臂丛神经损伤的诊治进展课件

臂丛神经损伤的电生理诊断田东复旦大学附属华山医院手外科肌电图室1臂丛神经损伤的田东1交通事故(绝大多数)工业伤生活伤-上肢功能部分或全部丧失“麻痹”前言2交通事故(绝大多数)上肢功能部分或全部丧失“麻痹”前1768年Smellie产瘫1874年Flpubert成人臂丛损伤1875年Erb上干损伤1885年Klumpke下干损伤1886年Thorbum手术修复前言31768年 Smellie产瘫前 言3F术前术中电生理检测；F术前影像学检查（MRIB超）；F显微外科技术进步；F神经修复方法增加，术式改进；F新技术如内镜技术应用等前言4术前术中电生理检测；前 言4臂丛神经的解剖5臂丛神经的解剖5臂丛神经的解剖根根干干股股束束支支肌皮肌皮N N腋腋N N桡桡N N正中正中N N尺尺N N上干上干中干中干下干下干外侧束外侧束内侧束内侧束后侧束后侧束6臂丛神经的解剖根干股束支肌皮N腋N桡N正中N尺N上干中干下干C5神经纤维数神经纤维数:7000-33000:7000-33000主要组成主要组成:腋神经：三角肌腋神经：三角肌(肩外展肩外展)肩胛上神经肩胛上神经:冈上、下肌冈上、下肌(肩上举肩上举,肩外展启动肩外展启动)参与组成参与组成:肌皮神经肌皮神经(喙肱肌喙肱肌)桡神经桡神经(肱桡肌肱桡肌)正中神经正中神经(旋前圆肌旋前圆肌)肩胛背神经肩胛背神经(提肩胛肌提肩胛肌)7C5神经纤维数:7000-33000主要组成:腋神经：三角肌神经纤维数：神经纤维数：14227-3903614227-39036C6肌皮神经：肱二头肌肌皮神经：肱二头肌(肘屈曲肘屈曲)主要组成主要组成:参与组成参与组成:腋神经腋神经(小圆肌小圆肌)桡神经桡神经(旋后肌旋后肌;肱三头外侧头肱三头外侧头;桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌)正中神经正中神经(桡侧屈腕肌桡侧屈腕肌)胸前外侧神经胸前外侧神经(胸大肌锁骨头胸大肌锁骨头)8神经纤维数：14227-39036C6肌皮神经：肱二头肌(肘C5+C6上干上干肩胛上N+腋N+肌皮N肩上举+肩外展+肘屈曲9C5上 干上肩胛上N肩上举9神经纤维数神经纤维数:18095-:18095-4057640576C7肱三头肌长头肱三头肌长头(伸肘伸肘)桡神经桡神经 桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌(伸腕伸腕)伸指总肌伸指总肌(伸指伸指)主要组成主要组成:参与组成参与组成:肌皮神经肌皮神经(肱肌肱肌)正中神经正中神经(屈指浅肌屈指浅肌)尺神经尺神经(尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌)胸背神经胸背神经(背阔肌背阔肌)10神经纤维数:18095-40576C7 肱三头肌背阔肌伸指总肌尺侧屈腕肌中干C7中干11肱三头肌中 干C7中11神经纤维数神经纤维数:14636-:14636-4124641246C8主要组成主要组成:参与组成参与组成:正中神经：掌长肌正中神经：掌长肌;屈拇长肌屈拇长肌;屈指深肌屈指深肌桡神经桡神经(尺侧伸腕肌尺侧伸腕肌,伸拇长肌伸拇长肌)尺神经尺神经(指深屈肌指深屈肌)胸前内侧神经胸前内侧神经(胸大肌胸肋部胸大肌胸肋部)肩胛下神经肩胛下神经(肩胛下肌肩胛下肌)12神经纤维数:14636-41246C8主要组成:参与组成:神经纤维数神经纤维数:12102-:12102-3560035600T1主要组成主要组成:参与组成参与组成:尺神经：手内部肌尺神经：手内部肌桡神经桡神经(示示,小指固有伸肌小指固有伸肌)正中神经正中神经(旋前方肌旋前方肌,大鱼际桡侧半大鱼际桡侧半)臂内侧皮神经臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经13神经纤维数:12102-35600T1主要组成:参与组成:正中N+尺N2-5指间关节屈曲2-5掌指关节屈曲指间关节伸直手指内收外展拇指对掌对指C8+T1下干下干14正中N2-5指间关节屈曲C8下下 干14C5 腋神经三角肌肩外展C6肌皮神经肱二头肌肘屈曲C7桡神经伸肌群肩肘腕伸C8正中神经屈肌群腕指屈T1尺神经手内肌拇对掌指伸直臂丛解剖规律性15C5 腋神经 三角肌 肩外臂丛损伤的临床臂丛损伤的临床表现表现16臂丛损伤的临床表现16一.有无臂丛损伤F五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤非切割伤)F手部三大神经(正中正中,尺尺,桡神经桡神经)中一支损伤+肩肘关节功能障碍(被动正常被动正常)F手部三大神经(正中正中,尺尺,桡神经桡神经)中一支损伤+前臂内侧皮神经损伤(非切割伤非切割伤)17一.