鲍曼不动杆菌专家共识课件

复复习鲍曼不曼不动杆菌杆菌感染感染 诊治与防控治与防控专家共家共识 宁德市医院呼吸内科宁德市医院呼吸内科宁德市医院呼吸内科宁德市医院呼吸内科 1.复习鲍曼不动杆菌感染 诊治与防控专家共识 Enterococcus faecium(屎屎肠球菌球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不曼不动杆菌杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假假单胞菌胞菌)Enterobacter species(肠杆菌杆菌)在全球范在全球范围内，内，“ESKAPE”耐耐药已成已成为导致患者致患者发病及死亡病及死亡的重要原因的重要原因，其中其中鲍曼不曼不动杆菌具有快速杆菌具有快速获得和得和传播耐播耐药性的性的能力，多重耐能力，多重耐药、广泛耐、广泛耐药、全耐、全耐药鲍曼不曼不动杆菌已呈世界性杆菌已呈世界性流行，是目前我国最重要的流行，是目前我国最重要的“超超级细菌菌”。鲍曼不曼不动杆菌感杆菌感染的染的诊治也越来越受到治也越来越受到临床医生的重床医生的重视2.Enterococcus faecium(屎肠球菌)St国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加PUBMED近近10年年发表的关于表的关于鲍曼不曼不动杆菌的学杆菌的学术文献数量文献数量为2069篇，其中后篇，其中后5年与前年与前5年相比，增年相比，增长近近3倍倍国内国内CNKI学学术趋势和和万方数据万方数据对于于鲍曼不曼不动杆菌的关注度杆菌的关注度逐年逐年增加增加3.国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加PUBMED近10年发表4.4.共共识专家家团核心核心编写人写人员：何礼何礼贤 施施 毅毅 俞云松云松 倪倪语星星 王明王明贵 邱海邱海波波 胡必杰胡必杰 王王 辉 张 菁菁 石石 岩岩 陈佰佰义 杨 毅毅共同共同发起人：起人：钟南山南山 谢灿茂茂 王王 辰辰 刘又宁刘又宁 沈志祥沈志祥 刘大刘大为 黄黄晓军 邵宗邵宗鸿 徐英春徐英春 马小小军 王王爱霞霞 汪汪 复复 张婴元元 李光李光辉 席修明席修明 周建新周建新 管向管向东 周周 新等新等 5.共识专家团核心编写人员：何礼贤 施 毅 俞云松 倪语星 王共识主要内容1 1概述：共概述：共识目的和意目的和意义2 2流行病学、耐流行病学、耐药状况及主要耐状况及主要耐药机制机制3 3感染病原学感染病原学诊断断4 4感染治感染治疗1.鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则2.治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物3.不动杆菌感染的抗菌药物选择4.联合抗菌治疗5 5主要感染主要感染类型与型与诊治治1.肺炎2.血流感染3.颅内感染4.腹腔感染5.泌尿系感染6.皮肤软组织感染7.其他6 6鲍曼不曼不动杆菌感染防控杆菌感染防控10106.共识主要内容概述：共识目的和意义106.不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种：鲍曼不动杆菌（A baumanii）醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus）溶血性不动杆菌（A haemolyticus）约翰逊不动杆菌（A johnonii）洛菲不动杆菌（A lwoffii）琼氏不动杆菌（A junii）耐放射性不动杆菌（A radioresistens）7.不动杆菌是不发酵糖的7.强大的环境生存能力不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性 球杆菌、广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面20-30环境下生长良好，抵抗力强，在干燥的物体表面 鲍曼不动杆菌可存活25天，远远超过其他革兰阴性杆菌 8.强大的环境生存能力不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性8.特点一：特点一：特点一：特点一：鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌是最常杆菌是最常杆菌是最常杆菌是最常见见的不的不的不的不动动杆菌杆菌杆菌杆菌类类型，易型，易型，易型，易在医院在医院在医院在医院环环境存活境存活境存活境存活鲍曼不曼不动杆菌杆菌为最常最常见的基的基因型，占因型，占90%以上，同以上，同时也也是最常是最常见的耐的耐药基因型基因型鲍曼不曼不动杆菌杆菌营养需求养需求简单，能在不同温度和，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵条件下生存，且能抵抗各种消毒抗各种消毒剂的作用，因此的作用，因此该细菌在医院菌在医院环境中的存活境中的存活时间较长，易出，易出现感染的流行感染的流行鲍曼不曼不动杆菌杆菌1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323399.特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活特点二：特点二：特点二：特点二：鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌可通杆菌可通杆菌可通杆菌可通过过多种途径多种途径多种途径多种途径传传播播播播人体人体传染源染源非生命体非生命体传染源染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神中枢神经系系统感染感染腹膜炎腹膜炎皮肤和皮肤和软组织感染感染健康健康护理工作者理工作者经手手传染染医医疗器械器械呼吸机呼吸机听听诊器器监护仪静脉静脉泵支气管支气管镜血血压表套袖等表套袖等医院医院环境境床床垫、床、床头框架框架枕枕头窗帘窗帘洗洗涤槽槽垃圾桶垃圾桶电脑键盘等等1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233910.