病例分享——围绝经期管理课件

西南医院西南医院妇产科科 蔡惠芬蔡惠芬病例分享病例分享 围绝经期管理期管理1.西南医院妇产科 蔡惠芬病例分享 1.HRTHRT需不需要用需不需要用HRTHRT相关病例相关病例HRTHRT应该怎么用怎么用HRTHRT能不能要用能不能要用1432内容提要内容提要2.HRT需不需要用HRT相关病例HRT应该怎么用HRT能不能要HRTHRT需不需要用需不需要用1 13.HRT需不需要用13.HRTHRT需不需要用需不需要用1 1女女性性4040岁以以后后频繁繁出出现月月经紊紊乱乱即即意意味味着着绝经期期（更更年年期期）的的到到来来。牵涉涉围绝经期期和和绝经后后期期。这一一时期期女女性性卵卵巢巢功功能能衰衰退退，卵卵泡泡的的性性激激素素分分泌量减少，全身器官功能也随之衰退。泌量减少，全身器官功能也随之衰退。更年期症状持更年期症状持续时间长短不一，一般短不一，一般为1-51-5年，年，严重者可重者可长达达2020年年从从绝经前的前的这段段时间开始（即从出开始（即从出现接近接近绝经的内分泌学、生物学和的内分泌学、生物学和临床特征起）至床特征起）至绝经后的第一年后的第一年4.什么是围绝经期？HRT需不需要用1女性40岁以后频繁出现月经1 1亿人注：注：1982/1990/20001982/1990/2000系人口普系人口普查数字，数字，20082008系人口系人口变动抽抽样调查数字，抽数字，抽样比例比例为0.3370.337中国中国绝经女性人数逐年增加女性人数逐年增加HRTHRT需不需要用需不需要用5.1亿人注：1982/1990/2000系人口普查数字，200HRTHRT需不需要用需不需要用1 175岁为期望寿命50岁以后绝经女性将有25年处于绝经期1/3的生命将在绝经期内渡过所以，这部分的生活质量不容忽视女性的女性的1/31/3生命将在生命将在绝经期渡期渡过6.HRT需不需要用175岁为期望寿命所以，这部分的生活质量不容HRTHRT需不需要用需不需要用1 1血管舒血管舒缩缩症状症状睡眠障碍睡眠障碍月月经经紊乱紊乱心境心境变变化化阴道萎阴道萎缩缩性欲减退性欲减退皮肤皮肤皱缩皱缩骨骨质质疏松症疏松症动动脉粥脉粥样样硬化硬化冠心病冠心病脑脑血管疾病血管疾病4040岁岁5050岁岁绝绝 经经6060岁岁绝经相关相关问题表表现多多样7070岁岁7.HRT需不需要用1血管舒缩症状阴道萎缩骨质疏松症40岁50岁 垂体激素垂体激素 FSHFSH：波：波动性升高性升高 LHLH：缺乏：缺乏LHLH峰峰 卵巢激素卵巢激素 抑制素：首先下抑制素：首先下降，降，为卵巢功能衰退卵巢功能衰退的的标志志 孕激素：排卵减孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺少或无排卵，最早缺乏乏 雌激素：波雌激素：波动性性下降下降 雄激素：雄激素：总睾睾酮基本不基本不变,游离睾游离睾酮指数上升指数上升围绝经围绝经期卵泡数量急期卵泡数量急期卵泡数量急期卵泡数量急剧剧减少减少减少减少HRTHRT需不需要用需不需要用1 18.围绝经期的内分泌变化 垂体激素围绝经期卵泡数量急剧减少HRTHRTHRT需不需要用需不需要用1 1Q8.在因绝经就诊的病人中，以下不同主诉的比例是怎样的？医生医生 n=194n=194月经异常/月经改变潮热脾气改变出汗睡眠障碍希望延缓衰老疲乏心悸/心慌泌尿生殖道萎缩症状焦虑或抑郁性欲降低胸闷骨关节肌肉疼痛感觉异常声嘶脸部色斑脱发皮肤干燥咽部异物感胸痛头痛绝经期患者的常见主诉为：月经异常/月经改变，潮热，脾气改变，出汗，睡眠障碍，希望延缓衰老患者%9.HRT需不需要用1Q8.