有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)17二.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别F锁骨上部臂丛=根干部F锁骨部臂丛=股部F锁骨下部臂丛=束支部18二.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上部臂丛 =根 干 F胸大肌正常:外侧束以下病变(锁骨下部)异常:外侧束以上病变(锁骨上部)F背阔肌正常:后束以下病变(锁骨下部)异常:后束以上病变(锁骨上部)二.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别19胸大肌背阔肌二.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别19三.定位:五大神经组合诊断F腋N+肌皮N-上干F腋N+桡N-后束F正中N+肌皮N-外侧束F正中N+尺N-内侧束/下干20三.定位:五大神经组合诊断腋 N+肌皮N -四.节前节后损伤的鉴别节前节后创伤程度创伤程度严重严重,常并常并较轻较轻多发骨折多发骨折昏迷史昏迷史有有无无疼疼痛痛剧剧 烈烈不痛不痛斜方肌萎缩斜方肌萎缩明显明显(-)(-)耸肩受限耸肩受限有有(-)(-)HornersHorners征征(+)(+)(-)(-)NAPNAP存在存在消失消失SEPSEP消失消失消失消失21四.节前节后损伤的鉴别 节前节后21节前节后特殊检查特殊检查 脊髓造影脊髓造影 袖口表现袖口表现(-)(-)轴突反射轴突反射存在存在(-)(-)组织胺反应组织胺反应三联表现三联表现(-)(-)CTM(+)(-)CTM(+)(-)MRI(+)(-)MRI(+)(-)术时情况术时情况神经连续性神经连续性 不存在不存在存在存在椎孔附近椎孔附近空虚感空虚感残存神经根残存神经根锁骨神经肿块锁骨神经肿块常见常见少见少见神经根形态神经根形态圆球神经节，双瓣型，圆球神经节，双瓣型，单瓣型，倒钩型单瓣型，倒钩型四.节前节后损伤的鉴别22 节前节后四.节前节后损伤的鉴别22神经根代表肌定位(根部)定性(完全性)C C55三角肌三角肌腋腋+肩胛上肩胛上+大圆肌大圆肌C C66肱二头肌肱二头肌 肌皮肌皮+胸前外侧胸前外侧+肱桡肌肱桡肌C C7 7背阔肌背阔肌桡桡+胸背胸背+前锯肌前锯肌C C8 8屈指肌屈指肌正中正中+胸前内侧胸前内侧+尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌T T1 1手内部肌手内部肌尺尺+前臂内侧前臂内侧+Horner+Horner征征五、解剖学进展23神经根 代表肌 定位(根部)定性(完全性)五、CTM(CT(CT结合脊髓造影结合脊髓造影)：敏感性敏感性,特异性高，但有创伤特异性高，但有创伤HRCT(高分辨率高分辨率CT):CT):直接显示神经根丝直接显示神经根丝六、影像学检查临床意义：早期诊断24 CTM(CT结合脊髓造影)：六、影像学检查临床意义：早期诊伤后早期发现伤后早期发现C5-T1C5-T1根性撕脱伤根性撕脱伤六、影像学检查MRI：同时显示节前节后同时显示节前节后影像，无创伤，准确可靠影像，无创伤，准确可靠25伤后早期发现C5-T1根性撕脱伤六、影像学检查MRI：同时显臂丛损伤诊断程序性F有无臂丛损伤-二大神经组合F锁骨上下损伤区别-二块肌肉检测(胸大肌胸大肌,背阔肌背阔肌)F节前,节后鉴别-二个体征的检查(耸肩耸肩,Horner,Horner征征)F节后损伤程度判定-临床与肌电的配合（部分、完全）（部分、完全）26臂丛损伤诊断程序性有无臂丛损伤 -臂丛神经损伤的分类臂丛神经损伤的分类27臂丛神经损伤的分类271.臂丛神经震荡伤（臂丛神经休克）发生在损伤早期，通常3天后逐渐恢复，持续时间一般小于3周发生在损伤早期通常3天后逐渐恢复持续时间一般小于三周电生理表现募集反应消失，无自发电位，神经功能基本正常未能记录到运动单位感觉、运动检测指标正常281.臂丛神经震荡伤（臂丛神经休克）发生在损伤早期，2.臂丛神经功能失调感觉、运动功能丧失；无明显肌萎及失营养性一般持续6周2年一旦手术探查，神经外观正常一般持续6周2年一旦手术探查，神经外观正常电生理表现靶靶肌肉群无明显的失神经改变神经传导速度正常或轻度减慢对电刺激治疗敏感肌萎肌肉群无明显的292.臂丛神经功能失调 感觉、运动功能丧失；无明显肌臂3.臂丛神经受压脱髓鞘损伤神臂丛神经脱髓鞘，远端神经变性术中见神经鞘膜增厚直径变细经脱髓鞘，远端神经变性术中见神经鞘膜增厚直径变细电生理表现神相应支配肌有失神经改变神经传导功能障碍相应支配肌有失神经改变神经传导功能障碍30臂3.臂丛神经受压脱髓鞘损伤神臂丛神经脱髓鞘，远端5.