特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播人体传染源非生命体传染特点三：特点三：特点三：特点三：鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌可在人体各部位定植杆菌可在人体各部位定植杆菌可在人体各部位定植杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植口定植胃胃肠道定植道定植正常菌群在宿主正常菌群在宿主细胞上定居、生胞上定居、生长和繁殖的和繁殖的现象称象称为定植定植鲍曼不曼不动杆菌可在正常人体杆菌可在正常人体体表体表与外界相通的与外界相通的腔道腔道如呼吸道、皮肤、胃如呼吸道、皮肤、胃肠道和道和伤口等部位定植口等部位定植3.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-95111.特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植皮肤定植伤口MDR、XDR、PDRAB进行定行定义？第一部分第一部分MDR：多重耐：多重耐药是指是指对下列五下列五类抗菌抗菌药物中至少物中至少三三类抗菌抗菌药物耐物耐药的菌株，包括：抗假的菌株，包括：抗假单胞菌胞菌头孢菌素、抗假菌素、抗假单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类抗生素、含有抗生素、含有内内酰胺胺酶抑制抑制剂的复合制的复合制剂（包括（包括哌拉西林拉西林/他他唑巴坦、巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨舒巴坦、氨苄西林西林/舒巴坦）、氟舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌抗菌药物、氨基糖苷物、氨基糖苷类抗生素。抗生素。XDR：广泛耐：广泛耐药 是指是指仅对12种种对其感染治其感染治疗有效的抗菌有效的抗菌药物（主要是替加物（主要是替加环素和素和/或多粘菌素）敏感的菌株。或多粘菌素）敏感的菌株。PDR：全耐：全耐药指指对目前所能目前所能获得的潜在有抗不得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加物（包括多粘菌素、替加环素）均耐素）均耐药的的菌株菌株。12.MDR、XDR、PDRAB进行定义？第一部分MDR：多重耐药XDRPDRMDR3 类抗菌抗菌药物物耐耐药仅1-2种种药物物（一般指多粘菌素（一般指多粘菌素和替加和替加环素）素）敏敏感感全耐全耐药（包括多（包括多粘菌素和替加粘菌素和替加环素）素）Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-112213.XDRPDRMDR3 类抗菌药物耐药仅1-2种药物（一般指第二部分、流行病学、耐第二部分、流行病学、耐药状况及主要状况及主要耐耐药机制机制（1）14.第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（1）14.鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病 Munoz-Price LS,Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 15.鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院Munoz-Price L革革兰阴性阴性细菌构成（菌构成（190,613株）株）16卫生部全国生部全国细菌耐菌耐药监测网网2010细菌耐菌耐药监测结果果大肠杆菌 肺炎 鲍曼不动杆菌 绿脓杆菌 16.革兰阴性细菌构成（190,613株）16卫生部全国细菌耐药监ICU中中GNB分离情况分离情况17卫生部全国生部全国细菌耐菌耐药监测网网2010细菌耐菌耐药监测结果果17.ICU中GNB分离情况17卫生部全国细菌耐药监测网2010细不动杆菌检出率逐年增加2005-2010年年CHINET细菌耐菌耐药监测提示：不提示：不动杆菌杆菌检出率逐年增加出率逐年增加1.汪复等汪复等.2005中国中国CHINET细菌耐菌耐药性性监测结果果.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2006;6(5):289-2952.汪复等汪复等.2006年中国年中国CHINET细菌耐菌耐药性性监测.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2008;8(1):1-93.汪复等汪复等.2007年中国年中国CHINET细菌耐菌耐药性性监测.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2008;8(5):325-333检出率出率(%)菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等汪复等.2008年中国年中国CHINET细菌耐菌耐药性性监测.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2009;9(5):321-3295.汪复等汪复等.2009年中国年中国CHINET细菌耐菌耐药性性监测.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2010;10(5):325-3346.汪复等汪复等.2010年中国年中国CHINET细菌耐菌耐药性性监测(未未发表表)18.