条款,其余为,推荐性条款,。冠状动脉粥样硬化性心脏病可分为以下类型,:,稳定型心绞痛、非,ST,段抬高急性冠状动脉综合征、,ST,段抬高急性心肌梗死、无症状性心肌缺血和心脏性猝死。本标准按照冠状动脉粥样硬化性心脏病的类型分章规定。本标准的附录,A,附录,E,是资料性附录。本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准。本标准主要起草单位,:,首都医科大学附属北京安贞医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、阜外心血管病医院。本标准参加起草单位,:,北京大学第一医院、复旦大学附属中山医院、河北医科大学附属第二医院、四川大学华西医院、广东省人民医院。本标准主要起草人员名单,:,周玉杰、谢英、杨新春、杨跃进、霍勇、葛均波、马长生、傅向华、黄德嘉、陈纪言、方全、张抒扬、韩雅玲、沈卫峰、贾德安、郭静萱、李浪、李为民、傅国胜、杨庭树、杜凤和、华琦、沈潞华、许玉韵、高润霖、胡大一。,本标准中4.1.1、4.1.2、4.1.3.1、4.1.3.,冠状动脉粥样硬化心脏病诊断标准急冠脉综合征部分课件,定义,:,病情持续时间长、发展缓慢的疾病,分类：心血管病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病,危险因素：体力活动减少、烟草、酒精、不良饮食习惯、环境改变,心血管疾病管理,危险因素控制：血压、血脂、血糖、肾功,二级预防治疗：,ABCDE,强调治疗达标,督促改变生活方式，完善临床预后随访,靶器官保护：心、脑、肾、血管,减少心血管不良事件发生,慢性非传染性疾病,（,NCD,，,non-communicable diseases,）,管理,定义: 病情持续时间长、发展缓慢的疾病慢性非传染性疾病,标准制订的背景,我国幅员辽阔，地区之间发展不平衡，各地医疗卫生水平存在巨大差距,对于冠心病的诊治，各地区各级医院存在较大的差别，,造成各级医院医疗资源配置不平衡,如果能够统一诊断标准，势必能,提,高广大医务工作者对该疾病的认识，也可以使该疾病的诊断和治疗更加规范,标准制订的背景我国幅员辽阔，地区之间发展不平衡，各地医疗卫生,标准制订原则,最大程度保证冠心病防治实践科学化、规范化，提高医疗质量，保护患者安全,最大程度保证冠心病诊治标准的本土化，力求符合中国国情,重要的是可操作性要强，利于各级医院医务人员临床应用,标准制订原则最大程度保证冠心病防治实践科学化、规范化，提高医,共识、指南、标准,共识（,consensus,）：,指社会的不同阶层、不同利益的人所寻求的共同认识、价值、理想。只有在这个基础上，人们的判断和行动才会有共同的基础，社会生活才能实现协调,指南（,guideline,）：,以循证医学证据为基础，由专业指导委员会专家起草，能得到该领域内大多数同行的认可，并具有一定的约束力和参考价值,标准（,standards,）：,具有法律效应，可作为司法判决参考。对医疗行为具有约束作用。标准的内容应具备权威性、实用性和可操作性,共识、指南、标准共识（consensus）：指社会的不同阶,临床路径,针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用,相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性,临床路径针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个,冠状动脉粥样硬化心脏病诊断标准急冠脉综合征部分课件,ACS,临床分类,Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,ST,段抬高,入院,胸痛,拟诊,ECG,心肌损伤,标志物,诊断,非,ST,段抬高,UA,NSTEMI,STEMI,ACS,ST-T,改变,不升高,升高,不完全,闭塞,完全,闭塞,正常或不确定,UA,：不稳定型心绞痛,NSTEMI,：非,ST,抬高型心肌梗死,STEMI,：,ST,段抬高心肌梗死,ACS临床分类Anderson JL, et al. J A,ST,段抬高急性心肌梗死,症状,胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；,疼痛常持续,20min,以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；,女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现,ST段抬高急性心肌梗死 症状胸痛部位通常在胸骨后或左胸部,急性,ST,段抬高心肌梗死,体征,心率多增快,少数也可减慢；,心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律；,除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征,急性ST段抬高心肌梗死 体征心率多增快, 少数也可减慢；,辅助检查,心电图：,心电图特征性改变：相邻,2,个或以上的导联,:,ST,段呈弓背向上抬高,;,病理性,Q,波,;,T,波由高尖到逐渐倒置的动态变化。,部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即,R,波增高、,ST,段压低和,T,波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞,辅助检查心电图：,辅助检查,心电图：,心电图动态性改变,起病数小时内，心电图先出现高尖,T,波；,数小时后，,ST,段出现弓背向上抬高，与直立的,T,波连接形成单相曲线；,数小时至,2d,内出现病理性,Q,波,同时,R,波减低或消失；,Q,波在,3d4d,内稳定不变,以后,70%80%,永久存在；,在早期如不进行治疗干预，,ST,段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，,T,波则变为平坦或倒置。