冠心病患者非心脏手术麻醉课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1/18/2020,#,2020/1/18,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,#,2020/1/18,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,#,冠心病患者非心脏手术的,冠心病患者非心脏手术的,一、概述,（一）,冠心病的,定义,（二）,冠脉血流的,特点,（三）,冠脉流量的调节,（四）,冠心病发病的病理生理基础,一、概述（一）冠心病的定义,2,（一）冠心病的定义,冠心病（,coronaryheart,disease,CHD,）的定义：,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌,需求之间,不平衡所致,的心肌,损害，又称缺血性心脏病。,据调查，非心脏手术人群中，,3.9%,患有缺血性心脏病，其中,16.4%,在围术期发生心脏并发症。,（一）冠心病的定义冠心病（ coronaryheartd,3,（二）冠脉血流的特点,1.,血流量大：,225ml/min,，占心排血量的,4%-5%,2.,左心室收缩期血流量只有舒张期的,20%-30%,3.,舒张压的高低和舒张期长短,舒张压,或舒张期,冠脉,流量,心率,舒张期,冠脉流量,4.,动,-,静脉血含氧量差大，增加氧摄取的潜力小,（二）冠脉血流的特点1. 血流量大：225ml/min，占心,4,（三）冠脉流量的调节,1.,心肌代谢水平：主要因素,心肌活动耗氧量或心肌组织氧分压、心肌代,谢产物冠脉舒张适应心肌对氧的需要,2.,神经调节：,心迷走神经舒张冠脉，又能使心脏活动减弱、耗氧量,降低，继发性引起冠脉收缩,心交感神经收缩冠脉，心脏活动加强、代谢加速，代,谢产物引起继发性冠脉舒张,3.,激素的调节：肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、,血管紧张素,、血管升压素等,（三）冠脉流量的调节1. 心肌代谢水平：主要因素,5,（四）冠心病发病的病理生理基础,1.,心肌耗氧量的决定因素,心率,、,心肌壁张力,、,心肌收缩力,2.,心肌,供氧量的决定因素,冠脉血流量：心肌细胞从冠脉循环中摄取可利用的氧占所需氧量的,75%,，从房室腔所包容血液中直接摄取氧量仅,25%,。,3.,心肌氧供需失衡,（四）冠心病发病的病理生理基础1. 心肌耗氧量的决定因素,6,1.,心肌,耗氧量的决定因素,（,1,）心率,心肌耗氧量,MVO2=,心率,收缩压,心率,过快,舒张期缩短减少冠脉血流,（,2,）心肌壁张力,Laplase,定律：,张力,=,室内压,心室半径,/,（,2,心室厚度）,室内,压,、心室扩张（主动脉狭窄、主动脉压升高、心功能不全）,心肌壁张力,MVO2,（,3,）心肌,收缩力,交感神经,兴奋、儿茶酚胺心肌收缩力、收缩速度,MVO2,迷走神经,兴奋、,受体阻滞剂心肌收缩力、收缩速度,MVO2,1. 心肌耗氧量的决定因素（1）心率,7,2.,心肌,供氧量的决定,因素,冠,脉,供血不足：,主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠脉狭窄和闭塞，约占,缺血性心脏病的,90%,左右,主动脉关闭不全或狭窄、休克时，舒张压过低，也可引,起,冠脉,供血不足,血液携氧量,减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧,化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低（,2,3-DPG,缺乏）,血液,粘稠度,增加、血流减慢（红细胞增多症、高脂血症）,2. 心肌供氧量的决定因素 冠脉供血不足：,8,3.,心肌氧供需,失衡,心肌氧供降低,心肌氧需增加,1.,冠脉血流量降低,1.,心动过速,心动过速,2.,心肌壁张力增加,舒张压过低,前负荷增加,前负荷增加,后负荷增加,低碳酸血症,3.,心肌收缩力增加,冠脉痉挛,2.,血液氧含量降低,贫血,低氧血症,2,、,3-DPG,降低,影响心肌氧供需的因素,3. 心肌氧供需失衡心肌氧供降低心肌氧需增加1. 冠脉血流量,9,二、,CHD,术前心脏风险的评价方法,（一）心脏危险指数的评估,（二）体能,状态的,评估,（三）心脏功能的评估,（四）手术种类危险性评价,二、CHD术前心脏风险的评价方法（一）心脏危险指数的评估,10,（一）心脏危险指数的,评估,Goldman,计分法：,目前普遍采用的方法，每级计分与心脏病发病率的,危险性相关。