瓣膜术后抗凝课件

心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗1 心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗1 心脏机械瓣膜置换术后必需终生抗凝治疗，以防血栓形成或栓塞发生。但与抗凝治疗有关的出血与栓塞是瓣膜置换术后最常见的危及生命的并发症，占所有术后远期并发症的首位（75%）。所以，正确的抗凝治疗对于减少并发症，提高患者术后生存率具有重要意义。2 心脏机械瓣膜置换术后必需终生抗凝治疗，以防血心脏机械瓣膜置换术后必需终生抗凝治疗，以防血血流内皮细胞 作用PGIPGI2 2 ADP ADP酶酶预防血栓形成预防血栓形成 激活蛋白激活蛋白C C 抑制凝血酶抑制凝血酶 细胞间连结断裂细胞间连结断裂 内皮发挥止血功能内皮发挥止血功能 形成血栓形成血栓内皮下组织暴露内皮下组织暴露顺流顺流喘流喘流排列正常排列正常排列异常排列异常血栓形成的主要机制血栓形成的主要机制3血流血流内皮细胞内皮细胞 作用顺流喘流排列正常排列作用顺流喘流排列正常排列人工瓣血栓形成机制人工瓣血栓形成机制 人人工工瓣瓣类类型型 非非生生理理血血流流 涡涡流流 凝凝血血系系统统异异常常 湍流湍流 血小板激活血小板激活l l人工瓣材料表面人工瓣材料表面凝血系统异常凝血系统异常 血栓血栓 促进作用促进作用l l心脏形态、病生改变心脏形态、病生改变高危因素高危因素4人工瓣血栓形成机制人工瓣血栓形成机制 人工瓣类型人工瓣类型 瓣膜术后血栓形成原因瓣膜术后血栓形成原因基本原因基本原因一一一、非生理性血流形成非生理性血流形成非生理性血流形成二二二、人工瓣膜的组织相容性人工瓣膜的组织相容性人工瓣膜的组织相容性三三三、病人易发因素病人易发因素病人易发因素5瓣膜术后血栓形成原因基本原因瓣膜术后血栓形成原因基本原因5非生理性血流形成（一）非生理性血流形成（一）机制l l形成再循环涡流形成再循环涡流 高速湍流高速湍流l l切变力小，血流淤滞切变力小，血流淤滞 低速淤滞低速淤滞结果 引起凝血因子的活化6非生理性血流形成（一）机制非生理性血流形成（一）机制6高速湍流高速湍流类似动脉血流状态类似动脉血流状态 原因：瓣架，阀体，过瓣血流孔径原因：瓣架，阀体，过瓣血流孔径 跨瓣压差，引起高速血流跨瓣压差，引起高速血流机制：湍流切变力大机制：湍流切变力大 结果：引起血小板损伤，激活非生理性血流形成（二）非生理性血流形成（二）7高速湍流高速湍流类似动脉血流状态类似动脉血流状态 非生理性血流形成（二）非生理性血流形成（二）7血小板激活血小板激活主要机制l l内皮细胞损伤，内皮下暴露内皮细胞损伤，内皮下暴露l l湍流，切变力增加，血小板变形湍流，切变力增加，血小板变形l l机械性损伤，血小板破坏，释放机械性损伤，血小板破坏，释放ADPADP、TXATXA2 2l l血流郁滞，粘稠度增加，凝血因子活性增强血流郁滞，粘稠度增加，凝血因子活性增强8血小板激活主要机制血小板激活主要机制8非生理性血流形成（三）非生理性血流形成（三）低速郁滞类似静脉血流状态 原因：原因：l l瓣环心内膜交界位郁滞区瓣环心内膜交界位郁滞区l l过瓣血流形成涡流过瓣血流形成涡流l l巨大左房巨大左房9非生理性血流形成（三）低速郁滞非生理性血流形成（三）低速郁滞类似静脉血流状态类似静脉血流状态9凝集凝集纤溶系统激活纤溶系统激活 接触激活接触激活l l瓣膜表面负电瓣膜表面负电 因子因子 a a 激肽释放酶激肽释放酶 前激肽释放酶前激肽释放酶aa +凝血酶原激活酶凝血酶原激活酶aaa Caa Ca2+2+凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原l l内皮细胞损伤内皮细胞损伤 激活外源性凝血系统激活外源性凝血系统l l纤维蛋白原升纤维蛋白原升 血液粘稠血液粘稠 粘附性粘附性 