全膝关节置换的手术原则课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全膝关节置换的手术原则,全膝关节置换的手术原则,膝关节置换术原则,建立下肢力线,正确关节线,软组织平衡,相等伸屈位间隙,正确髌骨轨迹,正确选择假体,一,力,线二间隙三骨面四平八稳,膝关节置换术原则建立下肢力线一力线二间隙三骨面四平八稳,关键一、,切骨与对线：正确判断定位系统,关键二、,软组织平衡：伸直、屈曲对称的,矩形间隙,关键三、,矫正膝关节外畸形,关键点,关键一、切骨与对线：正确判断定位系统关键点,1,、正确的下肢力线,下肢力线：三关节中心,假体置换后正确力线：经膝关节,均匀的应力分布,平衡的韧带张力,降低磨损,1、正确的下肢力线假体置换后正确力线：经膝关节,膝关节的机械轴线和解剖轴线,髋、膝关节内、外翻时会影响力线,膝关节的机械轴线和解剖轴线,标准的骨性对线,股骨的解剖轴,应力轴,=5,7,胫骨的解剖轴,应力轴,=0 ,标准的骨性对线股骨的解剖轴应力轴=57,假体对线,股骨远端切骨垂直于力学轴线,胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线,假体对线,髋、膝关节同时病变时,应先做髋，确定髋关节旋转中心,股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线,应同时矫正股骨畸形,踝关节内外翻畸形,应矫正,下肢力线矫正顺序,髋、膝关节同时病变时下肢力线矫正顺序,2,、正确关节线和胫骨切骨量,关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置,胫骨切骨,10mm,，从胫骨突起处测内翻膝测外,侧平台后缘,2、正确关节线和胫骨切骨量 关节线升高或降低将影响髌骨,关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝,髌骨厚度增加,20%,，,74%,的病人难以屈膝超过,100,关节线上升,10,mm，,32%,屈膝超过,120,关节线上升,10,mm ，7%,能屈膝超过120,Shoji et al:,Orthopedics, 1990,关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝髌骨厚度增加20%， 7,3,、切骨与伸屈间隙,正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙,3、切骨与伸屈间隙 正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间,全膝关节置换的手术原则课件,髓内与髓外定位,股骨,髓内定位,胫骨,髓外定位（特别胫骨弓形明显）,髓内定位（压配型髓内延长柄）,髓内与髓外定位股骨髓内定位,切骨顺序和切骨量,先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的旋转建立屈曲间隙。,先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。,股骨远端切骨量少于,9mm,避免关节线上升或伸膝间隙大,切骨顺序和切骨量 先做股骨通过股骨假体相对于胫,股骨髓内定位进化,PCL,止点上方约,1cm,处，常偏内几,mm,股骨髓内定位进化PCL止点上方约1cm处，常偏内几mm,股骨侧测量,后参照系统（最可靠）,恢复屈曲位的关节线,平衡后交叉韧带,减少中度屈曲时的松弛,股骨侧测量后参照系统（最可靠）,股骨远端外翻角,外翻角的确定：,是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线,髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角,髋关节外翻型,5,，内翻型,7,股骨远端外翻角,股骨侧假体旋转对线的确定,1,、,Whiteside,线（经滑车槽轴线）,2,、经内外上髁连线,3,、后髁连线,3,外旋,4,、通过外旋对线获得,屈曲间隙对称的方法,股骨侧假体旋转对线的确定1、Whiteside线（经滑车槽轴,股骨假体旋转轴对膝关节的影响,膝关节负重下从,0,至,90 ,屈曲时,股骨假体内旋,髌骨半脱位,增加内侧胫股关节压力,增加后交叉韧带张力,股骨假体外旋,恢复髌骨轨迹,减少内侧胫股关节应力,减少后交叉韧带张力,股骨假体旋转轴对膝关节的影响膝关节负重下从0至90 屈曲,全膝关节置换的手术原则课件,矩型屈曲间隙,梯型屈曲间隙,外侧副韧带松弛,韧带对称,矩型屈曲间隙梯型屈曲间隙外侧副韧带松弛韧带对称,全膝关节置换的手术原则课件,胫骨假体旋转对位的确定,1,、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内,1/3,交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸,直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合,度；旋转平台假体时有效。