不动杆菌检出率逐年增加2005-2010年CHINET细菌耐不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不曼不动杆菌混合感染杆菌混合感染发生率高达生率高达57%，常与葡萄球菌、，常与葡萄球菌、铜绿假假单胞菌胞菌和和肠杆菌等混合感染杆菌等混合感染对一一项回回顾性性调查研究研究75例例鲍曼不曼不动杆菌感染外科患者的杆菌感染外科患者的亚群分析群分析Dent et al.R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii:a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases.2010;10:19670%57%混合感染混合感染N=75例例19.不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%第二部分、流行病学、耐第二部分、流行病学、耐药状况及主要状况及主要耐耐药机制机制（2）头孢哌酮/舒巴坦耐舒巴坦耐药率最低率最低为30.7%米米诺环素次之素次之为31.2%亚胺培南、美胺培南、美罗培南耐培南耐药率均在率均在50%以上以上耐耐药状况状况20.第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（2）耐药状况220102010年年1414家医院家医院55235523株不株不动杆菌属杆菌属(鲍曼不曼不动89.6%)89.6%)细菌的耐菌的耐药率（率（%）除除头孢哌酮/舒巴坦、米舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌素外，其余抗菌药的耐的耐药率均率均50%亚胺培南和美胺培南和美罗培南的耐培南的耐药率接近率接近60%21.2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%2005-2010年年CHINET细菌耐菌耐药监测提示：不提示：不动杆菌属杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐舒巴坦耐药率最低率最低1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)耐耐药率率(%)不不动杆菌杆菌对常常见抗菌抗菌药物的耐物的耐药率高率高22.2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属第二部分、流行病学、耐第二部分、流行病学、耐药状况及主要状况及主要耐耐药机制机制（3）23.第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（3）23.鲍曼不曼不动杆菌杆菌对抗菌抗菌药物的耐物的耐药机制主要有：机制主要有：1、产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。24.鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：24.鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排外排泵激活和激活和过度表达度表达AdeABC系系统beta-内内酰胺胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷氨基糖苷类修修饰酶喹诺酮：parC、gyrAbeta-内内酰胺胺：PBP2氨基糖苷氨基糖苷类：16S rRNA甲基化甲基化酶酶膜膜靶位点靶位点鲍曼不曼不动杆菌碳青霉杆菌碳青霉烯类耐耐药机制主要是机制主要是产碳青霉碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al.Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections.Lancet Infect Dis.2008;8(12):751-6225.鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs(22、22.5、29第三部分：感染病原学第三部分：感染病原学诊断断如何采集各如何采集各类标本本细菌菌鉴定定抗菌抗菌药物敏感物敏感试验方法方法 联合合药敏敏试验判断两判断两药是否有是否有协同、相加或拮抗作用同、相加或拮抗作用26.第三部分：感染病原学诊断如何采集各类标本26.第四部分：感染治第四部分：感染治疗原原则（1）根据根据药敏敏试验结果果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物联合用合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药通常需用通常需用较大大剂量量 27.第四部分：感染治疗原则（1）根据药敏试验结果 27.疗程常需程常需较长 肝肝肾功能异常者、老年人，抗菌功能异常者、老年人，抗菌药物的物的剂量量应作适当作适当调整整混合感染，混合感染，结合合临床兼床兼顾其他其他细菌菌 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌28.疗程常需较长 28.第四部分：感染治第四部分：感染治疗药物（物（2）舒巴坦及含舒巴坦的合舒巴坦及含舒巴坦的合剂头孢哌酮/舒巴坦、氨舒巴坦、氨苄西林西林/舒巴坦、舒巴坦舒巴坦、舒巴坦1）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。29.第四部分：感染治疗药物（2）舒巴坦及含舒巴坦的合剂29.碳青霉烯类抗生素 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h30.碳青霉烯类抗生素 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南30碳青霉烯类抗生素对于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至23h，可使血药浓度高于MIC的时间（TMIC）延长部分感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究31.