高（高（1.51.5倍）倍）血栓血栓血小板聚集血小板聚集粘附层粘附层10凝集凝集纤溶系统激活纤溶系统激活 接触激活接触激活10人工瓣膜的组织相容性l一、材料及其表面光洁度：热解碳涂层l二、结构：中心或半中心血流；跨瓣压差；静态泄漏量l三，自我冲刷作用l四,三种机械瓣(St.Jude,CarboMedics,Medtronic)对凝血激活影响相似，抗血栓作用相似l11人工瓣膜的组织相容性一、材料及其表面光洁度：人工瓣膜的组织相容性一、材料及其表面光洁度：热解碳涂层热解碳涂层11瓣膜血栓形成的病人易发因素瓣膜血栓形成的病人易发因素l l术前血栓栓塞史术前血栓栓塞史 l房颤是血栓形成的高危因素 l心功能差是血栓形成的危险因素（EF70mm70mm，左心房直径，左心房直径26mm/m26mm/m2 2 l替换瓣膜部位对凝血激活的影响（三尖瓣二尖瓣主动脉瓣）l l（Dieter:J Heart Valve Dis 1995;4:114Dieter:J Heart Valve Dis 1995;4:114）12瓣膜血栓形成的病人易发因素术前血栓栓塞史瓣膜血栓形成的病人易发因素术前血栓栓塞史 121抗凝药物的选择及正确使用 目目前前使使用用的的抗抗凝凝药药物物主主要要有有三三类类：（1 1）香香豆豆素素类类药药（华华法法令令、新新抗抗凝凝片片等等）；（2 2）抗抗血血小小板板类药（潘生丁、阿斯匹林等）；（类药（潘生丁、阿斯匹林等）；（3 3）肝素。）肝素。CannegieterCannegieter调查调查1308813088例，共例，共5364753647病人年心病人年心脏机械瓣术后抗凝情况后发现，术后未用抗凝药脏机械瓣术后抗凝情况后发现，术后未用抗凝药物者，栓塞率物者，栓塞率4%4%病人年；用抗血小板药物抗凝者，病人年；用抗血小板药物抗凝者，栓塞率栓塞率2.2%2.2%病人年；而香豆素类药物抗凝者，栓病人年；而香豆素类药物抗凝者，栓塞率最低，为塞率最低，为1%1%病人年，说明后者抗凝效果最好。病人年，说明后者抗凝效果最好。此类药中，因新抗凝片易导致颅内出血，近年已此类药中，因新抗凝片易导致颅内出血，近年已少用。目前，以华法令最为常用。少用。目前，以华法令最为常用。131抗凝药物的选择及正确使用抗凝药物的选择及正确使用13华法林抗凝作用华法林抗凝作用l l干扰干扰VitkVitk依赖因子（依赖因子（，）前体合成）前体合成l l胃肠吸收，胃肠吸收，90%90%与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合l l两种镜象体组成：两种镜象体组成：S S（-）半衰期）半衰期3232小时小时 R R（+）半衰期）半衰期5454小时小时 S S（-）效力是效力是R R（+）4 4倍倍 14华法林抗凝作用干扰华法林抗凝作用干扰Vitk依赖因子（依赖因子（，）前体合成）前体合成华法林抗凝特点华法林抗凝特点l l个人敏感性差异个人敏感性差异1010倍倍l l种族、姓别、体重、疾病的轻重无关种族、姓别、体重、疾病的轻重无关l l6565岁以上对华法林敏感性增加岁以上对华法林敏感性增加l l7272小时后抗凝趋于稳定小时后抗凝趋于稳定15华法林抗凝特点个人敏感性差异华法林抗凝特点个人敏感性差异10倍倍151.11.1华法令的使用方法华法令的使用方法 华法令给药有华法令给药有维持量给药法维持量给药法与与饱和量给药法饱和量给药法两两种种:维持量给药法维持量给药法 :指术后指术后1212天开始每天用小剂量天开始每天用小剂量（2.53mg2.53mg）华法令，）华法令，2323天后根据检验结果调整用天后根据检验结果调整用药量。药量。饱和量给药法饱和量给药法:指术后指术后1212天开始，首剂天开始，首剂510mg/d510mg/d，连续，连续3 3天，以后改为维持给药，再根据天，以后改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。检验结果调整用药量。