,1,2,级患者的手术危险与一般人无差异，,3,级有较大危险性，,4,级的手术风险很大，只宜施行紧急,抢救手术。,（一）心脏危险指数的评估Goldman计分法：,11,Goldman,心脏危险指数,(1976,年,),危险因素,计分,评价,术前第三心音或颈静脉怒张,11,0,5,分，,为,1,级,术前,6,个月内发生心肌梗死,10,6,12,分，,为,2,级,持续性期前收缩,5,次,/,分,7,13,25,分，,为,3,级,非窦性节律，术前有房早,7,26,53,分，,为,4,级,年龄超过,70,岁,5,急诊手术,4,主动脉瓣狭窄,3,一般内科情况差,3,胸腔或腹腔手术,3,Goldman 心脏危险指数(1976年)危险因素,12,Desky s,改良心脏,危险指数,(1986,年,),危险因素,计分,评价,心绞痛,4,级,20,心脏并发症发生率：,15,为高危险,可疑,主动脉瓣狭窄,20,6,个月内,的心肌梗死,10,心源性肺水肿,1,周,10,3,个月内,的不稳定型心绞痛,10,心绞痛,3,级,10,急诊,手术,10,6,个月的,心肌梗死,5,心源性肺水肿,消退,1,周,5,非,窦性心律或房性早搏,5,室,性早,搏,5,次,/,分,5,全身,情况差,5,年龄,70,岁,5,Desky s 改良心脏危险指数(1986年)危险因素,13,（二）体能,状态的,评估,不同活动程度所需能量代谢,估计（,MET,为代谢,当量）,1MET,生活能自理；能在室内行走；能以每小时,3.2,4.8km,的速度行走,1,2,条街区；能从事轻体力劳动，如清洁或清洗碗筷等,4METs,能上一楼或走上小山坡；以每小时,6.4km,的速度行走；能短距离跑步或干重活，如拖地板或搬动家具；能参加中等强度体育活动，如打高尔夫球、保龄球、跳舞或投掷一个篮球、足球,10METs,参加剧烈体育活动，如游泳、打单网球、足球、篮球、滑雪,（二）体能状态的评估不同活动程度所需能量代谢估计（MET为代,14,（三）心脏功能,的,评估,不能进行大于,4,个代谢当量的活动，表明心脏功能较差,。,增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级（,ACC/AHA,，,2002,年）,高危因素,中危因素,低危因素,1.,不稳定型冠状动脉综,合征,2.,急性（,1,周）或近期,（,5%),中危,(,心脏风险,5%),低危,(,心脏风险,3h,）,胸、腹腔手术,白内障手术,头颈部手术,乳房手术,大关节置换术,活检手术,前列腺手术,非心脏手术围术期心管风险评估,指南（,ACC/AHA,，,2002,年）,（四）手术种类危险性评价高危 (心脏风险5%)中危(心脏风,16,术前心脏风险评估的八大,步骤,(ACC/AHA,),是,是否为紧急非心脏手术？,做好术前准备，提出围术期的管理方案和监测项目,进行手术，术后恰当时机再评估,否,1 .,2 .,年内是否行冠脉搭桥术？有无临床症状,/,缺血？,搭桥后无症状,/,缺血,可施行手术,未行冠脉搭桥术,进入步骤,3,是,否,术前心脏风险评估的八大步骤(ACC/AHA)是是否为紧急非心,17,3,有无冠脉缺血及其他改变,无,可进行手术,有缺血或近两年未行冠脉评估,有,进入步骤,4,4.,有无不稳定型冠脉综合征之一或临床高危因素？,取消或推迟手术,行冠脉造影,确定治疗方案,有,无,有无临床中危因素？,5,进入步骤,6,进入步骤,7,有,无,再评价,3有无冠脉缺血及其他改变无可进行手术有缺血或近两年未行冠脉,18,6.,有临床中危因素,体能差,(,4METs),无创性检查,高危因素,低危因素,考虑冠脉造影,根据检查及治疗结果决定：,取消手术或推迟手术,冠脉搭桥后手术,在加强监护下手术,体能较好（,4METs,）,可行手术,中度风险手术,低,风险,手术,高风险手术,6.有临床中危因素体能差(4METs)无创性检查高危因素低,19,7.,有临床低危因素或无危险因素,体能差,(,4METs),体能较好,(,4METs),无创性检查,高风险手术,高危因素,考虑冠脉造影,根据检查及治疗结果决定：,取消手术或推迟手术,冠脉搭桥后手术,在加强监护下手术,可行手术,低危因素,中、低风险手术,8.,7.