临床营养策略的变迁翁钦永课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,临床营养策略的变迁翁钦永,临床营养策略的变迁翁钦永,临床营养治疗的变迁,福建、协和医院重症医学科,翁钦永,临床营养治疗的变迁福建、协和医院重症医学科,营养不良定义,“,营养不良是一个广义概念，可用于描述任何形式的营养失调，从发达国家营养过剩而导致的疾病，到可以在医院患者或饥荒地区发现的营养不足的极端现象。这个概念还可用于描述：由于一种或多种微营养素或矿物质的缺乏，而导致营养摄入不平衡的状况。”,营养不良定义 “营养不良是一个广义概念，可用于描述任,营养不良综合症,营养不良综合症,肌肉衰减症,宏营养素缺乏,微营养素缺乏,营养不良综合症,营养不足,慢性饥饿，无炎症,慢性疾病，有炎症,急性疾病损伤，有炎症,营养不良,过度肥胖,过度肥胖,BMI 30,代谢综合症,肌肉衰减症宏营养素缺乏微营养素缺乏营养不良综合症营养不足慢性,贫困所导致的营养不良是人权问题,贫困所导致的营养不良是人权问题,疾病所导致的营养不良同样是人权问题,疾病所导致的营养不良同样是人权问题,住院病人的主要营养问题,住院病人有诸多的营养问题，如宏量营养素缺乏，微量元素缺乏，维生素缺乏等。但核心问题仍是蛋白质热量营养不良,经临床确认的,PEM,发病率一般为,40%60%,，在外科，,ICU,和老年病患者中，营养不良的发病率更高。,PEM,可导致不良的临床预后，包括并发症的发生率增加，死亡率增高，住院时间延长，住院费用增加等。,住院病人的主要营养问题住院病人有诸多的营养问题，如宏量营养素,营养摄入,营养消耗,营养需求,营养不良,并发症,疾病,并发症增加,伤口愈合延迟,吸收不良,死亡率增加,住院期延长,营养不良的原因和结果,医疗费用增高,营养摄入营养不良并发症疾病 并发症增加营养不良的原因和结果医,营养是人权？,营养治疗同,”,温饱,”,问题,一样是人权,政府和卫生职能部门,建立营养风险评估和监测的标准程序,营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受,建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序,营养筛查、评估和监测应当作为评估医疗质量的标准,Clinical Nutrition 2004,23:135-137,营养是人权？营养治疗同”温饱”问题一样是人权政府和卫生职能,肠激素分泌抑制,早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养,Kangaroo Non-Weighted NG Tube,营养是人权？营养治疗同”温饱”问题一样是人权,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段,鼻空肠 (NJ) 饲管 (从鼻腔经过屈氏韧带到空肠),37（5）：17571761,合理使用和规范化管理是实施营养治疗的关键,降低死亡率，缩短病程。,急性疾病损伤，有炎症,建立营养风险评估和监测的标准程序,建立营养风险评估和监测的标准程序,喂养途径的选择是肠内营养的关键,EntriStar Skin Level Gastrostomy Tube (见左图),N Guideline, 2009,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段,从营养支持,(nutrition support),到营养治疗,(nutrition therapy),营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用,JAMA Dec 17 2008:27982799,From Care To Cure,E.S.P.E.N Guideline, 2008,(欧洲肠内与肠外营养学会),Nurition support therapy,A.S.P.E.N Guideline, 2009,（美国肠内与肠外营养学会),肠激素分泌抑制从营养支持(nutrition support,从营养支持到营养治疗,1990,前,1990,后,营养支持：,维持氮平衡,保存瘦肉体,营养治疗：,维护细胞、组织、,器官的功能，,促进病人的康复,从营养支持到营养治疗1990前 1990后营养支持：营,医学的重要成就,营养治疗,抗生素,输血技术,重症医学,麻醉医学,免疫调控,体外循环,from Sabiston Textbook of Surgery,医学的重要成就营养治疗,营养治疗在治疗措施中的地位,在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良,），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予,及时补充优于事后纠正,-,黎介寿,营养治疗在治疗措施中的地位在需要营养治疗的病人（危重、创伤、,营养治疗的新理念,营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗,“,亡羊补牢,”效率低,.,亡羊补牢,营养不良,营养治疗的新理念营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治,临床营养治疗的意义,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，,促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段,满足机体营养需求；,改善营养状态，提高对治疗的耐受性；,促进伤口愈合；,增强免疫力，减少并发症；,降低死亡率，缩短病程。