抗栓药物围手术期管ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗栓药物围手术期管课件,怎样思想，就有怎样的生活,抗栓药物围手术期管课件抗栓药物围手术期管课件怎样思想，就有怎样的生活 抗栓治疗的围手术期管理,Abstract： This article tells about the important significance and effect of learning English， mentioning how the junior and senior students learn a foreign language in Chinese as a native language environment， at the same time are given in the creation of four methods of English language environment to learn English well and they played a product.,在我国，学生在外语学习中的最大特点是缺乏自然的目的语语言环境，而语言环境又对语言的学习起着至关重要的作用。在缺乏自然的外语语言环境的情况下，优化外语课堂，创建良好的课堂外语环境则对改善我国外语学习的面貌，提高教学效果有重大意义。,很多时候，学生向我反映无论花多少时间背单词学语法都无法把英语成绩提高上去，最后他（她）们对英语学习完全失去了信心。我认为这些学生都是为了考试而学习，而忽略了学习知识是建立在培养兴趣的基础之上。培养学生的兴趣关键是培养学生的语感，而培养学生的语感就必须创建一个良好的语言环境，也就是to create English learning environment。,中学生如何在汉语作为本土语的环境中学好一门外语呢？,一、课堂上教师尽量用英语上课，如果学生听不懂，就尽量使用简单的英语课堂用语。,同时，教师可以设计一些话题（topic）让学生讨论，所设计的话题要与学生的日常生活或活动有关，活动要尽量真实，要体现开放性。英语课程标准指出：活动要以学生的生活经验和兴趣为出发点，内容和方式要尽量真实；并应积极促进英语学科和其他学科间的相互渗透和联系，使学生的思维和想象力、审美情趣和艺术感受、协作和创新精神等综合素质得到发展。因此，教师应设计贴近学生实际生活的活动，以拓展学生的思维空间，使学生的自主学习、合作学习、探究学习以及创新能力都得到发展。设计有效的英语课堂教学活动还应考虑活动的实践性、交际性、探究性和拓展性等多种因素。教师要遵循高中学生学习语言的规律及其生理和心理发展的特点，依据所教知识的难易程度和学生的实际水平，精心设计和指导学生之间谈论活动，做到适时适度，切实可行和富有成效。,二、学校可以开设第二课堂作为英语角，让学生拥有一个可以交流英语的空间，在这样一个大家开口说英语的环境里学生也会抛开害羞大胆参与这一活动。,在英语角中，应努力倡导学生的积极参与，让学生在交谈过程中能建构知识、提高语言能力，在口语交流过程中调控情感态度和学习策略，以形成积极的学习态度，促进语言实际运用能力的提高。,三、校内英语环境的熏陶。,学校的各种标志牌、班牌、版报、名人名言、各个处室、实验室等公共场所都要设置英语标识，也就是说凡是有汉语的地方都可以英汉并用，让学校的每面墙壁，每个角落和每个物品都“说”英语，这种语言环境的创设会激发每个学生学习英语的热情，增强学习的氛围。让学生在理解汉语的同时慢慢的学会英语，并且是与日常校园生活息息相关的英语标志或英语表达用语，在潜移默化中让学生在生活的点点滴滴中通过看、听、说来掌握更多的词汇量，这样学习英语对学生来说不再是负担而是乐趣。,四、开展丰富多彩的英语实践活动。,活动是教学的载体，在教学中我们常常使用“寓教于乐”的手段达到教学目的。英语教学也不例外。为提高学生学习英语的兴趣，我常常在校内举办中学生英语演讲比赛，中学生英语朗诵比赛、中学生英语手抄报大赛、中学生英语文化艺术节等等，通过开展形式多样的活动，让学生自然而然的加入到活动的团队中，从而让学生不自觉地投身到老师所设置的英语活动环境中，让他们实现由“要我学”变成“我要学”的蜕变，从被动学英语到主动学英语的跨越。这就是英语实践活动的魅力所在，也是提高学生学英语积极性、主动性的强有效的方法之一。,五、英文名字的使用。