有临床低危因素或无危险因素体能差(4METs)体能较好,20,三、术前检查和监测,（一）心电图,标准：,1. ST,段升高或降低,1.0mm,2.,在无,Q,波的导联，,ST,段升高,1.5mm,3. T,波低平或倒置,三、术前检查和监测（一）心电图,21,三、,术,前检查和监测,（二）运动,ECG,，可,明显提高心肌缺血的,检出率,适应证：,1.,有心绞痛症状可进行运动，静息,ECG,无明显异常者,2.,确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者,3.,确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层,禁忌证：,急性,心梗,早期、未经治疗稳定的急性冠脉综合征、未控制的严重心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、冠脉左主干狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、电解质异常等,三、术前检查和监测（二）运动ECG，可明显提高心肌缺血的检出,22,三、,术,前检查和监测,（三）负荷超声心动图,适应证：,1.,静息,ECG,异常、起搏心率、预激综合征等运动试验,难以精确评估者,2.,运动,ECG,不能下结论，而冠脉疾病可能性较大者,3.,既往血管重建（,PCI,或,CABG,）患者症状复发，需,了解缺血部位者,4.,评价冠脉造影临界病变的功能严重程度,5.,已行冠脉造影、计划血管重建，,需了解缺血部位者,三、术前检查和监测（三）负荷超声心动图,23,三、,术,前检查和监测,（四）多层,CT,或电子束,CT,可,检出冠脉钙化并进行积分，,CT,造影为显示冠脉病变及,形态的无创检查方法。,若,CT,造影未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。,三、术前检查和监测（四）多层CT或电子束CT,24,三、,术,前检查和监测,（五）有创检查,冠脉,造影：是判断冠脉病变的金标准，可判断患者是否,需做冠状动脉旁路手术。,适应证：,1.,药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重的心绞痛发作,2.,近期心绞痛症状加重,3.,运动试验心电图阳性,4.,双嘧达莫,-,铊闪烁照相存在可逆性缺损,5.,超声心动图应激试验异常，提示缺血,三、术前检查和监测（五）有创检查,25,四、麻醉方法与围麻醉期间的管理,（一）麻醉方法的选择,（二）麻醉监测与管理,（三）围术期治疗,方法,四、麻醉方法与围麻醉期间的管理（一）麻醉方法的选择,26,（一）麻醉方法的选择,1.,椎管内麻醉或神经阻滞麻醉：,用于心脏功能尚好、精神稳定且手术范围局限的患者。,应提供良好的镇痛效果，适当应用辅助药物避免不良刺激。,2.,全身麻醉：,上腹部以上手术，估计术中血容量有较大波动及心功,能差或极度紧张者。,3.,联合麻醉：,综合两种方法的优点，避免麻醉诱导期低血压。,（一）麻醉方法的选择1. 椎管内麻醉或神经阻滞麻醉：,27,（二）麻醉监测与,管理,1.,麻醉监测,除,常规监测外（,ECG,、,NIBP,、,SpO2,），机械通气患,者应增加呼气末,CO2,监测及间断血气分析，必要时选择以,下监测：,直接动脉测,压，中心静脉导管，肺动脉导管，,TEE,，体,温，肌钙蛋白（,cTnI,或,cTnT,），血糖，尿量等,（二）麻醉监测与管理1. 麻醉监测,28,（二）麻醉监测与管理,2.,麻醉,管理,总原则：,保持,心肌氧供和氧耗的平衡,（,1,）血压,的变化不应超过术前的,20%,（,2,）,MAP-PCWP,（冠脉灌注压）,55mmHg,（,3,）,MAP/HR1,（,4,）维持,收缩压,90mmHg,（,5,）避免,在心率增快时血压下降,（二）麻醉监测与管理2. 麻醉管理总原则：,29,（二）麻醉监测与管理,3.,麻醉管理细则,（,1,）全麻诱导：控制注药速度和用量，维持血压和心率相对平稳，避免插管后心血管应激反应。,（,2,）诱导后期：应急反应过后常有一血压下降相，随时调节麻醉深度、适当加快补液。,（,3,）维持麻醉：严重心功能不全患者难以耐受吸入麻醉药的心脏抑制作用，首选芬太尼类镇痛药合并低浓度吸入麻醉药。,（,4,）高血压：调节麻醉深度不能控制时，输注降压药硝酸甘油、尼卡地平等。,（,5,）麻醉前备好抢救物品。,（,6,）维持体温，防止寒战。,（,7,）肌松药：影响自主神经、,组胺,释放。最小心血管效应：维库溴铵、哌库溴铵。,（二）麻醉监测与管理3. 麻醉管理细则,30,（三）围术,期治疗方法,1.,避免,心肌氧耗,增加,（,1,）,控制心率,（,2,）,受体,阻滞剂的使用,（,3,）,钙通道阻滞剂的使用,（,4,）,血管扩张剂的使用,2.,避免,心肌氧供,减少,（,1,）,正性肌力药物的,使用,（,2,）,提高血携氧能力,（,3,）,维持良好的血糖和,体温,3.,其它心血管相关药物治疗,（三）围术期治疗方法1. 