161.1华法令的使用方法华法令的使用方法 16 研究发现研究发现:术后早期患者体内凝血因子仅及正术后早期患者体内凝血因子仅及正常的常的46%62%46%62%，再加上体外循环后早期血液稀释，再加上体外循环后早期血液稀释,进食差进食差,以及肝功能不全等因素以及肝功能不全等因素,维持量给药的华法维持量给药的华法令并无栓塞的危险，而饱和量给药法可使凝血因子令并无栓塞的危险，而饱和量给药法可使凝血因子活性迅速降低，从而导致的出血占术后早期出血活性迅速降低，从而导致的出血占术后早期出血的的50%50%。所以，华法令抗凝采用维持量给药法更为。所以，华法令抗凝采用维持量给药法更为安全和简便。安全和简便。17 研究发现研究发现:术后早期患者体内凝血因子仅术后早期患者体内凝血因子仅2424小时内华法林血浆浓度变化小时内华法林血浆浓度变化1824小时内华法林血浆浓度变化小时内华法林血浆浓度变化18抗凝的监测抗凝的监测19抗凝的监测抗凝的监测191.2 1.2 华法令抗凝监测华法令抗凝监测 :华法令的治疗剂量与中毒剂华法令的治疗剂量与中毒剂量非常接近，必需对其用药的抗凝强度进行监测。量非常接近，必需对其用药的抗凝强度进行监测。19541954年，美国心脏协会将其强度定为凝血酶原时年，美国心脏协会将其强度定为凝血酶原时间比值（间比值（PTRPTR）2.02.52.02.5。19821982年，世界卫生组织年，世界卫生组织（WHOWHO）建议将凝血激酶试剂的国际敏感指数）建议将凝血激酶试剂的国际敏感指数（ISIISI）将）将PTRPTR值进行指数化校正。所得结果称值进行指数化校正。所得结果称INRINR，即，即INR=INR=（PTRPTR）ISIISI。该指标的优点在于消。该指标的优点在于消除了试剂活性不稳定的影响因素，相对准确地反除了试剂活性不稳定的影响因素，相对准确地反映抗凝强度，从而增加抗凝治疗的安全性。目前，映抗凝强度，从而增加抗凝治疗的安全性。目前，欧美各国较多采用的欧美各国较多采用的INRINR值为值为2323，而中国人适合，而中国人适合的换瓣后抗凝强度有报道为的换瓣后抗凝强度有报道为INR=1.52.0INR=1.52.0。201.2 华法令抗凝监测华法令抗凝监测:华法令的治疗剂量与中毒剂量非常接华法令的治疗剂量与中毒剂量非常接抗凝强度测定（一）抗凝强度测定（一）凝血酶原时间比值（凝血酶原时间比值（凝血酶原时间比值（凝血酶原时间比值（PTRPTR）PTPT外源性凝血反映外源性凝血反映外源性凝血反映外源性凝血反映，,的活性的活性的活性的活性 PTR=PT/CPTPTR=PT/CPT 试试试试剂剂剂剂：组组组组织织织织凝凝凝凝血血血血活活活活酶酶酶酶，（人人人人、兔兔兔兔、牛牛牛牛、猴猴猴猴脑脑脑脑或或或或其其其其它它它它组织）组织）组织）组织）凝血活酶敏感性，制剂纯度，设备条件等，差异大凝血活酶敏感性，制剂纯度，设备条件等，差异大凝血活酶敏感性，制剂纯度，设备条件等，差异大凝血活酶敏感性，制剂纯度，设备条件等，差异大 报告形式：秒，报告形式：秒，报告形式：秒，报告形式：秒，PTPT活动度，活动度，活动度，活动度，PTPT指数，指数，指数，指数，PTPT比值比值比值比值问题：忽视凝血活酶敏感度因素问题：忽视凝血活酶敏感度因素21抗凝强度测定（一）抗凝强度测定（一）凝血酶原时间比值（凝血酶原时间比值（PTR）21抗凝强度测定（二）抗凝强度测定（二）INR=(PT/CPT)INR=(PT/CPT)ISIISI INR:INR:国际标准比值国际标准比值 PTPT：凝血酶原时间凝血酶原时间 CPTCPT：正常对照凝血酶原时间：正常对照凝血酶原时间 ISIISI：国际灵敏指数国际灵敏指数22抗凝强度测定（二）抗凝强度测定（二）INR=(PT/CP INRINR值值虽虽然然克克服服了了试试剂剂活活性性不不稳稳定定导导致致的的结结果果偏偏差差，但但因因本本质质属属定定性性检检查查，仍仍存存在在结结果果欠欠准准确确的的缺缺点点，近近年年来来国国内内已已有有采采用用定定量量指指标标监监测测抗抗凝凝治治疗疗的的报报道道，如如血血浆浆凝凝血血酶酶原原片片段段（F1+2F1+2），血血浆浆凝凝血血酶酶原原浓浓度度，以以及及华华法法令令血血药药浓度等。