鼻咽癌规范化诊断和治疗课件

鼻咽癌规范化诊断和治疗鼻咽癌规范化诊断和治疗福建省肿瘤医院头颈部肿瘤和淋巴瘤内科福建省肿瘤医院头颈部肿瘤和淋巴瘤内科吴吴 晖晖1鼻咽癌规范化诊断和治疗福建省肿瘤医院头颈部肿瘤和淋巴瘤内科1福建省肿瘤登记地区福建省肿瘤登记地区20112011年鼻咽癌发病与死亡年鼻咽癌发病与死亡类别类别 性别性别 病例数病例数 构成构成 粗率粗率 中标率中标率 世标率世标率 累积率累积率(%)(%)(%)(1/10(%)(1/10万万)(1/10)(1/10万万)(1/10)(1/10万万)0-64)0-64岁岁 0-740-74岁岁发病发病 男男 147 2.27 7.45 5.12 6.20 0.51 0.64147 2.27 7.45 5.12 6.20 0.51 0.64 女女 58 1.44 3.00 1.90 2.28 0.17 1.2558 1.44 3.00 1.90 2.28 0.17 1.25 合计合计 205 1.95 5.25 3.49 4.22 0.34 0.45205 1.95 5.25 3.49 4.22 0.34 0.45死亡死亡 男男 79 1.79 4.01 2.68 3.53 0.27 0.4379 1.79 4.01 2.68 3.53 0.27 0.43 女女 37 1.84 1.92 1.17 1.45 0.09 0.1737 1.84 1.92 1.17 1.45 0.09 0.17 合计合计 116 1.81 2.97 1.92 2.47 0.18 0.30116 1.81 2.97 1.92 2.47 0.18 0.30发病居恶性肿瘤第发病居恶性肿瘤第1010位，其中男性在第位，其中男性在第6 6位，女性在第位，女性在第1414位，男位，男/女比为女比为2.482.48死亡居恶性肿瘤第死亡居恶性肿瘤第9 9位，其中男性第位，其中男性第7 7位，女性第位，女性第1212位，男位，男/女比为女比为2.092.09鼻咽癌是我省常见恶性肿瘤和主要死亡原因之一鼻咽癌是我省常见恶性肿瘤和主要死亡原因之一2福建省肿瘤登记地区2011年鼻咽癌发病与死亡类别 性别 病临床表现临床表现原发癌症状原发癌症状 ：吸入性血痰、耳部症状：吸入性血痰、耳部症状（耳鸣、听力下降等）、鼻部症状（鼻塞（耳鸣、听力下降等）、鼻部症状（鼻塞等）、眼部症状、头痛、颅神经症状等等）、眼部症状、头痛、颅神经症状等颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大远处转移相关症状：包括肝、肺、骨转移远处转移相关症状：包括肝、肺、骨转移相关症状相关症状3临床表现原发癌症状：吸入性血痰、耳部症状（耳鸣、听力下降等病理诊断病理诊断分期诊断分期诊断诊断诊断4病理诊断诊断4病理诊断病理诊断确诊依赖于组织病理学诊断确诊依赖于组织病理学诊断推荐鼻咽部活检推荐鼻咽部活检尽量不行颈部肿大淋巴结活检（促进尽量不行颈部肿大淋巴结活检（促进播散的危险）播散的危险）5病理诊断确诊依赖于组织病理学诊断5病理分型病理分型世界卫生组织的分型世界卫生组织的分型角化性鳞癌角化性鳞癌(I(I型型)非角化性鳞癌非角化性鳞癌分化型分化型(型型)未分化型未分化型(型型)6病理分型世界卫生组织的分型6分期诊断分期诊断病史、体检（包括颅神经检查）病史、体检（包括颅神经检查）头颈部检查：鼻咽头颈部检查：鼻咽+颅底颅底+颈部颈部MRIMRI或或CTCT检检查、鼻咽镜检查查、鼻咽镜检查远处转移灶筛查（对于病理类型远处转移灶筛查（对于病理类型型型/N2N3/N2N3）：）：PET-CT/PET-CT/或胸、上腹或胸、上腹CTCT、骨骨ECTECT检查检查7分期诊断病史、体检（包括颅神经检查）7临床分期临床分期目前采用目前采用AJCCAJCC（20102010年第年第7 7版）标准进行版）标准进行分期分期根据原发灶（根据原发灶（T T）、淋巴结（）、淋巴结（N N）、转移）、转移灶（灶（M M）进行临床分期）进行临床分期准确临床分期可以预测生存率并指导制准确临床分期可以预测生存率并指导制定治疗方案定治疗方案8临床分期目前采用AJCC（2010年第7版）标准进行分期8局部晚期，局部晚期，约占约占75%9局部晚期，约占75%9治疗？治疗？局部治疗局部治疗放疗放疗手术手术 全身治疗全身治疗化疗化疗抗抗EGFREGFR单抗单抗10治疗？局部治疗 全身治疗10放疗放疗放疗是鼻咽癌主要治疗方法放疗是鼻咽癌主要治疗方法 多数鼻咽癌对放射治疗敏感，鼻咽癌放疗局多数鼻咽癌对放射治疗敏感，鼻咽癌放疗局控率超过控率超过90%90%单纯放疗治愈率单纯放疗治愈率50-60%50-60%I I期期5 5年生存率年生存率90%90%局部晚期鼻咽癌单纯放疗治疗失败率局部晚期鼻咽癌单纯放疗治疗失败率 50%50%11放疗放疗是鼻咽癌主要治疗方法 