避免心肌氧耗增加,31,1.,避免,心肌氧耗,增加,（,1,）控制心率,冠心病病人心率,收缩压的乘积,12,000,时，易发生心绞痛,控制,HR15mmHg,c. PCWP,波形,A,和,V,波,18mmHg,，或高于,PCWP,平,均值,5mmHg,以上,d. ST,段改变,1mm,e.,区域性室壁运动异常,f.,急性左或右室功能异常,g.,冠状动脉痉挛,硝,普钠：降低血压和心肌氧耗，但不能改善心肌,缺血,（4）血管扩张剂的使用硝酸甘油：对于非心脏手术患者，预防性,38,2.,避免,心肌氧供,减少,(1),正性肌力药物的使用,使用指,征：,PCWP18mmHg,；,MAP70mmHg,或收缩压,90mmHg,；,CI2.5L/min/m,2,多巴酚丁,胺 多巴胺 ,肾上腺素,左西孟,坦：新型正性肌力药物，具有肾上素能效应，通过开放,K,ATP,通道使血管扩张，尤其适用于心肌缺血病人。,P.,Pollesello,等,Meta,分析,显示，左西孟,坦可显著改善患者预后。,2. 避免心肌氧供减少(1)正性肌力药物的使用,39,2.,避免心肌氧供减少,（,2,）,2,受体激动,剂,不推荐非心脏手术患者使用,2,受体激动剂预防心脏,事件,（,III,，,B,）,。,（,3,）提高血携氧能力,心肌缺血病人术前吸,氧：增加,血液中,氧含量,高危,病人血红蛋白水平：重要的心肌氧供因素,围术期,Hct30%,2. 避免心肌氧供减少（2）2 受体激动剂,40,2.,避免,心肌氧供减少,（,4,）维持,良好,的血糖和体温,高血糖：损害预适应机制，加重心肌缺血,血糖应维持,5,11.0mmol/L,（加拿大指南,2008,版）,低温：增加血浆去甲肾上腺素浓度和血管反应性,患者核心温度下降,1.4,，围术期心脏不良事件发生率,增加至,3,倍,2. 避免心肌氧供减少（4）维持良好的血糖和体温,41,3.,其它心血管相关药物,治疗,（,1,）,血管紧张素转换酶抑制剂,围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管,紧张,素,受体,阻滞剂,是合理的（,IIa,，,B,）。,如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管,紧,张,素受体,阻滞剂,，临床条件允许的话术后应尽快重,新,开始服用（,IIa,，,C,）。,3. 其它心血管相关药物治疗（1）血管紧张素转换酶抑制剂,42,3.,其它心血管相关药物治疗,（,2,）,围手术期他汀使用,近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（,I,，,B,）,血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（,IIa,，,B,）,对于手术风险升高,、有,使用他汀的适应症,的患者,，,可以考,虑,在围手术期开始使用他汀（,IIb,，,C,）。,3. 其它心血管相关药物治疗（2）围手术期他汀使用,43,（,3,）,抗血小板,药物,对于,植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始,4-6,周但需要行,紧急,非,心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对,风险,超过,预防支架内血栓形成的获益（,I,，,C,）。,对于植入冠脉支架但必须停止,P2Y12,血小板受体阻滞剂才可以,手,术,的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始,P2Y12,血小板受体阻滞剂治疗（,I,，,C,）。,在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血,小,板,治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（,I,，,C,）。,对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加,心脏,事件,的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（,IIb,，,B,）。,对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用,阿,司,匹林没有获益（,III,，,B,），除非缺血事件的风险超过外科出血的,风,险,（,III,，,C,）,。,（3）抗血小板药物对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4,44,Thank You!,Thank You!,45,