臂丛神经根性撕脱伤，颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，术中在椎孔附近可见撕脱的脊神经节，有时各神经根外观正常，在椎孔内断裂电生理表现感觉神经动作电位（SNAP）存在皮层体感诱发电位（SEP）缺失在315.臂丛神经根性撕脱伤，颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂颈5,6(或上干)根性撕脱伤F病史特征病史特征:往往有肩部对撞性暴力往往有肩部对撞性暴力F肩上举肩上举,屈肘功能丧失屈肘功能丧失F颈颈5 5、6 6神经支配区感觉消失神经支配区感觉消失F临床检查临床检查:斜方肌萎缩斜方肌萎缩,耸肩功能受限耸肩功能受限32颈5,6(或上干)根性撕脱伤病史特征:往往有肩部对撞性暴力颈8胸1(或下干)根性撕脱伤F病史特征病史特征:往往有上肢向远侧牵拉伤暴力往往有上肢向远侧牵拉伤暴力F拇指对掌拇指对掌,对指对指,手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能F手及前臂尺侧感觉消失手及前臂尺侧感觉消失F临床检查临床检查:Horner:Horner氏征阳性氏征阳性33颈8胸1(或下干)根性撕脱伤病史特征:往往有上肢向远侧牵拉全臂丛(C5-T1)根性撕脱伤F病史特征病史特征:上肢遭受对撞或牵拉暴力较大上肢遭受对撞或牵拉暴力较大,持续持续时间较长时间较长,常伴有昏迷及多发性骨折常伴有昏迷及多发性骨折F上肢除臂内侧感觉存在外，余均消失上肢除臂内侧感觉存在外，余均消失F临床检查临床检查:有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征全撕脱全撕脱34全臂丛(C5-T1)根性撕脱伤病史特征:上肢遭受对撞或牵拉臂丛神经损伤的电生臂丛神经损伤的电生理诊断理诊断35臂丛神经损伤的电生理诊断35肌电图检测项目nEMGnNCSnF反应nEP36肌电图检测项目EMGNCSF反应EP36EMG所检肌肉名称+放松状态+轻收缩+重收缩时募集反应运动单位电位情况37EMG所检肌肉名称+放松状态+轻收缩+重收缩时募集反应运动单NCS运动神经传导+感觉神经传导+F反应（H反射）+体感诱发电位38NCS运动神经传导+感觉神经传导+F反应（H反射）+体感诱发EMGEMG（Electromyography）指利用针电极（同心圆、单纤维、单极针电极等）放大神经肌肉接头、终板、肌纤维的电活动，以判断肌肉性状、受神经支配情况等。横纹肌横纹肌运动单位运动单位 12同芯针39EMGEMG（Electromyography）横纹肌运动EMGn主要指标包括:放松时的正尖波、纤颤波（轴索损害标志）复合重复放电、肌强直电位、募集肌电等40EMG主要指标包括:40EMG募集反应横纹肌横纹肌周围神经周围神经非收缩非收缩间断收缩间断收缩中等收缩中等收缩大力收缩大力收缩运动神经运动神经运动单位运动单位0 MUP1 MUP3 MUPs+MUPs运动单位电位运动单位电位(MUAP)无MUP 单纯相单纯混合相混合相干扰相41EMG募集反应横纹肌周围神经非收缩间断收缩中等收缩大力收缩NCSNCS（Nerveconductionstudies）指利用电刺激对神经的兴奋性、传导性进行的检测。包括MNCV、SNCV两类。42NCSNCS（Nerve conduction studieNCSCMAPSNAP模式图神经传导速度主要反映神经髓鞘传导功能（脱髓鞘改变NCV减慢）。诱发电位的波幅，它主要反映神经干或支配所检肌的神经轴索纤维数量（轴索损害波幅降低）。-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-神经神经S SCMAPCMAP运动动作电位运动动作电位SNASNAP P感觉动作电位感觉动作电位43NCSCMAPSNAP模式图神经传导速度主要反映神经髓鞘MNCV运动神经传导速度(m/s)=距离（cm）近端潜伏期远端潜伏期（mS）MNCVmotorneverconductionvelocity刺激.1刺激2记录.腕腕肘肘潜伏期潜伏期3.5ms8.2ms距离mm:Diff.:4.7msC.V.:51m/s24044MNCV运动神经传导速度(m/s)=距离（cm）近端潜伏期SNCV感觉神经传导速度测定刺激刺激记录记录距离距离小指小指潜伏期ms2.6距离mm155速度m/s6045SNCV感觉神经传导速度测定刺激记录距离小指潜伏期 ms MNCV运动神经传导速度(m/s)=距离（cm）近端潜伏期远端潜伏期（mS）MNCVmotorneverconductionvelocity刺激.1刺激2记录.