浓度等。抗凝监测从用药的第抗凝监测从用药的第2 2天开始，天开始，1 1周周23 23 次，持续次，持续1212周；周；出院后视出院后视INRINR值稳定情况逐次递减。调整华法令用药量应值稳定情况逐次递减。调整华法令用药量应参考每周用药量，每次增减的量不宜参考每周用药量，每次增减的量不宜11周内平均药量的周内平均药量的15%15%。否则易导致出血。每次调整用药量后应维持。否则易导致出血。每次调整用药量后应维持1 1周，观周，观察其疗效。察其疗效。23 INR值虽然克服了试剂活性不稳定导致的结果偏值虽然克服了试剂活性不稳定导致的结果偏抗凝标准的演变抗凝标准的演变l1954PTR2.0-2.5倍(Wright)l1982PTR1.5-2.0倍(WHO),建议用INRl1989INR3.0-4.5(美国胸科医师协会)l1992INR2.0-3.0(美国胸科医师协会)l1996 PTR 1.3-1.5倍(中华胸心血管外科杂志)l1999 INR 1.5-2.0(中华胸心血管外科杂志)l2000 PTR 1.3-2.0,INR 1.5-2.0(杭州会议)l2003 PTR 1.3-2.0,INR 1.5-2.0(中华外科杂志)24抗凝标准的演变抗凝标准的演变1954PTR2.0-2.5倍倍(Wrigh1.3 1.3 影响华法令抗凝效果的因素影响华法令抗凝效果的因素 降低华法令疗效的因素降低华法令疗效的因素：（1 1）富富含含维维生生素素K1K1的的食食物物，如如深深绿绿色色蔬蔬菜菜、动动物物肝肝脏脏等；等；（2 2）某某些些药药物物，如如维维生生素素K1K1、K3K3、安安眠眠药药、雌雌激激素素、口服避孕药、利福平等；口服避孕药、利福平等；（3 3）输新鲜血、血浆亦可降低华法令疗效。）输新鲜血、血浆亦可降低华法令疗效。增加华法令疗效，导致出血的因素：增加华法令疗效，导致出血的因素：（1 1）肝功不全，合成凝血因子不足）肝功不全，合成凝血因子不足。251.3 影响华法令抗凝效果的因素影响华法令抗凝效果的因素 25 （2 2 2 2）药物：如广谱抗生素，磺胺、新霉素等长期）药物：如广谱抗生素，磺胺、新霉素等长期）药物：如广谱抗生素，磺胺、新霉素等长期）药物：如广谱抗生素，磺胺、新霉素等长期使用，抗血小板药物如阿斯匹林、潘生丁、消炎痛与使用，抗血小板药物如阿斯匹林、潘生丁、消炎痛与使用，抗血小板药物如阿斯匹林、潘生丁、消炎痛与使用，抗血小板药物如阿斯匹林、潘生丁、消炎痛与华法令合用可导致出血；此外，氯霉素、灭滴灵、奎华法令合用可导致出血；此外，氯霉素、灭滴灵、奎华法令合用可导致出血；此外，氯霉素、灭滴灵、奎华法令合用可导致出血；此外，氯霉素、灭滴灵、奎尼丁、别嘌呤醇、西米替丁、类固醇等也有类似作用。尼丁、别嘌呤醇、西米替丁、类固醇等也有类似作用。尼丁、别嘌呤醇、西米替丁、类固醇等也有类似作用。尼丁、别嘌呤醇、西米替丁、类固醇等也有类似作用。（3 3 3 3）其他，如酒精中毒，进食差等。）其他，如酒精中毒，进食差等。）其他，如酒精中毒，进食差等。）其他，如酒精中毒，进食差等。26 （2）药物：如广谱抗生素，磺胺、新霉素等长期使用，抗血）药物：如广谱抗生素，磺胺、新霉素等长期使用，抗血2 2抗凝治疗常见并发症抗凝治疗常见并发症2.1 2.1 出血出血出血出血 出出出出血是中国人抗凝治疗最常见、最重要的并发症，血是中国人抗凝治疗最常见、最重要的并发症，血是中国人抗凝治疗最常见、最重要的并发症，血是中国人抗凝治疗最常见、最重要的并发症，发生率发生率发生率发生率0.68%10.4%0.68%10.4%病人年，欧美国家报道出血率病人年，欧美国家报道出血率病人年，欧美国家报道出血率病人年，欧美国家报道出血率约约约约1.4%2.4%1.4%2.4%病人年，总体来讲低于国内。