碳青霉烯类抗生素对于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/多粘菌素多粘菌素类 为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24次静滴。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物32.32.替加替加环素（各地素（各地药敏差异大，根据敏差异大，根据药敏，敏，联合）合）为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用；适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎33.替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合）33.四环素类抗菌药物 美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染34.四环素类抗菌药物 美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动氨基糖苷类抗生素 与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天1520mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次给药 用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度 35.氨基糖苷类抗生素 与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染其他抗菌药物喹诺酮类抗菌药物如 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三及第四代头孢菌素如 头孢他啶、头孢吡肟其他内酰胺酶抑制剂的复合制剂如 哌拉西林/他唑巴坦但耐药率高，应根据药敏结果选用体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 36.其他抗菌药物喹诺酮类抗菌药物如 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙常用于治常用于治疗鲍疗鲍曼不曼不动动杆菌感染的抗菌杆菌感染的抗菌药药物物碳青霉碳青霉烯类烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合、舒巴坦及含舒巴坦的合剂剂药物名称物名称优点点缺点缺点碳青霉碳青霉烯类碳青霉碳青霉烯类药物物对鲍曼不曼不动杆菌杆菌的体外抗菌活性、的体外抗菌活性、实验室数据及室数据及临床用床用药经验显示，碳青霉示，碳青霉烯类药物可用于物可用于MDR鲍曼不曼不动杆菌感杆菌感染的治染的治疗鲍曼不曼不动杆菌存在杆菌存在对碳碳青霉青霉烯类耐耐药的菌株的菌株舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦的合的合剂舒巴坦舒巴坦为-内内酰胺胺酶抑制抑制剂，对鲍曼不曼不动杆菌具有很好的体外抗杆菌具有很好的体外抗菌活性菌活性含舒巴坦的合含舒巴坦的合剂(如氨如氨苄西林西林/舒巴舒巴坦、坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于可用于鲍曼曼不不动杆菌感染的治杆菌感染的治疗舒巴坦合舒巴坦合剂的抗菌活性的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨主要来自舒巴坦，氨苄西林或西林或头孢哌酮并不能并不能增增强舒巴坦的抗菌活性舒巴坦的抗菌活性近年来，近年来，鲍曼不曼不动杆菌杆菌对舒巴坦的耐舒巴坦的耐药性也逐性也逐渐增加增加1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233937.常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含常用于治常用于治疗鲍疗鲍曼不曼不动动杆菌感染的抗菌杆菌感染的抗菌药药物物利福平、多粘菌素利福平、多粘菌素E E、替加、替加环环素素药物名称物名称优点点缺点缺点利福平利福平利福平在体内或体外均利福平在体内或体外均对鲍曼不曼不动杆菌具有很好的抗菌活性杆菌具有很好的抗菌活性在在实验模型中，利福平模型中，利福平单药或或联合合其他抗菌其他抗菌药物物对MDR鲍曼不曼不动杆杆菌肺炎或菌肺炎或脑膜炎具有很好的膜炎具有很好的疗效效由于利福平可能由于利福平可能诱导鲍曼不曼不动杆菌杆菌对该药物的耐物的耐药性性，因此在，因此在临床使用中，利福平床使用中，利福平一般不作一般不作为单药治治疗多粘菌素多粘菌素E多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不曼不动杆菌的体外杆菌的体外抗菌活性最抗菌活性最强多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不曼不动杆菌感染杆菌感染实验模型模型的的疗效并不理想效并不理想临床研究也床研究也显示，多粘菌素示，多粘菌素E对鲍曼不曼不动杆菌肺炎的杆菌肺炎的临床床疗效不佳效不佳，可能与，可能与药物的物的肺肺组织穿透力穿透力较弱相关弱相关替加替加环素素替加替加环素素对鲍曼不曼不动杆菌，包括耐杆菌，包括耐多粘菌素多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活菌株具有很好的抗菌活性性替加替加环素广泛分布于人体各素广泛分布于人体各组织和体液，和体液，导致致血清中的血清中的药物物浓度度较低低目前，替加目前，替加环素治素治疗重度重度鲍曼不曼不动杆菌感杆菌感染的染的临床研究有限床研究有限，对于重度肺部感染患于重度肺部感染患者，者，常常规给药剂量可能量可能疗效不佳效不佳1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233938.