11手术手术手术治疗不是鼻咽癌的主要治疗方法手术治疗不是鼻咽癌的主要治疗方法鼻咽特殊的解剖部位，难以手术鼻咽特殊的解剖部位，难以手术鼻咽癌放疗局控率高鼻咽癌放疗局控率高仅在少数情况下考虑手术，如化放疗后颈仅在少数情况下考虑手术，如化放疗后颈部病灶残留或颈部局部复发部病灶残留或颈部局部复发12手术手术治疗不是鼻咽癌的主要治疗方法12化疗是鼻咽癌重要的治疗方法化疗是鼻咽癌重要的治疗方法鼻咽癌生长速度快，易发生淋巴结及远处转移鼻咽癌生长速度快，易发生淋巴结及远处转移初治时多数患者已为局部晚期或晚期（超过初治时多数患者已为局部晚期或晚期（超过75%75%）局部晚期鼻咽癌单纯放疗失败率超过局部晚期鼻咽癌单纯放疗失败率超过50%50%治疗失败主要原因为局部复发和远处转移治疗失败主要原因为局部复发和远处转移鼻咽癌对化疗药物敏感鼻咽癌对化疗药物敏感单纯化疗难以根治，需要与放疗联合单纯化疗难以根治，需要与放疗联合化疗化疗13化疗是鼻咽癌重要的治疗方法化疗13分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗鼻咽癌高表达鼻咽癌高表达EGFREGFR（8080）基础和临床研究已证实基础和临床研究已证实EGFREGFR过表达，预示着肿瘤的侵过表达，预示着肿瘤的侵袭性、远处转移率及对放疗和化疗的抵抗性均增加袭性、远处转移率及对放疗和化疗的抵抗性均增加EGFREGFR过表达是目前公认的不良预后因素过表达是目前公认的不良预后因素临床前研究已经证实，临床前研究已经证实，EGFREGFR单抗具有抗肿瘤作用，与单抗具有抗肿瘤作用，与放疗和放疗和/或化疗联合时，可明显增加放疗和或化疗联合时，可明显增加放疗和/或化疗的疗或化疗的疗效效西妥昔单抗、尼妥珠单抗是获准上市的特异性针对西妥昔单抗、尼妥珠单抗是获准上市的特异性针对EGFREGFR的单克隆抗体的单克隆抗体 抗抗EGFREGFR单抗可能在局部晚期或复发转移性鼻咽癌治疗单抗可能在局部晚期或复发转移性鼻咽癌治疗上有一定的意义上有一定的意义14分子靶向药物治疗鼻咽癌高表达EGFR（80）14多学科综合治疗原则多学科综合治疗原则系统评估：合理检查系统评估：合理检查准确诊断（包括病准确诊断（包括病理分型、分期）理分型、分期）整体规划：根据肿瘤情况和患者个体情况整体规划：根据肿瘤情况和患者个体情况制定个体化治疗计划，即综合治疗计划制定个体化治疗计划，即综合治疗计划密切随访：在实施治疗计划期间密切观察，密切随访：在实施治疗计划期间密切观察，定期复查定期复查实时调整：根据疗效和耐受性及时调整实时调整：根据疗效和耐受性及时调整15多学科综合治疗原则系统评估：合理检查 准确诊断（包括局部晚期局部晚期NPCNPC治疗治疗复发转移晚期复发转移晚期NPCNPC治疗治疗16局部晚期NPC治疗16局部晚期鼻咽癌局部晚期鼻咽癌在放疗基础上加入化疗和在放疗基础上加入化疗和/或抗或抗EGFREGFR单抗，希望单抗，希望根除微小转移灶根除微小转移灶减少远处转移减少远处转移放射增敏作用放射增敏作用提高放疗局部控制率，提高放疗局部控制率，减少局部失败率减少局部失败率缩小肿瘤负荷缩小肿瘤负荷17局部晚期鼻咽癌在放疗基础上加入化疗和/或抗EGFR单抗，希望放疗放疗+诱导化疗？诱导化疗？18放疗+诱导化疗？18共共784784例例随机接受随机接受2-32-3周期诱导化疗周期诱导化疗+放疗或单纯放疗放疗或单纯放疗化疗方案为顺铂化疗方案为顺铂100mg/m100mg/m2 2，d1+d1+博来霉素博来霉素10mg/m10mg/m2 2，d1d1，5+5-FU800mg/m5+5-FU800mg/m2 2，d1-5d1-5；或顺铂；或顺铂60mg/m60mg/m2 2，d1+d1+表阿霉素表阿霉素110mg/m110mg/m2 2，d1d1；2121天为天为1 1周期周期中位随访中位随访5151月月主要终点：疾病特异性生存、总生存、无复发生存、主要终点：疾病特异性生存、总生存、无复发生存、无局部复发生存、无远处转移生存无局部复发生存、无远处转移生存19共784例19结果结果化放疗组和单放组化放疗组和单放组5 5年年局部失败率减少局部失败率减少18.3%18.3%远处转移率减少远处转移率减少13.3%13.3%复发率减少复发率减少14.3%14.3%5 5年癌症相关死亡率减少年癌症相关死亡率减少12.9%12.9%（无复发生存率分别（无复发生存率分别为为50.9%50.9%和和42.7%42.7%，P P=0.014=0.014，HR=0.79HR=0.795 5年疾病特异生存率提高，分别为年疾病特异生存率提高，分别为63.5%63.5%和和58.1%58.1%，P P=0.029=0.029）OSOS分别为分别为61.9%61.9%和和58.1%58.1%（P P=0.092=0.092）20结果化放疗组和单放组5年20结论结论放疗前含铂为主的诱导化疗放疗前含铂为主的诱导化疗可减少局部晚期鼻咽癌复发，改善疾病可减少局部晚期鼻咽癌复发，改善疾病特异生存特异生存总生存获益较小，且无统计学差异总生存获益较小，且无统计学差异21结论放疗前含铂为主的诱导化疗212222放疗前诱导化疗放疗前诱导化疗可能可以改善疾病特异性生存可能可以改善疾病特异性生存总生存获益不确定总生存获益不确定目前仍有争议目前仍有争议不推荐单纯放疗前的诱导化疗作为常规不推荐单纯放疗前的诱导化疗作为常规治疗治疗23放疗前诱导化疗可能可以改善疾病特异性生存23放疗放疗+辅助化疗辅助化疗？24放疗+辅助化疗？