出血发病人年，总体来讲低于国内。出血发病人年，总体来讲低于国内。出血发病人年，总体来讲低于国内。出血发生率与栓塞发生率之间无负相关关系。根据其程度生率与栓塞发生率之间无负相关关系。根据其程度生率与栓塞发生率之间无负相关关系。根据其程度生率与栓塞发生率之间无负相关关系。根据其程度不同，出血分不同，出血分不同，出血分不同，出血分一般性出血一般性出血一般性出血一般性出血与与与与严重性出血严重性出血严重性出血严重性出血两种。两种。两种。两种。一般性出血一般性出血一般性出血一般性出血:指皮下出血、眼结膜下出血指皮下出血、眼结膜下出血指皮下出血、眼结膜下出血指皮下出血、眼结膜下出血 、鼻鼻鼻鼻出血出血出血出血 、血尿血尿血尿血尿 、月经过多等月经过多等月经过多等月经过多等。272抗凝治疗常见并发症抗凝治疗常见并发症27 严重性出血严重性出血:指颅内出血指颅内出血,腹膜后出血腹膜后出血,需住院需住院输血治疗或导致死亡者输血治疗或导致死亡者.严重性出血中，颅内出血值得重视。它是抗凝严重性出血中，颅内出血值得重视。它是抗凝治疗中最危险的并发症，发生率为治疗中最危险的并发症，发生率为0.3%1%0.3%1%病人年，病人年，而死亡率却高达而死亡率却高达60%60%。颅内出血的危险因素有：。颅内出血的危险因素有：（1 1）抗凝强度过高，（）抗凝强度过高，（2 2）合并使用抗血小板药物）合并使用抗血小板药物（如阿斯匹林）；（如阿斯匹林）；（3 3）抗凝治疗早期。）抗凝治疗早期。28 严重性出血严重性出血:指颅内出血指颅内出血,腹膜后出血腹膜后出血,导致华法令抗凝治疗出血的有关因素：导致华法令抗凝治疗出血的有关因素：导致华法令抗凝治疗出血的有关因素：导致华法令抗凝治疗出血的有关因素：（1 1）抗凝强度：瓣膜置换后抗凝治疗的强度与出血率）抗凝强度：瓣膜置换后抗凝治疗的强度与出血率高低密切相关。近年来，国内外均已认识到抗凝强度过大是高低密切相关。近年来，国内外均已认识到抗凝强度过大是导致术后出血的重要原因，均不同程度降低了抗凝强度，如导致术后出血的重要原因，均不同程度降低了抗凝强度，如PTRPTR从从3.03.04.04.0降至降至1.51.52.02.0（国内为（国内为1.31.3 1.51.5）；）；INRINR从从4.04.06.06.0降至降至2.02.03.03.0（国内为（国内为1.51.52.02.0）（2 2）患者自身因素：既往有消化道出血、出血性疾病、）患者自身因素：既往有消化道出血、出血性疾病、肝肾功能不全及高血压病史及其他血管性疾病病史者易出血，肝肾功能不全及高血压病史及其他血管性疾病病史者易出血，年龄年龄7070岁者出血率明显增高，青少年出血率较低岁者出血率明显增高，青少年出血率较低；29导致华法令抗凝治疗出血的有关因素：导致华法令抗凝治疗出血的有关因素：29 （3 3）抗凝治疗持续时间：术后抗凝时间愈长，出血）抗凝治疗持续时间：术后抗凝时间愈长，出血危险性愈小。例如危险性愈小。例如,术后术后1 1月内出血率月内出血率3 3,1,1年后降为年后降为0.30.3。（4 4）合并用药：主要是干扰凝血机制，抑制血小板功）合并用药：主要是干扰凝血机制，抑制血小板功能及损害肝功能的各种药物；能及损害肝功能的各种药物；（5 5）种族：非白种人出血的风险明显高于白种人，抗）种族：非白种人出血的风险明显高于白种人，抗凝治疗应以预防出血为重点。凝治疗应以预防出血为重点。30 （3）抗凝治疗持续时间：术后抗凝时间愈长，出血危险性）抗凝治疗持续时间：术后抗凝时间愈长，出血危险性2.2 2.2 栓塞栓塞栓塞栓塞 栓塞是抗凝治疗的另一重要并发症。欧美国家栓塞是抗凝治疗的另一重要并发症。欧美国家文献报道机械瓣术后栓塞发生率约文献报道机械瓣术后栓塞发生率约2.0%3.8%2.0%3.8%病人病人年，而国内报道较低，仅年，而国内报道较低，仅0.3%1.48%0.3%1.48%病人年。