腕腕肘肘潜伏期潜伏期3.5ms8.2ms距离mm:Diff.:4.7msC.V.:51m/s24046MNCV运动神经传导速度(m/s)=距离（cm）近端潜伏期SNCV感觉神经传导速度测定刺激刺激记录记录距离距离小指小指潜伏期ms2.6距离mm155速度m/s6047SNCV感觉神经传导速度测定刺激记录距离小指潜伏期 ms F反应F反应：是前角细胞逆向兴奋的回返放电，因此F波的测定有助于对最近端节段神经的运动传导进行评价。一旦F波出现异常，而远端运动传导正常，则可说明近端损害的可能。48F反应 F反应：是前角细胞逆向兴奋的回返放电，因此F波的测定刺激刺激.记录记录.MF波波阻滞阻滞F波潜伏期30至50msMFF反应模式图49刺激.记录.MF波阻滞F 波潜伏期30 至50 msMEP-SEPSEP（Somatosensoryevokedpotential）在躯体感觉系统(感觉或含感觉纤维的周围神经或感觉径路)的任一点给予适当刺激，于皮层特定区域记录的波形。可反映感觉上行通路的传导功能与完整性。利用SEP结合SNAP可推断后根在椎间孔附近的连续性，进而判断前根撕脱与否。50EP-SEPSEP（Somatosensory evokedEP-MEPMEP（Motorevokedpotential）经颅刺激大脑皮层运动细胞、脊髓神经根及周围神经而在相应肌肉上记录到的复合动作电位。根据刺激方式分为磁刺激和电刺激。利用此项技术可用于神经根损害、臂丛神经根性损伤平面、脊髓同神经根损害鉴别等的检测，弥补SEP只提示感觉神经传导通路情况的局限性。51EP-MEPMEP（Motor evoked potentiMaglite Compact 磁刺激磁刺激 肌肉肌肉运动神经运动神经效果效果记录记录皮层电位皮层电位臂丛电位臂丛电位EP-SEPMEP模式图52Maglite Compact 磁刺激周围神经损伤后的电生理表现神经失用周围神经损伤轴突断伤完全损伤（时间节点后）(Wallerian变性)神经断伤部分损伤53周围神经损伤后的电生理表现 周围神经损伤后的电生理表现神经失用EMG：一般为电静息，所检肌募集反应消失。NCS：MNCV、SNCV均正常（较为严重的压迫、缺血可致NCV减慢）。54周围神经损伤后的电生理表现神经失用54完全损伤（轴索断伤、神经断伤）EMG：所检肌出现大量自发电活动，募集反应消失。NCS：神经失去兴奋性、传导性，靶肌肉记录不到CMAP，神经干上亦记录不到SNAP。SEP：刺激损伤远端神经，皮层记录不到波形。周围神经损伤后的电生理表现55完全损伤（轴索断伤、神经断伤）周围神经损伤后的电生理表现55周围神经损伤后的电生理表现部分损伤（轴索或神经部分断伤）EMG：可见自发电活动，募集反应明显减少消失。NCS：跨损伤段NCV减慢，CMAP、SNAP波幅降低。56周围神经损伤后的电生理表现部分损伤（轴索或神经部分断伤）56臂丛神经损伤的电生理表现定性诊断完全损伤：相应神经根或其分支支配肌群见大量自发电活动，且无运动单位电位出现，刺激不能引出CMAP、SNAP。不全损伤：相应神经根或其分支支配肌群可见自发电活动，募集反应减少；刺激神经干可引出CMAP、SNAP，但潜伏期延长，波幅下降；MNCV和SNCV减慢。57臂丛神经损伤的电生理表现定性诊断 完全损伤：相应神经根或其臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断束支部损伤外侧束损伤：以肌皮N、正中N损伤为主，胸前外侧N也可有损伤表现，胸前内侧N、肩胛上N及胸背N正常。内侧束损伤：正中N、尺N损伤为主，胸前内侧N可有损伤表现，胸前外侧N、肩胛上N及胸背N正常。后束损伤：桡N、腋N损伤为主，胸背N可有损伤表现，胸前内侧N、胸前外侧N、肩胛上N正常。58臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断束支部损伤58臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断典型病例病史4月前重物砸伤右肩，致右锁骨骨折，右上肢活动受限。查体：耸肩可，肩外展30、肩内收M4，屈肘M4、，屈腕指M4，背伸腕指不能，伸肘不能。三角肌、虎口区域感觉明显减退59臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断典型病例病史5960606161臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断干损伤上干损伤：肌皮神经、腋神经、肩胛上神经有损伤表现。中干损伤：伴上干或下干损伤，出现胸背神经损伤表现。下干损伤：正中神经、尺神经、胸前内侧神经有损伤表现。62臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断干损伤62636364642024/8/2652023/8/19656666臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断根性节后损伤前锯肌、C5-T1椎旁肌可见自发电活动，外周相应神经SNAP、SEP均消失（完全损伤）或均存在（不全损伤）。67臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断根性节后损伤67臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断节前损伤或节前伴节后损伤前锯肌、C5-T1椎旁肌见自发电活动，外周相应神经的SNAP存在而SEP消失；可伴有膈神经或副神经损伤、Horners(+)等。68臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断节前损伤或节前伴节后损伤6臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断典型病例病史一月前摩托车祸伤，当时昏迷3小时。醒后发现右肩肘功能障碍。查体：耸肩正常，肩外展、上举，屈肘不能，余伸肘、腕、指，屈腕指功能正常。三角肌区、前臂外侧、虎口区感觉消失。69臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断典型病例病史697070717172727373臂丛神经损伤的电生理表现根性损伤电生理标志前锯肌、椎旁肌见自发电活动。膈神经、副神经损伤。三角肌区（C5皮区）、拇指、桡浅神经（C6皮区）、中指（C7皮区）、小指（C8、T1皮区）SNAP可引出，SEP未引出，提示后根节前撕脱，并可推测前根亦撕脱。如SNAP、SEP均未引出，则提示:a.节后完全损伤b.节前、节后均损伤（节前、神经节损毁）74臂丛神经损伤的电生理表现根性损伤电生理标志前锯肌、椎旁肌见术中电生理应用在周围神经损伤手术过程中，于暴露损伤段神经的近、远端，利用电生理检测技术，获得直接、客观的神经传导检测数据75术中电生理应用在周围神经损伤手术过程中，于暴露损伤段神经的近术中电生理应用体感诱发电位检测：选用皮层单极针电极配用三芯电缆。神经干动作电位检测：选用不锈钢电极电缆。复合肌肉动作电位检测：选用同心针电极电缆。76术中电生理应用体感诱发电位检测：选用皮层单极针电极配用三芯电术中电生理应用SEP体感诱发电位暴露臂丛神经，分别在颈5、6、7、8、胸1神经根部刺激，在对侧皮层按照国际EEG20标准安置记录针电极。须重复记录二次，且要求波形恒定。77术中电生理应用SEP体感诱发电位77术中电生理应用NAP神经干动作电位：暴露神经干810cm后，在神经瘤或疤痕的远端刺激，在近端记录NAP。采用平均叠加技术，须重复记录二次，要求波形恒定。78术中电生理应用NAP神经干动作电位：78术中电生理应用CMAP复合肌肉动作电位：暴露病变神经部位（神经瘤或疤痕等），在病变远端和近端分别刺激，于相应靶肌肉记录CMAP。由潜伏期、波幅、时限的变化来判断神经功能；如测定某一段神经的MNCV，需暴露神经干约10cm。79术中电生理应用CMAP复合肌肉动作电位：79术中电生理应用-注意事项进行术中肌电检测时，手术室最好备有屏蔽设施，以免受到外界干扰，影响检测结果。手术室内有良好的接地端口，有单独供电的插座以避免与其它大型仪器共用电源而造成电干扰。严格控制刺激量，选择合适的电刺激强度，一般应在5mA以下，使用刺激电极时注意避免接触周围的肌肉、神经组织，以消除容积传导。手术室室温应保持在20摄氏度，皮肤温度保持在30摄氏度左右。80术中电生理应用-注意事项进行术中肌电检测时，手术室最好备有屏术中电生理应用-注意事项全麻的患者使用肌松药后复合肌肉动作电位消失，须停用肌松药4050分钟后才能测出CMAP。故检测前须向麻醉师问清肌松药的使用情况。使用止血带的患者进行神经肌电检测前须完全放松止血带，彻底止血，510分钟后才能进行检测。以免神经缺血缺氧造成神经传导速度减慢，潜伏期延长，波幅下降。检测时要停止使用电刀、双极电凝的操作，避免电干扰。暴露神经后须用0.9%的生理盐水湿润以保持待检神经的湿度。