再探ACS出血风险管理策略教学课件

再探再探再探再探ACSACSACSACS出血风险管理策略出血风险管理策略出血风险管理策略出血风险管理策略log rank p-value for all four categories 0.0001log-rank p-value for no bleeding vs.mild bleeding=0.02log-rank p-value for mild vs.moderate bleeding 0.0001log-rank p-value for moderate vs.severe 0.001出血风险与院内临床不良预后密切相关出血风险与院内临床不良预后密切相关Rao SV,et al.Rao SV,et al.Am J CardiolAm J Cardiol.2005.2005按不同出血危险分层，按不同出血危险分层，按不同出血危险分层，按不同出血危险分层，3030天的天的天的天的KaplanKaplanMeierMeier生存分析生存分析生存分析生存分析 GUSTO IIb,PARAGON A,PARAGON B,GUSTO IIb,PARAGON A,PARAGON B,和和和和PURSUITPURSUIT等研究，等研究，等研究，等研究，N=26,452 ACSN=26,452 ACS患者患者患者患者,ACS患者的出血患者的出血风险与院内高死亡与院内高死亡风险相关相关Moscucci et al,Eur Heart J 2003GRACE研究中，大出血是院内死亡率升高的重要预测因素研究中，大出血是院内死亡率升高的重要预测因素*p0.01院内大出血对长期预后的影响：院内大出血对长期预后的影响：显著增加出院后显著增加出院后3年年内内MACE事件与死亡风险事件与死亡风险Journal of the American College of Cardiology Vol.58,No.17,2011Ndrepepa G et al,J Am Coll Cardiol.2008;51(7):690-697.汇总分析分析4项随机随机对照照设计的的临床研究：床研究：ISAR-REACT,ISAR-SWEET,ISAR-SMART 2,and ISAR-REACT 2，共，共纳入入5,384 例例PCI治治疗的的ACS患者患者观察察30天天TIMI定定义出血出血风险，首要，首要终点是点是1年死亡率；年死亡率；30天内的出血升高是一年死亡天内的出血升高是一年死亡风险的最的最强预测因子因子高出血风险与院外高死亡率相关高出血风险与院外高死亡率相关现行的出血定义和出血风险评估工具现行的出血定义和出血风险评估工具常用定常用定义：TIMI，GUSTO，BARC出血定出血定义采用采用CRUSADE出血出血风险预测模型，模型，对患者的出血患者的出血风险进行个体化行个体化评估。根据危估。根据危险评分分分分为很低危（很低危（20）、低危（）、低危（2130）、中危（）、中危（3140）、高危（）、高危（4150）、很高危（）、很高危（50）Huo Y et al.Chin J Cardiol 2013;41:183-194CRUSADE评分：评分：ACS患者出血风险评估患者出血风险评估预测预测因子因子因子因子范范范范围围分分分分值值基基线血球血球压积(%)15-3030-6060-9090-1201203935281770心率心率(bpm)7071-8081-9091-100101-110111-120 121013681011性性别MaleFemale08有有CHF征象征象 NoYes07既往血管性疾病既往血管性疾病NoYes06糖尿病糖尿病NoYes06收收缩压(mm Hg)9091-100101-120121-180181-200 2011085135从从71,277例例患者患者纳入纳入的登记研究的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在数据库中衍生而来，并在同一数据库同一数据库17,857例例患者中患者中验证验证其有其有效性。效性。CRUSADE出血危险评分越高，患者出血危险评分越高，患者的出血风险越高的出血风险越高CRUSADE评分评分30的出血中高危患者的出血中高危患者死亡风险较无死亡风险较无出血患者升高出血患者升高23倍倍Subherwal S et al.Circulation.2009;119:1873-1882(crusadebleedingscore.org/)2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p30的出血中高危患者：的出血中高危患者：院内死亡风险升高院内死亡风险升高2-3倍倍Subherwal S et al.Circulation.2009;119:1873-1882不同出血定义对预测出血风险有一定的差异化不同出血定义对预测出血风险有一定的差异化N=12,858 NSTE ACS patients数据采集自数据采集自PURSUIT 和和 PARAGON B研究研究J Am Coll Cardiol.2006;47:809-816BARC出血定义及其临床意义出血定义及其临床意义n2011年由学术研究组织推出的一个标准化定义（Bleeding Academic Research Consortium,BARC）；n基于国际专家共识而产生，旨在克服之前各种出血定义在不同临床研究中可能造成的歧义；n清晰的分层描述，结合实验室检查结果以及临床终点预后；n便于今后研究者可以全面、持续清晰地在其临床研究工作中报告出血风险；n有助于改善临床试验的治疗和执行效度；n在评估ACS抗栓治疗中至关重要。