,老师在上第一节英语课时就让每个学生在英语词典里找个适合自己的英文名或给自己起英文名字，在日常生活中师生之间，生生之间互称英文名字。这看似很简单的环节，却给学生营造了一个轻松、实际、积极的英语氛围。真正把学生带入了一个实际的英语环境，真正提高了学生使用英语的积极性和主动性，形成浓郁的英语氛围。,六、礼仪英语的使用。,学校要注重英语日常用语和学生礼仪教育相结合。每当师生在校园、校道碰面时，相互问候一声“Good morning”、“Good afternoon”、“Nice to meet you”、“Welcome to our school”给了我们每一个人莫大的欣慰和鼓励，给整个校园营造了和谐的英语文化氛围。,七、每月一首英语歌。,英文歌曲是英美文化的体现，老师可在日常教学中用心搜集同学们既喜欢又容易唱的英文经典歌曲，每月教学生唱一首歌，这样学生不但喜欢英语还激发他们自觉学习英语和英语歌曲的动力而且学生还喜欢这个会唱英语歌曲的老师，从而喜欢上这个老师执教的英语课。,八、每周安排一档英语校园广播节目。,由学生主持的校园英语小广播，其内容显浅、趣味、生动，适合学生的口味和理解能力，其目的主要是为学生创设听英语的时空环境，为了提高学生的外语听力水平，增强外语综合学习能力。,英语语言环境的创设可以给师生带来一系列转变，学生得到了大量的英语实践机会，成为了学习的主体，学习的积极性和自信心大大增强。教师也成为学生学习的合作者，可以对学生的学习过程进行评价。同时，良好的语言环境也能使英语课堂得到延伸，使英语成为师生生活的一部分。总而言之，创建自然的目的语语言环境对语言的学习有着良好的促进作用。,在数学教学中体现数学文化一直是近年来数学教育研究中的热点问题。新课标把“体现数学的文化价值”置于课程设计基本理念的重要位置上，使数学文化问题正式进入了数学教学那么如何在课程实施过程中践行并彰显数学的文化本性，让文化成为数学课堂的一种自然本色呢？,一、展现知识的发生发展过程渗透数学文化的科学教育价值,课堂教学不仅要让学生获得知识，而且更重要的是通过知识获得的过程来发展学生的能力。数学思想、数学思维、数学精神等一些数学文化的精髓都依附在知识发生发展的过程中，课堂教学可以通过创设知识产生的历史背景、数学的思想方法、数学家追求真理的科学精神，尽力向学生展现数学知识的产生、发展的过程，使学生在追寻数学发展的历史足迹的过程中，能够看到数学知识形成的过程和发展的趋势，也就是能够触摸到数学知识的来龙去脉，使学生在学习的过程中能够真正体会到数学本身的需求和社会发展的需要，是数学发展的原动力，逐步形成正确的数学观。这也正是在教学中渗透数学文化所要达到的目的之一。如在有关数学的教学中可以向学生介绍人类对数认识的过程，数学的发展和扩充过程，让学生感受数学的内部动力、外部动力以及人类思维对数学产生和发展的作用，感受数学文化的力量。,二、让数学回归生活渗透数学文化的应用教育价值,众所周知，数学是人们生活、劳动和学习必不可少的工具，能够帮助人们处理数据，进行计算、推理和证明，数学模型可以有效地描述自然现象和社会现象，产品质量的控制、市场销售的预测、资源的开发和环境保护都与数学有关。因此，在教学中应该加强数学与实际生活的联系，增强数学的应用性，让学生体验到数学文化的价值就在于生活的各个领域中都要用到数学。比如点概率知识，学生从小就了解生活中各种事件的必然性、随机性和可能性；再比如说函数的教学，首要的目的应是让学生了解实际生活中存在着各种因果关系，函数只是将这种相互联系用数学的形式表示出来，从而更好地去研究这种关系的内涵和外延。因此，函数教学的重点应该是展示并教会学生去寻找、揭示现实生活中的因果关系。,三、联系数学史实渗透数学文化的人文教育价值,数学教学应关注在数学学习中渗透数学文化历史，让学生体验数学知识的产生、发展，这样既可以发展学生对数学学习的整体认知，又能激发学生的学习兴趣，还可以让学生领会数学与人类生活经验和实际需要的联系，领会数学发展的历史和伟大成就，体验数学文化的底蕴。例如：中国是最早使用负数的国家，比埃及、印度早六七百年，比欧洲早一千多年。方程这个名词，最早见于我国古代算书九章算术。祖冲之运用刘徽的“割圆术”，把圆周率精确到小数七位，领先欧洲一千多年。秦九韶完善的中国剩余定理，国外落后了554年才由高斯建立。古埃及尼罗河经常洪水泛滥，摧毁地界，退水后需要重新丈量土地，几何学便源于这种“测地术”。航海事业的高度发展，天文学数据计算的需要，催生了能简化繁重计算的对数。