幽门螺旋杆菌与胃病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,幽门螺杆菌与胃病,整理课件,1,幽门螺杆菌与胃病,幽门螺杆菌的发现,1979,年,4,月，澳大利亚珀斯皇家医院,42,岁的研究人员沃伦在一份胃黏膜活体标本中，意外地发现一条奇怪的蓝线，他用高倍显微镜观察，发现是无数细菌紧粘着胃上皮。接下来，沃伦又在其他活体标本中找到这种细菌。由于这种细菌总是出现在慢性胃炎标本中，沃伦意识到，这种细菌和慢性胃炎等疾病可能有密切关系,整理课件,2,幽门螺杆菌的发现 1979年4月，澳大利亚珀斯皇家医院42,幽门螺杆菌的发现,然而，这项发现并不符合当时“正统”的医学理念。当时的医学界认为，健康的胃是无菌的，因为胃酸会将人吞入的细菌迅速杀灭。同行的质疑没有动摇沃伦的决心。,1981,年，一位名叫巴里,马歇尔的珀斯皇家医院消化科医生出现在沃伦面前。马歇尔最初对沃伦的工作不感兴趣，只是碍于情面为沃伦提供了一些胃黏膜活体样本，并进行了相关试验。但他惊讶地发现，沃伦坚持的观点是正确的。,整理课件,3,幽门螺杆菌的发现然而，这项发现并不符合当时“正统”的医学理念,幽门螺杆菌的发现,为了获得这种细菌致病的证据，马歇尔和一位名叫莫里斯的医生，甚至自愿进行人体试验。他们在服食培养的细菌后，都发生了胃炎。虽然马歇尔很快就痊愈了，但莫里斯则费了好几年时间才治好。接下来，沃伦和马歇尔又用内窥镜对,100,例肠胃病病人进行研究。他们发现，所有十二指肠溃疡病人胃内都有这种细菌。,整理课件,4,幽门螺杆菌的发现为了获得这种细菌致病的证据，马歇尔和一位名叫,幽门螺杆菌的发现,英国权威医学期刊,柳叶刀,报道其成果后，全世界掀起了一股研究热潮。沃伦和马歇尔发现的这种细菌被定名为幽门螺杆菌。世界各大药厂陆续投巨资开发相关药物，专业刊物,螺杆菌,杂志应运而生，世界性螺杆菌大会定期召开，有关螺杆菌的研究论文不计其数。,幽门螺杆菌的发现在消化界是非常大的一个里程碑，一些疾病以前根本上治不好，现在可以治愈，而且复发率非常低。,整理课件,5,幽门螺杆菌的发现英国权威医学期刊柳叶刀报道其成果后，全世,整理课件,6,整理课件6,整理课件,7,整理课件7,认识幽门螺杆菌,1,、,HP,是存在于胃粘膜的粘液层的一种螺旋状的微生物，它是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、弯曲、微需氧的革兰氏阴性杆菌。,2,、,HP,是许多慢性胃病发生发展中的一个重要病因子。,HP,与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃粘膜相关性淋巴样组织（,malt,）淋巴瘤密切相关,3,、有些人认为还与心血管系统疾病、血液系统疾病及结缔组织疾病等有关。,整理课件,8,认识幽门螺杆菌1、HP是存在于胃粘膜的粘液层的一种螺旋状的微,HP,的传播途径,1,、有很多的研究证明，主要还是通过口来传播，跟 甲型肝炎相似。,2,、平常我们普通的吃饭、碗筷的接触有可能产生交叉感染，因为有人在牙斑中把这种细菌分离出来过。,3,、但在日常的吃饭、饮食，碗筷的接触当中，没有必要特别注意隔离措施，因为接近一半的人都有这种细菌，说不定吃饭一家人可能都有了，但是感染了以后不一定得病，因此不用像甲型肝炎病毒那样防范，细菌感染以后不一定得病。,整理课件,9,HP的传播途径1、有很多的研究证明，主要还是通过口来传播，跟,传播,HP,的传播方式：,（,1,）粪,-,口传播,（,2,）水源传播,（,3,）口,-,口传播,（,4,）医源性传播,Hp,非常顽固，一旦感染，不治疗将终身受累，自愈率近零。,整理课件,10,传播HP的传播方式：（1）粪-口传播整理课件10,西 欧,30-50%,东欧,70-90%,美国,/,加拿大,30-40%,亚洲,70-80%,拉丁美洲,70-90%,非 洲,70-90%,澳大利亚,20%,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,整理课件,11,西 欧东欧美国/加拿大亚洲拉丁美洲非 洲澳大利亚世界范围内,幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关,所有,的,HP,感染者均会发展成胃炎,-,胃窦为主的胃炎或全胃炎,15%-20%,的,HP,感染者会发展成消化性溃疡,HP,感染者发生胃癌和粘膜相关性淋巴瘤（,MALT,）,的风险较未感染人群增高了,2-6,倍,世界胃肠病学组织,(WGO-OMGE),临床指南,发展中国家幽门螺杆菌感染,.,胃肠病学,. 