,临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促,建立营养风险评估和监测的标准程序,患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关。,小肠粘膜吸收的单一的分子形式的过程。,喂养途径的选择是肠内营养的关键,早期肠内与肠外营养的关系,这个概念还可用于描述：由于一种或多种微营养素或矿物质的缺乏，而导致营养摄入不平衡的状况。,吸收：消化过程后，营养成分经小肠粘膜吸收,Nurition support therapy,临床营养策略的变迁翁钦永,管饲的预期时间,贫困所导致的营养不良是人权问题,PEM可导致不良的临床预后，包括并发症的发生率增加，死亡率增高，住院时间延长，住院费用增加等。,有与无是质的区别；,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序,吸收：消化过程后，营养成分经小肠粘膜吸收,喂养途径的选择是肠内营养的关键,全胃肠外营养TPN(80-90年代),临床肠内营养管路的种类,临床营养治疗的方法,定义经口、肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素,分类,根据途径不同分为,肠内营养,肠外营养,建立营养风险评估和监测的标准程序临床营养治疗的方法定义经口、,定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提过包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能,CSPEN,指南，,2008,肠外营养,（,Parenteral Nutrition,）,定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需,临床营养策略的变迁翁钦永课件,肠外营养的不同阶段的认识：,名称的改变代表理念的变化,:,静脉高营养,(70,年代,),全胃肠外营养,TPN(80-90,年代,),胃肠外营养,PN(2000,年之后,),临床营养观念的改变,:,人工胃肠,营养支持,营养治疗,肠外营养的不同阶段的认识：,肠外营养的适应证,胃肠道功能衰竭,胃肠道功能，经口服或管饲无法达到目标量的,60%,肠外营养的适应证胃肠道功能衰竭,肠外营养并发症,肝胆系统并发症,脂肪肝,能量摄入过多,胆汁淤积,肠激素分泌抑制,肠外营养并发症肝胆系统并发症,肠外营养并发症,代谢并发症,糖代谢紊乱,高血糖 高渗透压 低血糖,氨基酸代谢紊乱,高血氨和氮质血症,脂肪代谢紊乱,必需脂肪酸缺乏,电解质及微量元素，锌缺乏,酸碱平衡紊乱,肠外营养并发症代谢并发症,肠外营养并发症,消化道并发症,禁食和TPN导致,肠道粘膜萎缩，细菌移位,代谢性骨病,TPN中的钙和磷有限,肠外营养并发症消化道并发症,建立营养风险评估和监测的标准程序,“营养不良是一个广义概念，可用于描述任何形式的营养失调，从发达国家营养过剩而导致的疾病，到可以在医院患者或饥荒地区发现的营养不足的极端现象。,Entriflex NG Tube,喂养途径的选择是肠内营养的关键,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段,胃肠外营养PN(2000年之后),Crit Care Med 2009；,建立营养风险评估和监测的标准程序,Endo Tube NJ Tube,临床营养策略的变迁翁钦永,喂养途径的选择是肠内营养的关键,Dobbhoff NJ/GD Tube (见右图),现代科技尚不能把营养都制成可供静脉用的制剂,高血糖 高渗透压 低血糖,全胃肠外营养TPN(80-90年代),住院病人的主要营养问题,营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗, “亡羊补牢”效率低.,营养是人权？营养治疗同”温饱”问题一样是人权,并转运到肝脏而被利用。,早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养,全胃肠外营养TPN(80-90年代),肠外营养的危险,对人类营养的需求知之甚少,现代科技尚不能把营养都制成可供静脉用的制剂,建立营养风险评估和监测的标准程序肠外营养的危险对人类营养的需,肠内营养治疗是疾病治疗的基础,全面、均衡，符合生理；,维护胃肠道功能；,保护肝脏功能；,提高机体免疫力；,降低高分解代谢；,经济又安全。,肠内营养治疗是疾病治疗的基础全面、均衡，符合生理；,肠内营养,（,Enteral Nutrition,）,分类,组分,用途,途径,整蛋白型,短肽型,氨基酸型,部分经口营养补充,(ONS),全量供给,口服,管饲,通用型,疾病导向型,CSPEN,指南，,2008,肠内营养（Enteral Nutrition）整蛋白型部分经,临床营养的现状,肠内营养 肠外营养,欧洲,8,：,1,美国,10,：,1,中国,1,：,12,临床营养的现状 肠内,营养,治疗,的,新观念,营养治疗的新观念,无需急着达到目标量,!,患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关。,过快达到能量和蛋白的目标量，于预后无益，甚至有害。,当应激过后，机体的合成代谢增强，对能量和蛋白质的需求增加时，应及时增加，以满足机体需求。,无需急着达到目标量!患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机,早期肠内营养给多少,-,允许性低热卡喂养,应激期热卡供给：20-25千卡/,KG/DAY (C,级,),应尽可能在住院的第,l,周内提供大于,50,一,60,的目标热卡值。