数起源于“数”，量起源于“量”，“关于几何的一些历史”，“对数的发明”等等，通过对这些历史文化的介绍，足以向学生阐明，数学源于实践又反过来作用于实践的唯物观。,四、欣赏数学之美渗透数学文化的美学教育价值,数学美俯拾皆是：统一之美、简洁之美、对称之美、和谐之美、韵律之美、纯粹之美直线的刚劲，曲线的柔和，蝴蝶定理、黄金分割、勾股定理等的神秘，无不充满了数学符号的简洁、公式的流畅、推理的严密、证明的精湛令人赞叹不已的自然诗情画意。数学的美具有美的一切特性，不仅具有逻辑美，更具有奇异美；不仅内容美，而且形式美；不仅思想美，而且方法美、技巧美，简洁、匀称、和谐，到处可见。著名的斐波那契数列，其独特的外形美引人注目，它又与黄金数0.618、勾股定理关系密切，演变出一系列奇妙的性质，令人神往，成为数学文化的一段佳话。再如徐利治先生把“孤帆远影碧空尽”当作“极限”的意境；陈子昂的诗“前不见古人，后不见来者，念天地之悠悠，独怆然而涕下”就是一维时间和三维空间的结合；用“满园春色关不住，一枝红杏出墙来”形容数学上的“无界”概念等，这些都是绝好的案例。教师在课堂教学中，要创设数学美的氛围，使学生置身其中，去认识、发现和感悟数学之美，受到美的熏陶。,总之，数学文化是人类文化宝库中的奇葩，它的内容、思想、方法和语言是现代文明的重要组成部分。当数学文化价值的体现真正渗入教材、到达课堂、溶入教学时，数学就会更加平易近人，数学教学就会通过文化层面让学生进一步理解数学、喜欢数学、热爱数学，数学教育的明天就会更美好！,抗栓药物围手术期管课件怎样思想，就有怎样的生活抗栓药物围手术,1,抗栓治疗的围手术期管理,抗栓治疗的围手术期管理,抗栓药物围手术期管ppt课件,抗栓药物围手术期管ppt课件,抗栓药物围手术期管ppt课件,抗栓药物围手术期管ppt课件,二、,围手术期血栓栓塞危险分级,（,三）,静脉血栓栓塞症,患者,高危,3,月内,发生,VTE,；严重易栓症；,中危,过去,3-12个月,发生过,VTE,；,反复发生的VTE；,活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）；,不严重的易栓症,低危,12个月前,发生过,VTE,并且无其他危险因素,严重易栓症：,包括缺少,C,蛋白、,S,蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形（例如：,V,因子突变和凝血酶原,G20210A,多重杂合）,不严重易栓症：,包括,V,因子突变、或者凝血酶原,G20210A,的杂合。,二、围手术期血栓栓塞危险分级 （三）静脉血栓栓塞症患者,抗栓治疗的围手术期管理,抗栓治疗药物,围手术期血栓栓塞危险分级,抗栓药物围手术期使用,1,2,4,手术期,出血风险评估,3,特殊人群抗栓药物围手术期使用,5,抗栓治疗的围手术期管理 抗栓治疗药物,三、手术期,出血风险评估,（,一）,不同的手术类型出血风险不同，,但目前,缺少指标或数据评判,极大出血风险：,肝脏,、,肾脏,、,脾脏,手术；,出血风险较大：,泌尿外科,、肠切除，结肠息肉切除,（,尤其大而无蒂的息肉,）,特殊手术,：,心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术,。,手术创伤面积比较大,：,癌症手术、关节成形术,；,三、手术期出血风险评估（一）不同的手术类型出血风险不同，但目,椎管内麻醉,：,硬膜外血肿,腰麻,单次硬膜外麻醉,持续硬膜外麻醉,周围神经阻滞麻醉,深部周围神经丛：,腰丛麻醉,椎旁阻滞麻醉,浅部神经丛,三、手术期,出血风险评估,（,二）不同麻醉方式出血风险不同,椎管内麻醉：硬膜外血肿三、手术期出血风险评估（二）不同麻醉方,三、手术期,出血风险评估,“,BleedMAP,”,评分,出血史、,人工二尖瓣瓣膜、,未缓解癌症、,血小板减少症,”,HAS-BLED,“,评分：,高血压、,肝肾功能异常、,中风史、,出血倾向或出血史、,INR,不稳定、,高龄（大于,65,岁）、,吸毒,、,嗜酒,（,三）,非手术期的关注指标,三、手术期出血风险评估“BleedMAP”评分”HAS-BL,抗栓药物围手术期管ppt课件,抗栓治疗的围手术期管理,抗栓治疗药物,围手术期血栓栓塞危险分级,1,2,手术期,出血风险评估,3,特殊人群抗栓药物围手术期使用,5,抗栓药物围手术期使用,4,抗栓治疗的围手术期管理 抗栓治疗药物,四、抗栓药物围手术期使用（一）,维生素K拮抗剂,术 前,继续使用VKA（2C级）,较小口腔科操作,较小皮肤科操作,白内障手术,继续使用VKA并同时使用氨甲环酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA（2C级）；,继续使用VKA治疗，加强局部止血（2C级）；,四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂 术 前继续,四、抗栓药物围手术期使用（一）,维生素K拮抗剂,术 前,推荐,术前,5,天,停药。