2007;12(1):40-52.,整理课件,12,幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关 所有的HP感染者均会,HP,感染与慢性胃炎,（一）所有,Hp,阳性者都证实有胃窦炎；慢性活动性胃炎,检出率明显高于非活动者,（二）,Hp,相关性胃炎经根除,Hp,治疗后胃炎可消退,（三）动物实验复制出慢性胃炎的病损,（四）人类实验证实,整理课件,13,HP感染与慢性胃炎（一）所有Hp阳性者都证实有胃窦炎；慢性,HP,感染与消化性溃疡,（一）消化性溃疡患者中,Hp,感染率高,；国外报道，十二指肠溃疡病人,Hp,检出率,90-100%,，胃溃疡病人,Hp,检出率为,85-90%,。,（二）根除,HP,对消化性溃疡愈合和复发的影响,1,、根除,Hp,促进溃疡愈合；,2,、根除,Hp,显著降低溃疡病复发率；,3,、根除,Hp,显著降低溃疡并发症。,整理课件,14,HP感染与消化性溃疡整理课件14,HP,感染在消化性溃疡中的致病机制,1,、“漏屋顶”假说（“,Leaking roof” hypothesis,）：,Goodwin,提出，,HP,损害胃黏膜屏障（形成“漏屋顶”）造成,H,+,反弥散（形成“泥浆水”），导致黏膜损伤和溃疡形成。,2,、胃泌素关联学说（,gastrin-link hypothesis,）：,Levi,提出，胃窦胃泌素释放增多，促进胃酸分泌，同时因,Hp,尿素酶水解产生的氨提高了黏液层,PH,，从而干扰了胃酸对胃泌素释放的反馈抑制而增加了胃酸的分泌，进而促进了溃疡形成。,整理课件,15,HP感染在消化性溃疡中的致病机制1、“漏屋顶”假说（“Le,HP,感染在消化性溃疡中的致病机制,3,、六因素假说：,Soll,提出，六因素：胃酸,/,胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、,Hp,感染、高胃泌素血症、十二指肠碳酸氢盐分泌。,胃窦部,Hp,感染、遗传因素等引起高胃酸分泌，高酸直接损伤上皮或引起继发性炎症使十二指肠黏膜发生胃化生，为,Hp,在十二指肠黏膜定植创造条件。十二指肠,Hp,感染加重了局部炎症（十二指肠炎），炎症又促进了胃化生。这一恶性循环使十二指肠黏膜持续处于炎症和损伤状态，局部碳酸氢盐分泌减少，削弱了十二指肠黏膜的防御因素；而,Hp,感染所致的高胃泌素血症刺激胃酸分泌，增强了侵袭因素，侵袭因素的增强和防御因素的削弱导致溃疡形成。,整理课件,16,HP感染在消化性溃疡中的致病机制3、六因素假说：整理课件1,HP,感染和胃癌,（一）,HP,与胃癌的流行病学：,1,、胃癌高发区或国家人群,Hp,感染率较高,2,、,Hp,与胃癌具有共同的流行病学特点；二者都随年龄的增长而增加；,3,、在胃癌高发地，,Hp,的感染较早出现。,整理课件,17,HP感染和胃癌（一）HP与胃癌的流行病学：整理课件17,HP,感染和胃癌,（二）,HP,与胃癌的相关性研究,1,、 胃癌患者,Hp,感染率高,2,、,Hp,感染与胃癌发生的时间序贯性,3,、,Hp,感染与癌前相关性病变：,慢性胃炎,-,萎缩性胃炎,-,肠化生,-,异型增生,-,胃癌,萎缩性胃炎、肠化生、异型增生患者,Hp,检出率高。,4,、,Hp,与胃癌发生的剂量,效应关系,胃癌患者血清抗体滴度较高；,胃癌高发区血清抗体滴度较高。,5,、 胃癌患者感染,Hp,菌株特异性,具有,CagA,基因,Hp,感染者发展成萎缩性胃炎和胃癌的危险性较,CagA,阴性菌株感染者大。,整理课件,18,HP感染和胃癌（二）HP与胃癌的相关性研究整理课件18,HP,感染和胃癌,（三）,HP,感染导致胃癌发生的可能机制,三种假设,1,、细菌的代谢产物直接转化黏膜,2,、类似病毒的致病原理，,Hp,的,DNA,整合入宿主胃黏膜细胞,DNA,，引起转化；,3,、,Hp,引起炎症反应，而此反应有基因毒作用。,整理课件,19,HP感染和胃癌（三）HP感染导致胃癌发生的可能机制整理课件1,HP,感染与胃黏膜相关性淋巴瘤（,MALT,）,MALT,患者,Hp,检出率高，大多数患者在发病前存在,Hp,感染，根除,Hp,后可出现消退现象（胃原发低度恶性,B,细胞,MALT,约,70%,）。,整理课件,20,HP感染与胃黏膜相关性淋巴瘤（MALT）MALT患者Hp检出,幽门螺旋杆菌感染和胃癌,HP,感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,整理课件,21,幽门螺旋杆菌感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生,胃炎,整理课件,22,胃炎整理课件22,胃溃疡,整理课件,23,胃溃疡整理课件23,球部溃疡,整理课件,24,球部溃疡整理课件24,胃癌,整理课件,25,胃癌整理课件25,MAIT,淋巴瘤,整理课件,26,MAIT淋巴瘤整理课件26,Hp,感染的诊断,整理课件,27,Hp感染的诊断 