81术中电生理应用-注意事项全麻的患者使用肌松药后复合肌肉动作电二、丛内神经移位三、肌肉移植功能重建一、丛外神经移位臂丛损伤移位术式及电生理检测臂丛损伤移位术式及电生理检测82二、丛内神经移位三、肌肉移植功能重建一、丛外神经移位臂丛损伤F肋间神经肋间神经(Seddon,Tsuyama)(Seddon,Tsuyama)F膈神经膈神经(顾玉东顾玉东)F副神经副神经(Kotani)Kotani)F颈丛神经颈丛神经(Brunelli)Brunelli)F健侧颈健侧颈7 7(顾玉东顾玉东)F膈神经膈神经(胸腔镜胸腔镜)肌皮神经肌皮神经F副神经副神经 肩胛上神经肩胛上神经(后路后路)F健侧颈健侧颈7 7移位的改进移位的改进F肋间神经移位的改进肋间神经移位的改进传统：传统：进展：进展：一、丛外神经移位83肋间神经(Seddon,Tsuyama)膈神经(胸腔镜)首创：顾玉东(1970)病例：C5,6,7根性损伤术式：膈神经肌皮神经副神经肩胛上神经颈丛运动支腋神经术前屈肘不能术前屈肘不能术后屈肘达术后屈肘达M4M41、膈神经移位术式的改进84首创：顾玉东(1970)病例：C5,6,7根性损伤术前屈肘不1.11.1胸腔镜取胸腔镜取膈神经膈神经 肌皮神经肌皮神经优点：切取长段膈神经，直接与肌皮神经吻合；再生距离短，恢复快；避开锁骨上下疤痕组织。1、膈神经移位术式的改进传统术式传统术式胸腔镜取胸腔镜取全长膈神经全长膈神经851.1 胸腔镜取膈神经 肌皮神经优点：1、膈神经移位术式胸腔镜取全长膈神经直接缝合膈N肌皮N术后6月，屈肘达M41、膈神经移位电生理检测1.11.1胸腔镜取胸腔镜取膈神经膈神经 肌皮神经肌皮神经膈神经膈神经肌皮神经86胸腔镜取全长膈神经直接缝合术后6月，屈肘达M41、膈神经移位1.2胸腔镜取膈神经正中神经1、膈神经移位术式的改进膈神经膈神经正中N内侧头胸腔镜取膈神经膈神经与正中神经内侧头直接吻合871.2 胸腔镜取膈神经正中神经1、膈神经移位术式的改进膈神1.3作为动力神经游离肌肉移植取股薄肌取股薄肌膈神经作为膈神经作为动力神经动力神经1、膈神经移位术式的改进1 1年后，屈指达年后，屈指达M2M2881.3 作为动力神经游离肌肉移植取股薄肌膈神经作为1、膈膈神经移位电生理检测膈神经-肌皮神经-二头肌EMG：呼吸时屈肘看二头肌募集反应刺激颈部-二头肌记录引CMAP89膈神经移位电生理检测膈神经-肌皮神经-二头肌892、副神经肩胛上神经进展传统方式：前路移位适应症：伤后时间短；创伤较轻电生理检测，耸肩观察岗下肌MUP刺激颈部-岗下肌记录观察CMAP副N肩胛上N902、副神经肩胛上神经进展传统方式：前路移位适应症：副N肩胛后路应用解剖后路应用解剖副神经副神经位于肩胛冈与肩胛骨内侧缘相交附近位于肩胛冈与肩胛骨内侧缘相交附近,肩胛上神经肩胛上神经位于肩胛横韧带深侧肩胛切迹内位于肩胛横韧带深侧肩胛切迹内,二者位置相对固定，暴露后可直接缝合二者位置相对固定，暴露后可直接缝合2、副神经肩胛上神经进展肩胛上神经副神经副神经肩胛上神经示意图显露副N及肩胛上N显微吻合肩胛上神经副神经91后路应用解剖副神经位于肩胛冈与肩胛骨内侧缘相交附近,肩胛首创：顾玉东(1986)3、健侧C7移位进展I期:健侧C7尺N期:尺N正中N术后屈指功能恢复传统术式传统术式92首创：顾玉东(1986)3、健侧C7移位进展I期:期:3.13.1选择性束组移位选择性束组移位 优点：可减少供体损失优点：可减少供体损失 缺点：受区动力神经减少缺点：受区动力神经减少 适应症：根据功能重建需要而定适应症：根据功能重建需要而定前股内侧束健侧C7尺N3、健侧C7移位进展933.1 选择性束组移位前股内侧束健侧C7尺 N3、健侧C7移3.23.2重建多根神经重建多根神经合干法：重建二根功能协同的神经如肌皮与正中神经；桡神经与腋神经分干法：重建二根功能不协同的神经如肌皮神经与桡神经；正中神经与桡神经3、健侧C7移位进展943.2 重建多根神经3、健侧C7移位进展943.23.2重建多根神经重建多根神经合干法：全臂丛根性损伤期：健侧C7尺神经期：尺神经正中神经+肌皮神经3、健侧C7移位进展肌皮N健侧C7尺N正中N953.2 重建多根神经3、健侧C7移位进展肌皮N健侧C7尺N3.33.3椎体前路神经移位椎体前路神经移位优点：优点：缩短神经再生距离I期完成神经修复3、健侧C7移位进展963.3 椎体前路神经移位3、健侧C7移位进展96双侧锁骨上切口经椎前通路移位移植多股神经肩外展，屈肘恢复情况3、健侧C7移位进展3.33.3椎体前路神经移位：椎体前路神经移位：健侧健侧C7C7上上干干97双侧锁骨上切口经椎前通路移位移植多股神经肩外展，屈肘恢复情况术后术后2424月随访月随访3.33.3椎体前路神经移位椎体前路神经移位典型病例典型病例:健侧健侧C7C7上干上干,健侧健侧肢体动作，患侧外展，上举，肢体动作，患侧外展，上举，屈肘看肌肉募集屈肘看肌肉募集上干肌肉记录，胸肋部刺激上干肌肉记录，胸肋部刺激SEPSEP检测同侧记录检测同侧记录3、健侧C7移位进展98术后24月随访 3.3 椎体前路神经移位3、健侧C7移位术后术后2424月随访月随访3.33.3椎体前路神经移位椎体前路神经移位典型病例典型病例:健侧健侧C7C7上干上干3、健侧C7移位进展99术后24月随访3.3 