24157157例例期非转移性鼻咽癌患者放疗后随期非转移性鼻咽癌患者放疗后随机接受机接受9 9周期的顺铂周期的顺铂+5-FU+CF+5-FU+CF方案化疗或方案化疗或观察观察未观察到生存获益（未观察到生存获益（5 5年年DFSDFS分别为分别为54.4%54.4%和和49.5%49.5%，5 5年年OSOS分别为分别为54.5%54.5%和和60.5%60.5%）化放疗组出现更多非肿瘤性死亡（化放疗组出现更多非肿瘤性死亡（13%13%和和5.2%5.2%）局部晚期鼻咽癌辅助化疗局部晚期鼻咽癌辅助化疗期随机临床试验期随机临床试验25157例期非转移性鼻咽癌患者放疗后随机接受9周期的顺铂+5一项历史对照研究一项历史对照研究法国法国IGRIGR研究所于研究所于1983198319841984年间随机选出年间随机选出3838例无远处转移的未分化鼻咽癌患者，经局例无远处转移的未分化鼻咽癌患者，经局部部70Gy70Gy放疗后，辅助化疗放疗后，辅助化疗6 6个周期个周期（PDD+ADM+VCR+BLM+CTX)PDD+ADM+VCR+BLM+CTX)与从历史病案与从历史病案（1979197919811981年）选出的年）选出的3838例单用放疗比较例单用放疗比较辅助化疗组的远处转移率降低辅助化疗组的远处转移率降低3 3年无复发生存率明显提高年无复发生存率明显提高，71%71%比比47%47%（但（但P0.03P0.03）26一项历史对照研究法国IGR研究所于19831984年间随机以色列的以色列的TahimaTahima和日本的和日本的TsujiTsuji也曾报告也曾报告辅助化疗辅助化疗5 5年生存率显著超过单纯放疗年生存率显著超过单纯放疗27以色列的Tahima和日本的Tsuji也曾报告辅助化疗5年生放疗后辅助化疗放疗后辅助化疗临床获益不确定，包括临床获益不确定，包括DFS和和OS不推荐单纯放疗后辅助化疗不推荐单纯放疗后辅助化疗28放疗后辅助化疗临床获益不确定，包括DFS和OS28放疗放疗+同步化疗同步化疗？29放疗+同步化疗？2919931993年年1212月至月至19991999年年4 4月入组月入组284284例局部晚期例局部晚期NPC(NPC(、期），期），随机接受同步化放疗（随机接受同步化放疗（CCRTCCRT）或单纯放疗（）或单纯放疗（RTRT）CCRTCCRT组：放疗组：放疗+2+2周期同步化疗周期同步化疗化疗方案：化疗方案：顺铂顺铂20mg/m20mg/m2 2/d+5-FU400mg/m/d+5-FU400mg/m2 2/d/d，civ96hciv96h，2828天天为为1 1周期周期中位随访中位随访6565月月局部晚期鼻咽癌同步化放疗与单纯放疗相比局部晚期鼻咽癌同步化放疗与单纯放疗相比生存获益生存获益（5年年PFS分别为分别为71.6%和和53%，P=0.0012；5年年OS分别为分别为72.3%和和54.2%，P=0.0022）毒性反应显著增加毒性反应显著增加治疗失败主要原因为远处转移治疗失败主要原因为远处转移（占治疗失败（占治疗失败2/3病例）病例）301993年12月至1999年4月入组284例局部晚期NPC(顺铂同步放疗和单纯放疗治疗局顺铂同步放疗和单纯放疗治疗局部晚期鼻咽癌部晚期鼻咽癌期随机对照研究期随机对照研究共入组共入组350350例（组织学分型主要为例（组织学分型主要为型）随型）随机接受单纯放疗或同步化放疗机接受单纯放疗或同步化放疗同步化疗药为顺铂单药，同步化疗药为顺铂单药，40mg/40mg/周周/m/m2 2中位随访中位随访5.55.5年年31顺铂同步放疗和单纯放疗治疗局部晚期鼻咽癌期随机对照研究31中位随访中位随访5.55.5年（单放年（单放176176例，同步化放疗例，同步化放疗174174例），例），在在OSOS方面，同步化放疗显著好于单放方面，同步化放疗显著好于单放生存获益生存获益（5 5年年OSOS分别为分别为70.3%70.3%和和58.6%58.6%，P P=0.049=0.049，HR 0.71HR 0.71）32中位随访5.5年（单放176例，同步化放疗174例），在OS亚组分析：亚组分析：T1、T2患者两组无显著不同；患者两组无显著不同；而而T3、T4两组两组OS有显著统计学差别有显著统计学差别，P=0.013，HR=0.5133亚组分析：T1、T2患者两组无显著不同；而T3、T4两组332001.12001.1至至2003.1,1152003.1,115例非角化型未分化局部晚期例非角化型未分化局部晚期NPCNPC（T3-4T3-4和和/或或N2-3M0N2-3M0）随机接受单纯放疗（）随机接受单纯放疗（5656例）或放疗例）或放疗+每周草酸铂每周草酸铂70mg/m2*670mg/m2*6周（周（5959例）例）342001.1至2003.1,115例非角化型未分化局部晚期N结果结果中位随访中位随访114114月月，97%97%完成治疗计划，完成治疗计划，CCRTCCRT与与RTRT比较：比较：更高更高CRCR率，分别为率，分别为83%83%和和66%66%，P=0.032P=0.032颈部颈部CRCR率相似，分别为率相似，分别为88%88%和和95%95%，P=0.233P=0.233更高更高5 5年年OSOS和和MFSMFS，分别为分别为73.2%vs 73.2%vs 60.2%60.2%（P=0.0028P=0.0028）和）和74.7%vs 63.0%74.7%vs 63.0%（P=0.027P=0.027）同步化放疗无明显改善局部无失败生存同步化放疗无明显改善局部无失败生存亚组分析显示同步化放疗优势主要存在亚组分析显示同步化放疗优势主要存在T3-4N0-1T3-4N0-1期期亚组，亚组，5年年OS分别为分别为84.2%和和55.3%（HR 0.394HR 