栓塞病人年。栓塞患者较少有致命的危险。患者较少有致命的危险。与栓塞发生的有关因素：与栓塞发生的有关因素：（1 1）抗凝药种类：机械瓣抗凝治疗以华法令为）抗凝药种类：机械瓣抗凝治疗以华法令为主，是否合用抗血小板药物争议较大。主，是否合用抗血小板药物争议较大。（2 2）抗凝强度：抗凝强度不足易导致栓塞发生。）抗凝强度：抗凝强度不足易导致栓塞发生。由于种族差异，亚洲人抗凝强度与欧美人有较大差由于种族差异，亚洲人抗凝强度与欧美人有较大差异。异。312.2 栓塞栓塞 31例如：国内较多采用例如：国内较多采用PTR1.31.5PTR1.31.5，INR1.52.0INR1.52.0；日本文献报；日本文献报道，主动脉瓣置换术（道，主动脉瓣置换术（AVRAVR）后）后INRINR值值1.61.81.61.8，二尖瓣置换，二尖瓣置换术（术（MVRMVR）后）后INRINR值值1.82.01.82.0；台湾文献报道，机械瓣术后；台湾文献报道，机械瓣术后INRINR均值均值1.91.51.91.5，华法令用量平均（，华法令用量平均（3.11.23.11.2）mg/dmg/d。然而，。然而，欧美国家文献的抗凝强度均较高，欧美国家文献的抗凝强度均较高，INRINR约为约为2323或或2.54.52.54.5；（3 3）瓣膜类型：术后）瓣膜类型：术后1010年栓塞率国产侧倾碟瓣为年栓塞率国产侧倾碟瓣为0.4%0.4%病病人年、人年、ST.Jude ST.Jude 瓣瓣2.6%2.6%病人年、病人年、CarboMedics CarboMedics 瓣瓣2.2%2.2%病人年、病人年、Medtronic-HullMedtronic-Hull瓣年栓塞率瓣年栓塞率1.51.5病人年。病人年。32例如：国内较多采用例如：国内较多采用PTR1.31.5，INR1.52.0（4 4）换瓣部位；）换瓣部位；AVRAVR术后栓塞率最低，为术后栓塞率最低，为0.74%2.3%0.74%2.3%病人年；病人年；MVRMVR约为前者的约为前者的2 2倍，倍，1.3%4.0%1.3%4.0%病人年；双瓣膜置换术（病人年；双瓣膜置换术（DVRDVR）栓塞率）栓塞率与与MVRMVR相似或更高，约为相似或更高，约为4.0%4.0%病人年。病人年。（5 5）其他：如心房纤颤，巨大左房，及左心）其他：如心房纤颤，巨大左房，及左心功能不全等均是栓塞发生的危险因素。功能不全等均是栓塞发生的危险因素。33（4）换瓣部位；）换瓣部位；AVR术后栓塞率最低，为术后栓塞率最低，为0.74%23 3 3 3抗凝治疗中的几个特殊问题抗凝治疗中的几个特殊问题抗凝治疗中的几个特殊问题抗凝治疗中的几个特殊问题3.1 3.1 育龄育龄育龄育龄妇女的抗凝治疗妇女的抗凝治疗妇女的抗凝治疗妇女的抗凝治疗(1)(1)妊娠妇女的抗凝治疗妊娠妇女的抗凝治疗妊娠妇女的抗凝治疗妊娠妇女的抗凝治疗 随随着着抗抗凝凝治治疗疗安安全全性性提提高高，机机械械瓣瓣膜膜耐耐久久性性好好的的优优点点日日益益突突出出，成成为为育育龄龄女女性性患患者者的的首首选选。妊妊娠娠期期间间血血液液呈呈高高凝凝状状态态，使使得得抗抗凝凝治治疗疗更更为为重重要要。但但抗抗凝凝药药物物对对孕孕妇妇和和胎胎儿儿的的影影响及用药方法一直存在争论。响及用药方法一直存在争论。抗凝药对孕妇的主要影响是栓塞与出血。华法令抗凝效抗凝药对孕妇的主要影响是栓塞与出血。华法令抗凝效果好，服用方便，但对胎儿致畸率较高。肝素对胎儿致畸率果好，服用方便，但对胎儿致畸率较高。肝素对胎儿致畸率虽较低，但抗凝效果差，使用不方便。以往认为合理的妊娠虽较低，但抗凝效果差，使用不方便。以往认为合理的妊娠抗凝方案是：妊娠前抗凝方案是：妊娠前3 3个月及分娩前个月及分娩前2 2周皮下注射肝素，妊娠周皮下注射肝素，妊娠其他时间口服华法令，这样既避免了整个妊娠期使用肝素的其他时间口服华法令，这样既避免了整个妊娠期使用肝素的不便和长期应用肝素而发生并发症，又一定程度上减少了华不便和长期应用肝素而发生并发症，又一定程度上减少了华法令胎儿致畸的危险。