椎体前路神经移位3、健侧C7移位进展9健侧C7后股C6神经根前股C5神经根3.33.3椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式）3、健侧C7移位进展健侧健侧C7C7通过椎前入通过椎前入路路显微吻合显微吻合C6神经根C5神经根100健侧C7 后股C6神经根3.3 椎体前路神经移位（一根多用健侧C7后股C6神经根前股C8神经根3.33.3椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式）3、健侧C7移位进展C5-T1C5-T1根性撕脱根性撕脱健侧健侧C7C7通过椎体入路吻合通过椎体入路吻合健侧C7C6神经根C8神经根101健侧C7 后股C6神经根3.3 椎体前路神经移位（一根多用健侧C7后股C6神经根前股C8、T1神经根3.33.3椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式）3、健侧C7移位进展C6-T1C6-T1根性撕脱根性撕脱显微吻合显微吻合C6C8、T1健侧健侧C7C7移位移位102健侧C7 后股C6神经根3.3 椎体前路神经移位（一根多用健侧健侧C7C7下干下干3.33.3椎体前路神经移位椎体前路神经移位3、健侧C7移位进展术前设计术前设计显微吻合显微吻合下干103健侧C7 下干3.3 椎体前路神经移位3、健侧C7移位进3.43.4内窥镜下取全长尺神经内窥镜下取全长尺神经优点：优点：减轻创伤及疤痕减轻创伤及疤痕3、健侧C7移位进展1043.4 内窥镜下取全长尺神经3、健侧C7移位进展1043.43.4传统与内窥镜手术比较传统与内窥镜手术比较传统手术传统手术内窥镜内窥镜3、健侧C7移位进展术中术后1053.4 传统与内窥镜手术比较传统手术内窥镜3、健侧C7移位术后功能恢复的研究同步兴奋问题难以达到独立自主的运动脑功能的重建健侧C7-正中神经、桡神经EMG：健侧动作前臂屈肌的募集，正中神经支配肌记录，胸肋部，腋部刺激，SEP同前BeaulieuJY,etal.CerebralplasticityincrossedC7graftsofthebrachialplexus:anfMRIstudy.Microsurgery.2006;26(4):303-10.必须依靠健侧收缩患侧才有动作脑相未转换3.53.5脑功能重建脑功能重建3、健侧C7移位进展106术后功能恢复的研究Beaulieu JY,et al.C4、肋间神经移位进展传统肋间神经移位：传统肋间神经移位：多根肋间神经多根肋间神经主干主干多根肋间多根肋间NN肌皮肌皮NN术后屈肘术后屈肘M4M41074、肋间神经移位进展传统肋间神经移位：多根肋间N术后屈肘M44.14.1肋间神经肋间神经三头肌肌支三头肌肌支+胸背神胸背神经经EMGEMG：呼吸时伸肘，内收，观察肌：呼吸时伸肘，内收，观察肌肉募集，刺激肋间神经引出肉募集，刺激肋间神经引出CMAPCMAP4、肋间神经移位进展肋间N三头肌肌支胸背N1084.1 肋间神经三头肌肌支+胸背神经4、肋间神经移位进展肋4、肋间神经移位进展4.24.2肋间神经肋间神经-腋神经前腋神经前支支,EMG:,EMG:呼吸患肢外展，呼吸患肢外展，刺激肋间神经，三角肌记刺激肋间神经，三角肌记录引出录引出CMAPCMAP腋N前支肋间N吻合口1094、肋间神经移位进展4.2 肋间神经-腋神经前支,EMG:呼二、丛内神经移位进展3 3、OberlinOberlin术术4 4、桡神经三头肌肌支、桡神经三头肌肌支腋神腋神经经2 2、肱肌肌支、肱肌肌支正中神经后正中神经后1/31/3束束1 1、同侧颈、同侧颈7 7神经移位术神经移位术110二、丛内神经移位进展3、Oberlin术4、桡神经三头肌肌支F膈神经损伤膈神经损伤F单纯上干损伤单纯上干损伤F单纯下干损伤单纯下干损伤1、同侧颈7神经移位术手术指征F颈颈7(7(中干中干)全部或保留前股前外侧全部或保留前股前外侧手术方式111膈神经损伤1、同侧颈7神经移位术手术指征颈7(中干)全部或保术前肩外展，上举，屈肘不能术后肩外展,上举及屈肘功能达M41.11.1病侧：上干完全损伤病侧：上干完全损伤术式：同侧C7上干前后股1、同侧颈7神经移位进展同侧C7上干前后股112术前肩外展，上举，屈肘不能术后肩外展,上举及屈肘1.1 病臂丛神经各干对臂丛神经各干对背阔肌背阔肌的电生理支配权重的电生理支配权重1.21.2臂丛神经支配权重分析臂丛神经支配权重分析背阔肌C6,C7功能1、同侧颈7神经移位进展113臂丛神经各干对背阔肌的电生理支配权重1.2 臂丛神经支配权重臂丛神经各干对臂丛神经各干对肱三头肌肱三头肌的电生理支配权重的电生理支配权重1.21.2臂丛神经支配权重分析臂丛神经支配权重分析肱三头肌长头C7功能1、同侧颈7神经移位进展114臂丛神经各干对肱三头肌的电生理支配权重1.2 