整理课件27,Hp,感染的诊断方法：,侵入性方法,侵入性检测方法,:,依赖于胃镜活检,快速尿素酶试验,(RUT),胃黏膜直接涂片染色镜检,胃黏膜组织切片染色镜检（如,W-S,银染、改良,Giemsa,染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）,细菌培养,基因检测方法,(,如,PCR,、寡核苷酸探针杂交等,),免疫检测尿素酶,(IRUT),(,内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染,),整理课件,28,Hp感染的诊断方法：侵入性方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检,Hp,感染的诊断方法：,非侵入性方法,14C,尿素呼气试验,(UBT)(,病人依从性较好,),清晨空腹或进食,2,小时后,先收集第一呼气样本,:,平静呼出一口气收集袋内，以作对照；,服下已准备好的溶液，等候,30,分钟，在此时间内不能喝或吃任何东西，请勿剧烈运动，可以散步。,最后再平静呼出到另一收集袋内，将收集到气体在特定的仪器上分析，即可得到有无,HP,存在的结果。,简便、快速、准确、无痛苦、无创伤、无交叉感染的风险，适用于任何会吹气的儿童,整理课件,29,Hp感染的诊断方法：非侵入性方法14C尿素呼气试验(UBT),整理课件,30,整理课件30,Hp,感染诊断标准,细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便,Hp,抗原检测中任一项阳性者,Hp,形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免 疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便,Hp,抗原检测）、基因检测任二项阳性者,整理课件,31,Hp感染诊断标准细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用,Hp,诊断注意事项,使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查,血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中,Hp,抗体检测适用于儿童,Hp,感染的流行病学调查,血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、,MALT,淋巴瘤,基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验,整理课件,32,Hp诊断注意事项使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查整理课,HP,感染的治疗,理想治疗方案标准：,（,1,）,Hp,根除率,90%,；,（,2,）疗程短；,（,3,）副作用小,（,4,）病人依从性好,（,5,）治疗简单,（,6,）不产生耐药性。,整理课件,33,HP感染的治疗理想治疗方案标准：整理课件33,常用药物,1,、阿莫西林 耐药极少，需皮试,2,、克拉霉素 可使,Hp,根除率提高,10%,以上,3,、甲硝唑 胃酸下高稳定、高活性，,Hp,耐药率高,4,、四环素 疗效较好，已发现耐药菌株,5,、呋喃唑酮 不易耐药,6,、质子泵抑制剂（,PPI,） 抗,Hp,作用机制：抑制,Hp,尿素酶活性，进而抑制,Hp,繁殖。提高胃内,PH,，增加抗生素的抗菌活性。胃内,PH,提高后不再适合,Hp,定居。,7,、铋剂,CBS,在体内外均有明显杀,Hp,作用，且能阻止,Hp,在胃上皮粘附，促进粘液合成和分泌，保护胃肠粘膜，促进粘膜再生。不受,PH,影响，不产生耐药性，不会抑制正常肠道菌群，因此常与抗生素合用治疗,Hp,感染。,整理课件,34,常用药物1、阿莫西林 耐药极少，需皮试整理课件34,常用药物,8,、雷尼替丁枸掾酸铋 雷尼替丁加铋剂和枸掾酸复合物形成的一种新盐类。能降低,Hp,产生耐药的敏感性，减少,NIR,菌株，还有抗分泌、抗胃蛋白酶和保护胃粘膜的作用。,9,、硫糖铝 使胃粘膜,Hp,密度减少,70%,，抑制尿素酶活性，和抗生素合作增强其作用。如甲硝唑增强,1.5,倍，阿莫西林,2,倍，四环素,3,倍，克拉霉素,10,倍。,整理课件,35,常用药物8、雷尼替丁枸掾酸铋 雷尼替丁加铋剂和枸掾酸复,抗,HP,治疗的指证,专家共识,1,、,Hp,相关的胃、十二指肠溃疡者无论是初次发病还是复发，无论活动或是静止，无论有无并发症，均需抗,Hp,治疗。,2,、慢性活动性胃炎特别是有糜烂、萎缩、肠化生者需做,Hp,根除治疗。,3,、,Hp,感染相关,MALT,淋巴瘤患者必须根除,Hp,治疗。,4,、需长期服用,NSAIDs,的,Hp,阳性者可予以治疗，但不推荐对这类患者普查,Hp,。,5,、目前不推荐出于预防胃癌目的而作,Hp,的根除治疗，但早期胃癌术后或有家族史,Hp,阳性患者可予以抗,Hp,治疗。,6,、,FUD,伴,Hp,感染者是否需作,Hp,根除治疗，尚未达成共识。