数周至数月后, T,波出现对称性倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常,辅助检查心电图： 心电图动态性改变,辅助检查,血清心肌损伤标记物：,诊断心肌梗死的最佳血清标记物是,cTnT,、,cTnI,，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是,CK-MB,；,STEMI,血清心肌损伤标记物应有动态变化；,如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、,CK-MB,等，以确定再梗死的诊断和发生时间,标志物升高和检测时间详见附件,辅助检查血清心肌损伤标记物：,辅助检查,超声心动图：,主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；,超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段,辅助检查超声心动图：,急性,ST,段抬高心肌梗死诊断标准,1.,临床发作特点：,持续剧烈胸痛,20,分，含服硝酸甘油（,NTG,）不缓解,2.,心电图表现：,相邻两个或两个以上导联心电图,ST,段抬高,0.1mv,3.,心脏损伤标志物,心肌损伤标志物（肌酸激酶,CK,、,CK,同工酶,MB,、心肌特异的肌钙蛋白,cTnT,和,cTnI,、肌红蛋白）异常升高,注：,符合前两项条件时，即确定诊断为,STEMI,，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始；,急性ST段抬高心肌梗死诊断标准1.临床发作特点：持续剧烈胸痛,急性心肌梗死最新定义,3rd 2012,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于急性心肌缺血导致的心肌细胞死亡。,急性心肌梗死最新定义 3rd 2012,MI,分为如下,6,型,:,型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由,1,次原发性冠状动脉事件（如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。,型：继发于缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。,型：有前驱症状的心源性猝死，有心肌缺血和,ECG,缺血改变或,LBBB,。,a,型：,PCI,相关心肌梗死：心脏生物标志物,5,倍，或较基线升高,20%,以上。,b,型：支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高,型,:,：,CABG,相关心肌梗死：心脏生物标志物,10,倍，或新出现的病理性,Q,波或,LBBB,；,造影证实的桥血管或原位血管闭塞；影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,ESC/ACC/AHA/WHF 心肌梗死新定义,第一个“,1”,指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、,CK-MB,增高或增高后降低的动态变化为必须条件,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,急性心肌梗死诊断新模式,1+1,模式,第二个“,1”,是指下列,5,项中的,1,项：心肌缺血症状,; ,新出现病理性,Q,波,; ,新出现的,ST,段抬高或压低或新发,LBBB; ,影像学示心肌活力丧失或新的区域性室壁运动异常,; ,造影或解剖发现冠状动脉内血栓形成,第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或,1+1,诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性很高的心肌坏死生化标志物检测方法的问世。,肌钙蛋白（,I/T,）：优选生化标志物,特异性：几乎,100%,敏感性：很高，显微镜下小灶心梗,持续时间长：,7,14,天,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,1+1诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性很高的心肌坏死生化,心肌损伤标记物,心肌损伤标记物,心肌肌钙蛋白概述,肌钙蛋白（,Tn,）是横纹肌收缩的一种调节蛋白，由,TnI,、,TnT,和,TnC,三个亚基组成复合体,心肌亚型,cTnI,和,cTnT,与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因，具有独特的抗原表位，心肌特异性较高,在发病后,4,小时内即可测得,升高持续时间可长达,2,周,心肌肌钙蛋白概述肌钙蛋白（Tn）是横纹肌收缩的一种调节蛋白，,cTn,取代,CK-MB,成为,ACS,诊断的首选心脏标志物。,cTn,测定值应高于参考对照人群第,99,百分位值（检测方法的不精密度最好为在该值时变异系数,10%,）。,心肌肌钙蛋白概述,心肌肌钙蛋白概述,时间就是心肌，时间就是生命,AMI,的,早期诊断,和,早期治疗,是提高患者生存率和改善生活质量的关键；,急诊应在,10,分钟内,完成,临床检验,和,18,导联,ECG,，,做出,AMI,的诊断,，询问缺血性胸痛病史和即可描记心电图是筛查,AMI,的主要方法；,老年人和有心肌梗死病史,的患者，,心肌标志物,检查尤其是肌钙蛋白对于,AMI,有重要的诊断价值,时间就是心肌，时间就是生命AMI的早期诊断和早期治疗是提高患,冠状动脉粥样硬化心脏病诊断标准急冠脉综合征部分课件,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征 症状,UA,有以下临床表现,:,静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在,20 min,以上，其中包括变异性心绞痛，通常为自发性,其特点是一过性,ST,段抬高，多数自行缓解；,初发心绞痛：,1,个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存；,恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近,1,个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、时间延长或痛阈降,NSTEMI,的胸痛与,UA,相似，但是比,UA,更严重,持续时间更长。