臂丛神经支配权臂丛神经各干对臂丛神经各干对指总伸肌指总伸肌的电生理支配权重的电生理支配权重1.21.2臂丛神经支配权重分析臂丛神经支配权重分析指总伸肌C8功能1、同侧颈7神经移位进展115臂丛神经各干对指总伸肌的电生理支配权重1.2 臂丛神经支配权1.21.2预先肌电检查判断同侧预先肌电检查判断同侧C7C7功能良好功能良好典型病例：同侧典型病例：同侧C7C7上干上干术后术后1212月随月随访访1、同侧颈7神经移位进展1161.2 预先肌电检查判断同侧C7功能良好术后12月随访1、2、肱肌肌支移位1 1、肌皮神经肱肌支、肌皮神经肱肌支正中神经主干后正中神经主干后1/31/3束束（屈指肌束组）（屈指肌束组）颈颈8 8胸胸1(1(下干下干)根性撕脱伤根性撕脱伤适应症适应症2 2、肌皮神经肱肌支、肌皮神经肱肌支前骨间神经前骨间神经神经移位移位方法移位方法1172、肱肌肌支移位1、肌皮神经肱肌支正中神经主干后1/3束（屈1、不损伤原有肌皮神经功能(肱二头肌屈肘)2、不损伤原有正中神经功能(前1/3:屈腕肌，旋前圆肌;中1/3:感觉支)3、加速屈指功能恢复(距离近，动力强)肱肌肌支移位优点2、肱肌肌支移位1181、不损伤原有肌皮神经功能肱肌肌支移位优点2、肱肌肌支移位1119典型病侧：下干完全损伤术后术后1212月屈指肌力月屈指肌力M2-M2-3 3屈肘功能无影响屈肘功能无影响2、肱肌肌支移位显露并分离肌支显露并分离肌支直接显微吻合直接显微吻合肌皮神经肱肌支正中神经前骨间支吻合口119119典型病侧：下干完全损伤术后12月屈指肌力M2-3屈肘功3.13.1尺神经部分束尺神经部分束肌皮神经肌皮神经适应症适应症上干损伤;合并C7,8,T1(中,下干)部分损伤，仍可进行尺神经部分束肱二头肌肌支正中神经部分束肱肌肌支改进改进:双重移位支配双重移位支配3、Oberlin术1203.1 尺神经部分束肌皮神经适应症上干损伤;尺神经部分束显露尺神经部显露尺神经部分束及肱二头分束及肱二头肌肌支肌肌支尺神经部分束尺神经部分束与肱二头肌肌与肱二头肌肌支吻合支吻合术后屈肘达术后屈肘达9090术前屈肘不能术前屈肘不能3、Oberlin术3.13.1尺神经部分束尺神经部分束肌皮神经肌皮神经肌皮神经肱二头肌支尺神经部分束吻合口121显露尺神经部分束及肱二头肌肌支尺神经部分束与肱二头肌肌支吻合3.23.2尺神经部分束尺神经部分束肱二头肌肌支肱二头肌肌支正中神经部分束正中神经部分束肱肌肌支肱肌肌支3、Oberlin术尺神经部分束肱二头肌肌支正中N部分束肱肌肌支1223.2 尺神经部分束肱二头肌肌支3、Oberlin术尺神4、桡神经三头肌肌支腋神经适应症单纯上干损伤加强肩外展功能作用三头肌长头肌支腋神经前支1234、桡神经三头肌肌支腋神经适应症单纯上干损伤加强肩外展功能三头肌肌支三头肌肌支腋神经腋神经尺尺NN部分束部分束肌皮神经肌皮神经副神经副神经肩胛上神经肩胛上神经屈肘屈肘M4M4术后术后1212月月肩外展肩外展M4M4肩上举肩上举M4M4典型病例典型病例:单纯上干损伤单纯上干损伤4、桡神经三头肌肌支腋神经124三头肌肌支尺N部分束副神经屈肘M4术后12月肩上举M4典型3.13.1股薄肌移植股薄肌移植三、功能重建进展取股薄肌取股薄肌胸腔镜下胸腔镜下取膈神经取膈神经膈神经作为膈神经作为动力神经动力神经1 1年后，屈指达年后，屈指达M2M21253.1 股薄肌移植三、功能重建进展取股薄肌胸腔镜下膈神经作为3.23.2双股薄肌移植方法：双股薄肌移植方法：I I期：游离股薄肌重建屈肘，伸腕伸指功能期：游离股薄肌重建屈肘，伸腕伸指功能II II期：游离股薄肌重建屈腕屈指功能期：游离股薄肌重建屈腕屈指功能股薄肌移植代屈肘功能重建股薄肌移植代屈肘功能重建（肋间神经为动力神经）（肋间神经为动力神经）1212月后，屈肘达月后，屈肘达M4M4SpecialConsiderations:BrachialPlexusInjuriesChapter12A;AtlasofLimbProsthetics:Surgical,Prosthetic,andRehabilitationPrinciples三、功能重建进展1263.2 双股薄肌移植方法：股薄肌移植代屈肘功能重建12月后，1、神经再生缓慢性2、肌肉萎缩快速与不可逆性3、神经再生难测性4、治疗方法的有限性20世纪臂丛损伤的难题展 望1271、神经再生缓慢性2、肌肉萎缩快速与不可逆性3、神经再生在臂丛损伤修复领域里，手内部肌的恢复犹如“歌德巴赫”猜想，我们期待这个世界难题将在21世纪中解决。我们更期待这个世界难题首先在中华大地上解决-顾玉东解决臂丛损伤的治疗问题展 望128 在臂丛损伤修复领域里，手内部肌的恢复犹如“歌德巴赫”猜想谢谢！129谢 谢！1292024/8/21302023/8/19130