,由于华法林的半衰期是,36-42,小时,，停用华法林,5,天后维生素,K,依赖性凝血因子逐渐恢复至正常。,（1C级）,INR,1.5,一般手术是安全的；高出血风险的，,INR,1.2,；,INR 2-3,停用,4-7,天后可降至,1.5,；,INR,3.0,或者老年患者，停用时间延长,四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂 术 前,四、抗栓药物围手术期使用（二）,维生素K拮抗剂,术 前,（2C级）,有,高危,血栓栓塞风险患者,桥接抗凝：,Y,有,中危,血栓栓塞风险患者,有,低危,血栓栓塞风险患者,桥接抗凝：,？,桥接抗凝：,N,四、抗栓药物围手术期使用（二）维生素K拮抗剂 术 前（2,四、抗栓药物围手术期使用（一）,维生素K拮抗剂,桥接抗凝,（2C级）,肾功能正常患者,门诊病人可给予,LMWH,治疗。,LMWH在华法林停药后36-48小时开始使用,（术前3天），,术前24小时停用,。,3,对于出血风险大的手术建议术前停药时间大于24小时,肾功能受损患者,严重肾功能受损患者,（肌酐清除率30ml/min）,LMWH,需要减量并且/或者术前停用大于,24小时,，,或者考虑是否需要在手术期进行桥接抗凝,。,选择,普通肝素,作为桥接抗凝，术前,4-6小时,停用,四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂 桥接抗,四、抗栓药物围手术期使用（一）,维生素K拮抗剂,术后,（2C级）,对于术后出血风险大的手术，,可推迟至,术后,24,到,48小时,重新使用,术后约,12到24小时,（,手术当晚或术后第二天）,重新使用,四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂 术后（2C,手 术 出 血 风 险,中 度 风 险,高 风 险,低 风 险,继续华法林治疗,评估血栓风险,高度血栓风险：术前,1,天静脉,普通肝素,，,术前,6H,停用。,一旦出血风险消失，立即静脉,普通肝素,低 度 风 险,术前,5,天停用,术后当日恢复使用,中 度 风 险,术前,5,天停用华法林,术前,2,天使用,预防剂量,LMWH,术后当日恢复使用,高 度 风 险,术前,5,天停用华法林,术前,2,天使用,治疗剂量,LMWH,术前,24h,给予最后一次,LMWH,术后当日恢复使用华法林,出血停止后开始,LMWH,治疗，,术后,12H,给予预防剂量,手 术 出 血 风 险中 度 风 险高 风 险低 风,四、抗栓药物围手术期使用（二）,抗血小板药物,术 前,（2C级）,较小的口腔科、皮肤科操作或白内障手术,继续用阿司匹林,对于中高危出血风险患者,心血管事件风险,较高,心血管事件风险,较低,继续,抗血小板治疗,和手术是否推迟,术前,7-10天停阿司匹林,进行冠状动脉旁路移植术的患者,应继续使用,阿司匹林,术前5天停用氯吡格雷,四、抗栓药物围手术期使用（二）抗血小板药物 术 前（2C,四、抗栓药物围手术期使用（二）,抗血小板药物,桥 接,抗血小板,术中,停用氯吡格雷时，短效静脉用糖蛋白IIb/IIIa,受体拮抗剂：,埃替非巴肽（,eptifibatide,）,替罗非班,（,tirofiban,）,已经被用作为抗血小板的桥接治疗。,四、抗栓药物围手术期使用（二）抗血小板药物 桥 接 抗血,四、抗栓药物围手术期使用（二）,抗血小板药物,术后,阿司匹林,的最大抗血小板效果在,几分钟,就可达到,氯吡格雷,需要标准剂量(75mg/d),7天,后才达到最大抗血小板效果,根据术后出血风险决定重新使用抗血小板药物时机。