也有一些患者临床症状不典型，尤其是老年人,以较严重的胸闷、气短为首要症状,非ST段抬高型急性冠脉综合征 症状UA有以下临床表现:,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征 体征,常伴随胸痛出现,心率加快,和,血压增高,；,高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有,新出现的肺部啰音或原有啰音增加,，也可能出现,第三心音,、,心动过缓,或,心动过速,，以及,新出现二尖瓣关闭不全,等体征,非ST段抬高型急性冠脉综合征 体征常伴随胸痛出现心率加,辅助检查,心电图：,对可疑,NSTE-ACS,患者应立即行心电图检查,心电图,ST-T,动态变化是诊断,NSTE-ACS,的可靠手段，但是心电图正常，不能完全排除,ACS,NSTE-ACS,患者静息心电图可出现相邻,2,个或以上的导联,ST,段下移,0.1mV,和,T,波倒置，,STEMI,的心电图,ST,段下移和,T,波倒置比,UA,更明显和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支传导阻滞,UA,和,NSTEMI,的鉴别除了心电图外，应根据血清心肌损伤标记物水平是否升高,辅助检查心电图：,辅助检查,血清心肌损伤标记物：,血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、,CK-MB,、,cTnT,或,cTnI,；,应密切观察心肌损伤血清标记物,注意其动态变化；,如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、,CK-MB,等，以确定再梗死的诊断和发生时间,标志物升高和检测时间详见附件,辅助检查血清心肌损伤标记物：,辅助检查,超声心动图：,在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常,并评估左室收缩功能和患者的临床预后,辅助检查超声心动图：,辅助检查,冠状动脉造影：,NSTE-ACS,患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证,:,心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介人治疗或急诊,CABG,；,活动耐量明显减低；,梗死后心绞痛；,陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛；,严重心律失常、,LVEF40%,或充血性心力衰竭,辅助检查冠状动脉造影： NSTE-ACS患者具有以下情况时应,不稳定心绞痛诊断标准,1.,临床发作特点：,表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,2.,心电图表现：,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,3.,心脏损伤标志物,心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平,注：,心电图表现为一过性,ST,段压低、抬高（变异型心绞痛）和,T,波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；,不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使,cTnT/I,、,CK-MB,水平升高，但达不到心肌梗死的诊断标准,不稳定心绞痛诊断标准1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛,非,ST,段抬高型心肌梗死,心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的,99,百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：,1,缺血症状（缺血性胸痛大于,15,分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）,2,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,NSTMI,的胸痛与,UA,相似，但是比,UA,更严重，持续时间更长；,也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；,与,STEMI,不同，此类患者心电图不表现为,ST,段抬高，而是,ST,段压低和,T,波倒置等,动态变化,非ST段抬高型心肌梗死心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有,ACS,危险分层有效指导临床决策,ACS,患者存在不同的临床、,ECG,、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；,二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，,ECG,正常或异常）的准确性不够；,危险分层有助于正确选择早期治疗策略,(,介入或药物,),“,To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”,临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.,AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.,ACS危险分层有效指导临床决策ACS患者存在不同的临床、EC,BM J. 2006;online,38985.646481.55,危险,级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108, 140,3,危险,级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88, 