在因绝经就诊的病人中，以下不同主诉的HRTHRT需不需要用需不需要用1 1更年期的更年期的临床症状主要包括：床症状主要包括：月月经紊乱紊乱激素下降相关症状激素下降相关症状雌激素雌激素雌激素波雌激素波动性下降性下降孕激素缺乏孕激素缺乏需要激素需要激素补充治充治疗（HRTHRT）10.HRT需不需要用1更年期的临床症状主要包括：雌激素波动性下降HRTHRT需不需要用需不需要用1 1围绝经期是期是HRTHRT的有利的有利“时机机”中华妇产科杂志,2010,45(8):635-6382011 IMS；CLIMACTERIC 2011;14:30232011.HRT需不需要用1围绝经期是HRT的有利“时机”中华妇产科杂HRTHRT需不需要用需不需要用1 1接接诊病史采集病史采集年年龄月月经情况情况孕孕产史史绝经期期相关相关症状症状K评分分(可可选)既往史既往史乳腺癌子宫内膜癌高血压糖尿病血栓骨质疏松家族史家族史过敏史敏史处理前的基本理前的基本检查身高体重腰围臀围血压心肺听诊腹部检查乳腺查体妇科专科查体盆腔B超乳房B超或钼靶血FSH、E2(可选）血常规空腹血糖空腹胰岛素(可选)血脂肝功能肾功能宫颈细胞学骨密度(可选)心电图(可选)体格体格检查辅助助检查孕激素有撤退性出血绝经状状态的判断的判断年年龄40岁年年龄40岁按照按照闭经的的诊断程序断程序进行行绝经过渡渡期期从月经长度连续两次改变大于7天到末次月经绝经后期后期末次月经后的时期孕激素无撤退性出血12.HRT需不需要用1接诊病史采集年龄绝经期相关既往史处理前的基HRTHRT能不能用能不能用2 213.HRT能不能用213.HRTHRT能不能用能不能用2 2禁忌症禁忌症l已知或已知或怀疑妊娠疑妊娠l原因不明的阴道流血原因不明的阴道流血l已知或已知或怀疑患有乳腺癌疑患有乳腺癌l已知或已知或怀疑患有性激素依疑患有性激素依赖性性恶性性肿瘤瘤l患有活患有活动性静脉或性静脉或动脉血栓栓塞性疾病脉血栓栓塞性疾病(最近最近6 6个月内个月内)l严重肝重肝肾功能障碍功能障碍l血血卟啉症、耳硬化症啉症、耳硬化症l脑膜瘤（禁用孕激素）膜瘤（禁用孕激素）14.HRT能不能用2禁忌症已知或怀疑妊娠14.HRTHRT能不能用能不能用2 2子子宫肌瘤肌瘤子子宫内膜异位症内膜异位症子子宫内膜增生史内膜增生史尚未控制的糖尿病及尚未控制的糖尿病及严重高血重高血压有血栓形成有血栓形成倾向向胆囊疾病、胆囊疾病、癫痫、偏、偏头痛、哮喘、高催乳素血症痛、哮喘、高催乳素血症系系统性性红斑狼斑狼疮乳腺良性疾病乳腺良性疾病乳腺癌家族史乳腺癌家族史15.HRT能不能用2慎用情况子宫肌瘤15.HRTHRT能不能用能不能用2 2判断适判断适应证、禁忌、禁忌证及慎用情况及慎用情况年龄60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的HRT方案年龄60岁：原则上不推荐HRT，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法适应证绝经相关症状：月经紊乱、潮热出汗、抑郁焦虑等泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症禁忌证慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或怀疑妊娠原因不明的阴道流血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤(禁用孕激素)处 理理16.HRT能不能用2判断适应证、禁忌证及慎用情况年龄60岁：有HRTHRT该怎么用怎么用3 317.HRT该怎么用317.THANK YOUSUCCESS18.2024/8/2THANK YOUSUCCESS18.2023/8/HRTHRT该怎么用怎么用3 3治治疗方案方案选择原原则p 恢复规律月经p 每月用1014天孕激素，推荐天然孕激素：u微粒化黄体酮200-300mg/d u或接近天然的孕激素：地屈孕酮1020mg/du安宫黄体酮46mg/d单用孕激素周期治用孕激素周期治疗19.HRT该怎么用3治疗方案选择原则 恢复规律月经单用孕激素周期HRTHRT该怎么用怎么用3 3单用雌激素用雌激素 戊酸雌二醇片(补佳乐)12 mg/d 结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d经皮吸收雌激素连续或间断应用已切除已切除子子宫，有雌激素缺乏，有雌激素缺乏不需要保不需要保护子子宫内膜的内膜的妇女女20.HRT该怎么用3治疗方案选择原则单用雌激素 戊酸雌二醇片(补HRTHRT该怎么用怎么用3 3雌孕激素序雌孕激素序贯治治疗 雌孕激素周期治疗复方制剂 