Steg PG et al.European Heart Journal.2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204Type 0 无出血无出血Type 1 非活动性出血或无需治疗非活动性出血或无需治疗Type 2 有明显的出血征象有明显的出血征象Type 33a:任何情况下由于出血而需要输血治疗任何情况下由于出血而需要输血治疗;明显的出血加血红蛋明显的出血加血红蛋白计量降至白计量降至3 到到 5g/dL3b:明显的出血加血红蛋白计量降至明显的出血加血红蛋白计量降至 5 g/dL*；心腔填塞；心腔填塞；需要外科手术止血；需要外科手术止血；需要注射血管加压素止血需要注射血管加压素止血3c:颅内出血；影响视力的眼内出血颅内出血；影响视力的眼内出血Type 4:CABG相关的相关的出血出血48 h内围手术期颅内出血；内围手术期颅内出血；需要再次开胸止血；需要再次开胸止血；48-h内需要输注内需要输注5单位红细胞；单位红细胞；24-h内胸导管引流超过内胸导管引流超过2LType 5:致命性出血致命性出血颅内、胃肠道、腹膜后、肺循环、心包、泌尿生殖器或其他部位的颅内、胃肠道、腹膜后、肺循环、心包、泌尿生殖器或其他部位的出血出血BARC出血定义出血定义 Steg PG et al.European Heart Journal.2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204BARC出血与死亡风险的升高出血与死亡风险的升高Ndrepepa et al,Circulation 2012分析分析6个个临床床试验中中12,459例例PCI患者患者(ISAR系列系列)出血定义出血定义/分级分级一年死亡率一年死亡率,HR 95%CIp valueBARC出血出血2级者死亡风险显著升高级者死亡风险显著升高Thromb Haemost.2010;103:1128-1135实现实现ACS患者抗栓治疗的净获益：患者抗栓治疗的净获益：降低缺血风险同时也要防控出血降低缺血风险同时也要防控出血最佳治疗窗单一单一抗血小板制剂抗血小板制剂双联双联抗血小板药物抗血小板药物更强的更强的血小板聚集抑制剂血小板聚集抑制剂ASA+ClopidogrelASA+新型新型P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂-22%-20%-19%+60%+38%+32%安慰剂安慰剂-22%降低缺血风险降低缺血风险增加大出血风险增加大出血风险强效的抗血栓治疗势必带来出血风险升高的代价强效的抗血栓治疗势必带来出血风险升高的代价CURE研究：研究：阿司匹林阿司匹林+氯吡吡格雷双抗治格雷双抗治疗用于用于NSTE ACS患者；患者；增加阿司匹林增加阿司匹林剂量并不能提高抗血小板量并不能提高抗血小板疗效，反而增加出血效，反而增加出血风险Peters et al,Circulation 2003预防院外防院外长期出血期出血风险：使用低使用低剂量阿司匹林量阿司匹林CURRENT OASIS 7 study,Mehta et al,NEJM 2010p=0.61No ischemic benefit,Higher rate of bleeding complicationsp=0.04预防院外防院外长期出血期出血风险：使用低使用低剂量阿司匹林量阿司匹林CURRENT OASIS研究表明：低剂量研究表明：低剂量ASA和高剂量和高剂量ASA预防缺血事件无预防缺血事件无差异，但高剂量差异，但高剂量ASA引发更多的引发更多的GI出血风险出血风险P2Y12受体拮抗受体拮抗剂的的选择：氯吡格雷吡格雷 or 普拉格雷普拉格雷 or 替格瑞洛？替格瑞洛？