118,8,ACS,患者的危险评估标准“,GRACE ACS,风险模型”,网页版计算器,outcomes-umassmed.org/grace/,可以从,iphone,的,app store,和安卓系统的电子市场下载免费的,GRACE risk,计算器,GRACE,危险评分是,多指标,、,多级分值,的评分系统,包括年龄、心率、血压、,ECG,、心肌酶等常规指标，及,Killip,分级、心脏骤停、肌酐,值等相关危险因素,BM J. 2006;online,38985.646481,缺血风险与出血风险升高相并行：两个评分系统评价指标有四项接近,GRACE,危险评分,心率,心衰（,Killip,分级）,收缩压,血肌酐,年龄,心肌坏死标志物,心跳骤停,心电图,ST,段变化,心衰压酐，龄死停电,CRUSADE,出血风险评分,心率,充血性心力衰竭,收缩压,肌酐清除率,性别,糖尿病,血球压积,既往血管性疾病史,心衰压酐，别尿球史,缺血风险与出血风险升高相并行：两个评分系统评价指标有四项接,ACS,危险分层对治疗策略的影响,国内外权威指南推荐：,首次评估应在,入院,24,小时,内完成，复查应在,出院前,1,周内,进行,急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略,(,保守或介入治疗,),对于,STEMI,患者,：应该积极进行再灌注治疗，,PCI,能有效降低,STEMI,总体死亡率,对于,NSTE-ACS,患者,：中高危患者，建议选择早期,PCI,治疗；低危者，建议早期保守治疗,在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,. 2009;37(1):4-25.,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组,.,中华内科杂志,.2009;48(9):793-8.,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,ACS危险分层对治疗策略的影响国内外权威指南推荐：中华医学会,冠状动脉粥样硬化心脏病诊断标准急冠脉综合征部分课件,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断,排除疾病,鉴别诊断要点,主动脉夹层,胸痛剧烈，常放射到背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别；,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标志物升高；,超声心动图检查、,X,线和磁共振体层显像有助于诊断,急性肺栓塞,临床多表现为阵发或持续憋闷、呼吸困难,活动时加重；,有右心负荷急剧增加的表现；,查体可见颈静脉充盈、肺动脉瓣区第二心音亢进和肝大；,心电图示,SIQIII TIII,，窦性心动过速和右束支传导阻滞；,超声心动图检查发现右室扩大、肺动脉增宽,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断排除疾病鉴别诊断要点主动脉夹,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断,排除疾病,鉴别诊断要点,心包炎,可有性质尖锐而持久的心前区疼痛；,心包炎的疼痛常与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重；,听诊心率增快，早期有心包摩擦音；,心电图有,ST,段弓背向下抬高，无异常,Q,波；,超声心动图检查见液性暗区可确定诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断排除疾病鉴别诊断要点心包炎可,冠状动脉粥样硬化心脏病诊断标准急冠脉综合征部分课件,血清损伤标志物升高时间及建议检测时间,升高时间,血清标志物,肌红蛋白,肌钙蛋白,CK-MB,cTnT,cTnI,开始升高时间（小时）,12,24,24,6,峰值时间（小时）,48,1024,1024,1824,持续时间（天）,0.51.0,514,510,24,注：,cTnT,，心脏肌钙蛋白,T,；,cTnI,，心脏肌钙蛋白,I,；,CK-MB,，肌酸激酶同工酶,血清损伤标志物升高时间,距症状发生时间,肌红蛋白,cTnT/CTnI,CK-MB,即刻,26,小时,612,小时,1224,小时,血清损伤标志物建议检测时间,血清损伤标志物升高时间及建议检测时间升高时间血清标志物肌红蛋,心绞痛严重度分级,加拿大心血管学会,(CCS),心绞痛严重度分级,I,级,一般体力活动不引起心绞痛，如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作,II,级,日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行,200m,以上或登一层以上的楼梯受限,III,级,日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行,100m-200m,或登一层楼梯时可发作心绞痛,IV,级,轻微活动或休息时既可以出现心绞痛症状,心绞痛严重度分级加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I,遵循规范,及时诊治,分层施治,小 结,遵循规范小 结,26,、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。,卢梭,27,、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。,罗曼,罗兰,28,、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。,孔子,29,、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。,达,芬奇,30,、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。,叔本华,谢谢！,47,26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必,