但此法令胎儿致畸的危险。但此方案太繁琐，难被大多数患者所方案太繁琐，难被大多数患者所方案太繁琐，难被大多数患者所方案太繁琐，难被大多数患者所接受。接受。接受。接受。343抗凝治疗中的几个特殊问题抗凝治疗中的几个特殊问题34 Meschengieser Meschengieser随访随访随访随访5959例机械瓣术后患者例机械瓣术后患者例机械瓣术后患者例机械瓣术后患者9292次妊娠次妊娠次妊娠次妊娠情况，发现应用此方案患者和仅用华法令抗凝患者之情况，发现应用此方案患者和仅用华法令抗凝患者之情况，发现应用此方案患者和仅用华法令抗凝患者之情况，发现应用此方案患者和仅用华法令抗凝患者之间的流产率及胎儿致畸率均无明显差异，而前者栓塞间的流产率及胎儿致畸率均无明显差异，而前者栓塞间的流产率及胎儿致畸率均无明显差异，而前者栓塞间的流产率及胎儿致畸率均无明显差异，而前者栓塞率明显高于后者。可见，肝素在影响胎儿方面并无优率明显高于后者。可见，肝素在影响胎儿方面并无优率明显高于后者。可见，肝素在影响胎儿方面并无优率明显高于后者。可见，肝素在影响胎儿方面并无优越之处，且华法令抗凝效果更好。越之处，且华法令抗凝效果更好。越之处，且华法令抗凝效果更好。越之处，且华法令抗凝效果更好。国外早年华法令抗凝的胎儿致畸率高达国外早年华法令抗凝的胎儿致畸率高达国外早年华法令抗凝的胎儿致畸率高达国外早年华法令抗凝的胎儿致畸率高达58%69%58%69%，但近年降至，但近年降至，但近年降至，但近年降至5%5%以下，以下，以下，以下，VitaleVitale等发现，华法令用量等发现，华法令用量等发现，华法令用量等发现，华法令用量5mg/d5mg/d的妊娠妇女，可明显降低其胎儿致畸率。国内的妊娠妇女，可明显降低其胎儿致畸率。国内的妊娠妇女，可明显降低其胎儿致畸率。国内的妊娠妇女，可明显降低其胎儿致畸率。国内尚未见有胎儿致畸的报道。所以，心脏机械瓣置换术尚未见有胎儿致畸的报道。所以，心脏机械瓣置换术尚未见有胎儿致畸的报道。所以，心脏机械瓣置换术尚未见有胎儿致畸的报道。所以，心脏机械瓣置换术后女性患者妊娠期间单一服用较小剂量的华法令后女性患者妊娠期间单一服用较小剂量的华法令后女性患者妊娠期间单一服用较小剂量的华法令后女性患者妊娠期间单一服用较小剂量的华法令（5mg/d 3.0 3.0、无无症症状状者者,静静脉脉滴滴注注维维生生素素K K1 120mg,20mg,4 4小小时时后复查后复查INR,INR,根据其结果重新调整华法令用量根据其结果重新调整华法令用量。38趋于稳定，可两个月一次趋于稳定，可两个月一次;在缺乏良好监测的情况下，检查间隔时间在缺乏良好监测的情况下，检查间隔时间 INR 3.0 INR 3.0、有症状者、有症状者,立即住院治疗。症状严重立即住院治疗。症状严重者者,除静滴维生素除静滴维生素K1K1外外,尚需使用新鲜冻干血浆尚需使用新鲜冻干血浆,凝血凝血酶原复合物等。酶原复合物等。若若INRINR值低于正常抗凝范围值低于正常抗凝范围,增加药量应逐步小增加药量应逐步小剂量进行剂量进行,一般为隔日增加一般为隔日增加1/41/4片。片。因为因为因为因为,抗凝过度比抗凝过度比抗凝过度比抗凝过度比抗凝不足更危险抗凝不足更危险抗凝不足更危险抗凝不足更危险!39 INR 3.0、有症状者、有症状者,立即住院治疗。症立即住院治疗。症3.3 3.3 老年人及儿童瓣膜置换后抗凝治疗老年人及儿童瓣膜置换后抗凝治疗老年人及儿童瓣膜置换后抗凝治疗老年人及儿童瓣膜置换后抗凝治疗 老老年年人人常常合合并并糖糖尿尿病病、高高血血压压及及心心脑脑血血管管病病，其其抗抗凝凝并并发发症症明明显显高高于于中中青青年年人人群群。SelvaSelva 随随机机对对照照研研究究645645例例6565岁岁以以上上患患者者抗抗凝凝治治疗疗，该该组组INR2.12.8INR2.12.8，对对照照组组（968968例例，6565岁岁）INR2.84.2INR2.84.2，两两组组间间栓栓塞塞率率与与出出血血率率均均无无明明显显差差异异（p0.05p0.05）。