,2,、固定平台假体时，建立股,骨的合适旋转在 膝关节伸,直位时确定胫骨侧旋转。,胫骨假体旋转对位的确定1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中,全膝关节置换的手术原则课件,髓外定位胫骨力线确定,近端：胫骨内外侧皮质的中心,易出现的错误是偏内,远端：踝穴中心点,内外踝间距离偏内侧,3mm,胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻和获得相等的伸屈矩形间隙。,髓外定位胫骨力线确定近端：胫骨内外侧皮质的中心,胫骨后倾,文献报道：胫骨后倾,0-15,的差异,一般,3 -5,假体后倾角度与术前后倾角度一致最好,胫骨后倾优点：,打开屈曲间隙,屈曲时胫骰关节接触面大,胫骨后倾缺点：,伸直膝时，胫股关节面过伸,屈膝时，股骨相对于胫骨的过多,后滚,胫骨后倾胫骨后倾优点：打开屈曲间隙,三种情况胫骨不应后倾,1,、严重的屈曲挛缩畸形，后倾不利于矫正屈曲,挛缩,2,、胫骨存在前倾、高位截骨或骨折畸形愈合后,3,、有限过伸的假体，个别后稳定型假体，过伸,致,post-cam,撞击,三种情况胫骨不应后倾1、严重的屈曲挛缩畸形，后倾不利于矫正屈,切骨后伸屈间隙不等的调整,（包括屈曲畸形）,伸直间隙,屈曲间隙,合适,紧,松,合适,OK,松解后方,股骨远端切骨,后髁切骨，垫片加厚,紧,内外侧松解,后髁切骨减型号,平台后倾加大,平台切骨,后髁切骨，减型号,松,高度屈曲假体,或股骨远端切骨垫片加厚,高度屈曲假体或股骨远端切骨,垫片加厚,切骨后伸屈间隙不等的调整 伸直间隙合适紧松合适OK 松解后,伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘,后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲,伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘,轻度屈曲挛缩,切除后方的骨赘,股骨后方关节囊松解,股骨后侧隐窝松解,轻度屈曲挛缩 切除后方的骨赘,严重屈曲畸形处理程序,1,、适当截骨；,2,、松解后关节囊，（腘斜肌韧带与半膜肌反,折部与后关节囊相融合,3,、再次截骨,4,、再次松解,严重屈曲畸形处理程序 1、适当截骨；,再次截骨不能过多,股骨切除量过多有利于伸膝，,但屈曲易受限。,胫骨切除量过多引起术后屈曲不稳。,离关节面越远的骨质强度,越小，易引起假体松动。,再次截骨不能过多 股骨切除量过多有利于伸膝，,全膝关节置换的手术原则课件,4,、切骨后伸屈梯形间隙,内翻畸形,外翻畸形,4、切骨后伸屈梯形间隙内翻畸形,软组织平衡的设计,韧带松解或紧缩,恢复骨性对线,伸屈间隙对称,选择合适假体,恢复正常的髌骨轨迹,软组织平衡的设计,膝内翻,先做伸直位平衡,松解内侧关节囊,MCL,截骨,切除内侧骨赘，内后角骨赘,平衡内外侧间隙,膝内翻先做伸直位平衡,全膝关节置换的手术原则课件,骨赘切除,骨赘切除,全膝关节置换的手术原则课件,膝外翻,病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良,股骨远端截骨角度,5,屈曲位时内侧松弛外侧紧张,确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带,膝外翻病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良,严重膝外翻畸形,伸直位时内侧松弛,行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解,严重膝外翻畸形伸直位时内侧松弛,膝外翻畸形,Krackow,分型,型：外侧骨缺损，,外侧软组织挛缩，,内侧有完整的软组,织稳定结构,(90-95%),膝外翻畸形Krackow分型,膝外翻畸形,Krackow,分型,型：外侧骨缺损，,外侧软组织挛缩、,内侧软组织固定装,置松驰，较少见。,膝外翻畸形Krackow分型,膝外翻畸形,Krackow,分型,型：胫骨近端外翻截骨,时畸形过度矫正或,胫骨平台骨折所致,膝外翻畸形Krackow分型,膝外侧松解的软组织：,后外侧关节囊,髂胫束,外侧副韧带,腓肠肌外侧头,股二头肌腱,腘肌腱,膝外侧松解的软组织：,型外翻处理,内侧髌旁入路或外侧髌旁入路,移去股骨、胫骨骨赘,型外翻处理,松解胫骨外侧和后外侧关节囊,松解胫骨外侧和后外侧关节囊,关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形,“,Z,”,字延长,Z,字成形,多孔技术,关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形 “Z”字延长Z字成形多孔,游离腓总神经，股二头肌腱,“,Z,”,字延长,游离腓总神经，股二头肌腱“Z”字延长,膝外侧松解的软组织：,后外侧关节囊,髂胫束,外侧副韧带,腓肠肌外侧头,股二头肌腱,腘肌腱,膝外侧松解的软组织：,型外翻处理,内侧髌旁入路或外侧髌旁入路,移去股骨、胫骨骨赘,型外翻处理,松解胫骨外侧和后外侧关节囊,松解胫骨外侧和后外侧关节囊,关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形,“,Z,”,字延长,Z,字成形,多孔技术,关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形 “Z”字延长Z字成形多孔,游离腓总神经，股二头肌腱,“,Z,”,字延长,游离腓总神经，股二头肌腱“Z”字延长,外侧副韧带股骨附着部截骨,外侧副韧带股骨附着部截骨,外侧腓肠肌股骨起点松解,外侧腓肠肌股骨起点松解,全膝关节置换的手术原则课件,型外翻畸形矫正,远端胫骨紧缩术,型外翻畸形矫正远端胫骨紧缩术,型外翻畸形矫正,近端股骨侧紧缩术,型外翻畸形矫正近端股骨侧紧缩术,型外翻的处理（,Healy）,1、,植入限制型假体,外侧软组织松解,2、非限制型的假体,外侧软组织松解,加厚胫骨垫片,3、非限制型假体,外侧软组织松解+内侧副韧带上提,Healy,报道8例内侧副韧带上提术随访4-9年，,无内侧副韧带松驰,型外翻的处理（Healy）,型外翻处理（,Mayo Clinic）,内侧副韧带缩紧术,内侧副韧带向远端拉紧,非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1,cm,处缝合，缩紧,术后膝稳定支架3周,型外翻处理（Mayo Clinic）,型外翻处理（,Hungerford）,内侧副韧带推移术,骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝10位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带骑缝钉固定,术后制动3周，指导下进行屈伸训练,型外翻处理（Hungerford）,型外翻畸形矫正,膝关节外侧常有手术时，包括外侧副韧带、股二头肌腱破坏。,此型外翻畸形采用人工膝关节,置换必须慎重。,术前确定切骨线，胫骨上端切,骨线为,0,。外侧平台尽量切薄，,而内侧平台则切骨很厚。,型外翻畸形矫正膝关节外侧常有手术时，包括外侧副韧带、股二头,内侧副韧带紧缩术,型外翻畸形矫正,内侧副韧带紧缩术型外翻畸形矫正,全膝关节置换的手术原则课件,全膝关节置换的手术原则课件,全膝关节置换的手术原则课件,并发症,腓总神经损伤,常见于膝外翻畸形，发生率,3%,原因：矫正不够，强行手法矫正,过度矫正，腓总神经牵拉损伤,缺血损伤,解决方法：术中适当显露腓总神经,术后采用,CPM,采用限制性假体,并发症腓总神经损伤,5,、正确髌骨轨迹,髌骨不置换：,非炎症性关节炎，髌股关节对位良好，,关节间隙存在，年轻、体重大和活动量,大的男性病人,髌骨置换：,类风性关节炎,痛风性关节炎,绒毛结节性滑膜炎关节炎,滑膜炎明显的骨关节炎,髌骨面呈象牙骨质,5、正确髌骨轨迹髌骨不置换：非炎症性关节炎，髌股关节对位良好,髌骨轨迹不良,髌骨切骨不匀称,髌骨倾斜：,外侧支持带紧张,髌骨不稳：,滑车翼浅，,内侧副韧带松弛,髌骨轨迹不良髌骨切骨不匀称,下肢残留外翻畸形,股骨假体外翻放置,髌骨高位,假体几何形状不良，解剖型,滑车翼易与髌骨匹配,髌骨轨迹不良,下肢残留外翻畸形髌骨轨迹不良,6,、假体尺寸选择,（,1,）股骨,测量尺寸比小号假体大一半或更多，选用大一号假体；,测量尺寸比大号假体小一半或更多应选小号假体,术前屈曲较差，保证假体前方与皮质骨平行，选小号假体,股骨远端内外径比例比前后径更小时选小号假体,股骨远端内外径比例比前后径更大时，选大号假体,6、假体尺寸选择（1）股骨,（,2,）胫骨,胫骨假体应避免大同时最大程度覆盖骨面、任何假体过大向前向内突出都会引起突性疼痛。外侧向后突出几,mm,会造成腘肌腱撞击综合征。,6,、假体尺寸选择,（2）胫骨6、假体尺寸选择,屈曲位的稳定性,POLO,试验（屈曲分离试验）,抬起试验,7,、软组织平衡测试,屈曲位的稳定性 POLO试验（屈曲分离试验）7、软组织平,伸直位的稳定：,侧方应力试验,伸直位的稳定：侧方应力试验,髌骨轨迹测试,“,无拇指原则,”试验,膝关节屈曲时髌骨假体与滑车槽内侧面较好接触,髌骨外侧倾斜、脱位，需做外侧松解,髌骨上极水平缝合一针关节囊，重复“,无拇指,”试验,髌骨轨迹测试“无拇指原则”试验,膝关节置换术原则,建立下肢力线,正确关节线,软组织平衡,相等伸屈位间隙,正确髌骨轨迹,正确选择假体,一,力,线二间隙三骨面四平八稳,膝关节置换术原则建立下肢力线一力线二间隙三骨面四平八稳,谢谢！,谢谢！,79,以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！,79,