,四、抗栓药物围手术期使用（二） 抗血小板药物 术,抗栓治疗的围手术期管理,抗栓治疗药物,围手术期血栓栓塞危险分级,抗栓药物围手术期使用,1,2,4,手术期,出血风险评估,3,特殊人群抗栓药物围手术期使用,5,抗栓治疗的围手术期管理 抗栓治疗药物,（一）椎管穿刺或拔管前后应用抗凝药物推荐时间,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,（一）椎管穿刺或拔管前后应用抗凝药物推荐时间五、特殊人群抗栓,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,（二）急诊或者遇着危及生命的出血,浓缩凝血酶复合物,(PCC),：,25-50U/kg,，,ivgtt 15,分钟达到手术需要的,INR,：,注意：,可增加血栓风险；,新鲜冰冻血浆（,FFP,）：,10-15ml/kg,，,ivgtt,。,注意：,心脏负荷加大；,不能纠正因子,IX,；,过度抗凝情况下（,INR,5,），手术有高出血风险,；,重组活化的因子,VII,；,注意：,不能完全纠正华法林引起的凝血功能异常；,VitK 5mg ivgtt,：,注意：,半衰期短、其效用过后，,INR,会重新升高,。,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用 （二）,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,PCI指南推荐,：,支架置入术后给予双联抗血小板治疗（dual-antiplatelet therapy，DAPT）,疗程：,球囊成形术后的患者术后14天；,裸金属支架置入1,月；,药物洗脱支架置入,1年,。,（三）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者,裸金属支架置入者6周,内,；药物洗脱支架置入者6个月,内避免手术,。,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用 （三）冠脉支架置入术,出血风险低,的手术，,例如皮肤眼科手术,，抗血小板治疗,不需中断,出血风险中等,的手术，,例如骨科、腹部手术,，,单用阿司匹林,；,当患者进行,特殊部位的手术,，,例如颅内神经、眼后房、骨髓腔手术，以及合并其他出血风险时,，,双联,抗血小板,药物,术前5-7天需停用。,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,（三）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者,出血风险低的手术，例如皮肤眼科手术，抗血小板治疗不需中断五、,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,术中,不推荐,使用肝素及低分子肝素抗凝,；,对于支架血栓和出血风险高的患者，,建议围手术期,以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗剂,代替APT,术后应尽快重新使用氯吡格雷抗血小板，但重新使用的初始剂量未推荐。,（三）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用 术中不推荐使用肝素及,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,妊娠期，推荐使用低分子肝素进行,VTE的预防和治疗,，而不是普通肝素（1B级）。,妊娠期间证实存在急性VTE患者：,临产时，推荐使用低分子肝素治疗，优于VKA,（1A级）,；,对于计划分娩者，推荐引产术或剖宫产,术前24小时停用LMWH；,建议抗凝治疗至少持续到产后六周（总治疗时间不少于3个月）；,（四）妊娠期抗栓药物使用VTE,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用妊娠期，推荐使用低分子肝素进,总结：,最大效益、最低风险！,术前评估血栓形成风险、,所施行的不同手术方式、麻醉方式等出血风险、,综合考虑病人特殊疾病背景、,选择最适抗凝替代治疗的时机和方式、,对用药效果进行监测和评价,综合临床情况来制定合理的抗凝治疗计划,总结： 最大效益、最低风险！,谢谢！,谢谢！,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,32,