CRRT护理查房课件

CRRTCRRT 护理查房护理查房重症医学科重症医学科 2014.5.2014.5.1 CRRT 护理查房护理查房重症医学科重症医学科 2014.5.病程简介v患者马某某，男，患者马某某，男，50岁。岁。系系“呕吐、腹泻黄色呕吐、腹泻黄色稀水便稀水便1天天”入院。入院。PE:神志清楚，精神萎靡，神志清楚，精神萎靡，呼吸稍促，脱水貌，皮肤干，弹性欠佳。两瞳呼吸稍促，脱水貌，皮肤干，弹性欠佳。两瞳孔等大等圆，直径孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏。口唇，光反射灵敏。口唇干，无紫绀。双侧呼吸运动平稳，两肺呼吸音干，无紫绀。双侧呼吸运动平稳，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。粗，未闻及明显干湿性啰音。HR118次次/分分,心心律齐。入院后于感染科抗感染、补液、维持酸律齐。入院后于感染科抗感染、补液、维持酸碱电解质平衡等对症处理及预防并发症。碱电解质平衡等对症处理及预防并发症。2病程简介病程简介2病程简介 患者自入院后无尿，全身水肿明显，次晨患者自入院后无尿，全身水肿明显，次晨急查血常规：急查血常规：WBC23.78X 109/L,N67.8%L24.2%,RBC3.46X 1012/L,Hb105g/L PLT309X 109/L。肝。肝功能：功能：TB5.0umol/L,DB0.9umol/L,TP59.5G/L,ALT23.5u/L,AST87.7u/L,AKP50.2u/L,r-GT14.0u/L。肾功能：。肾功能：BUN21.77mmol/L,Cr789.6umol/L。UA204.7umol。血糖：。血糖：GLU32.06mmol/L。心肌酶谱：心肌酶谱：CK2140.6u/L CK-MB170.4u/L。CP-CO2:7.50mmol/L，K+6.64mmol/L,Na+129.0mmol/L,Cl-90.2mmol/L,Ca2+2.01mmol/L。心电图提示：窦性心。心电图提示：窦性心动过速。上腹部超声：胆囊大；胆囊壁水动过速。上腹部超声：胆囊大；胆囊壁水肿；双肾实质回声增强；右肾囊肿；前列肿；双肾实质回声增强；右肾囊肿；前列腺增生；脾大。院内会诊：转腺增生；脾大。院内会诊：转ICU行行CRRT治疗。治疗。3病程简介病程简介 患者自入院后无尿，全身水肿明显，次晨急查血患者自入院后无尿，全身水肿明显，次晨急查血诊诊 断断v1.感染性腹泻感染性腹泻 感染性休克感染性休克 v2.肺部感染肺部感染 ARDS v3.MODS（急性肾衰竭、心肌、胆囊、脾脏受损）（急性肾衰竭、心肌、胆囊、脾脏受损）v4.糖尿病糖尿病 v5.内环境紊乱：酸碱失衡、电解质紊乱。内环境紊乱：酸碱失衡、电解质紊乱。4诊诊 断断1.感染性腹泻感染性腹泻 感染性休克感染性休克 4 主要内容主要内容vCRRT的基本概念v适应症及禁忌症vCRRT血管通路的管理vCRRT液体管理vCRRT设备的管理vCRRT常见报警及处理v常见并发症及处理vCRRT监护与记录5 主要内容主要内容CRRT的基本概念的基本概念5 一、一、CRRT的基本概念vCRRT=ContinuousRenalReplacement Therapy 连续性肾脏替代治疗，连续性肾脏替代治疗，又名床旁血液滤过。是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。v把患者血液引至体外，通过净化装置，把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。到治疗疾病的目的。6 一、一、CRRT的基本概念的基本概念CRRT=ContinuousRen南京军区总医院将南京军区总医院将CRRT更名为更名为CBP半个世纪前半个世纪前1977年年1995年年2000年年Kramer 将血液滤过将血液滤过引入血液透析领域引入血液透析领域 血液透析应用于血液透析应用于临床急慢性肾衰临床急慢性肾衰在美国加利福尼亚圣地亚哥举办在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届第一届CRRT会议，对会议，对CRRT定定义、分类、命名达成一致义、分类、命名达成一致History of Continuous Blood Purification7南京军区总医院将南京军区总医院将CRRT半个世纪前半个世纪前1977年年1995年年200CRRT 的基础分类SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过HVHF-高容量血液滤过高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过8CRRT 的基础分类的基础分类SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤8CBP的溶质清除机制的溶质清除机制v对流(convection)v弥散(diffusion)v吸附(adsorption)9CBP的溶质清除机制对流的溶质清除机制对流(convection)9CRRT 的基本作用原理滤过滤过 -对流基础上的溶质与水分清对流基础上的溶质与水分清除除透析透析 -弥散基础上的溶质清除弥散基础上的溶质清除 吸附吸附 -炎性介质、内毒素炎性介质、内毒素 10CRRT 的基本作用原理滤过的基本作用原理滤过-对流基础上的溶质与水分清除对流基础上的溶质与水分清除对流作用的原理对流作用的原理v跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差v溶质的移动 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低 的一侧11对流作用的原理跨膜压对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差半透膜两侧的压力差111212弥散作用的原理弥散作用的原理 浓度梯度浓度梯度v半透膜两侧的溶质浓度梯度v溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止13弥散作用的原理弥散作用的原理 浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度1弥散作用的原理弥散作用的原理14弥散作用的原理弥散作用的原理14弥散作用的原理弥散作用的原理 溶质的清除溶质的清除血液血液半半透透膜膜透析液透析液15弥散作用的原理弥散作用的原理 溶质的清除血液半透析液溶质的清除血液半透析液15吸附作用的原理吸附作用的原理v其通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水基团选择性地吸附某些蛋白质、药物和毒物。