所所以以，老老年年人人瓣瓣膜膜置置换换后后采采用用较较低低强强度度的的抗抗凝治疗是安全的。凝治疗是安全的。儿童（儿童（1818岁）换瓣以机械瓣为主，术后抗凝并发症岁）换瓣以机械瓣为主，术后抗凝并发症发生率较成人低，其抗凝水平与成人相似或稍低。婴幼儿发生率较成人低，其抗凝水平与成人相似或稍低。婴幼儿华法令按初始量华法令按初始量0.1mgkg/d0.1mgkg/d给予后，以给予后，以INR1.52.0INR1.52.0为预计值为预计值进行调整。进行调整。403.3 老年人及儿童瓣膜置换后抗凝治疗老年人及儿童瓣膜置换后抗凝治疗 403.43.4抗凝过度的中止及非心脏手术停抗凝药问题抗凝过度的中止及非心脏手术停抗凝药问题抗凝过度的中止及非心脏手术停抗凝药问题抗凝过度的中止及非心脏手术停抗凝药问题 因因合合并并用用药药、生生活活习习惯惯改改变变及及个个体体差差异异等等因因素素，患患者者常常可可出出现现抗抗凝凝过过度度，即即INRINR值值异异常常升升高高。此此时时，可可分分有有症症状状及及无无症症状状两两种种。处处理理方方法法有有停停用用华华法法令令、口口服服维维生生素素K K3 3、肌肌注注或或静静脉脉注注射射维维生生素素K K1 1，以以及及使使用用新新鲜鲜冻冻干干血血浆浆或或凝凝血血酶原复合物等。酶原复合物等。口服维生素口服维生素K K3 3与单纯停华法令二者效果无明显差异。与单纯停华法令二者效果无明显差异。停用华法令并口服维生素停用华法令并口服维生素K K3 3后，恢复正常凝血功能需后，恢复正常凝血功能需2424小小时；而静脉注射维时；而静脉注射维K K1 1仅需仅需4 4小时。对伴有症状的严重出血小时。对伴有症状的严重出血患者，用凝血酶原复合物的效果明显优于新鲜冻干血浆和患者，用凝血酶原复合物的效果明显优于新鲜冻干血浆和维生素维生素K K。413.4抗凝过度的中止及非心脏手术停抗凝药问题抗凝过度的中止及非心脏手术停抗凝药问题 41 抗凝过度或非心脏外科手术中止抗凝的安全抗凝过度或非心脏外科手术中止抗凝的安全时间多长尚无定论。有人调查时间多长尚无定论。有人调查2828例严重出血患者例严重出血患者中止抗凝情况，该组患者平均停服华法令中止抗凝情况，该组患者平均停服华法令154154天，天，停药期间均无血栓和栓塞发生。停药期间均无血栓和栓塞发生。WijdickWijdick观察观察3939例换瓣术后颅内出血患者停用华法令例换瓣术后颅内出血患者停用华法令2 2天天33个月个月（平均（平均8 8天），亦无血栓及栓塞发生。所以，心天），亦无血栓及栓塞发生。所以，心脏机械瓣术后因抗凝过度或非心脏手术中止抗凝脏机械瓣术后因抗凝过度或非心脏手术中止抗凝时间时间1 1周左右周左右较为安全。较为安全。42 抗凝过度或非心脏外科手术中止抗凝的安全时间多抗凝过度或非心脏外科手术中止抗凝的安全时间多3.5 抗凝期间的非心脏外科手术抗凝期间的非心脏外科手术l (1)择期手术:术前45日停用或减少华法令用量,复查INR至正常范围或维持在低抗凝水平后开始手术,术后次日再恢复正常抗凝治疗。l 若病人有栓塞倾向,可于术前45日停用华法令后,改为肝素治疗,术前24小时停用肝素,术后早期先用肝素,以后逐渐由华法令取代。l (2)急诊手术:先抽血查INR,同时静脉滴注维生素K1 20mg,4小时后复查INR,正常或接近正常后即可手术。若手术紧急,也可在滴注433.5 抗凝期间的非心脏外科手术抗凝期间的非心脏外科手术 (1)择择l维生素K1后立即手术,但术中应仔细止血,查INR正常或接近正常后方能逢合l切口。l (3)拔牙、体表一般小手术或体腔穿刺,无需停药。44维生素维生素K1后立即手术后立即手术,但术中应仔细止血但术中应仔细止血,查查INR正常或接近正常或接近45谢谢！谢谢！45