,(C,级,),成年危重患者营养评估与支持治疗指南（,2009,）,美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订,Crit Care Med 2009,；,37,（,5,）：,1757,1761,早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养应激期热卡供给：20,早期肠内与肠外营养的关系,PN如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在2448小时内开始肠外营养，并于23天内达到目标值（C级证据，ESPEN）。,既往体健入院时不存在蛋白质热卡营养不良的重症患者，如果7天内不能进行EN则不予营养支持，7天后如仍不能EN则予PN（ E级，ASPEN）,如果入院时存在蛋白质热卡营养不良又无法进行EN，在入院后并充分复苏条件下尽快开始PN（C级，ASPEN）,如果EN710天后不能达到目标能量值，考虑加用PN （ E级，ASPEN） 。对于已经EN的患者710天内加用PN，并不改善预后，而且可能有害（C级，ASPEN）,早期肠内与肠外营养的关系PN如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内,肠内营养的时机,强调早期肠内营养,早期肠内营养是指24到48小时内开始肠内营养希望在接下来的4872小时到达设定的目标营养值,肠内营养的时机强调早期肠内营养,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,早期是否闻及肠鸣音,并非决定喂饲的指证，,在发病,24,72h,后，,如果没有禁忌证应尽快给予,EN,严重应激状态下,EN,的时机,胃动力异常,1-2d,小肠动力异常,4-8h,结肠动力异常,3-5d,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol,胃肠道功能，经口服或管饲无法达到目标量的60%,早期肠内与肠外营养的关系,(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),小肠粘膜吸收的单一的分子形式的过程。,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,Kangaroo Non-Weighted NG Tube,EntriStar Skin Level Gastrostomy Tube (见左图),名称的改变代表理念的变化:,Kangaroo Gastrostomy Feeding Tube (见右图),胃肠道功能，经口服或管饲无法达到目标量的60%,鼻胃管 (鼻到胃):,Dobbhoff NJ/GD Tube (见右图),早期肠内与肠外营养的关系,根据途径不同分为,在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良），营养治疗理应与其他治疗同等重要。,急性疾病损伤，有炎症,肠外营养（Parenteral Nutrition）,Pedi-Tube Pediatric NG,A.,N Guideline, 2009,37（5）：17571761,早期,EN,的目的,不是为了纠正负氮平衡，改善营养状况,而是为了维持胃肠道功能，控制炎症反应，避免因禁食引起的肠道屏障功能破坏继发的肠道菌群失调、细菌内毒素移位（尽可能在,48h,内开始,EN ),先喂菌，后喂人”保护肠粘膜屏障,35,胃肠道功能，经口服或管饲无法达到目标量的60%早期EN的目的,二、肠内营养的量,肠内营养量的多少,有与无是质的区别；量的多少是量的区别。,注意对肠内环境的维护。,二、肠内营养的量肠内营养量的多少,消化道的功能*,消化吸收功能,消化：摄入食物中的营养成分逐步分解为能被,小肠粘膜吸收的单一的分子形式的过程。,吸收：消化过程后，营养成分经小肠粘膜吸收,并转运到肝脏而被利用。,屏障功能：防止细菌、内毒素移位,动力功能：传送食物及其消化的残渣,内分泌功能,消化道的功能*消化吸收功能,机械屏障,化学屏障,免疫屏障,生物屏障,肠粘膜上皮细胞,肠道菌群,sIgA,肠的屏障功能*,机械屏障化学屏障免疫屏障生物屏障肠粘膜上皮细胞肠道菌群sIg,喂养,途径的选择是,肠内,营养的关键,喂养途径的选择是肠内营养的关键,肠内喂养途径,Dobbhoff NG Tube,Entriflex NG Tube,Pedi-Tube Pediatric NG,Kangaroo Non-Weighted NG Tube,Endo Tube NJ Tube,Dobbhoff NJ/GD Tube (,见右图,),EntriStar 单通道 P.E.G. 套件 (见左图),Kangaroo EntriStar 空肠喂伺管 - 经 P.E.G. 插入(见右图),1. 鼻胃管,(鼻到胃):,2. 鼻空肠 (NJ) 饲管 (从鼻腔经过屈氏韧带到空肠),3. P.E.G. 和 P.E.G./J 喂饲管 (经皮内窥镜胃造瘘术),4. 