新型新型P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂 更强的血小板抑制更强的血小板抑制预防出院后防出院后长期出血期出血风险030 6090180270360450 days 510Endpoint(%)09.811.7Ticagrelor 90mg x2HR 0.84(0.770.92)p=0.0003*12.19.9Prasugrel 10mgClopidogrel 75mgHR 0.81(0.73-0.90)p=0.0004*TRITON和和PLATO研究：研究：普拉格雷或替格瑞洛疗效更强普拉格雷或替格瑞洛疗效更强一级终点事件一级终点事件：随访至：随访至12-15个月的个月的 CV 死亡死亡/MI/卒中卒中Wiviott et al,NEJM 2007,Wallentin et al,NEJM 2010p=0.03*p=0.025*765432102.82.2新型抗血小板新型抗血小板药：CABG非相关性非相关性TIMI大出血大出血风险升高升高1.82.4p=0.001*2.73.7450 daysASA only360 days360 days+38%+32%+27%TicagrelorClopidogrel 75Prasugrel TRITONPLATOCURE相同的血小板抑制相同的血小板抑制 相同的出血相同的出血风险NNH=167NNH=167Wiviott et al,NEJM 2007,Wallentin et al,NEJM 2010安全性研究队列(N=13,457)出血事件事件事件 率率(%)ARD 0.6%HR 1.32P=0.03NNT=167 ARD 0.5%HR 1.52P=0.01ARD 0.2%P=0.23ARD 0%P=0.74ARD 0.3%P=0.002既往有卒中既往有卒中/TIA病史的患者中发生脑内病史的患者中发生脑内出血的例数出血的例数(N=518)氯吡格雷组氯吡格雷组0(0)%Prasugrel组组6(2.3)%(P=0.02)Wiviott SD et al NEJM 357:2001,2007氯吡格雷氯吡格雷Prasugrel1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血大出血危及生命的危及生命的出血出血非致死性出血非致死性出血致死性出血致死性出血脑内出血脑内出血TIMI大出血大出血危及生命的危及生命的出血出血非致死性出血非致死性出血TIMI大出血大出血危及生命的危及生命的出血出血致死性出血致死性出血非致死性出血非致死性出血TIMI大出血大出血危及生命的危及生命的出血出血脑内出血脑内出血致死性出血致死性出血非致死性出血非致死性出血TIMI大出血大出血危及生命的危及生命的出血出血RRI300%RRI32%RRI52%RRI22%Prasugrel显著增加出血风险显著增加出血风险替格瑞洛在真实世界大出血风险升高替格瑞洛在真实世界大出血风险升高70K-M estimated rate(%per year)98654321Non-CABGPLATO majorbleeding4.53.8p=0.032.82.2p=0.037.47.9NS5.35.8NSTicagrelorClopidogrelNon-CABGTIMI majorbleedingCABGPLATO major bleedingCABGTIMI major bleedingWallentin L et al.New Engl J Med.2009;361:DOI:10.1056/NEJMoa0904327.1.Antman EM.Oral presentation at AHA 2007.Available at:timi.org.Accessed 17 December 2008;2.GRACE databases(19992007).Data on file.随机对照临床研究将许多出血风险较高的患者排除在外，因随机对照临床研究将许多出血风险较高的患者排除在外，因此在真实世界，上述高危患者的出血风险要远远大于该研究此在真实世界，上述高危患者的出血风险要远远大于该研究所观察到的出血风险所观察到的出血风险 年龄年龄75或体或体重重60kg既往卒中既往卒中/TIA年龄年龄75或体或体重重 75岁体重体重 60 kg 同同时服用口服抗凝服用口服抗凝药,大出血病史大出血病史低低风险：无既往卒中无既往卒中/TIA/出血史出血史年年龄 60 kg 无无长期口服期口服OAC缺血风险出血风险氯吡格雷吡格雷600mg/150mg x 6d/75mg qd or 新型新型P2Y12受体拮抗受体拮抗剂？个体化个体化临床决策床决策 氯吡格雷 氯吡格雷ACS患者患者预防出院后防出院后长期出血期出血风险：分分层管理患者、合理管理患者、合理选用用P2Y12拮抗拮抗剂缺血危险缺血危险循证证据循证证据Text Text in herein here出血危险出血危险临临床床获获益益最最大大化化谨慎的医疗决策改善抗血小板治疗结果谨慎的医疗决策改善抗血小板治疗结果THANK YOU!END16、业余生活要有意义，不要越轨。华盛顿17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。罗素贝克18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。马云19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。雷锋20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。布尔沃