0.394，P=0.034P=0.034）级晚期毒性两组相似级晚期毒性两组相似35结果中位随访114月，97%完成治疗计划，CCRT与RT比较结论结论长期随访资料肯定了长期随访资料肯定了CCRTCCRT作为局部晚期作为局部晚期NPCNPC治疗的地位治疗的地位奥沙利铂由于高效低毒可考虑作为可选奥沙利铂由于高效低毒可考虑作为可选择同步化疗药物择同步化疗药物36结论长期随访资料肯定了CCRT作为局部晚期NPC治疗的地位337372、3、5年年OS有利于有利于CCRT，HR分别为分别为0.63、0.76和和1.74382、3、5年OS有利于CCRT，HR分别为0.63、0.763939结论结论CCRTCCRT疗效好于单纯疗效好于单纯RTRTCCRTCCRT生存获益主要来自远处转移失败减少和生存获益主要来自远处转移失败减少和局部控制失败减少局部控制失败减少40结论CCRT疗效好于单纯RT404141改善生存改善生存放疗增敏，提高局部控制放疗增敏，提高局部控制轻度减少远处转移轻度减少远处转移是目前局部晚期鼻咽癌的标准治疗是目前局部晚期鼻咽癌的标准治疗同步化疗的首选药物为铂类同步化疗的首选药物为铂类较单纯放疗相比，毒性显著增加，需选择合适的患较单纯放疗相比，毒性显著增加，需选择合适的患者，并注意毒性反应的处理者，并注意毒性反应的处理治疗失败的主要原因为仍为远处转移（占治疗失败治疗失败的主要原因为仍为远处转移（占治疗失败一半以上）一半以上）同步化放疗同步化放疗42改善生存同步化放疗42同步化放疗同步化放疗+诱导化疗？诱导化疗？43同步化放疗+诱导化疗？432002.11至至2004.11收治收治65例初治例初治-B期局部晚期鼻咽癌，随期局部晚期鼻咽癌，随机接受诱导化疗机接受诱导化疗+同步化放疗（同步化放疗（34例）或单纯同步化放疗（例）或单纯同步化放疗（31例）例）新辅助化疗方案：多西紫杉醇新辅助化疗方案：多西紫杉醇75mg/m2，顺铂，顺铂75mg/m2，3周周重复，共重复，共2周期周期同步化疗：顺铂同步化疗：顺铂40mg/m2/W44 2002.11至2004.11收治65例初治-B期局部3 3年年PFSPFS诱导化疗组和对照组分别为诱导化疗组和对照组分别为88.2%88.2%和和59.5%59.5%，HR=0.49HR=0.49，P=0.12P=0.123 3年年OSOS诱导化疗组和对照组分别为诱导化疗组和对照组分别为94.1%94.1%和和67.7%67.7%，HR=0.24HR=0.24，P=0.012P=0.012诱导化疗组较对照组提高诱导化疗组较对照组提高3年年PFS和和OS同步化放疗期间同步化放疗期间2 2组急性毒性相似组急性毒性相似同步化疗的顺铂剂量强度、晚期放疗毒性和生活质量评分相似同步化疗的顺铂剂量强度、晚期放疗毒性和生活质量评分相似诱导化疗期间诱导化疗期间 级粒细胞减少级粒细胞减少97%97%，粒细胞减少性发热，粒细胞减少性发热12%12%453年PFS诱导化疗组和对照组分别为88.2%和59.5%，H结论结论诱导多西紫杉醇诱导多西紫杉醇+顺铂化疗随后足量顺铂化疗随后足量CRTCRT耐受性良好，毒性可处理耐受性良好，毒性可处理初步结果提示有生存获益初步结果提示有生存获益46结论诱导多西紫杉醇+顺铂化疗随后足量CRT耐受性良好，毒性可诱导化疗方案：顺铂诱导化疗方案：顺铂75mg/m2，EPI75mg/m2，紫杉醇，紫杉醇175mg/m2，3周重复，共周重复，共3周期周期同步化放疗方案：放疗同步化放疗方案：放疗70GY，顺铂，顺铂40mg/m2，1/W47 诱导化疗方案：顺铂75mg/m2，EPI 75mg/m2，红色：对照组红色：对照组蓝色：治疗组蓝色：治疗组OSPFS红色：对照组红色：对照组蓝色：治疗组蓝色：治疗组同步化疗药物累积剂量同步化疗药物累积剂量200mg/m2试验组低于对照组，分试验组低于对照组，分别为别为57.6%和和75%，P=0.044结论：结论：3周期周期CEP诱导化疗随后同步化放疗较单纯同步化放疗诱导化疗随后同步化放疗较单纯同步化放疗相比未显著改善有效率和相比未显著改善有效率和/或生存或生存48红色：对照组OSPFS红色：对照组 同步化疗药物累积剂量2提高生存不确定，可能需要针对某些高危提高生存不确定，可能需要针对某些高危人群，如人群，如淋巴结淋巴结6cm6cm锁骨上淋巴结转移锁骨上淋巴结转移颈部多组淋巴结转移，且至少颈部多组淋巴结转移，且至少1 1个淋巴结个淋巴结4cm4cm同步化放疗加上诱导化疗同步化放疗加上诱导化疗49提高生存不确定，可能需要针对某些高危人群，如同步化放疗加上诱常用诱导化疗方案常用诱导化疗方案含铂方案，如含铂方案，如TPFTPF方案：多西紫杉醇方案：多西紫杉醇75mg/m275mg/m2；顺铂；顺铂75mg/m275mg/m2；5-FU 5-FU 2500mg/m22500mg/m2；3 3周为周为1 1周期周期DPDP方案：多西紫杉醇方案：多西紫杉醇 75 mg/m2 75 mg/m2，d 1d 1；DDP 75 DDP 75 mg/m2mg/m2，d1d1；每；每3 3周为周为1 1周期周期NPNP方案：方案：ETPETP方案：顺铂方案：顺铂75mg/m275mg/m2，EPI 75mg/m2EPI 75mg/m2，紫杉醇，紫杉醇175mg/m2175mg/m2，d1d1；3 3周重复周重复卡铂卡铂+吉西他滨方案：化疗方案为卡铂吉西他滨方案：化疗方案为卡铂AUC 5 AUC 5，d1d1；吉西他滨吉西他滨 1g/m2 1g/m2，d1d1和和8 8；3 3周为周为1 1周期周期50常用诱导化疗方案含铂方案，如50同步化放疗同步化放疗+辅助化疗？辅助化疗？51同步化放疗+辅助化疗？