雌孕激素周期治疗适用于有子适用于有子宫，有雌激素，有雌激素缺乏症状，希望来月缺乏症状，希望来月经妇女女21.HRT该怎么用3治疗方案选择原则雌孕激素序贯治疗 雌孕激素HRTHRT该怎么用怎么用3 3p 既能恢复规律月经，又能有效缓解绝经相关症状p 复方制剂u周期序贯：克龄蒙（戊酸雌二醇/雌二醇醋酸环丙孕酮)u连续序贯：芬吗通（雌二醇/雌二醇地屈孕酮)p雌、孕激素单药配伍周期应用u雌激素连续使用2128天：补佳乐12mg/d 经皮吸收雌激素u后1014天加用孕激素：微粒化黄体酮200-300mg/d地屈孕酮1020mg/d安宫黄体酮48mg/d雌孕激素序雌孕激素序贯治治疗22.HRT该怎么用3 既能恢复规律月经，又能有效缓解绝经相关症状克龄蒙的配方11片白片，每片含戊酸雌二醇2mg10片浅橙红色片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg克龄蒙的周期序贯治疗方案治疗可以从任何一天开始，每日一片，无间断的服用21天：11片白片，10片浅橙红色片 本包装服完后，是为期7天的治疗中断期治疗中断期内，可能发生撤退性出血HRTHRT该怎么用怎么用3 323.克龄蒙配方及周期序贯治疗方案克龄蒙的配方HRT该怎么用3HRTHRT该怎么用怎么用3 324.HRT该怎么用3克龄蒙模拟女性自然生理周期的激素变化过程2HRTHRT该怎么用怎么用3 3雌孕激素雌孕激素连续治治疗适用于有子适用于有子宫有雌激素缺乏症状有雌激素缺乏症状已已经绝经，且不希望来月，且不希望来月经连续联合复方制合复方制剂：安今益：每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg替勃替勃龙雌孕激素雌孕激素连续联合合应用：用：雌激素：补佳乐1mg/d孕激素：地屈孕酮5mg/d安宫黄体酮1-3mg/d25.HRT该怎么用3治疗方案选择原则雌孕激素连续治疗适用于有子宫HRTHRT该怎么用怎么用3 3HRTHRT治治疗仅为改善泌尿生殖道萎缩症状阴道局部用药子宫完整者围绝经期单用孕激素雌孕激素周期序贯仅有月经紊乱绝经相关症状影响生活工作已子宫切除单纯应用雌激素有HRT适应证绝经一年以上雌孕激素连续联合愿意有月经样定期出血不愿意有月经样定期出血中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程.中华妇产科杂志.2013;48(2):155-158.已子宫切除单纯应用雌激素26.HRT该怎么用3HRT治疗仅为改善阴道局部用药子宫完整者围绝健康指导HRT治疗处理判断适应证、禁忌证及慎用情况接诊病史采集处理前的基本检查绝经状态的判断随诊用药1月用药3月用药半年用药1年及以后每年一次绝经相关激素相关激素补充治充治疗规范范诊疗流程流程27.健康指导HRT治疗处理判断适应证、禁忌证及慎用情况接诊病史采HRTHRT该怎么用怎么用3 3随随诊用用药1月月用用药3月月随诊内容疗效用药反应阴道出血乳房胀痛消化道症状根据情况调整用药用用药1年及以后每年一次年及以后每年一次随诊内容重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前是正常的，则23年检查一次）重新评估禁忌证和慎用证，评估风险收益情况调整用药,确定次年的用药方案鼓励患者坚持长期治疗用用药半年半年随诊内容同前坚持治疗28.HRT该怎么用3随诊用药1月用药3月随诊内容用药1年及以后每病例病例4 429.病例429.病例病例4 4徐徐XXXX，女，女，4444岁，因月，因月经不不调5 5月于月于2013-9-202013-9-20就就诊病病 史史：近近5 5月月月月经约5/19-305/19-30天天，量量 中中，无无痛痛经，既既往往月月经5/285/283232天天，量量中中，LMP:2013-9-18LMP:2013-9-18，无无潮潮热，G4P2G4P2。无生育要求。无生育要求。查 体：体：宫颈光滑，光滑，宫体正常大小，附件未体正常大小，附件未扪及明及明显包包块。辅查：月月经第第3 3天天查血血：FSH FSH 12.6mIU/mL12.6mIU/mL，E2 E2 47pg/mL 47pg/mL，血常血常规正常。