,整理课件,36,抗HP治疗的指证专家共识整理课件36,幽门螺杆菌感染根除治疗指征,整理课件,37,幽门螺杆菌感染根除治疗指征 整理课件37,幽门螺旋杆菌根除治疗指征,（,2007,年,MaastrichtIII,共识）,消化性溃疡,胃,MALT,淋巴瘤,计划长期服用,NSAID,功能性消化不良,早期胃癌术后,萎缩性胃炎,胃癌家族史,不明原因的儿童缺铁性贫血,特发性血小板减少性紫癜,胃炎伴明显异常,无危险因素的个人希望治疗者,注：,消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症,疾病 强烈推荐 一般推荐,整理课件,38,幽门螺旋杆菌根除治疗指征 （200,Hp,感染根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少,4,周后进行：,13C,或,14C,尿素呼气试验阴性者,单克隆抗体检测粪便,Hp,抗原阴性者,基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者,整理课件,39,Hp感染根除的诊断标准推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至,Hp,根除治疗方案,整理课件,40,Hp根除治疗方案 整理课件40,在我国,Hp,对抗生素耐药情况,在我国,Hp,对抗生素耐药情况,甲硝唑的耐药率,70%,克拉霉素的耐药率,20%,阿莫西林的耐药率为,2.7%,2005,年,-2006,年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织,进行的全国,Hp,对抗生素耐药菌株流行病学调查结果,整理课件,41,在我国Hp对抗生素耐药情况 在我国Hp对抗生素耐药情况200,Hp,根除治疗方案,鉴于,Hp,耐药菌株增加，三联疗法对,Hp,的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于,15,-20,，或甲硝唑耐药率高于,40,的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；,文献显示适当增加疗程可提高根除率，,10,天疗法优于,7,天，,14,天优于,10,天，可根据情况适当延长疗程,A,阿莫西林,M,甲硝唑,C,克拉霉素,RBC,雷尼替丁枸橼酸铋,整理课件,42,Hp根除治疗方案 鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除,Hp,根除治疗方案,初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案,文献显示适当增加疗程可提高根除率，,10,天疗法优于,7,天，,14,天优于,10,天，可根据情况适当延长疗程,T,四环素,F,呋喃唑酮,L,左氧氟沙星,整理课件,43,Hp根除治疗方案初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍,个体化治疗,对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：,了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因,根据药敏试验结果选择抗生素,根据患者以前治疗所有药物选择抗生素,序贯治疗对,Hp,根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗,推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等,对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（,2-3,个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率,整理课件,44,个体化治疗对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：整理课件,HP,治疗相关的几个重要概念：,清除和根除 清除是指抗,HP,治疗结束时复查,HP,阴性。清除只是暂时抑制，停药后很快再现。根除是治疗停止,4,周后复查阴性，指彻底根治,HP,感染，停药后不易复发。,复发、再燃、再感染 复发包括再燃和再感染。再燃是指治疗前感染的,HP,受药物抑制或发生变异，其毒力暂时不表达，停药后,4,周不能被检出的情况；再感染是指治疗根除的患者又新感染了,HP,菌株。复发多为再燃，,HP,根除后第一年复发率,1.28.8%,，其中再感染者低于,1.2%,。,整理课件,45,心得,胃病别怕做胃镜,早期病变及时做活检,普及幽门螺杆菌检测,规范幽门螺杆菌的治疗,整理课件,46,心得胃病别怕做胃镜整理课件46,谢谢,整理课件,47,谢谢整理课件47,