51共入组共入组508508例例-B-B期患者（期患者（T3-4N0T3-4N0除外）除外）同步化疗方案：顺铂同步化疗方案：顺铂40mg/m40mg/m2 2/w6-7/w6-7次次辅助化疗方案：顺铂辅助化疗方案：顺铂80mg/m80mg/m2 2，d1d1；5-FU800mg/m5-FU800mg/m2 2，d1-5d1-5，每，每4 4周周1 1次次33次，次，63%63%完成辅助化疗完成辅助化疗中位随访中位随访37.837.8月月2 2年无瘤生存率（年无瘤生存率（86%86%对对84%84%）、）、OSOS（94%94%对对92%92%）、）、DMFSDMFS（88%88%对对86%86%）和）和LRFSLRFS（98%98%对对95%)95%)均无统计学差均无统计学差异异同步化放疗同步化放疗辅助化疗治疗局部晚期鼻咽癌辅助化疗治疗局部晚期鼻咽癌的多中心的多中心期随机对照临床试验期随机对照临床试验同步化放疗后辅助化疗可能需筛选出高复发、转移同步化放疗后辅助化疗可能需筛选出高复发、转移风险的患者风险的患者52共入组508例-B期患者（T3-4N0除外）同步化放疗ABayesiannetworkmeta-analysiscomparingconcurrentchemoradiotherapyfollowedbyadjuvantchemotherapy,concurrentchemoradiotherapyaloneandradiotherapyaloneinpatientswithlocoregionallyadvancednasopharyngealcarcinoma.AnnOncol.2014Oct29 荟萃分析鼻咽癌随机对照研究：荟萃分析鼻咽癌随机对照研究：CCRT+AC、CCRT在同步化放疗基础上增加辅助化疗有进一步增加疗在同步化放疗基础上增加辅助化疗有进一步增加疗效趋势效趋势(在在OS、LRFS和和DMFS方面方面HR分别为分别为0.86、0.72和和0.86），但无显著统计学差异），但无显著统计学差异53A Bayesian network meta-analys同步化放疗同步化放疗+辅助化疗辅助化疗在同步化放疗基础上增加辅助化疗在同步化放疗基础上增加辅助化疗在减少远处转移发生率上不确定，可能在减少远处转移发生率上不确定，可能对对N3N3有益有益治疗毒性增加治疗毒性增加54同步化放疗+辅助化疗在同步化放疗基础上增加辅助化疗54新的放疗技术如适形调强放疗新的放疗技术如适形调强放疗显著提高局控率：定位更准确；肿瘤局部剂量显著提高局控率：定位更准确；肿瘤局部剂量更高（更高（70Gy70Gy）削弱了同步化放疗提高局控的优势削弱了同步化放疗提高局控的优势同步化疗同步化疗联合化疗方案毒性显著高于诱导或辅助化疗，联合化疗方案毒性显著高于诱导或辅助化疗，部分患者难以耐受，从而降低治疗依从性部分患者难以耐受，从而降低治疗依从性单药化疗对远处转移影响小单药化疗对远处转移影响小55新的放疗技术如适形调强放疗55放疗前诱导化疗或同步化放疗？放疗前诱导化疗或同步化放疗？（在新放疗技术时代）（在新放疗技术时代）56放疗前诱导化疗或同步化放疗？（在新放疗技术时代）56388例局部晚期例局部晚期NPC随机接受诱导化疗随机接受诱导化疗+放疗放疗+辅助化疗（辅助化疗（170例）例）或同步化放疗或同步化放疗+辅助化疗（辅助化疗（168例）例）放疗剂量放疗剂量DT70GY化疗方案：顺铂化疗方案：顺铂30mg/m2，5FU500mg/m2，d1-3，21天为天为1周期周期诱导化疗共诱导化疗共2周期，同步化疗周期，同步化疗2周期，辅助化疗周期，辅助化疗4周期周期57 388例局部晚期NPC随机接受诱导化疗+放疗+辅助化疗（13年年OS分别为分别为95.9%和和94.5%583年OS分别为95.9%和94.5%583年年DFS分别为分别为78.5%和和82.5%593年DFS分别为78.5%和82.5%593年年MFS分别为分别为85.1%和和91.5%603年MFS分别为85.1%和91.5%603年年RFS分别为分别为90.8%和和87.8%613年RFS分别为90.8%和87.8%6162626363该研究提示该研究提示新型放疗技术使用新型放疗技术使用放疗前诱导化疗或同步化放疗疗效相似，均放疗前诱导化疗或同步化放疗疗效相似，均可提高局部晚期鼻咽癌疗效可提高局部晚期鼻咽癌疗效同步化放疗尤其适合于有限的淋巴结转移同步化放疗尤其适合于有限的淋巴结转移（如（如N0-1），且能耐受同步化放疗者；对于），且能耐受同步化放疗者；对于淋巴结高危患者如淋巴结高危患者如N2-3N2-3，同步化疗可能是不，同步化疗可能是不够的够的诱导化疗由于更佳耐受性，适合于难以耐受诱导化疗由于更佳耐受性，适合于难以耐受同步化放疗者同步化放疗者64该研究提示新型放疗技术使用64同步化放疗同步化放疗+抗抗EGFR单抗？单抗？65同步化放疗+抗EGFR单抗？653030例局部晚期鼻咽癌（例局部晚期鼻咽癌（、）接受）接受C225C225（250mg/m250mg/m2 2/W/W，首，首剂剂400mg/m400mg/m2 