贴身胃造瘘系统及替代装置 (二级替代管),EntriStar Skin Level Gastrostomy Tube (见左图),Kangaroo Gastrostomy Feeding Tube (见右图),肠内喂养途径 Dobbhoff NG TubeEndo Tu,临床肠内营养管路的种类,肠内管饲营养,鼻肠管,鼻空肠管,胃造口,空肠造口,经皮放射显影插入,鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内窥镜下胃造口,手术中置入,手术中置入,经皮内窥镜置入,放射显影插入,胃减压空肠营养管,Tube guideline ,crest.2004,临床肠内营养管路的种类肠内管饲营养 鼻肠管 鼻空肠管 胃造,经皮内镜下胃造口术,(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是这么容易,经皮内镜下胃造口术就是这么容易,选择进入途径的关键因素,1.,管饲的预期时间,2.,肺吸入的风险程度,临床营养策略的变迁翁钦永课件,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃,(,肠,),管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间,4,周,?,管饲喂养,肠内营养途径的选择*,鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否 胃,注意对肠内环境的维护。,胃肠外营养PN(2000年之后),注意对肠内环境的维护。,肠外营养（Parenteral Nutrition）,动力功能：传送食物及其消化的残渣,如果入院时存在蛋白质热卡营养不良又无法进行EN，在入院后并充分复苏条件下尽快开始PN（C级，ASPEN）,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段,Endo Tube NJ Tube,N Guideline, 2009,Entriflex NG Tube,JAMA Dec 17 2008:27982799,喂养途径的选择是肠内营养的关键,建立营养风险评估和监测的标准程序,急性疾病损伤，有炎症,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段,在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良），营养治疗理应与其他治疗同等重要。,如果EN710天后不能达到目标能量值，考虑加用PN （ E级，ASPEN） 。,早期肠内与肠外营养的关系,Pedi-Tube Pediatric NG,全面、均衡，符合生理；,总结,营养治疗可改善患者的临床结局，节约医疗成本，控制医保费用,合理使用和规范化管理是实施营养治疗的关键,注意对肠内环境的维护。总结营养治疗可改善患者的临床结局，节约,名称的改变代表理念的变化:,如果EN710天后不能达到目标能量值，考虑加用PN （ E级，ASPEN） 。,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,from Sabiston Textbook of Surgery,肠外营养（Parenteral Nutrition）,贫困所导致的营养不良是人权问题,美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订,应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY (C级),疾病所导致的营养不良同样是人权问题,Dobbhoff NG Tube,鼻胃管 (鼻到胃):,营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段,（美国肠内与肠外营养学会),营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段,选择进入途径的关键因素,营养是人权？营养治疗同”温饱”问题一样是人权,名称的改变代表理念的变化:,Dobbhoff NJ/GD Tube (见右图),喂养途径的选择是肠内营养的关键,“营养不良是一个广义概念，可用于描述任何形式的营养失调，从发达国家营养过剩而导致的疾病，到可以在医院患者或饥荒地区发现的营养不足的极端现象。,根据途径不同分为,从营养支持(nutrition support)到营养治疗(nutrition therapy),患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关。,Pedi-Tube Pediatric NG,Nurition support therapy,对于已经EN的患者710天内加用PN，并不改善预后，而且可能有害（C级，ASPEN）,小肠粘膜吸收的单一的分子形式的过程。,动力功能：传送食物及其消化的残渣,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,Crit Care Med 2009；,EntriStar Skin Level Gastrostomy Tube (见左图),美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订,早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病2472h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN,营养支持,Clinical Nutrition 2004,23:135-137,建立营养风险评估和监测的标准程序,营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗, “亡羊补牢”效率低.,TPN中的钙和磷有限,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段,谢 谢,名称的改变代表理念的变化:根据途径不同分为谢,