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。v膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积16吸附作用的原理其通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水基团选择吸附作用的原理其通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水基团选择肾脏替代治疗的原理肾脏替代治疗的原理17肾脏替代治疗的原理肾脏替代治疗的原理17CBP几种常用方式的比较几种常用方式的比较 v 方式 原理 补充液体 清除物质v CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP)前、后稀 (水溶性)为驱动力 释法)vCVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性)浓度梯度 (同置换 为驱动力 液成分）vCVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 100ml/min),如有效继续，无效15min内更换配套或停止治疗。备注：当P250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓。v 63 P（滤器下降压）（滤器下降压）63本配套使用时间达本配套使用时间达7272小时或小时或处理液体达处理液体达780780公升后必须更换公升后必须更换配套配套64本配套使用时间达本配套使用时间达72小时或小时或处理液体达处理液体达780公升后必须更换配公升后必须更换配6565造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进行放水或造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进行放水或者未排除造成病人液体过多增加或者丢失的这个报警；者未排除造成病人液体过多增加或者丢失的这个报警；正确执行更换液袋操作、保持称的稳定。正确执行更换液袋操作、保持称的稳定。对应操作：按对应操作：按“停止停止”键并更换配套或结束治疗。键并更换配套或结束治疗。尝试矫正报警次数已超过设定的尝试矫正报警次数已超过设定的3 3小时内小时内1010次的限制！次的限制！66造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进行放水或者未排除造造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进行放水或者未排除造按按“忽略忽略”键忽略该报警键忽略该报警6060秒，严密监控！秒，严密监控！67按按“忽略忽略”键忽略该报警键忽略该报警60秒，严密监控！秒，严密监控！67五、CRRT 常见并发症及处理 技术操作并发症技术操作并发症v血液外循环意外失血血液外循环意外失血v空气栓塞空气栓塞 v溶血溶血v硬水综合征硬水综合征v透析液配置错误透析液配置错误 v透析器破膜透析器破膜v动静脉管道渗漏动静脉管道渗漏v体外循环管路凝血体外循环管路凝血v热源反应热源反应 CRRT急性并发症急性并发症v失衡综合征失衡综合征v首次使用综合征首次使用综合征v肌肉痉挛肌肉痉挛v头痛头痛v低血压低血压v心率失常心率失常v心力衰竭心力衰竭68五、五、CRRT 常见并发症及处理常见并发症及处理 技术操作并发症技术操作并发症CRRT六、CRRT监护与记录v严密观察生命体征（体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压）v观察跨膜压（一般设定在300mmHg，预防凝血和早期发现凝血）v监测血电解质及肾功能v血管通路的观察（注意观察局部有无渗血、渗液、红肿）v并发症的观察69六、六、CRRT监护与记录严密观察生命体征（体温、心率、血压、呼监护与记录严密观察生命体征（体温、心率、血压、呼v做好基础护理（口腔、皮肤、饮食等）v管道护理（严格无菌操作，防止各种管路的脱落、扭曲）v并发症的护理v心理护理70做好基础护理（口腔、皮肤、饮食等）做好基础护理（口腔、皮肤、饮食等）70记录v记录生命体征，每小时一次，有变化随时记录。v正确记录输入、排出量，及时调整血泵流速和超滤液量。v每班做好置换液的量及脱水量的记录，大夜班做好24h的总量核算v具体的记录方式如遵医嘱予CRRT治疗，净化方式 ，血液流速100ml/min,置换液2000ml/h，总前稀释量70%，病人脱水量200ml/hr，抗凝剂持续速率6.0ml/h。vCRRT治疗结束，泵前泵量 ml，透析总量 ml，脱水总量 ml，废液总量ml。v并做好病人的主诉及体征记录。71记录记录生命体征，每小时一次，有变化随时记录。记录记录生命体征，每小时一次，有变化随时记录。71小 结vCRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：的作用：1 1、维持机体血流动力学状态的稳定；、维持机体血流动力学状态的稳定；2 2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱；衡的紊乱；3 3、及时清除机体代谢产物；、及时清除机体代谢产物；4 4、不断清除炎性介质；、不断清除炎性介质；5 5、代谢控制好，还能给予足够的营养支持。、代谢控制好，还能给予足够的营养支持。vCRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间，能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。有助于提高患者的生存机会。72小小 结结CRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的在众多的危重病症的救治中能起到以下的谢谢！谢谢！73谢谢！谢谢！73