2,放疗前放疗前7-107-10天）天）+DDP+DDP（30mg/m2/W30mg/m2/W）+同步放疗同步放疗组织学分型为组织学分型为型、型、型型中位随访中位随访31.831.8月月结果：结果：RR96%，CR83%2年无局部失败率年无局部失败率93%，无远处转移率，无远处转移率92.8%2年年PFS86.5%，2年年OS89.9%中位中位OS未达到未达到毒性：毒性：3-4级口咽粘膜炎级口咽粘膜炎87%，其中，其中33%需要短期鼻饲需要短期鼻饲3级放疗相关皮炎级放疗相关皮炎20%3级级C225相关相关痤疮样痤疮样皮疹皮疹10%6630例局部晚期鼻咽癌（、）接受C225（250mg/m2同步化放疗同步化放疗+抗抗EGFREGFR单抗单抗可能增加疗效可能增加疗效尚需随机对照临床试验验证尚需随机对照临床试验验证增加皮肤和粘膜毒性增加皮肤和粘膜毒性67同步化放疗+抗EGFR单抗可能增加疗效67局部晚期局部晚期NPCNPC同步化放疗可改善生存，为标准治疗，远同步化放疗可改善生存，为标准治疗，远处转移为主要治疗失败原因处转移为主要治疗失败原因在同步化放疗基础上加入诱导化疗、辅助在同步化放疗基础上加入诱导化疗、辅助化疗、抗化疗、抗EGFR单抗可能有生存获益，需选单抗可能有生存获益，需选择合适的患者，如淋巴结高危患者择合适的患者，如淋巴结高危患者单纯放疗前的诱导化疗或放疗后的辅助化单纯放疗前的诱导化疗或放疗后的辅助化疗生存获益不确定，不推荐常规使用，但疗生存获益不确定，不推荐常规使用，但可用于难以耐受同步化放疗的患者可用于难以耐受同步化放疗的患者68局部晚期NPC同步化放疗可改善生存，为标准治疗，远处转移为主696970707171局部晚期局部晚期NPC治疗治疗复发、远处转移的晚期复发、远处转移的晚期NPC（C期）治疗期）治疗以化疗为主的综合治疗以化疗为主的综合治疗化疗序贯姑息放疗化疗序贯姑息放疗同步化放疗同步化放疗72局部晚期NPC治疗72初始转移初始转移NPC原发灶和转移灶均可放疗：化疗原发灶和转移灶均可放疗：化疗 同步化放疗同步化放疗（放疗野包括转移灶和原发灶）（放疗野包括转移灶和原发灶）辅助化疗辅助化疗转移灶无法放疗，肿瘤负荷大，转移灶症状明显：转移灶无法放疗，肿瘤负荷大，转移灶症状明显：化疗化疗 原发灶放疗（或同步化放疗）原发灶放疗（或同步化放疗）维持化疗（单药）维持化疗（单药）转移灶无法放疗，肿瘤负荷小，转移灶无明显症状：转移灶无法放疗，肿瘤负荷小，转移灶无明显症状：原发灶放疗（或同步化放疗）原发灶放疗（或同步化放疗）单药化疗单药化疗 化疗方案选择：肿瘤情况、患者情况（如一般情况、化疗方案选择：肿瘤情况、患者情况（如一般情况、合并症情况等）合并症情况等）73初始转移NPC原发灶和转移灶均可放疗：化疗 同步化放疗复发复发NPCNPC化疗化疗放疗放疗手术手术化疗是最主要治疗方法化疗是最主要治疗方法化疗方案选择应根据既往化疗情况（化疗敏感性、化疗方案选择应根据既往化疗情况（化疗敏感性、复发时间即复发时间即1 1年内或年内或1 1年后）、是否可配合放疗、年后）、是否可配合放疗、肿瘤负荷、肿瘤相关症状、患者一般情况、患者肿瘤负荷、肿瘤相关症状、患者一般情况、患者及家属意愿、经济情况等可选择单药或及家属意愿、经济情况等可选择单药或2 2药联合方药联合方案案放疗：用于主要用于少数孤立病灶、负重骨放疗：用于主要用于少数孤立病灶、负重骨转移预防骨相关事件、鼻咽局部晚期复发转移预防骨相关事件、鼻咽局部晚期复发手术：用于颈部淋巴结单纯局部复发手术：用于颈部淋巴结单纯局部复发74复发NPC化疗放疗手术747575化疗化疗化疗是复发、转移鼻咽癌的重要治疗手段化疗是复发、转移鼻咽癌的重要治疗手段治疗目的：姑息减症，改善生活质量，延治疗目的：姑息减症，改善生活质量，延长生存期长生存期铂类为主要化疗药物铂类为主要化疗药物含铂的两药方案优于单药或非铂联合方案含铂的两药方案优于单药或非铂联合方案5-FU+5-FU+顺铂为常用化疗方案顺铂为常用化疗方案enter76化疗化疗是复发、转移鼻咽癌的重要治疗手段enter76含新药方案？含新药方案？77含新药方案？774444例入组接受例入组接受GCGC方案化疗方案化疗中位年龄中位年龄47.447.4岁岁54.5%54.5%既往接受过含铂方案化疗和既往接受过含铂方案化疗和/或针对原发灶的放疗（最或针对原发灶的放疗（最后后1 1次化疗或放疗超过次化疗或放疗超过6 6月）月）吉西他滨吉西他滨1g/m1g/m2 2，d1d1、8 8、1515；顺铂；顺铂50mg/m50mg/m2 2，d1d1、8 8，2828天重天重复复CR20.5%CR20.5%，RR72.8%RR72.8%中位缓解持续时间中位缓解持续时间5.35.3月，月，78%78%改善主观症状，改善主观症状，64%64%改善总体状改善总体状态态中位随访中位随访17.217.2月，月，1 1年年OSOS和和PFSPFS分别为分别为62%62%和和36%36%主要毒性为血液学毒性主要毒性为血液学毒性，其中，其中III/IVIII/IV度贫血、粒细胞减少症、度贫血、粒细胞减少症、血小板减少症分别为血小板减少症分别为11%11%、37%37%和和16%16%周期周期GC方案治疗复发转移方案治疗复发转移NPC有效且安全有效且安全7844例入组接受GC方案化疗CR20.5%，RR72.8%GC3232例既往未化疗的转移性鼻咽癌例既往未化疗的转移性鼻咽癌化疗方案：紫杉醇化疗方案：紫杉醇70mg/m70mg/m2 2，d1d1、8 8；卡铂；卡铂AUC5AUC5，d1d1；吉西他；吉西他滨滨1000mg/m1000mg/m2 2，d1d1、8 8，2121天重复，最多天重复，最多8 8周期周期结果结果RR78%RR78%中位随访中位随访14.514.5月，中位月，中位TTP8.1TTP8.1月月预计中位预计中位OS 18.6OS 