常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平、多粘菌素E、替抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量药物名称物名称给药剂量量给药途径途径亚胺培南胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美美罗培南培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南多利培南500mg q8hIV舒巴坦舒巴坦6g/天天IV多粘菌素多粘菌素E500mg/kg/天天 分分2-4次次给药1-3百万百万单位位 q8h IV吸入吸入替加替加环素素首次首次给药100mg,随后随后50mg q12hIV2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):798439.抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量药物名称给药剂量给药途第四部分：感染治第四部分：感染治疗药物物选择（3）非多重耐非多重耐药鲍曼不曼不动杆菌感染杆菌感染:可根据可根据药敏敏结果果选用用内内酰胺胺类抗生素等抗菌抗生素等抗菌药物。物。MDRAB感染：感染：根据根据药敏敏选用用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、氨氨苄西林西林/舒巴坦或碳青霉舒巴坦或碳青霉烯类抗生素抗生素，可，可联用用应用氨基糖苷用氨基糖苷类抗生素或氟抗生素或氟喹诺酮类抗菌抗菌药物等。物等。40.第四部分：感染治疗药物选择（3）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:XDRAB感染：感染：采用两采用两药联合方案，甚至三合方案，甚至三药联合方案。合方案。两两药联合用合用药方案有：方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多粘菌素多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加替加环素素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。41.XDRAB感染：采用两药联合方案，甚至三药联合方案。41.三三药联合方案有：合方案有：含 舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素 等。上述方案中，国内目前上述方案中，国内目前较多采用以多采用以头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦为基基础的的联合方案合方案如如头孢哌酮/舒巴坦多西舒巴坦多西环素（静滴）素（静滴）/米米诺环素（口服），素（口服），临床有床有治治疗成功成功报道，但缺乏大道，但缺乏大规模模临床研究；床研究；另外含碳青霉另外含碳青霉烯类抗生素的抗生素的联合方案主要用于同合方案主要用于同时合并多重耐合并多重耐药肠杆杆菌科菌科细菌感染的患者菌感染的患者。42.42.PDRAB感染感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。43.43.第五部分：主要感染第五部分：主要感染类型与型与诊治治 CAP和和VAP判断判断鲍曼不曼不动杆菌肺部感染，杆菌肺部感染，除了有除了有细菌感染的一般表菌感染的一般表现（如（如发热，白白细胞胞 及及(或或)中性分中性分类、C一反一反应蛋白增高蛋白增高）以）以 外外，应当参当参考以下几点考以下几点：(1)与肺炎相符合的与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出床症状、体征和影像学上出现新新 的、的、或持或持续的、的、或加重的肺部渗出、或加重的肺部渗出、浸浸润、实变；(2)宿主因素，宿主因素，包括基包括基础疾病疾病、免免 疫状疫状态、先期抗菌先期抗菌药物使用、物使用、其他与其他与发病病 相关的危相关的危险因素如机械通气因素如机械通气时间等；等；(3)正在接受抗菌正在接受抗菌药物治物治疗的患者如果一度的患者如果一度 好好转，复又加重，复又加重，在在时间上与上与鲍曼不曼不动杆杆 菌的出菌的出现相符合；相符合；(4)从从标本采集方法、本采集方法、标本本质量、量、细菌菌浓度度（定量或半定量培（定量或半定量培 养养）、涂片所涂片所见等，等，评价价 阳性培养阳性培养结果的果的 临床意床意义；(5)2次次 以上痰培养以上痰培养显示示 纯 鲍曼不曼不动杆菌生杆菌生长或或鲍曼不曼不动杆菌杆菌优 势生生 长。治治疗疗 程程 缺乏缺乏 明确明确 的的规 范范，应 重重 点点 参考参考 临床床 病情病情 的改善的改善、而而 非非细 菌学菌学 的的 清清 除，除，有学者推荐有学者推荐疗程不小于程不小于 2周周。病。病 情允情允许应该尽早拔除气管插管。尽早拔除气管插管。44.第五部分：主要感染类型与诊治 CAP和VAP44.血流感染血流感染（常常继发 于肺部于肺部、静脉静脉导管及腹管及腹腔感染腔感染）术后和外后和外伤后后颅内感染内感染腹腔感染腹腔感染泌尿系泌尿系统感染感染皮肤皮肤软组织感染感染其他感染其他感染45.血流感染（常继发 于肺部、静脉导管及腹腔感染）45.第六部分：院内感染防控第六部分：院内感染防控 加加强抗菌抗菌药物物临床管理，延床管理，延缓和减少耐和减少耐药鲍曼不曼不动杆菌的杆菌的产生。生。阻断阻断鲍曼不曼不动杆菌的杆菌的传播途径播途径 强化手化手卫生生 实施接触隔离（施接触隔离（单间安置安置-同病同室安置同病同室安置-低低风险患者同室安置患者同室安置-明确明确标识床床边隔离）隔离）加加强环境清境清洁与消毒与消毒 必要必要时进行耐行耐药菌菌筛查 严格遵守无菌操作和感染控制格遵守无菌操作和感染控制规范范 46.第六部分：院内感染防控 加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药谢谢！47.谢谢！47.48.8/2/202448.8/19/2023