正常。盆腔盆腔B B超：超：子子宫附件未附件未见明明显异常。异常。既往史：肝既往史：肝肾功正常，无高血功正常，无高血压和糖尿病等和糖尿病等诊断：异常子断：异常子宫出血（出血（AUB-OAUB-O）处理：每月月理：每月月经第第1414天天给予黄体予黄体酮（益（益玛欣）治欣）治疗1010天。天。随随访：用用药半半年年期期间月月经周周期期约27-3027-30天天，经期期5-65-6天天，量量中等。中等。30.病例4病例一徐XX，女，44岁，因月经不调5月于2013-9病例病例4 4李李XXXX，女，女，4444岁，因停，因停经5050天于天于2014-5-102014-5-10就就诊病病 史史：近近二二年年月月经开开始始失失调，近近6 6月月月月经约3-5/40-70d3-5/40-70d，量少，睡眠不好，易怒，潮量少，睡眠不好，易怒，潮热，出汗。，出汗。G3P1G3P1查 体：体：宫颈轻糜，糜，宫体正常大小，附件未体正常大小，附件未扪及明及明显包包块。辅查：查血血：FSH38.2mIU/mLFSH38.2mIU/mL，E2 E2 27pg/mL 27pg/mL，血血常常规正正常。常。盆盆腔腔B B超超：子子宫附附件件未未见明明显异异常常，宫内内膜膜5mm5mm。阴道阴道镜检查宫颈无病无病变。既往史：肝既往史：肝肾功血脂正常，无乳腺、高血功血脂正常，无乳腺、高血压和糖尿病等和糖尿病等诊断：异常子断：异常子宫出血（出血（AUB-OAUB-O），），围绝经期期综合症合症处理：理：给予克予克龄蒙治蒙治疗随随访：用用药1 1月月，3 3月月及及6 6月月复复诊，月月经周周期期25-2725-27天天，经期期5 5天，量中等，睡眠尚可，潮天，量中等，睡眠尚可，潮热好好转，次数明，次数明显减少。减少。31.病例4病例二李XX，女，44岁，因停经50天于2014-5-病例病例4 4余余XXXX，女，女，5555岁，因，因绝经2 2年，潮年，潮热，失眠差，易忘事于，失眠差，易忘事于2013-12-062013-12-06就就诊病病 史：史：绝经2 2年，年，潮潮热，失眠差，易忘事，腰痛，同房痛。，失眠差，易忘事，腰痛，同房痛。查 体：体：宫颈光滑，光滑，宫体萎体萎缩，血，血压 134/80mmHg134/80mmHg。辅查：FSH 89.2mIU/mLFSH 89.2mIU/mL，E2 10pg/mL E2 10pg/mL。盆腔盆腔B B超：子超：子宫小，内膜小，内膜3mm3mm，双卵巢小，双卵巢小 无无卵泡。卵泡。阴道阴道镜检查宫颈无病无病变。既往史：肝既往史：肝肾功正常，无高血功正常，无高血压及糖尿病等及糖尿病等诊断：断：绝经后后综合症合症处理：口服安今益理：口服安今益+补钙+运运动。随随访：用：用药1 1月，月，3 3月及月及6 6月复月复诊，睡眠好，睡眠好转，潮，潮热好好转，次数明次数明显减少。减少。32.病例4病例三余XX，女，55岁，因绝经2年，潮热，失眠差，易病例病例4 4许XXXX，女，女，6767岁，因反复白，因反复白带黄外阴瘙痒黄外阴瘙痒2 2年于年于2014-01-2014-01-1616就就诊病病 史：史：绝经1717年，年，反复白反复白带黄外阴瘙痒，尿路感染抗炎黄外阴瘙痒，尿路感染抗炎治治疗效果不佳。效果不佳。查 体：阴道充血体：阴道充血,分泌物黄分泌物黄,宫颈光滑，光滑，宫体萎体萎缩。辅查：FSH 121.4mIU/mLFSH 121.4mIU/mL，E2 2 pg/mL E2 2 pg/mL。盆腔盆腔B B超：子超：子宫小，内膜小，内膜3mm3mm，双卵巢小，双卵巢小 无无卵泡卵泡 白白带 度度,无霉菌滴虫。无霉菌滴虫。既往史：肝既往史：肝肾功正常，高血功正常，高血压服服药中及无糖尿病等中及无糖尿病等诊断：萎断：萎缩性阴道炎性阴道炎处理：局部雌激素雌三醇理：局部雌激素雌三醇软膏。膏。随随访：用：用药后外阴瘙痒症状消失。后外阴瘙痒症状消失。33.病例4病例四许XX，女，67岁，因反复白带黄外阴瘙痒2年于234.34.THANK YOUSUCCESS35.2024/8/2THANK YOUSUCCESS35.2023/8/