18.6月月主要毒性为血液学毒性，主要毒性为血液学毒性，/级贫血级贫血41%41%、血小板减少、血小板减少41%41%、中性粒细胞减少、中性粒细胞减少78%78%紫杉醇紫杉醇+卡铂卡铂+吉西他滨三药联合治疗转移性鼻咽癌显示高有吉西他滨三药联合治疗转移性鼻咽癌显示高有效率，但需考虑毒性效率，但需考虑毒性7932例既往未化疗的转移性鼻咽癌结果紫杉醇+卡铂+吉西他滨三药Tripletcombinationwithpaclitaxel,cisplatinand5-FUiseffectiveinmetastaticand/orrecurrentnasopharyngealcarcinomaCancerChemotherPharmacol.2013Feb;71(2):371-8化疗方案：紫杉醇化疗方案：紫杉醇135mg/m2135mg/m2，d1d1；DDP25 mg/m2/d DDP25 mg/m2/d，d1-d1-3 3；5-FU 600-1,000/m2 5-FU 600-1,000/m2，CIV120h CIV120h；每；每3 3周为周为1 1周期周期中位随访中位随访24.8月月RR、疾病控制率分别为、疾病控制率分别为78.9%和和93.6%中位中位OS和和PFS分别为分别为22.7月和月和8.6月月毒性易处理，毒性易处理，3/4级毒性包括白细胞减少级毒性包括白细胞减少(14.7%)、中性粒细、中性粒细胞减少胞减少(17.9%)、贫血、贫血(3.2%)、血小板减少、血小板减少(6.4%)、恶心、恶心(4.2%)、呕吐呕吐(9.5%)、口腔炎、口腔炎(9.5%)、腹泻、腹泻(3.2%)、转氨酶升高、转氨酶升高(2.2%)和感觉神经病和感觉神经病(3.2%)紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂+5-FU+5-FU三药化疗方案治疗复发和三药化疗方案治疗复发和/或转移鼻咽癌是或转移鼻咽癌是有效、安全的一线治疗方案；高反应率和长有效、安全的一线治疗方案；高反应率和长OSOS提示该方案对于提示该方案对于需要缩小肿瘤的患者尤其需要考虑该方案治疗需要缩小肿瘤的患者尤其需要考虑该方案治疗80Triplet combination with pacliCisplatin,tegafur-uracilandleucovorinplusmitomycinC:anacceptablyeffectiveandtoxicregimenforpatientswithrecurrentormetastaticnasopharyngealcarcinomaBiomedJ.2013Sep-Oct;36(5):229-36化疗方案：化疗方案：DDP50mg/m2，d1,22；MMC6mg/m2，d1；优福；优福啶啶300mg/m2/d并口服并口服CF60mg/d，d1-14和和d22-35；每；每6周重复周重复RR59.1%，其中，其中CR3例例(13.6%)中位反应持续时间中位反应持续时间15.9月月中位肿瘤进展时间中位肿瘤进展时间10.0月月中位中位OS16.0月月方案耐受性良好，方案耐受性良好，IV级厌食级厌食1例例(4.6%)，IV级呕吐级呕吐2例例(9.1%)，无治疗相关死亡，无治疗相关死亡 顺铂顺铂+MMC+优福定化疗方案对于复发优福定化疗方案对于复发/转移性鼻咽癌在疗效和转移性鼻咽癌在疗效和毒性方面是可接受毒性方面是可接受81Cisplatin,tegafur-uracil and 治疗方案：索拉菲尼治疗方案：索拉菲尼400,400,BID；顺铂；顺铂80mg/m2,d1；5-FU1000mg/m2,civ96h；21天重复既往未化疗的复发转移性天重复既往未化疗的复发转移性NPC54例例；6 6周期后接受索拉菲尼维持治疗周期后接受索拉菲尼维持治疗结果：结果：RR77.8%；中位；中位PFS7.2月；中位月；中位OS11.8月月主要毒性包括手足皮肤反应、骨髓抑制和胃肠道反应主要毒性包括手足皮肤反应、骨髓抑制和胃肠道反应出血发生率出血发生率22.2%，1例肝转移死于胃肠道出血例肝转移死于胃肠道出血82 治疗方案：索拉菲尼400,BID；顺铂80mg/m2,d1索拉菲尼、顺铂和索拉菲尼、顺铂和5-FU方案治疗复发转移方案治疗复发转移NPC是可耐受和可行是可耐受和可行的方案的方案83索拉菲尼、顺铂和5-FU方案治疗复发转移NPC是可耐受和可行8484铂治疗失败后解救治疗？铂治疗失败后解救治疗？85铂治疗失败后解救治疗？85开放性、单臂开放性、单臂IIII期临床试验期临床试验铂为基础化疗方案治疗失败晚期鼻咽癌铂为基础化疗方案治疗失败晚期鼻咽癌吉西他滨吉西他滨1g/m1g/m2 2，d1d1、8 8、1515，2828天重复天重复共入组共入组3232例，例，3030例可评估疗效例可评估疗效结果结果RR43.8%RR43.8%（14/3214/32）中位进展时间中位进展时间5.15.1月月中位生存时间中位生存时间1616月月1 1年、年、2 2年生存率分别为年生存率分别为67%67%和和12%12%主要毒性为骨髓抑制，主要毒性为骨髓抑制，3/43/4级毒性级毒性34.4%34.4%晚期鼻咽癌以铂为主的方案治疗失败后吉西他滨单药有效率高，晚期鼻咽癌以铂为主的方案治疗失败后吉西他滨单药有效率高，毒性反应轻毒性反应轻86开放性、单臂II期临床试验结果晚期鼻咽癌以铂为主的方案治疗失Salvagegemcitabinevinorelbinechemotherapyinpatientswithmetastaticnasopharyngealcarcinomapretreatedwithplatinum-basedchemotherapy化疗方案：吉西他滨化疗方案：吉西他滨1g/m1g/m2 2，d1d1、8 8；NVB25mg/mNVB25mg/m2 2 ，d1d1、8 8；2121天为天为1 1周期周期OralOncology,1146-1151,November2012结果：结果：RR37.7%RR37.7%，CR1.6%CR1.6%；中位中位PFS 5.2PFS 5.2月；月；中位中位OS 14.1OS 14.1月月主要毒性为血液学毒性，主要毒性为血液学毒性，3/43/4级毒性包括级毒性包括中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症18%18%贫血贫血4.9%4.9%血小板减少症血小板减少症6.5%6.5%吉西他滨吉西他滨+长春瑞滨是治疗既往接受含铂方案治疗的晚期鼻咽长春瑞滨是治疗既往接受含铂方案治疗的晚期鼻咽癌安全有效方案癌安全有效方案87Salvage gemcitabinevinorelbinMulticenterphaseIIstudyofcapecitabinecombinedwithnedaplatinforrecurrentandmetastaticnasopharyngealcarcinomapatientsafterfailureofcisplatin-basedchemotherapyCancerChemotherPharmacol.2013Aug;72(2):323-8 化疗方案：卡培他滨化疗方案：卡培他滨1,000mg/m2，BID，d1-14；奈达铂；奈达铂80mg/m2，d1；3周为周为1周期，至少周期，至少2周期周期结果结果中位随访中位随访12.1月，治疗耐受性良好月，治疗耐受性良好级毒性包括中性粒细胞减少级毒性包括中性粒细胞减少8.4%，贫血，贫血2.1%，腹泻，腹泻4.2%，口腔炎口腔炎6.3%和手足综合征和手足综合征4.2%2例例CR(4.2%)，18例例PR(37.5%)，RR41.7%中位疾病进展事件中位疾病进展事件5.8月，中位月，中位OS12.4月月卡培他滨联合奈达铂对于既往接受含顺铂方案治疗失败的复发卡培他滨联合奈达铂对于既往接受含顺铂方案治疗失败的复发和转移性鼻咽癌提供令人满意的临床疗效，安全性方面可接受和转移性鼻咽癌提供令人满意的临床疗效，安全性方面可接受88Multicenter phase II study of Treatmentoutcomeofdocetaxel,capecitabineandcisplatinregimenforpatientswithrefractoryandrelapsednasopharyngealcarcinomawhofailedpreviousplatinum-basedchemotherapyExpertOpinPharmacother.2014Feb;15(2):163-71化疗方案：多西紫杉醇化疗方案：多西紫杉醇50mg/m2，d1；顺铂；顺铂50mg/m2，d1；卡培他滨卡培他滨800mg/m，d114；3-4周为周为1周期周期结果结果RR和和CR分别为分别为46.4%和和21.4%中位中位OS和和PFS分别为分别为14.0月和月和8.0月月5年年OS和和PFS分别为分别为14.8%和和13.3%，4例获得长期无瘤生存例获得长期无瘤生存(53.8-125.3月月)主要主要3/4级毒性包括中性粒细胞减少级毒性包括中性粒细胞减少(26.6%)、贫血、贫血(13.3%)和和血小板减少血小板减少(10.0%)，无化疗相关死亡，无化疗相关死亡DXD方案治疗难治或复发鼻咽癌有效，耐受性良好方案治疗难治或复发鼻咽癌有效，耐受性良好89Treatment outcome of docetaxel治疗方案：治疗方案：C225 400mg/mC225 400mg/m2 2，第，第1 1天，以后每周天，以后每周250mg/m250mg/m2 2；卡；卡铂铂AUC5AUC5，第，第1 1天，天，2121天为天为1 1周期，最多周期，最多8 8周期周期结果结果CR11.7%CR11.7%，RR48.3%RR48.3%，疗效与，疗效与EGFREGFR表达水平无关表达水平无关7 7例例PRPR患者，中位反应时间患者，中位反应时间4242天，中位反应持续时间天，中位反应持续时间9999天天TTP81TTP81天，与皮肤毒性无关天，与皮肤毒性无关中位中位OS 233OS 233天天严重治疗相关毒性严重治疗相关毒性10%10%、级毒性级毒性51.7%51.7%，其中，其中31.7%31.7%与与C225C225相关相关C225+CBPC225+CBP治疗既往含铂方案治疗失败的复发转移治疗既往含铂方案治疗失败的复发转移NPCNPC安全、有效安全、有效疗效与疗效与EGFREGFR表达水平及皮肤毒性无关表达水平及皮肤毒性无关90治疗方案：C225 400mg/m2，第1天，以后每周2509191新增加新增加92新增加929393小结小结鼻咽癌为我国南方常见恶性肿瘤之一鼻咽癌为我国南方常见恶性肿瘤之一准确、规范组织学分型和临床分期是制定恰当治准确、规范组织学分型和临床分期是制定恰当治疗策略的前提疗策略的前提放疗、化疗是重要治疗手段放疗、化疗是重要治疗手段I I期：单纯放疗期：单纯放疗IIII期：同步化放疗期：同步化放疗-B-B期：同步化放疗期：同步化放疗辅助化疗辅助化疗诱导化疗诱导化疗复发、转移晚期复发、转移晚期NPCNPC：化疗为主，辅以放疗：化疗为主，辅以放疗抗抗EGFREGFR单抗：可能增加化疗、放疗疗效，但尚需单抗：可能增加化疗、放疗疗效，但尚需大宗随机对照试验验证大宗随机对照试验验证94小结鼻咽癌为我国南方常见恶性肿瘤之一9495谢谢！9596/10/2996/10/29